Retacrit 10000 Iu/1 Ml

Sdružené informace o léčivém přípravku

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

PŘÍLOHA I

Retacrit 1 000 IU/0,3 ml injekční roztok v předplněné injekční stříkačce

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

1 předplněná injekční stříkačka s 0,3 ml injekčního roztoku obsahuje 1 000 mezinárodních jednotek

(International Units, IU) epoetinum zeta* (rekombinantního lidského erytropoetinu). Roztok obsahuje

3 333 IU epoetinu zeta v 1 ml.

*Vyrobeno rekombinantní technologií DNA v buněčné řadě vaječníku čínského křečka.

Pomocná látka se známým účinkem:

Jedna předplněná injekční stříkačka obsahuje 0,15 mg fenylalaninu.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Injekční roztok v předplněné injekční stříkačce.

Čirý, bezbarvý roztok.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

- Léčba symptomatické anémie spojené s chronickým renálním selháním (CHRS) u dospělých a pediatrických pacientů:

o Léčba anémie spojené s chronickým renálním selháním u dospělých a pediatrických pacientů na hemodialýze a dospělých pacientů na peritoneální dialýze (viz bod 4.4). o Léčba těžké anémie ledvinového původu doprovázené klinickými příznaky u dospělých pacientů s renální nedostatečností, kteří ještě nepodstupují dialýzu (viz bod 4.4).

- Léčba anémie a snížení nutnosti transfuze u dospělých pacientů podstupujících chemoterapii pro

solidní nádory, maligní lymfom nebo mnohočetný myelom, pokud je u nich transfúze vzhledem k celkovému zdravotnímu stavu riziková (např. kardiovaskulární stav, anémie existující již před začátkem chemoterapie).

- Retacrit lze použít ke zvýšení výnosu u pacientů v programu přípravy autologní krevní transfuze. Použití v této indikaci se musí zvážit s ohledem na zaznamenané riziko tromboembolických příhod. Léčba by se měla podávat pouze pacientům se středně těžkou anémií (bez nedostatku železa), nejsou-li k dispozici procedury šetřící krev nebo jsou-li nedostatečné, pokud plánovaný velký chirurgický zákrok vyžaduje velké množství krve (4 a více jednotek pro ženy nebo 5 a více jednotek pro muže).

- Retacrit lze použít ke snížení počtu alogenních krevních transfuzí u dospělých pacientů bez nedostatku železa před velkým plánovaným ortopedickým zákrokem, u kterých se předpokládá vysoké riziko komplikací spojených s transfuzí. Použití by mělo být omezeno na pacienty se středně těžkou anémií (např. Hb 10-13 g/dl), kteří neměli možnost přípravy autologní krevní transfuze a u kterých se očekává středně významná ztráta krve (900 až 1800 ml).

4.2 Dávkování a způsob podání

Léčbu přípravkem Retacrit je třeba zahájit pod dohledem lékaře, který má zkušenosti s léčbou

pacientů s výše uvedenými indikacemi.

Léčba symptomatické anémie u dospělých a _pediatrických _pacientů s chronickým renálním selháním: Retacrit se podává subkutánně nebo intravenózně.

Cílová koncentrace hemoglobinu je 10 až 12 g/dl (6,2-7,5 mmol/l), s výjimkou pediatrických pacientů, u nichž by koncentrace hemoglobinu měla být mezi 9,5 a 11 g/dl (5,9-6,8 mmol/l). Horní mez cílové koncentrace hemoglobinu by neměla být překročena.

Příznaky a následky anémie se mohou lišit v závislosti na věku, pohlaví a celkových obtížích způsobených onemocněním; průběh léčby a stav jednotlivých pacientů musí hodnotit lékař. Přípravek Retacrit by měl být podáván buď subkutánně nebo intravenózně za účelem zvýšení hladiny hemoglobinu ne více, než na 12 g/dl (7,5 mmol/l). Vzhledem k variabilitě u každého pacienta je možné občas pozorovat jednotlivé hladiny hemoglobinu vyšší nebo nižší, než je požadovaná hladina hemoglobinu. Variabilita hemoglobinu by měla být řešena prostřednictvím úpravy dávky s ohledem na cílové rozmezí hemoglobinu 10 g/dl (6,2 mmol/l) až 12 g/dl (7,5 mmol/l).

Je třeba se vyhnout dlouhodobé hladině hemoglobinu vyšší než 12 g/dl. Postup, pro vhodnou úpravu dávky v případě, kdy je pozorována hladina hemoglobinu vyšší než 12 g/dl (7,5 mmol/l), je popsán níže. Je třeba zabránit zvýšení hladiny hemoglobinu o více než 2 g/dl (1,25 mmol/l) v průběhu čtyř týdnů.

Pokud k tomu dojde, je třeba provést odpovídající úpravu dávky tak, jak je popsáno.

Pacienti mají být důkladně monitorováni, aby byla zajištěna adekvátní kontrola příznaků anémie při použití nejnižší účinné vyzkoušené dávky přípravku Retacrit a udržení koncentrace hemoglobinu pod nebo na 12 g/dl (7,5 mmol/l).

Opatrnosti je třeba při zvyšování dávek Retacritu u pacientů s chronickým renálním selháním. U pacientů se slabou odpovědí hemoglobinu na Retacrit, mají být zvážena alternativní vysvětlení pro tuto slabou odpověď (viz body 4.4 a 5.1).

U pacientů s chronickým renálním selháním a klinicky prokázanou ischemickou chorobou srdeční nebo městnavým srdečním selháním by při udržování koncentrace hemoglobinu neměl být překročen horní limit cílové koncentrace hemoglobinu.

Dospělí pacienti na hemodialýze

Retacrit se podává buď subkutánně nebo intravenózně.

Léčba je rozdělena do dvou etap:

1. Korekční fáze: 50 IU/kg 3krát týdně. Je-li nutné dávku upravit, měla by se tato úprava provádět

postupně po dobu alespoň čtyř týdnů. V jednotlivých krocích této úpravy by se dávka měla zvyšovat nebo snižovat o 25 IU/kg 3krát týdně.

2. Udržovací fáze: Úprava dávky za účelem udržení hodnot hemoglobinu (Hb) na požadované

úrovni: Hb od 10 do 12 g/dl (6,2-7,5 mmol/l). Celková doporučená týdenní dávka je 75 až 300 IU/kg.

Podle dostupných klinických údajů může být u pacientů s velice nízkou počáteční hodnotou hemoglobinu (< 6 g/dl nebo < 3,75 mmol/l) nutné použít vyšších udržovacích dávek než u pacientů, jejichž počáteční anémie je méně závažná (Hb > 8 g/dl nebo > 5 mmol/l).

Pediatričtí pacienti na hemodialýze Léčba je rozdělena do dvou etap:

1. Korekční fáze: 50 IU/kg 3krát týdně intravenózně. Je-li nutné dávku upravit, měla by se tato

úprava provádět postupně v krocích o 25 IU/kg 3krát týdně v intervalech alespoň 4 týdnů, dokud nebude dosaženo požadovaného cíle.

2. Udržovací fáze: Úprava dávky za účelem udržení hodnot hemoglobinu (Hb) na požadované

úrovni: Hb od 9,5 do 11 g/dl (5,9-6,8 mmol/l).

	Dávka (IU/kg 3krát týdně)
Hmotnost (kg)	Střední hodnota	Obvyklá udržovací dávka
< 10	100	75-150
10-30	75	60-150
> 30	33	30-100

Podle dostupných klinických údajů může být u pacientů s velice nízkou počáteční hodnotou hemoglobinu (< 6,8 g/dl nebo < 4,25 mmol/l) nutné použít vyšších udržovacích dávek než u pacientů, jejichž počáteční hodnota hemoglobinu je vyšší (Hb > 6,8 g/dl nebo > 4,25 mmol/l).

Dospělí pacienti na peritoneální dialýze

Retacrit se podává buď subkutánně nebo intravenózně. Léčba je rozdělena do dvou etap:

1. Korekční fáze: Počáteční dávka 50 IU/kg 2krát týdně.

2. Udržovací fáze: Úprava dávky za účelem udržení hodnot hemoglobinu (Hb) na požadované

úrovni: (Hb od 10 do 12 g/dl (6,2-7,5 mmol/l).Udržovací dávka od 25 do 50 IU/kg 2krát týdně ve 2 stejných dávkách.

Dospělí pacienti s renální insuficiencí, ale dosud bez dialýzy

Retacrit se podává buď subkutánně nebo intravenózně. Léčba je rozdělena do dvou etap:

1. Korekční fáze: Počáteční dávka 50 IU/k 3krát týdně; poté v případě potřeby zvyšování dávky po

25 IU/kg (3krát týdně), dokud nebude dosaženo požadovaného cíle (nutno provádět postupně po dobu alespoň čtyř týdnů).

2. Udržovací fáze: Během udržovací fáze lze Retacrit podávat 3krát týdně, nebo v případě

subkutánního podání jednou týdně nebo jednou za 2 týdny. Je nutné provést vhodnou úpravu dávky a intervalů dávkování za účelem udržení hodnot hemoglobinu (Hb) na požadované úrovni: Hb od 10 do 12 g/dl (6,2-7,5 mmol/l). Prodloužení intervalu dávkování může vyžadovat zvýšení dávky.

Maximální dávkování by nemělo překročit 150 IU/kg 3krát týdně, 240 IU/kg (až maximálně 20 000 IU) jednou týdně nebo 480 IU/kg (až maximálně 40 000 IU) jednou za 2 týdny.

Léčba _pacientů s anémií indukovanou chemoterapií

Přípravek Retacrit se pacientům s anémií (např. koncentrace hemoglobinu < 10 g/dl (6,2 mmol/l) podává subkutánně. Příznaky a následky anémie se mohou lišit v závislosti na věku, pohlaví a celkových obtížích způsobených chorobou; průběh léčby a stav jednotlivých pacientů musí hodnotit lékař.

Vzhledem k variabilitě u každého pacienta je možné občas pozorovat jednotlivé hladiny hemoglobinu vyšší nebo nižší, než je požadovaná hladina hemoglobinu. Variabilita hemoglobinu by měla být řešena prostřednictvím úpravy dávky s ohledem na cílové rozmezí hemoglobinu 10 g/dl (6,2 mmol/l) až 12 g/dl (7,5 mmol/l). Je třeba se vyhnout dlouhodobé hladině hemoglobinu vyšší než 12 g/dl (7,5 mmol/l). Postup, pro vhodnou úpravu dávky v případě, kdy je pozorována hladina hemoglobinu vyšší než 12 g/dl (7,5 mmol/l), je popsán níže.

Pacienti by měli být důkladně monitorováni, aby byla zajištěna adekvátní kontrola příznaků anémie při použití nejnižší vyzkoušené dávky přípravku Retacrit.

podávat s počáteční dávkou 450 IU/kg subkutánně jednou týdně.

Zvýšil-li se hemoglobin alespoň o 1 g/dl (0,62 mmol/l) nebo počet retikulocytů o > 40 000 buněk/^l nad počáteční hodnotu po 4 týdnech léčby, měla by dávka zůstat na 150 IU/kg 3krát týdně nebo 450 IU/kg jednou týdně. Zvýšil-li se hemoglobin o <1 g/dl (0,62 mmol/l) a počet retikulocytů o < 40 000 buněk/^l nad počáteční hodnotu, je třeba zvýšit dávku na 300 IU/kg 3krát týdně. Pokud se po dalších 4 týdnech léčby dávkou 300 IU/kg 3krát týdně zvýšil hemoglobin o > 1 g/dl (0,62 mmol/l) nebo počet retikulocytů o > 40 000 buněk/^l, měla by dávka zůstat na úrovni 300 IU/kg 3krát týdně. Pokud se ale hemoglobin zvýšil o <1 g/dl (0,62 mmol/l) a počet retikulocytů o < 40 000 buněk/^l nad počáteční hodnotu, je odpověď na léčbu nepravděpodobná a léčba by se měla přerušit.

Doporučený režim dávkování je popsán v následujícím diagramu:

150 IU/kg 3x/týden nebo 450 IU/kg jednou týdně po dobu 4 týdnů

I 1

Zvýšení počtu retikulocytů o > 40 000/^l Zvýšení počtu retikulocytů o < 40 000/^l

nebo zvýšení koncentrace Hb o > 1 g/d a zvýšení koncentrace Hb o < 1 g/dl

I I

Cílová koncentrace Hb

(10 - 12 g/dl) 300 IU/kg

3x/týden po dobu 4 týdnů

í

Zvýšení počtu retikulocytů o > 40 000/^l ^

nebo zvýšení koncentrace Hb o > 1 g/dl

Zvýšení počtu retikulocytů o < 40 000/^l a zvýšení koncentrace Hb o < 1 g/dl

I

Zastavení terapie

Jakmile sedosáhne terapeutického cíle pro jednotlivého pacienta, dávka by se měla snížit o 25 až 50 %, aby byla tato hladina hemoglobinu udržena. Je třeba zvážit vhodné titrování dávky.

Úprava dávky

Je-li rychlost nárůstu hemoglobinu > 2 g/dl (> 1,25 mmol/l) za měsíc, měla by se dávka přípravku Retacrit snížit o 25-50 %. Překročí-li hladina hemoglobinu 12 g/dl (7,5 mmol/l), je třeba léčbu přerušit, dokud hladina neklesne na 12 g/dl (7,5 mmol/l) nebo nižší a poté léčbu přípravkem Retacrit opět obnovít s dávkou o 25 % nižší, než byla předchozí dávka.

Léčba dospělých chirurgických _pacientů, kteří si _připravili autologní krevní transfuzi Přípravek Retacrit se podává intravenózně.

V období přípravy autologní krevní transfuze by se měl přípravek Retacrit podávat vždy po skončení odběru.

Mírně anemičtí pacienti (hematokrit 33-39 %), u kterých je nutné předzásobení > 4 jednotkami krve, by měli být léčeni přípravkem Retacrit podávaným v dávce 600 IU/kg tělesné hmotnosti 2krát týdně po dobu 3 týdnů před chirurgickým zákrokem.

Všem pacientům léčeným přípravkem Retacrit by měla být podávána odpovídající suplementace železa (např. 200 mg elementárního železa perorálně jednou denně) po celou dobu léčby. Suplementace železa by měla začít co nejdříve, i několik týdnů před zahájením autologních odběrů, aby se před zahájením léčby přípravkem Retacrit dosáhlo vysokých zásob železa.

Léčba dospělých pacientů, kteří mají podstoupit velkou plánovanou ortopedickou operaci Retacrit se podává subkutánně.

Má být podávána dávka 600 IU/kg tělesné hmotnosti 1x týdně, po dobu tří týdnů před operačním výkonem (21, 14 a 7 dnů před výkonem), a v den výkonu (den 0). V případech, kdy je z lékařského hlediska nutné zkrátit čas před výkonem na méně než tři týdny, by měla být denně podávána dávka 300 IU/kg tělesné hmotnosti po dobu 10 po sobě jdoucích dní před výkonem, v den výkonu a po dobu čtyř dnů bezprostředně po výkonu. Pokud v průběhu předoperačních vyšetření dosáhne koncentrace hemoglobinu hodnoty 15 g/dl nebo vyšší, podávání přípravku Retacrit by mělo být ukončeno a další dávky by se neměly podávat.

Před zahájením podávání přípravku Retacrit musí být případný nedostatek železa korigován/léčen. Navíc by všem pacientům měla být v průběhu léčby přípravkem Retacrit podávána odpovídající suplementace železa (např. 200 mg železa denně perorálně). Se suplementací železa by se mělo dle možnosti začít před zahájením léčby přípravkem Retacrit, aby se dosáhlo potřebné zásoby železa.

Způsob podání

Intravenózní injekce

Dávka se podává po dobu alespoň 1-5 minut, v závislosti na celkové dávce. U pacientů na hemodialýze lze podat bolusovou injekci během samotné dialýzy přes vhodný žilní vstup dialyzační linky. Alternativně lze injekci podat na konci samotné dialýzy hadičkou zavedené dialyzační jehly do píštěle; poté by mělo následovat 10 ml injekčního roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9%) k vypláchnutí hadičky a zajištění uspokojivé aplikace léčivého přípravku do krevního oběhu.

U pacientů, kteří reagují na léčbu chřipce podobnými příznaky, je lepší provádět aplikaci pomaleji. Přípravek Retacrit se nesmí podávat intravenózní infuzí.

Přípravek Retacrit nesmí být mísen s žádnými dalšími léčivými přípravky (viz bod 6.2).

Subkutánní injekce

Obecně by se v jednom místě vpichu neměl překročit maximální objem 1 ml. V případě větších objemů by se pro injekci mělo zvolit více než jedno místo aplikace.

Injekce se podávají do končetin nebo přední břišní stěny.

Instrukce o zacházení s léčivým přípravkem před podáním jsou uvedeny v bodě 6.6.

4.3 Kontraindikace

- Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1 tohoto přípravku.

- Pacientům, u nichž se po léčbě jakýmkoli erytropoetinem rozvine čistá aplázie červené krevní řady (PRCA), se Retacrit ani žádný jiný erytropoetin nesmí podávat (viz bod 4.4).

- Nekontrolovaná hypertenze.

- V indikaci „zvýšení výnosu u pacientů v programu přípravy autologní krevní transfoze“: infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda v průběhu měsíce před léčbou, nestabilní angina pectoris, zvýšené riziko vzniku hluboké žilní trombózy, jako např. žilní tromboembolická choroba v anamnéze.

- V indikaci k velké plánované ortopedické operace: závažné onemocnění koronárních arterií, periferních arterií, karotid, nebo cerebrovaskulární onemocnění, včetně pacientů, kteří nedávno prodělali infarkt myokardu nebo cévní mozkovou příhodu.

- Pacienti, kterým není možno z jakéhokoli důvodu podávat adekvátní antitrombotickou profylaxi.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Obecné informace

Při léčbě přípravkem Retacrit může, stejně jako u všech pacientů používajících erytropoetin, dojít ke zvýšení krevního tlaku. Krevní tlak je třeba pečlivě sledovat a odpovídajícím způsobem upravovat u všech pacientů, kteří ještě nemají zkušenosti s léčbou epoetinem, a to před zahájením léčby přípravkem Retacrit, na jejím začátku i v jejím průběhu. Může být nutné zavést nebo zvýšit léčbu antihypertenzivy. Nelze-li krevní tlak dostat pod kontrolu, měla by se léčba přípravkem Retacrit přerušit.

Přípravek Retacrit by se měl používat s opatrností také v případě epilepsie nebo chronického jaterního selhání.

Během léčby erytropoetinem může dojít k mírnému, na dávce závislému nárůstu počtu krevních destiček, který však zůstává v rozmezí normálních hodnot. V dalším průběhu léčby tento nárůst odezní. Během prvních 8 týdnů léčby se doporučuje počet krevních destiček pravidelně sledovat.

Před zahájením léčby přípravkem Retacrit a v jejím průběhu je třeba vzít v úvahu také veškeré další příčiny anémie (nedostatek železa, hemolýzu, ztrátu krve, nedostatek vitamínu B12 nebo folátů) a léčit je. Ve většině případů poklesnou hodnoty feritinu v séru současně se zvýšením hodnot hematokritu. Aby byla zajištěna optimální odpověď na erytropoetin, je třeba zajistit adekvátní zásoby železa:

- u pacientů s chronickým renálním selháním, jejichž hladina feritinu v séru je nižší než 100 ng/ml, se doporučuje doplňování železa, např. 200-300 mg/denně perorálně (100-200 mg/denně u pediatrických pacientů);

- u všech pacientů s nádorovým onemocněním, jejichž saturace transferinu je nižší než 20%, se doporučuje perorální substituce železa 200-300 mg/denně.

Všechny tyto doplňkové faktory anémie by se měly pečlivě zvážit také při rozhodování o zvýšení dávky erytropoetinu u pacientů s nádorovým onemocněním.

Paradoxní snížení hemoglobinu a vznik těžké anémie doprovázený nízkým počtem retikulocytů by mělo být důvodem k okamžitému přerušení léčby epoetinem a provedení testů na přítomnost protilátek proti erytropoetinu. Tyto případy byly hlášeny u pacientů s hepatitidou C při současném používání epoetinů s interferonem a ribavirinem. Epoetiny nejsou schváleny k léčbě anémie doprovázené hepatitidou typu C.

Aby se zlepšila sledovatelnost přípravků stimulujících tvorbu erytrocytů (ESA), měl by se název předepsaného přípravku stimulujícího tvorbu erytrocytů (ESA) zřetelně zaznamenat (uvést) v pacientově složce.

Během přípravy pacienta před samotným chirurgickým zákrokem by se měla vždy dodržovat správná praxe nakládání s krví.

Pacienti, kteří mají podstoupit velkou plánovanou ortopedickou operaci

U pacientů, u nichž je plánována velká ortopedická operace, je zapotřebí zjistit příčinu anemie a pokud možno ji léčit před zahájením léčby přípravkem Retacrit.

U těchto pacientů existuje riziko trombotických příhod, a proto je u této skupiny pacientů zapotřebí tuto

možnost pečlivě zvážit oproti očekávanému přínosu léčby.

Pacientům, zejména pacientům s kardiovaskulárním onemocněním v anamnéze,musí být podávána adekvátní antitrombotická profylaxe, neboť u pacientů podstupujících chirurgické výkony se mohou vyskytnout trombotické a vaskulární příhody. Dále je zapotřebí dbát zvýšené opatrnosti u pacientů s predispozicí rozvoje hluboké žilní trombózy. U pacientů s výchozí koncentrací hemoglobinu > 13 g/dl nelze navíc vyloučit zvýšené riziko pooperačních trombotických a vaskulárních příhod ve spojitosti s léčbou přípravkem Retacrit. Z těchto důvodů by tento přípravek neměl být podáván pacientům s výchozí koncentrací hemoglobinu > 13 g/dl.

Pacienti s chronickým renálním selháním

Koncentrace hemoglobinu

U pacientů s chronickým renálním selháním by neměla udržovaná koncentrace hemoglobinu překročit horní mez cílové koncentrace hemoglobinu, která je doporučena v bodě 4.2. V klinických studiích bylo pozorováno zvýšení rizika úmrtí, závažných kardiovaskulárních příhod nebo cerebrovaskulárních příhod včetně cévní mozkové příhody při podávání ESA k zajištění cílové hladiny hemoglobinu vyšší než 12 g/dl (7,5 mmol/l).

Kontrolované klinické studie neprokázaly významněj ší přínos, který by souvisel s podáváním epoetinů, pokud je koncentrace hemoglobinu zvýšena nad hladinu, která je nutná ke kontrole příznaků anémie a pro předejítí krevní tranfúze.

Hladina hemoglobinu by se měla pravidelně měřit, dokud nebude dosaženo stabilní úrovně, a v pravidelných intervalech i poté. Rychlost nárůstu hemoglobinu by měla být přibližně 1 g/dl (0,62 mmol/l) za měsíc a neměla by překročit 2 g/dl (1,25 mmol/l) za měsíc, aby se minimalizovalo riziko rozvoje či zhoršení hypertenze.

Pacienti s chronickým selháním ledvin léčení přípravkem Retacrit podávaným subkutánně by měli být pravidelně sledováni, aby se zjistil pokles účinnosti, který se projeví jako chybějící nebo snížená odpověď na léčbu Retacritem u pacientů, kteří dříve na tuto terapii reagovali. Toto je charakterizováno trvalým poklesem hemoglobinu i přes zvýšení dávky Retacritu.

U některých pacientů s delším intervalem dávkování (delším než jednou týdně) epoetinu se může stát, že se hladiny hemoglobinu neudrží na adekvátní úrovni (viz bod 5.1), a může u nich být nutné zvýšení dávky epoetinu. Hladiny hemoglobinu je třeba pravidelně sledovat.

Opatrnosti je třeba při zvyšování dávek Retacritu u pacientů s chronickým renálním selháním, protože vysoké kumulující se dávky epoetinu mohou být spojeny se zvýšeným rizikem mortality, závažnými kardiovaskulárními a cerebrovaskulárními příhodami. U pacientů se slabou odpovědí hemoglobin na epoetiny mají být zvážena alternativní vysvětlení pro tuto slabou odpověd (viz body 4.4 a 5.1).

Žádná odpověď na léčbu erytropoetinem by měla vést k urychlenému hledání příčinných faktorů. Jedná se např. o nedostatek železa, folátů nebo vitamínu B12, intoxikaci hliníkem, přidružené infekce, zánětlivé nebo traumatické příhody, skrytou ztrátu krve, hemolýzu a fibrózu kostní dřeně jakéhokoli původu.

Případy PRCA způsobené neutralizujícími protilátkami byly u pacientů trpících chronickým renálním selháním, kterým byl erytropoetin podáván subkutánně, hlášeny velice zřídka. U pacientů s náhlým vznikem nedostatečné účinnosti, která se definuje jako pokles hemoglobinu (1-2 g/dl za měsíc) se zvýšenou nutností transfúze, je třeba stanovit počet retikulocytů a vyšetřit obvyklé příčiny takové nedostatečné odpovědi (např. nedostatek železa, folátů, vitaminu B12, intoxikace hliníkem, infekce nebo zánět, ztráta krve a hemolýza). Nepodaří-li se identifikovat žádnou příčinu, je třeba pro potřeby diagnózy PRCA zvážit vyšetření kostní dřeně.

červené krevní řady a nasadit odpovídající léčbu.

Doporučuje se pravidelně sledovat počet retikulocytů za účelem zjištění možného výskytu nedostatečné účinnosti u pacientů s chronickým renálním selháním.

V ojedinělých případech byla pozorována hyperkalémie. U pacientů s chronickým renálním selháním může korekce anémie vést ke zvýšené chuti k jídlu a příjmu draslíku a proteinů. Je možné, že bude nutné pravidelně upravovat předepsanou dialýzu, aby se močovina, kreatinin a draslík udržely v požadovaném rozsahu. U pacientů s chronickým renálním selháním by se měly sledovat elektrolyty v séru. V případě zjištění zvýšené (nebo zvyšující se) hladiny draslíku v séru je třeba zvážit zastavení podávání erytropoetinu, dokud nedojde k nápravě hyperkalémie.

V průběhu léčby erytropoetinem je během hemodialýzy často nutné zvýšit v důsledku zvýšení hematokritu dávku heparinu . Není-li heparinizace optimální, je možná okluze dialyzačního systému.

Na základě aktuálně dostupných informací nezvyšuje korekce anémie pomocí erytropoetinu u dospělých pacientů s renální nedostatečností, kteří ještě nedocházejí na dialýzu, rychlost progrese renální nedostatečnosti.

Dospělí _pacienti s nádorovým onemocněním a symptomatickou anémií, kteří _podstupují chemoterapii

U pacientů s nádorovým onemocněním, kteří podstupují chemoterapii, by se při posuzování vhodnosti léčby přípravkem Retacrit (pacient je vystaven riziku nutnosti podání transfuze) mělo vzít v úvahu 2-3 týdenní prodlení mezi podáním erytropoetinu a výskytem červených krvinek v důsledku podání erytropoetinu.

Hladina hemoglobinu by se měla pečlivě sledovat, dokud nebude dosaženo stabilní úrovně, a v pravidelných intervalech i poté. Překročí-li rychlost nárůstu hemoglobinu 2 g/dl (1,25 mmol/l) za měsíc nebo pokud hladina hemoglobinu překročí 12 g/dl (7,5 mmol/l), je třeba pečlivě upravit dávku, jak je uvedeno v bodě 4.2, aby se minimalizovalo riziko trombotických příhod (viz bod 4.2).

Jelikož byl u pacientů s nádorovým onemocněním, kterým se podávají erytropoetické přípravky (viz bod 4.8), pozorován zvýšený výskyt trombotických vaskulárních příhod, je třeba toto riziko pečlivě zvážit v porovnání s prospěchem z léčby (pomocí přípravku Retacrit), zvláště u pacientů s nádorovým onemocněním se zvýšeným rizikem trombotických vaskulárních příhod, jako např. obezitou, a u pacientů s trombotickými vaskulárními příhodami v anamnéze (např. hlubokou žilní trombózou nebo plicní embolií).

Dospělí chirurgičtí_pacienti v _ programu _přípravy autologní krevní transfuze

Je třeba dodržovat veškerá zvláštní upozornění a opatření související s programem přípravy autologní krevní transfuze, zvláště rutinní náhradu objemu.

Potenciál _pro růst nádoru

Epoetiny jsou růstové faktory, které primárně stimulují tvorbu červených krvinek. Receptory pro erytropoetin byly také nalezeny na povrchu různých nádorových buněk. Podobně jako u jiných růstových faktorů existuje obava, že by epoetiny mohly stimulovat růst některých typů nádorů. Několik kontrolovaných studiích neprokázalo, že by epoetiny zvyšovaly celkové přežití nebo snižovaly riziko progrese nádoru u pacientů s anémií související s nádorovým onemocněním. Několik kontrolovaných klinických studií, ve kterých byly epoetiny podávány pacientům s různými druhy běžně se vyskytujících nádorů, včetně dlaždicobuněčného karcinomu hlavy a krku, karcinomu plic a karcinomu prsu, vykazovalo nevysvětlitelnou nadměrnou mortalitu.

V kontrolovaných klinických studiích ukázalo použití Epoetinu alfa a jiných látek stimulujících erytropoézu (ESA) toto:

• zkrácení času do progrese tumoru u pacientů s pokročilým karcinomem hlavy a krku, kteří

podstupovali radioterapii, když byly podávány pro dosažení hladiny hemoglobinu vyšší než 14 g/dl (8,7 mmol/l),

• zkrácení celkového přežití a zvýšení mortality související s progresí choroby ve 4. měsíci u pacientů s metastatickým karcinomem prsu, kteří dostávali chemoterapii, pokud byly podávány pro dosažení hladiny hemoglobinu 12-14 g/dl (7,5 -8,7 mmol/l),

• zvýšení rizika úmrtí při podávání k dosažení hladiny hemoglobinu 12 g/dl (7,5 mmol/l) u pacientů s aktivní malignitou bez chemoterapie nebo radioterapie. ESA nejsou indikovány k použití u této populace pacientů.

Vzhledem k výše uvedenému by měla být krevní transfúze v určitých klinických situacích preferovanou léčbu anémie u pacientů s nádorovým onemocněním. Rozhodnutí o podání rekombinantních erytropoetinů by mělo vycházet ze zhodnocení poměru přínosu a rizika s účastí jednotlivého pacienta, které by mělo vzít v úvahu specifický klinický kontext. Faktory, které by měly být při tomto hodnocení zváženy, by měly zahrnovat typ nádoru a jeho stadium, stupeň anémie, očekávanou délku života, prostředí, v němž je pacient léčen a preference pacienta (viz bod 5.1).

Tento léčivý přípravek obsahuje fenylalanin, který může být škodlivý pro osoby s fenylketonurií. Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg) v jedné dávce, tzn. že je v podstatě bez sodíku.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Neexistují žádné důkazy o tom, že by léčba erytropoetinem měnila metabolismus jiných léčivých přípravků.

Jelikož ale červené krvinky váží cyklosporin, existuje potenciál pro interakce s jinými léčivými přípravky. V případě současného podávání erytropoetinu s cyklosporinem je třeba sledovat hladinu cyklosporinu v krvi a v případě, že dojde k nárůstu hematokritu, je třeba dávku cyklosporinu upravit.

Nej sou známy žádné důkazy, že dochází k interakci mezi epoetinem alfa a G-CSF nebo GM-CSF pokud jde o hematologickou diferenciaci nebo proliferaci bioptického vzorku nádoru in vitro.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Nebyly provedeny adekvátní a dostatečně kontrolované studie u těhotných žen. Studie na zvířatech ukázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Není známo, zda se exogenní epoetin zeta vylučuje do mateřského mléka. Proto by se erytropoetin měl v těhotenství a během kojení obecně používat pouze v případě, kdy jeho potenciální prospěch převáží potenciální riziko pro plod.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Retacrit nemá žádný nebo má pouze zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje.

4.8 Nežádoucí účinky Souhrn bezpečnostního profilu

Údaje z klinických studií přípravku Retacrit jsou v souladu s bezpečnostním profilem jiných registrovaných erytropoetinů. Na základě výsledků klinických studií s jinými registrovanými erytropoetiny se přibližně u 8% pacientů léčených erytropoetinem očekávají nežádoucí účinky. Nežádoucí účinky během léčby erytropoetinem byly zaznamenány hlavně u pacientů s chronickým renálním selháním nebo malignitami, přičemž se nejčastěji jedná o bolest hlavy a zvýšení krevního tlaku v závislosti na dávce. Může se vyvinout hypertenzní krize s příznaky podobnými encefalopatii. Je třeba sledovat vznik náhlé a bodavé migrenózní bolesti hlavy jako možného varovného signálu.

Ve studiích s prodlouženým intervalem dávkování u dosud nedialyzovaných dospělých pacientů s renální insuficiencí byla zaznamenána kongesce dýchacího traktu, která zahrnovala případy kongesce horních cest dýchacích, nosní kongesce a nazofaryngitidy.

U pacientů používajících přípravky podporující erytropoezu byly hlášeny trombotické/vaskulámí příhody, například ischemie myokardu, infarkt myokardu, cerebrovaskulární příhody (mozkové krvácení a ischemickou cévní mozkovou příhodu), tranzitorní ischemická ataka, hluboká žilní trombóza, arteriální trombóza, plicní embolie, aneurysma, trombóza sítnice a srážení krve v umělé ledvině.

Protilátkami zprostředkovaná erytroblastopenie (PRCA) byla hlášena po měsících až rocích léčby epoetinem alfa. U většiny z těchto pacientů byly zjištěny protilátky proti erythropoetinu (viz body 4.3 a 4.4).

Tabulkový přehled nežádoucích účinků

V tomto bodě je frekvence výskytu nežádoucích účinků definována následovně: Velmi časté (>1/10); časté (>1/100 až <1/10); méně časté (>1/1 000 až <1/100); vzácné (>1/10 000 až <1/1 000); velmi vzácné (<1/10 000), není známo (četnost výskytu nelze z dostupných údajů určit).

V každé skupině četností jsou nežádoucí účinky uvedeny sestupně podle klesající závažnosti.

Frekvence se může lišit v závislosti na indikaci.

Třída orgánových systémů	Frekvence	Nežádoucí účinek
Poruchy krve a lymfatického systému	Velmi vzácné	Thrombocytoza (viz bod 4.4)
Poruchy krve a lymfatického systému	Četnost není známa	Protilátkami zprostředkovaná erythroblastopenie (PRCA)
Poruchy imunitního systému	Vzácné	Hypersenzitivní reakce
Poruchy imunitního systému	Velmi vzácné	Anafylaktická reakce
Poruchy nervového sytému	Velmi časté	Závrať (pacienti s chronickým selháním ledvin)
	Velmi časté	Bolest hlavy (pacienti s nádorovým onemocněním)
	Časté	Cévní mozková příhoda
		Závrať (pacienti s nádorovým onemocněním)
		Bolest hlavy (pacienti s chronickým renálním selháním)
	Méně časté	Cerebrální krvácení
	Četnost není známa	Cerebrální ischemie
		Hypertenzní encefalopatie
		Tranzitorní ischemické ataky
Poruchy oka	v Četnost není známa	Retinální trombóza
Srdeční poruchy	Četnost není známa	Infarkt myokardu
Srdeční poruchy	Četnost není známa	Ischemie myokardu
Cévní poruchy	v Časté	Hluboká žilní trombóza (pacienti s nádorovým onemocněním)
	v Časté	Zvýšení krevního tlaku
	Četnost není známa	Aneuryzma
		Arteriální trombóza
		Hluboká žilní tromboza (pacienti s chronickým selháním ledvin)
		Hypertenzní krize

Respirační, hrudní a mediastinální poruchy	Časté	Plicní embolie (pacienti s nádorovým onemocněním)
	Méně časté	Kongesce dýchacího traktu
	Četnost není známa	Plicní embolie (pacienti s chronickým selháním ledvin)
Poruchy kůže a podkožní tkáně	v Časté	Nespecifikované kožní vyrážky
	Velmi vzácné	Angioedem
	v Četnost není známa	Svědění
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně	Velmi časté	Bolest kloubů (pacienti s chronickým selháním ledvin)
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně	Časté	Bolest kloubů (pacienti s nádorovým onemocněním)
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace	Velmi časté	Příznaky podobné chřipce (pacienti s chronickým selháním ledvin)
		Pocit slabosti (pacienti s chronickým selháním ledvin)
		Únava (pacienti s chronickým selháním ledvin)
	Časté	Příznaky podobné chřipce (pacienti s nádorovým onemocněním)
		Pocit slabosti (patienti s nádorovým onemocněním)
		Únava (patienti s nádorovým onemocněním)
Poranění, otravy a procedurální komplikace	Časté	Krevní sraženiny v umělé ledvině

Hemodialyzovaní dospělí a _pediatričtí _pacienti, _peritoneálně dialyzovaní dospělí, a dosud nedialvzovaní dospělí pacienti s renální insuficiencí

Nejčastější nežádoucí účinky při léčbě epoetinem alfa je zvýšení krevního tlaku či zhoršení stávající hypertenze úměrné podané dávce. Toto zvýšení krevního tlaku lze léčit jinými léčivými přípravky. Mimoto se doporučuje monitorování krevního tlaku především na počátku terapie. V ojedinělých případech se u pacientů s normálním nebo nízkým krevním tlakem obj evily také tyto nežádoucí účinky: hypertenzní krize s příznaky podobnými encefalopatii (například bolestmi hlavy a stavy zmatenosti) a generalizované tonickoklonické křeče, vyžadující okamžitý zásah lékaře a intenzivní lékařskou péči. Zvláštní pozornost je třeba věnovat náhlým bodavým migrenózním bolestem hlavy jako možnému varovnému signálu.

Může dojít k trombóze arteriovenózní spojky, zejména u pacientů s tendencí k hypotenzi nebo s komplikacemi na arteriovenózních shuntech (například stenózy, výdutě atd.). U těchto pacientů doporučujeme časnou revizi shuntu a jako prevenci trombózy například podávání kyseliny acetylsalicylové.

Dospělí _pacienti s nádorovým onemocněním a svmptomatickou anémií _podstupující chemoterapií

U pacientů léčených epoetinem alfa se může objevit hypertenze. Proto je třeba pečlivě monitorovat koncentraci hemoglobinu a krevní tlak.

U pacientů, kteří používali přípravky podporující erytropoezu, byl zjištěn zvýšený výskyt trombotických vaskulárních příhod (viz bod 4.4 a bod 4.8 - Celkové poruchy).

Pacienti _podstupující chirurgický zákrok

Bez ohledu na léčbu erytropoetinem může u pacientů podstupujících chirurgický zákrok, kteří v důsledku opakované flebotomie trpí některým z kardiovaskulárních onemocnění, dojít k trombotickým a vaskulámím příhodám. Proto by se u takových pacientů měla provádět rutinní náhrada objemu.

Navíc nelze u pacientů s výchozí koncentrací hemoglobinu > 13 g/dl vyloučit možnou souvislost mezi léčbou Retacritem a zvýšením rizika postoperačních trombotických/vaskulárních příhod.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V.

4.9 Předávkování

Terapeutická šíře erytropoetinu je velice široká. Předávkování erytropoetinem může vyvolat účinky, které budou zvýrazněním farmakologických účinků tohoto hormonu. Bude-li hladina hemoglobinu příliš vysoká, je možné provést flebotomii. V případě potřeby je nutné poskytnout dodatečnou podpůrnou péči.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Jiné antianemické přípravky, erytropoetin ATC kód: B03XA01

Retacrit je biosimilars (podobný biologický léčivý přípravek). Detailní informace jsou dostupné na stránkách Evropské lékové agentury http://www.ema.europa.eu.

Farmakodynamika

Erytropoetin je glykoprotein, který stimuluje, jako mitotický stimulační faktor a diferenciační hormon, tvorbu erytrocytů z prekurzorů kompartmentu kmenových buněk.

Zdánlivá molekulová hmotnost erytropoetinu je 32 000-40 000 daltonů. Bílkovinná část molekuly tvoří asi 58 % celkové molekulární hmotnosti a skládá se ze 165 aminokyselin. Čtyři uhlohydrátové řetězce jsou s bílkovinou spojeny třemi N-glykosidickými vazbami a jednou O-glykosidickou vazbou. Aminokyselinová sekvence je identická a uhlohydrátové složení epoetinu zeta je podobné jako u endogenního lidského erytropoetinu, který byl izolován z moči anemických pacientů.

Biologická účinnost erytropoetinu byla prokázána na několika zvířecích modelech in vivo (normální a anemičtí potkani, polycytemické myši). Po podání erytropoetinu se počet erytrocytů, hodnoty Hb a počet

retikulocytů zvýší, a stejně tak poroste i rychlost inkorporace Fe.

Zvýšená rychlost inkorporace H thymidinu do erytroidních jaderných buněk sleziny byla zjištěna in vitro (buněčná kultura myší sleziny) po inkubaci s erytropoetinem. Pomocí buněčných kultur buněk lidské kostní dřeně by bylo možné ukázat, že erytropoetin stimuluje specificky erytropoézu a neovlivňuje leukopoézu. Cytotoxické působení erytropoetinu na buňky kostní dřeně se nepodařilo zjistit.

Stejně jako u jiných hematopoetických růstových faktorů prokázal erytropoetin stimulační vlastnosti in vitro na endoteliálních lidských buňkách.

Dosud nedialyzovaní dospělí pacienti s renální insuficiencí

Ve 2 studiích s prodlouženým intervalem dávkování erytropoetinu (3krát týdně, jednou týdně, jednou za 2 týdny a jednou za 4 týdny) se u některých pacientů s delším intervalem dávkování neudržely adekvátní hladiny hemoglobinu a dosáhly úrovně definované protokolem jako kritérium pro vyřazení ze studie (0 % ve skupině s podáváním jednou týdně, 3,7 % ve skupině s podáváním jednou za 2 týdny a 3,3 % ve skupině s podáváním jednou za 4 týdny).

Klinická účinnost a bezpečnost

Do tří placebem kontrolovaných studií bylo zařazeno 721 pacientů s nádorovým onemocněním podstupujících ne-platinovou chemoterapii, 389 pacientů s hematologickými malignitami (221 s mnohočetným myelomem, 144 s non-Hodgkinovým lymfomem a 24 s dalšími hematologickými malignitami) a 332 se solidními nádory (172 s nádorem prsu, 64 s gynekologickým nádorem, 23 s nádorem plic, 22 s nádorem prostaty, 21 s gastrointestinálním nádorem a 30 s jinými typy nádoru). Do dvou velkých otevřených studií bylo zařazeno 2 697 pacientů s nádorovým onemocněním podstupujících ne-platinovou chemoterapii, 1 895 se solidními nádory (683 s nádorem prsu, 260 s nádorem plic, 174 s gynekologickým nádorem, 300 s gastrointestinálním nádorem a 478 s jinými typy nádoru) a 802 s hematologickými malignitami.

Prospektivní, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie prováděná s 375 anemickými pacienty s různými nemyeloidními malignitami podstupujícími ne-platinovou chemoterapii ukázala výrazné snížení následků souvisejících s anemií (např. únava, menší energie, snížení aktivity), měřeno s použitím následujících nástrojů a stupnic: funkční hodnocení protinádorové terapie-anemie (Functional Assessment of Cancer Therapy-Anaemia, FACT-An) (a to jak na všeobecné hodnotící škále, tak i na škále únavy) a nádorová lineární analogová škála (Cancer Linear Analogue Scale - CLAS). Dvě menší randomizované, placebem kontrolované studie neukázaly výrazné zlepšení parametrů kvality života na stupnici EORTC-QLQ-C30 ani na stupnici CLAS.

Erytropoetin je růstový faktor, který primárně stimuluje produkci červených krvinek. Receptory erytropoetinu se mohou objevit na povrchu různých nádorových buněk.

Přežití a progrese nádoru byly zkoumány v pěti velkých kontrolovaných studiích, které zahrnovaly celkem 2 833 pacientů, z nichž čtyři byly dvojitě zaslepené placebem kontrolované studie a jedna byla otevřená studie. Studie nabíraly buď pacienty, kteří byli léčeni chemoterapií (dvě studie) nebo používaly populace pacientů, u nichž nebyly indikovány látky stimulující erytropoézu: anémie u pacientů s nádorovým onemocněním bez chemoterapie a pacientů s karcinomem hlavy a krku, kteří dostávali chemoterapii. Cílová koncentrace hemoglobinu ve dvou studiích byla > 13 g/dl. Ve zbývajících třech studiích byla 12 -14 g/dl. V otevřené studii nebyl rozdíl v celkovém přežití mezi pacienty, kteří byli léčeni rekombinantním lidským erytropoetinem a kontrolami. Ve čtyřech studiích kontrolovaných placebem se pohyboval poměr rizika pro celkové přežití mezi 1,25 a 2,47 ve prospěch kontrol. Tyto studie ukázaly konzistentní nevysvětlený statisticky významný nárůst mortality u pacientů, kteří měli anémii spojenou s různými běžnými typy nádorů, kteří dostávali rekombinantní lidský erytropoetin, ve srovnání s kontrolami.

Celkové přežití ve studiích nebylo možné uspokojivě vysvětlit rozdílem v incidenci trombózy a souvisejících komplikací u těch, kteří dostávali rekombinantní lidský erytropoetin a těch v kontrolní skupině.

Byla provedena také systematická analýza zahrnující více než 9 000 pacientů s nádorovým onemocněním účastnících se na 57 klinických studiích. Metaanalýza údajů o celkovém přežití poskytla odhad poměru rizika přežití 1,08 ve prospěch kontrol (95% interval spolehlivosti: 0,99, 1,18; 42 studií a 8 167 pacientů). Zvýšené relativní riziko trombembolické příhody (RR 1,67, 95% interval spolehlivosti: 1,35, 2,06, 35 studií a 6 769 pacientů) bylo pozorováno u pacientů léčených rekombinantním lidským erytropoetinem. Existuje zvýšené riziko trombembolické příhody u pacientů s nádorovým onemocněním léčených rekombinantním lidským erytropoetinem a negativní vliv na celkové přežití není možné vyloučit. Rozsah, v jakém by tyto výsledky mohly platit pro podávání rekombinantního lidského erytropoetinu pacientům s nádorovým onemocněním, kteří jsou léčeni chemoterapií, pro dosažení koncentrací hemoglobinu nižších než 13 g/dl, je nejasný, protože do analyzovaných dat bylo zařazeno pouze málo pacientů s těmito charakteristikami.

Analýzy dat byly provedeny na více než 13 900 pacientech s nádorovým onemocněním (léčených chemo-, radio-, chemoradioterapií nebo bez terapie), kteří se účastnili 53 kontrolovaných studií zahrnujících různé epoetiny. Metaanalýza údajů o celkovém přežití poskytla odhad poměru rizika 1,06 ve prospěch kontrol (95% interval spolehlivosti: 1,00; 1,12; 53 studií a 13 933 pacientů), u pacientů léčených chemoterapií byl tento celkový poměr rizika 1,04 (95% CI: 0,97; 1,11; 38 studií a 10 441 pacientů). Metaanalýzy také indikovaly konzistentní a významné zvýšení relativního rizika případů tromboembolie u pacientů s

nádorovým onemocněním, kteří dostávali rekombinantní lidský erytropoetin (viz bod 4.4).

V randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii se zařazenými 4 038 pacienty, kteří nebyli dialyzováni, měli diabetes typu 2 a hladinu hemoglobinu^ 11 g/dl, byli pacienti léčeni buď darbepoetinem alfa k dosažení cílové hladiny hemoglobinu 13 g/dl nebo placebem (viz bod 4.4). Studie nesplnila žádný z primárních cílů, které představovaly snížení rizika všech příčin úmrtí, kardiovaskulární morbidity nebo konečné fáze renálního onemocnění (ESRD). Analýza jednotlivých případů ukázala následující HR (95% Cl): úmrtí 1,05 (0,92, 1,21), cévní mozková příhoda 1,92 (1,38, 2,68), městnavé srdeční selhání (CHF) 0,89 (0,74, 1,08), infarkt myokardu (MI) 0,96 (0,75, 1,23), hospitalizaci kvůli ischémii myokardu 0,84 (0,55, 1,27), ESRD 1,02 (0,87, 1,18).

Souhrnné post-hoc analýzy klinických studií ESA byly provedeny u pacientů s CRF (na dialýze, nepodstupujících dialýzu, diabetických a nediabetických pacientů).Byla pozorována tendence směrem ke zvýšení odhadovaného rizika mortality z jakýchkoli příčin, kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních příhod spojených s vyššími kumulativními dávkami ESA nezávislé na stavu diabetu nebo na dialýze (viz body 4.2 a 4.4).

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Intravenózní _ podání

Měřením erytropoetinu po intravenózním podání opakované dávky odhalilo poločas eliminace přibližně 4 hodiny u zdravých jedinců a o něco delší poločas (přibližně 5 hodin) u pacientů s renálním selháním. U dětí byl zaznamenán poločas eliminace přibližně 6 hodin.

Subkutánní podání

Po subkutánní injekci jsou hladiny erytropoetinu v séru mnohem nižší než hladiny, kterých se dosáhne po intravenózní injekci. Tyto hladiny se zvyšují pomalu a nejvyšší úrovně dosáhnou mezi 12 a 18 hodinami po podání dávky. Maximální koncentrace je vždy výrazně pod koncentrací, které se dosáhne při intravenózním podání (přibližně 1/20 hodnoty).

Nedochází k žádné akumulaci: hladiny zůstávají stejné, ať se měří 24 hodin po první injekci nebo 24 hodin po poslední injekci.

V případě subkutánního podání se poločas eliminace obtížně stanovuje, ale odhaduje se na 24 hodin. Biologická dostupnost erytropoetinu podávaného subkutánní injekcí je mnohem nižší než u intravenózně podávaného léčivého přípravku: přibližně 20%.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti přípravku

V některých předklinických toxikologických studiích na psech a potkanech, ne však na opicích, byla léčba erytropoetinem spojována se subklinickou fibrózou kostní dřeně (fibróza kostní dřeně je známá komplikace chronického renálního selhání u lidí a může mít souvislost se sekundárním hyperparatyroidismem nebo neznámými faktory. Výskyt fibrózy kostní dřeně ve studii pacientů na hemodialýze, kteří byli léčeni erytropoetinem po dobu 3 let, nebyl ve srovnání s odpovídající kontrolní skupinou pacientů na dialýze, kteří nebyli léčeni erytropoetinem, zvýšený).

Studie na zvířatech ukázaly, že erytropoetin snižuje tělesnou hmotnost plodu, zpožďuje osifikaci a zvyšuje úmrtnost plodu, je-li podáván v týdenních dávkách přibližně 20 krát vyšších, než je doporučená týdenní dávka pro člověka. Tyto změny byly vyhodnoceny jako sekundární k poklesu tělesné hmotnosti matky.

Erytropoetin nevykázal žádné změny v testech mutagenicity buněčných kultur bakterií a savců ani u testu tvorby mikrojader in vivo u myší. Dlouhodobé studie kancerogenity nebyly provedeny. V odborné literatuře lze nalézt protichůdné názory ohledně skutečnosti, zda může erytropoetin hrát významnější roli při proliferaci tumoru. Tato tvrzení jsou založena na zjištěních in vitro ze vzorků lidských nádorů, ale jejich význam v klinické praxi je nejistý.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Dihydrát hydrogenfosforečnanu sodného Dihydrát dihydrogenfosforečnanu sodného Chlorid sodný

Dihydrát chloridu vápenatého

Polysorbát 20

Glycin

Leucin

Izoleucin

Threonin

Kyselina glutamová

Fenylalanin

Voda na injekci

Hydroxid sodný (k úpravě pH)

Kyselina chlorovodíková (k úpravě pH)

6.2 Inkompatibility

Studie kompatibility nejsou k dispozici, a proto tento léčivý přípravek nesmí být mísen s žádnými dalšími léčivými přípravky.

6.3 Doba použitelnosti

30 měsíců

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte v chladničce (2°C - 8°C). Chraňte před mrazem.

Předplněnou injekční stříkačku uchovávejte v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Pro usnadnění ambulantního použití může pacient vyjmout přípravek z chladničky a uchovávat jej jednorázově po dobu maximálně 3 dnů při pokojové teplotě (maximálně do 25°C).

6.5 Druh obalu a velikost balení

0. 3.ml injekčního roztoku v předplněné injekční stříkačce (sklo typu I) s připevněnou ocelovou injekční jehlou a pryžovým uzávěrem potaženým polytetrafluoretylenem (PTFE) s nebo bez krytu jehly.

Jedno balení obsahuje 1 nebo 6 předplněných injekčních stříkaček.

Na trhu nemusí být k dispozici všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Návod k zacházení s přípravkem Retacrit:

1. Vyjměte jednu injekční stříkačku z blistru a zkontrolujte, zda je v ní obsažený roztok čirý, bezbarvý, a nejsou v něm prakticky žádné viditelné částice.

2. Odstraňte z jehly injekční stříkačky ochranné víčko, podržte injekční stříkačku ve svislé poloze a zlehka stiskněte píst směrem nahoru, čímž z injekční stříkačky a jehly vytlačíte vzduch.

3. Inj ekční stříkačka j e nyní připravená k použití.

Přípravku Retacrit se nesmí použít v případě, že

• přebal blistru je porušen nebo je blistr jakkoli poškozen;

• tekutina je zabarvená nebo jsou v ní vidět vznášející se částice;

• z předplněné injekční stříkačky došlo k úniku jakéhokoli množství tekutiny nebo je uvnitř uzavřeného blistru patrná kondenzace;

• mohlo dojít k jeho náhodnému zmrznutí.

Tento léčivý přípravek je pouze pro jednorázové použití.

Netřepejte.

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Hospira UK Limited

Horizon

Honey Lane

Hurley

Maidenhead

SL6 6RJ

Velká Británie

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

EU/1/07/431/001 předplněná injekční stříkačka EU/1/07/431/002 předplněná injekční stříkačka EU/1/07/431/026 předplněná injekční stříkačka s krytem jehly EU/1/07/431/027 předplněná injekční stříkačka s krytem jehly

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 18. prosince 2007 Datum posledního prodloužení: 15.listopad 2012

10. DATUM REVIZE TEXTU

Podrobné informace o tomto léčivém přípravku j sou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky na adrese http://www.ema.europa.eu

NÁZEV PŘÍPRAVKU

Retacrit 2 000 IU/0,6 ml injekční roztok v předplněné injekční stříkačce

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

1 předplněná injekční stříkačka s 0,6 ml injekčního roztoku obsahuje 2 000 mezinárodních jednotek (International Units IU) epoetinum zeta* (rekombinantního lidského erytropoetinu). Roztok obsahuje 3 333 IU epoetinu zeta v 1 ml.

*Vyrobeno rekombinantní technologií DNA v buněčné řadě vaječníku čínského křečka.

Pomocná látka se známým účinkem

Jedna předplněná injekční stříkačka obsahuje 0,30 mg fenylalaninu.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Injekční roztok v předplněné injekční stříkačce. Čirý, bezbarvý roztok.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

- Léčba symptomatické anémie spojené s chronickým renálním selháním (CHRS) u dospělých a pediatrických pacientů:

pacientů s renální nedostatečností, kteří ještě nepodstupují dialýzu (viz bod 4.4).

- Léčba anémie a snížení nutnosti transfuze u dospělých pacientů podstupujících chemoterapii pro solidní nádory, maligní lymfom nebo mnohočetný myelom, pokud je u nich transfúze vzhledem k celkovému zdravotnímu stavu riziková (např. kardiovaskulární stav, anémie existující již před začátkem chemoterapie).

4.2 Dávkování a způsob podání

Léčbu přípravkem Retacrit je třeba zahájit pod dohledem lékaře, který má zkušenosti s léčbou pacientů s

výše uvedenými indikacemi.

Dávkování

Léčba symptomatické anémie u dospělých a _pediatrických _pacientů s chronickým renálním selháním: Retacrit se podává subkutánně nebo intravenózně.

Dospělí pacienti na hemodialýze

Retacrit se podává buď subkutánně nebo intravenózně.

Léčba je rozdělena do dvou etap:

1. Korekční fáze: 50 IU/kg 3krát týdně. Je-li nutné dávku upravit, měla by se tato úprava provádět

postupně po dobu alespoň čtyř týdnů. V jednotlivých krocích této úpravy by se dávka měla zvyšovat nebo snižovat o 25 IU/kg 3krát týdně.

2. Udržovací fáze: Úprava dávky za účelem udržení hodnot hemoglobinu (Hb) na požadované

úrovni: Hb od 10 do 12 g/dl (6,2-7,5 mmol/l). Celková doporučená týdenní dávka je 75 až 300 IU/kg .

Pediatričtí pacienti na hemodialýze Léčba je rozdělena do dvou etap:

1. Korekční fáze: 50 IU/kg 3krát týdně intravenózně. Je-li nutné dávku upravit, měla by se tato

úprava provádět postupně v krocích o 25 IU/kg 3krát týdně v intervalech alespoň 4 týdnů, dokud nebude dosaženo požadovaného cíle.

2. Udržovací fáze: Úprava dávky za účelem udržení hodnot hemoglobinu (Hb) na požadované

úrovni: Hb od 9,5 do 11 g/dl (5,9-6,8 mmol/l).

Děti a dospívající s tělesnou hmotností do 30 kg vyžadují obvykle vyšší údržovací dávky než děti s tělesnou hmotností vyšší než 30 kg a dospělí. Následující udržovací dávky byly například zaznamenány v klinických studiích po 6 měsících léčby.

	Dávka (IU/kg 3krát týdně)
Hmotnost (kg)	Střední hodnota	Obvyklá udržovací dávka
< 10	100	75-150
10-30	75	60-150
> 30	33	30-100

Dospělí pacienti na peritoneální dialýze

Retacrit se podává buď subkutánně nebo intravenózně. Léčba je rozdělena do dvou etap:

1. Korekční fáze: Počáteční dávka 50 IU/kg 2krát týdně.

2. Udržovací fáze: Úprava dávky za účelem udržení hodnot hemoglobinu (Hb) na požadované

úrovni: (Hb od 10 do 12 g/dl (6,2-7,5 mmol/l).Udržovací dávka od 25 do 50 IU/kg 2krát týdně ve 2 stejných dávkách.

Dospělí pacienti s renální insuficiencí, ale dosud bez dialýzy

Retacrit se podává buď subkutánně nebo intravenózně. Léčba je rozdělena do dvou etap:

1. Korekční fáze: Počáteční dávka 50 IU/k 3krát týdně; poté v případě potřeby zvýšování dávky po

25 IU/kg (3krát týdně), dokud nebude dosaženo požadovaného cíle (nutno provádět postupně po dobu alespoň čtyř týdnů).

2. Udržovací fáze: Během udržovací fáze lze Retacrit podávat 3krát týdně, nebo v případě

Maximální dávkování by nemělo překročit 150 IU/kg 3krát týdně, 240 IU/kg (až maximálně 20 000 IU) jednou týdně nebo 480 IU/kg (až maximálně 40 000 IU) jednou za 2 týdny.

Léčba _pacientů s anémií indukovanou chemoterapií

Pacienti by měli být důkladně monitorováni, aby byla zajištěna adekvátní kontrola příznaků anémie při použití nejnižší vyzkoušené dávky přípravku Retacrit.

Léčba přípravkem Retacrit by měla pokračovat až do uplynutí jednoho měsíce po skončení chemoterapie.

Počáteční dávka je 150 IU/kg podávaná subkutánně 3krát týdně. Alternativně lze přípravek Retacrit podávat s počáteční dávkou 450 IU/kg subkutánně jednou týdně.

Doporučený režim dávkování je popsán v následujícím diagramu:

150 IU/kg 3x/týden nebo 450 IU/kg jednou týdně po dobu 4 týdnů

{ 1

Zvýšení počtu retikulocytů o > 40 000/^l Zvýšení počtu retikulocytů o < 40 000/^l

nebo zvýšení koncentrace Hb o > 1 g/d a zvýšení koncentrace Hb o < 1 g/dl

I I

Cílová koncentrace Hb

(10 - 12 g/dl) 300 IU/kg

3x/týden po dobu 4 týdnů

í

Zvýšení počtu retikulocytů o > 40 000/^l *

nebo zvýšení koncentrace Hb o > 1 g/dl

Zvýšení počtu retikulocytů o < 40 000/^l a zvýšení koncentrace Hb o < 1 g/dl

1

Zastavení terapie

Jakmile se dosáhne terapeutického cíle pro jednotlivého pacienta, dávka by se měla snížit o 25 až 50%, aby byla tato hladina hemoglobinu udržena.

Je třeba zvážit vhodné titrování dávky.

Úprava dávky

Je-li rychlost nárůstu hemoglobinu > 2 g/dl (> 1,25 mmol/l) za měsíc, měla by se dávka přípravku Retacrit snížit o 25-50%. Překročí-li hladina hemoglobinu 12 g/dl (7,5 mmol/l), je třeba léčbu přerušit, dokud hladina neklesne na 12 g/dl (7,5 mmol/l) nebo nižší a poté léčbu přípravkem Retacrit opět obnovít s dávkou o 25% nižší, než byla předchozí dávka.

Léčba dospělých chirurgických _pacientů, kteří si _připravili autologní krevní transfuzi Přípravek Retacrit se podává intravenózně.

V období přípravy autologní krevní transfuze by se měl přípravek Retacrit podávat vždy po skončení odběru.

Mírně anemičtí pacienti (hematokrit 33-39%), u kterých je nutné předzásobení > 4 jednotkami krve, by měli být léčeni přípravkem Retacrit podávaným v dávce 600 IU/kg tělesné hmotnosti 2krát týdně po dobu 3 týdnů před chirurgickým zákrokem.

Léčba dospělých pacientů, kteří mají podstoupit velkou plánovanou ortopedickou operaci Retacrit se podává subkutánně.

Způsob podání

Intravenózní injekce

U pacientů, kteří reagují na léčbu chřipce podobnými příznaky, je lepší provádět aplikaci pomaleji. Přípravek Retacrit se nesmí podávat intravenózní infuzí.

Přípravek Retacrit nesmí být mísen s žádnými dalšími léčivými přípravky (viz bod 6.2).

Subkutánní injekce

Obecně by se v jednom místě vpichu neměl překročit maximální objem 1 ml. V případě větších objemů by se pro injekci mělo zvolit více než jedno místo aplikace.

Injekce se podávají do končetin nebo přední břišní stěny.

Instrukce o zacházení s léčivým přípravkem před podáním jsou uvedeny v bodě 6.6.

4.3 Kontraindikace

- Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1 tohoto přípravku.

- Pacientům, u nichž se po léčbě jakýmkoli erytropoetinem rozvine čistá aplázie červené krevní

řady (PRCA), se Retacrit ani žádný jiný erytropoetin nesmí podávat (viz bod 4.4).

- Nekontrolovaná hypertenze

- V indikaci „zvýšení výnosu u pacientů v programu přípravy autologní krevní transfuze“: infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda v průběhu měsíce před léčbou, nestabilní angina pectoris, zvýšené riziko vzniku hluboké žilní trombózy, jako např. žilní tromboembolická choroba v anamnéze.

- Pacienti, kterým není možno z jakéhokoli důvodu podávat adekvátní antitrombotickou profylaxi.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Obecné informace

Přípravek Retacrit by se měl používat s opatrností také v případě epilepsie nebo chronického jaterního selhání.

- u všech pacientů trpících nádorovým onemocněním, jejichž saturace transferinu je nižší než 20%, se doporučuje perorální substituce železa 200-300 mg/denně.

Všechny tyto doplňkové faktory anémie by se měly pečlivě zvážit také při rozhodování o zvýšení dávky erytropoetinu u pacientů trpících nádorovým onemocněním.

Během přípravy pacienta před samotným chirurgickým zákrokem by se měla vždy dodržovat správná praxe nakládání s krví.

Pacienti kteří mají _podstoupit velkou plánovanou ortopedickou operaci

U pacientů, u nichž je plánována velká ortopedická operace, je zapotřebí zjistit příčinu anemie a pokud možno ji léčit před zahájením léčby přípravkem Retacrit.

U těchto pacientů existuje riziko trombotických příhod, a proto je u této skupiny pacientů zapotřebí tuto možnost pečlivě zvážit oproti očekávanému přínosu léčby.

Pacienti s chronickým renálním selháním

Koncentrace hemoglobinu

Případy PRCA způsobené neutralizujícími protilátkami byly u pacientů trpících chronickým renálním selháním, kterým byl erytropoetin podáván subkutánně, hlášeny velice zřídka. U pacientů s náhlým vznikem nedostatečné účinnosti, která se definuje jako pokles hemoglobinu (1-2 g/dl za měsíc) se zvýšenou nutností transfúze, je třeba stanovit počet retikulocytů a vyšetřit obvyklépříčiny takové nedostatečné odpovědi (např. nedostatek železa, folátů, vitaminu B12, intoxikace hliníkem, infekce nebo zánět, ztráta krve a hemolýza). Nepodaří-li se identifikovat žádnou příčinu, je třeba pro potřeby diagnózy PRCA zvážit vyšetření kostní dřeně.

V případě diagnózy PRCA je třeba léčbu přípravkem Retacrit okamžitě přerušit a zvážit provedení testů na protilátky proti erytropoetinu. Pacienti by neměli přecházet na jiný léčivý přípravek, protože protilátky proti erytropoetinu reagují zkříženě s jiným erytropoetiny. Je třeba vyloučit další příčiny čisté aplázie červené krevní řady a nasadit odpovídající léčbu.

Doporučuje se pravidelně sledovat počet retikulocytů za účelem zjištění možného výskytu nedostatečné účinnosti u pacientů s chronickým renálním selháním.

Dospělí _pacienti s nádorovým onemocněním a symptomatickou anémií, kteří _podstupují chemoterapii

Hladina hemoglobinu by se měla pečlivě sledovat, dokud nebude dosaženo stabilní úrovně, a v pravidelných intervalech i poté. Překročí-li rychlost nárůstu hemoglobinu 2 g/dl (1,25 mmol/l) za měsíc nebo pokud hladina hemoglobinu překročí 12 g/dl (7.5 mmol/l), je třeba pečlivě upravit dávku, jak je uvedeno v bodě 4.2, aby se minimalizovalo riziko trombotických příhod (viz bod 4.2).

Jelikož byl u pacientů s nádorovým onemocněním, kterým se podávají erytropoetické přípravky (viz bod 4.8), pozorován zvýšený výskyt trombotických vaskulárních příhod, je třeba toto riziko pečlivě zvážit v porovnání s prospěchem, z léčby (pomocí přípravku Retacrit), zvláště u pacientů s nádorovým onemocněním se zvýšeným rizikem trombotických vaskulárních příhod, jako např. obezitou, a u pacientů s trombotickými vaskulárními příhodami v anamnéze (např. hlubokou žilní trombózou nebo plicní embolií).

Dospělí chirurgičtí pacienti v programu přípravy autologní krevní transfuze

Je třeba dodržovat veškerá zvláštní upozornění a opatření související s programem přípravy autologní krevní transfuze, zvláště rutinní náhradu objemu.

Potenciál _pro růst nádoru

Několik kontrolovaných klinických studií, ve kterých byly epoetiny podávány pacientům s různými druhy běžně se vyskytujících nádorů, včetně dlaždicobuněčného karcinomu hlavy a krku, karcinomu plic a karcinomu prsu, vykazovalo nevysvětlitelnou nadměrnou mortalitu.

V kontrolovaných klinických studiích ukázalo použití Epoetinu alfa a jiných látek stimulujících erytropoézu (ESA) toto:

• zkrácení času do progrese tumoru u pacientů s pokročilým karcinomem hlavy a krku, kteří podstupovali radioterapii, když byly podávány pro dosažení hladiny hemoglobinu vyšší než 14 g/dl (8,7 mmol/l),

Tento léčivý přípravek obsahuje fenylalanin, který může být škodlivý pro osoby s fenylketonurií.

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg) v jedné dávce, tzn. že je v podstatě bez sodíku.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Neexistují žádné důkazy o tom, že by léčba erytropoetinem měnila metabolismus jiných léčivých přípravků.

Jelikož ale červené krvinky váží cyklosporin, existuje potenciál pro interakce s jinými léčivými přípravky.

V případě současného podávání erytropoetinu s cyklosporinem je třeba sledovat hladinu cyklosporinu v krvi a v případě, že dojde k nárůstu hematokritu, je třeba dávku cyklosporinu upravit.

Nejsou známy žádné důkazy, že dochází k interakci mezi epoetinem alfa a G-CSF nebo GM-CSF pokud jde o hematologickou diferenciaci nebo proliferaci bioptického vzorku nádoru in vitro.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Retacrit nemá žádný nebo má pouze zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje.

4.8 Nežádoucí účinky Souhrn bezpečnostního profilu

Ve studiích s prodlouženým intervalem dávkování u dosud nedialyzovaných dospělých pacientů s renální

insuficiencí byla zaznamenána kongesce dýchacího traktu, která zahrnovala případy kongesce horních cest dýchacích, nosní kongesce a nazofaryngitidy.

U pacientů používajících přípravky podporující erytropoezu byly hlášeny trombotické/vaskulární příhody, například ischemie myokardu, infarkt myokardu, cerebrovaskulární příhody (mozkové krvácení a ischemickou cévní mozkovou příhodu), tranzitorní ischemická ataka, hluboká žilní trombóza, arteriální trombóza, plicní embolie, aneurysma, trombóza sítnice a srážení krve v umělé ledvině.

Tabulkový přehled nežádoucích účinků

V každé skupině četností jsou nežádoucí účinky uvedeny sestupně podle klesající závažnosti.

Frekvence se může lišit v závislosti na indikaci.

Třída orgánových systémů	Frekvence	Nežádoucí účinek
Poruchy krve a lymfatického systému	Velmi vzácné	Thrombocytoza (viz bod 4.4)
Poruchy krve a lymfatického systému	v Četnost není známa	Protilátkami zprostředkovaná erythroblastopenie (PRCA)
Poruchy imunitního systému	Vzácné	Hypersenzitivní reakce
Poruchy imunitního systému	Velmi vzácné	Anafylaktická reakce
Poruchy nervového sytému	Velmi časté	Závrať (pacienti s chronickým selháním ledvin)
	Velmi časté	Bolest hlavy (pacienti s nádorovým onemocněním)
	Časté	Cévní mozková příhoda
		Závrať (pacienti s nádorovým onemocněním)
		Bolest hlavy (pacienti s chronickým selháním ledvin)
	Méně časté	Cerebrální krvácení
	Četnost není známa	Cerebrální ischemie
		Hypertenzní encefalopatie
		Tranzitorní ischemické ataky
Poruchy oka	v Četnost není známa	Retinální trombóza
Srdeční poruchy	Četnost není známa	Infarkt myokardu
Srdeční poruchy	Četnost není známa	Ischemie myokardu
Cévní poruchy	v Časté	Hluboká žilní trombóza (pacienti s nádorovým onemocněním)
	v Časté	Zvýšení krevního tlaku
	Četnost není známa	Aneuryzma
		Arteriální trombóza
		Hluboká žilní tromboza (pacienti s chronickým selháním ledvin)

		Hypertenzní krize
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy	Časté	Plicní embolie (pacienti s nádorovým onemocněním)
	Méně časté	Kongesce dýchacího traktu
	Četnost není známa	Plicní embolie (pacienti s chronickým selháním ledvin)
Poruchy kůže a podkožní tkáně	v Časté	Nespecifikované kožní vyrážky
	Velmi vzácné	Angioedem
	Četnost není známa	Svědění
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně	Velmi časté	Bolest kloubů (pacienti s chronickým selháním ledvin)
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně	v Časté	Bolest kloubů (pacienti s nádorovým onemocněním)
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace	Velmi časté	Příznaky podobné chřipce (pacienti s chronickým selháním ledvin)
		Pocit slabosti (pacienti s chronickým selháním ledvin)
		Únava (pacienti s chronickým selháním ledvin)
	Časté	Příznaky podobné chřipce (pacienti s nádorovým onemocněním)
		Pocit slabosti (patienti s nádorovým onemocněním)
		Únava (patienti s nádorovým onemocněním)
Poranění, otravy a procedurální komplikace	v Časté	Krevní sraženiny v umělé ledvině

Hemodialyzovaní dospělí a _pediatričtí _pacienti, _peritoneálně dialyzovaní dospělí, a dosud nedialvzovaní dospělí pacienti s renální insuficiencí

Nejčastější nežádoucí účinky při léčbě epoetinem alfa je zvýšení krevního tlaku či zhoršení stávající hypertenze úměrné podané dávce. Toto zvýšení krevního tlaku lze léčit jinými léčivými přípravky. Mimoto se doporučuje monitorování krevního tlaku především na počátku terapie. V ojedinělých případech se u pacientů s normálním nebo nízkým krevním tlakem objevily také tyto nežádoucí účinky: hypertenzní krize s příznaky podobnými encefalopatii (například bolestmi hlavy a stavy zmatenosti) a generalizované tonickoklonické křeče, vyžadující okamžitý zásah lékaře a intenzivní lékařskou péči. Zvláštní pozornost je třeba věnovat náhlým bodavým migrenózním bolestem hlavy jako možnému varovnému signálu.

Dospělí pacienti s nádorovým onemocněním a symptomatickou anémií podstupující chemoterapií

U pacientů léčených epoetinem alfa se může objevit hypertenze. Proto je třeba pečlivě monitorovat koncentraci hemoglobinu a krevní tlak.

U pacientů, kteří používali přípravky podporující erytropoezu, byl zjištěn zvýšený výskyt trombotických vaskulárních příhod (viz bod 4.4 a bod 4.8 - Celkové poruchy).

Pacienti _podstupující chirurgický zákrok

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

4.9 Předávkování

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Jiné antianemické přípravky, erytropoetin ATC kód: B03XA01

Retacrit je biosimilars (podobný biologický léčivý přípravek). Detailní informace jsou dostupné na stránkách Evropské lékové agentury http://www.ema.europa.eu.

Farmakodynamika

Erytropoetin je glykoprotein , který stimuluje, jako mitotický stimulační faktor a diferenciační hormon, tvorbu erytrocytů z prekurzorů v kompartmentu kmenových buněk.

Zdánlivá molekulová hmotnost erytropoetinu je 32 000-40 000 daltonů. Bílkovinná část molekuly tvoří asi58% celkové molekulární hmotnosti a skládá se ze 165 aminokyselin. Čtyři uhlohydrátové řetězce jsou s bílkovinou spojeny třemi N-glykosidickými vazbami a jednou O-glykosidickou vazbou. Aminokyselinová sekvence je identická a uhlohydrátové složení epoetinu zeta je podobné jako u endogenního lidského erytropoetinu, který byl izolován z moči anemických pacientů.

retikulocytů zvýší, a stejně tak poroste i rychlost inkorporace Fe.

Stejně jako u jiných hematopoetických růstových faktorů prokázal erytropoetin stimulační vlastnosti in vitro na endoteliálních lidských buňkách.

Dosud nedialyzovaní dospělí pacienti s renální insuficiencí

Klinická účinnost a bezpečnost

Do tří placebem kontrolovaných studií bylo zařazeno 721 pacientů nádorovým onemocněním podstupujících ne-platinovou chemoterapii, 389 pacientů s hematologickými malignitami (221 s mnohočetným myelomem, 144 s non-Hodgkinovým lymfomem a 24 s dalšími hematologickými malignitami) a 332 se solidními nádory (172 s nádorem prsu, 64 s gynekologickým nádorem, 23 s nádorem plic, 22 s nádorem prostaty, 21 s gastrointestinálním nádorem a 30 s jinými typy nádoru). Do dvou velkých otevřených studií bylo zařazeno 2 697 pacientů s nádorovým onemocněním podstupujících ne-platinovou chemoterapii, 1 895 se solidními nádory (683 s nádorem prsu, 260 s nádorem plic, 174 s gynekologickým nádorem, 300 s gastrointestinálním nádorem a 478 s jinými typy nádoru) a 802 s hematologickými malignitami.

Prospektivní, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie prováděná s 375 anemickými pacienty s různými nemyeloidními malignitami podstupujícími ne-platinovou chemoterapii ukázala výrazné snížení následků souvisejících s anemií (např. únava, menší energie, snížení aktivity), měřeno s použitím následujících nástrojů a stupnic: funkční hodnocení protinádorové terapie -anemie (Functional Assessment of Cancer Therapy-Anaemia - FACT-An) (a to jak na všeobecné hodnotící škále, tak i na škále únavy) a lineární nádorová analogová škála (Cancer Linear Analogue Scale - CLAS). Dvě menší randomizované, placebem kontrolované studie neukázaly výrazné zlepšení parametrů kvality života na stupnici EORTC-QLQ-C30 ani na stupnici CLAS.

Erytropoetin je růstový faktor, který primárně stimuluje produkci červených krvinek. Receptory erytropoetinu se mohou objevit na povrchu různých nádorových buněk.

Byla provedena také systematická analýza zahrnující více než 9 000 pacientů s nádorovým onemocněním účastnících se na 57 klinických studiích. Metaanalýza údajů o celkovém přežití poskytla odhad poměru rizika přežití 1,08 ve prospěch kontrol (95 % interval spolehlivosti: 0,99, 1,18; 42 studií a 8 167 pacientů). Zvýšené relativní riziko trombembolické příhody (RR 1,67, 95% interval spolehlivosti: 1,35, 2,06, 35 studií a 6 769 pacientů) bylo pozorováno u pacientů léčených rekombinantním lidským erytropoetinem. Existuje zvýšené riziko trombembolické příhody u pacientů s nádorovým onemocněním léčených rekombinantním lidským erytropoetinem a negativní vliv na celkové přežití není možné vyloučit. Rozsah, v jakém by tyto výsledky mohly platit pro podávání rekombinantního lidského erytropoetinu pacientům s nádorovým onemocněním, kteří jsou léčeni chemoterapií, pro dosažení koncentrací hemoglobinu nižších než 13 g/dl, je nejasný, protože do analyzovaných dat bylo zařazeno pouze málo pacientů s těmito charakteristikami.

Analýzy dat byly provedeny na více než 13 900 pacientech s nádorovým onemocněním (léčených chemo-, radio-, chemoradio-terapií nebo bez terapie), kteří se účastnili 53 kontrolovaných studií zahrnujících různé epoetiny. Metaanalýza údajů o celkovém přežití poskytla odhad poměru rizika 1,06 ve prospěch kontrol (95% interval spolehlivosti: 1,00; 1,12; 53 studií a 13 933 pacientů), u pacientů léčených chemoterapií byl tento celkový poměr rizika 1,04 (95% CI: 0,97; 1,11; 38 studií a 10 441 pacientů). Metaanalýzy také indikovaly konzistentní a významné zvýšení relativního rizika případů tromboembolie u pacientů s nádorovým onemocněním, kteří dostávalipoužívajících rekombinantní lidský erytropoetin (viz bod 4.4).

V randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii se zařazenými 4 038 pacienty, kteří nebyli dialyzováni, měli diabetes typu 2 a hladinu hemoglobinu^ 11 g/dl, byli pacienti léčeni buď darbepoetinem alfa k dosažení cílové hladiny hemoglobinu 13 g/dl nebo placebem (viz bod 4.4). Studie nesplnila žádný z primárních cílů, které představovaly snížení rizika všech příčin úmrtí, kardiovaskulární morbidity nebo konečné fáze renálního onemocnění (ESRD). Analýza jednotlivých případů ukázala následující HR (95% CI): úmrtí 1,05 (0,92, 1,21), cévní mozková příhoda 1,92 (1,38, 2,68), městnavé srdeční selhání (CHF) 0,89 (0,74, 1,08), infarkt myokardu (MI) 0,96 (0,75, 1,23), hospitalizaci kvůli ischémii myokardu 0,84 (0,55, 1,27), ESRD 1,02 (0,87, 1,18).

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Intravenózní _ podání

Subkutánní _ podání

Nedochází k žádné akumulaci: hladiny zůstávají stejné, ať se měří 24 hodin po první injekci nebo 24 hodin po poslední injekci.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti přípravku

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Dihydrát hydrogenfosforečnanu sodného Dihydrát dihydrogenfosforečnanu sodného Chlorid sodný

Dihydrát chloridu vápenatého

Polysorbát 20

Glycin

Leucin

Izoleucin

Threonin

Kyselina glutamová

Fenylalanin

Voda na injekci

Hydroxid sodný (k úpravě pH)

Kyselina chlorovodíková (k úpravě pH)

6.2 Inkompatibility

Studie kompatibility nejsou k dispozici, a proto tento léčivý přípravek nesmí být mísen s žádnými dalšími léčivými přípravky.

6.3 Doba použitelnosti

30 měsíců

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte v chladničce (2°C - 8°C). Chraňte před mrazem.

Předplněnou injekční stříkačku uchovávejte e krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Pro usnadnění ambulantního použití může pacient vyjmout přípravek z chladničky a uchovávat jej jednorázově po dobu maximálně 3 dnů při pokojové teplotě (maximálně do 25°C).

6.5 Druh obalu a velikost balení

0. 6.ml injekčního roztoku v předplněné injekční stříkačce (sklo typu I) s připevněnou ocelovou injekční jehlou a pryžovým uzávěrem potaženým polytetrafluoretylenem (PTFE) s nebo bez krytu jehly.

Jedno balení obsahuje 1 nebo 6 předplněných injekčních stříkaček.

Na trhu nemusí být k dispozici všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Návod k zacházení s přípravkem Retacrit:

1. Vyjměte jednu injekční stříkačku z blistru a zkontrolujte, zda je v ní obsažený roztok čirý, bezbarvý, a nejsou v něm prakticky žádné viditelné částice.

3. Inj ekční stříkačka j e nyní připravená k použití.

Přípravku Retacrit se nesmí použít v případě, že

• přebal blistru je porušen nebo je blistr jakkoli poškozen;

• tekutina j e zabarvená nebo jsou v ní vidět vznášej ící se částice;

• z předplněné injekční stříkačky došlo k úniku jakéhokoli množství tekutiny nebo je uvnitř

uzavřeného blistru patrná kondenzace;

• mohlo dojít k jeho náhodnému zmrznutí.

Tento léčivý přípravek je pouze pro jednorázové použití.

Netřepejte.

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Hospira UK Limited

Horizon

Honey Lane

Hurley

Maidenhead

SL6 6RJ

Velká Británie

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

EU/1/07/431/003 předplněná injekční stříkačka EU/1/07/431/004 předplněná injekční stříkačka EU/1/07/431/028 předplněná injekční stříkačka s krytem jehly EU/1/07/431/029 předplněná injekční stříkačka s krytem jehly

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 18. prosince 2007 Datum posledního prodloužení:

10. DATUM REVIZE TEXTU

Podrobné informace o tomto léčivém přípravku j sou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky na adrese http://www.ema.europa.eu

NÁZEV PŘÍPRAVKU

Retacrit 3 000 IU/0,9 ml injekční roztok v předplněné injekční stříkačce

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

1 předplněná injekční stříkačka s 0,9 ml injekčního roztoku obsahuje 3 000 mezinárodních jednotek (International Units IU) epoetinum zeta* (rekombinantního lidského erytropoetinu). Roztok obsahuje 3 333 IU epoetinu zeta v 1 ml.

*Vyrobeno rekombinantní technologií DNA v buněčné řadě vaječníku čínského křečka.

Pomocná látka se známým účinkem:

Jedna předplněná injekční stříkačka obsahuje 0,45 mg fenylalaninu.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Injekční roztok v předplněné injekční stříkačce. Čirý, bezbarvý roztok.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

- Léčba symptomatické anémie spojené s chronickým renálním selháním (CHRS) u dospělých a pediatrických pacientů:

o Léčba anémie spojené s chronickým renálním selháním u dospělých a pediatrických

pacientů na hemodialýze a dospělých pacientů na peritoneální dialýze (viz bod 4.4). o Léčba těžké anémie ledvinového původu doprovázené klinickými příznaky u dospělých

pacientů s renální nedostatečností, kteří ještě nepodstupují dialýzu (viz bod 4.4).

4.2 Dávkování a způsob podání

Léčbu přípravkem Retacrit je třeba zahájit pod dohledem lékaře, který má zkušenosti s léčbou pacientů s

výše uvedenými indikacemi.

Dávkováni

Léčba symptomatické anémie u dospělých a _pediatrických _pacientů s chronickým renálním selháním Retacrit se podává subkutánně nebo intravenózně.

Pokud k tomu dojde, je třeba provést odpovídající úpravu dávky tak, jak je popsáno.

Dospělí _pacienti na hemodialýze