SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

PŘÍLOHA I

Privigen 100 mg/ml infuzní roztok

2. kvalitativní a kvantitativní složeni

Immunoglobulinum humanum normále (Normální lidský imunoglobulin) (IVIg)*

Jeden ml obsahuje:

Immunoglobulinum humanum normale ....................................................................................... 100 mg

(čistota nejméně 98 % IgG)

Jedna injekční lahvička s 25 ml roztoku obsahuje: 2,5 g immunoglobulinum humanum normale Jedna injekční lahvička s 50 ml roztoku obsahuje: 5 g immunoglobulinum humanum normale Jedna injekční lahvička se100 ml roztoku obsahuje: 10 g immunoglobulinum humanum normale Jedna injekční lahvička s 200 ml roztoku obsahuje: 20 g immunoglobulinum humanum normale Jedna injekční lahvička s 400 ml roztoku obsahuje: 40 g immunoglobulinum humanum normale

Rozdělení podtříd IgG (přibližné hodnoty):

IgG1 .....................67,8%

IgG2 .....................28,7%

IgG3 .......................2,3%

IgG4 .......................1,2%

Maximální obsah IgA je 25 mikrogramů/ml.

*Vyrobeno z plazmy lidských dárců.

Pomocné látky se známým účinkem:

Privigen obsahuje přibližně 250 mmol/l (rozmezí: 210 až 290) L-prolinu.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Infuzní roztok.

Roztok je čirý nebo slabě opalescentní a bezbarvý až bleděžlutý. Privigen je izotonický s přibližnou osmolalitou 320 mosmol/kg.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Substituční léčba dospělých a dětí a dospívajících (0-18 let):

•    Syndromy primárního imunodeficitu (PID) s poruchou tvorby protilátek (viz bod 4.4).

•    Hypogamaglobulinemie a recidivující bakteriální infekce u pacientů s chronickou lymfocytární leukemií, u nichž selhala profylaktická antibiotická léčba.

•    Hypogamaglobulinemie a recidivující bakteriální infekce u pacientů s mnohočetným myelomem ve stabilní fázi onemocnění, u nichž selhala odpověď na pneumokokovou imunizaci.

•    Hypogamaglobulinemie u pacientů po alogenní transplantaci hematopoetických kmenových buněk (HSCT).

•    Kongenitální AIDS s rekurentními bakteriálními infekcemi.

Imunomodulace u dospělých a dětí a dospívajících (0-18 let):

•    Primární imunitní trombocytopenie (ITP) u pacientů s vysokým rizikem krvácení nebo před chirurgickým výkonem k úpravě počtu trombocytů.

•    Guillainův-Barrého syndrom.

•    Kawasakiho choroba.

•    Chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie (CIDP). Zkušenosti s použitím intravenózních imunoglobulinů u dětí s CIDP jsou omezené.

4.2 Dávkování a způsob podání

Substituční léčba musí být zahájena a sledována lékařem se zkušeností s léčbou imunodeficience. Dávkování

Velikost dávky a režim dávkování závisejí na indikaci.

U substituční léčby může být nutné přizpůsobit dávkování individuálně pro každého pacienta v závislosti na farmakokinetické a klinické odpovědi. Jako vodítko mohou posloužit níže uvedené režimy dávkování.

Substituční léčba u syndromů primárního imunodeficitu (PID)

Při tomto režimu dávkování má být dosaženo minimální hladiny IgG v rovnovážném stavu (měřené před podáním další infuze) nejméně 5 až 6 g/l. Rovnováhy může být dosaženo za 3 až 6 měsíců po zahájení léčby. Doporučená počáteční dávka je 0,4 až 0,8 g/kg tělesné hmotnosti (TH) v jedné dávce následována alespoň 0,2 g/kg TH každé 3 až 4 týdny.

K dosažení minimální hladiny 5 až 6 g/l v rovnovážném stavu je zapotřebí řádově dávka 0,2 až 0,8 g/kg TH/měsíc. Interval mezi jednotlivými dávkami po dosažení rovnovážného stavu se pohybuje v rozmezí 3 až 4 týdnů.

Minimální hladiny musejí být měřeny a hodnoceny s ohledem na klinickou odpověď pacienta.

V závislosti na klinické odpovědi (např. četnost infekcí) může být zvážena úprava dávky a/nebo dávkovacího intervalu tak, aby bylo dosaženo vyšších minimálních hladin.

Hypogamaglobulinemie a rekurentní bakteriální infekce u pacientů s chronickou lymfocytární leukemií, u nichž selhala profylaktická antibiotická léčba; hypogamaglobulinemie a rekurentní bakteriální infekce u pacientů s mnohočetným myelomem ve stabilní fázi onemocnění, u nichž selhala pneumokoková imunizace; kongenitální AIDS s rekurentními bakteriálními infekcemi Doporučená dávka je 0,2 až 0,4 g/kg TH každé 3 až 4 týdny.

Hypogamaglobulinemie u pacientů po alogenní transplantaci hematopoetických kmenových buněk Doporučená dávka je 0,2 až 0,4 g/kg TH každé 3 až 4 týdny. Minimální hladiny je třeba udržovat nad 5 g/l.

Primární imunitní trombocytopenie (ITP)

Existují dva alternativní léčebné postupy:

•    0,8 až 1 g/kg TH podané v den 1; tato dávka může být jednou znovu podána do 3 dnů

•    0,4 g/kg TH denně po dobu 2 až 5 dnů.

Při relapsu je možno léčbu opakovat.

Guillainův-Barrého syndrom 0,4 g/kg TH/den po dobu 5 dnů.

Kawasakiho choroba

1,6 až 2,0 g/kg TH má být podáno v dílčích dávkách během 2 až 5 dnů, nebo 2,0 g/kg TH jako jednorázová dávka.

Souběžně mají být pacienti léčeni kyselinou acetylsalicylovou.

Chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie (CIDP)*

Doporučená počáteční dávka je 2 g/kg TH v dílčích dávkách během 2 - 5 po sobě jdoucích dnů s následnými udržovacími dávkami 1 g/kg TH během 1 - 2 po sobě jdoucích dnů každé 3 týdny.

Doporučené dávkování je shrnuto v následující tabulce:

Indikace	Dávka	Frekvence injekcí
Substituční léčba u primárního imunodeficitu (PID)	počáteční dávka: 0,4 - 0,8 g/kg TH
	poté: 0,2 - 0,8 g/kg TH	každé 3 až 4 týdny k dosažení minimální hladiny IgG v rovnovážném stavu nejméně 5 -6 g/l
Substituční léčba u sekundárního imunodeficitu	0,2 - 0,4 g/kg TH	každé 3 až 4 týdny k dosažení minimální hladiny IgG v rovnovážném stavu nejméně 5 -6 g/l
Kongenitální AIDS	0,2 - 0,4 g/kg TH	každé 3 až 4 týdny
Hypogamaglobulinemie (< 4 g/l) u pacientů po alogenní transplantaci hematopoetických kmenových buněk	0,2 - 0,4 g/kg TH	každé 3 až 4 týdny k dosažení minimální hladiny IgG vyšší než 5 g/l
Imunomodulace Primární imunitní trombocytopenie (ITP)	0,8 - 1 g/kg TH nebo 0,4 g/kg TH/den	1. den, případně jedenkrát opakovat během následujících tří dnů po dobu 2 až 5 dnů
Guillainův-Barrého syndrom	0,4 g/kg TH/den	po dobu 5 dnů
Kawasakiho choroba	1,6 - 2 g/kg TH	v rozdělených dávkách po dobu 2 až 5 dnů spolu s kyselinou acetylsalicylovou
	nebo 2 g/kg TH	jako jednorázová dávka spolu s kyselinou acetylsalicylovou
Chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie (CIDP)*	počáteční dávka: 2 g/kg TH udržovací dávka: 1 g/kg TH	v dílčích dávkách během 2 - 5 dnů každé 3 týdny během 1 - 2 dnů

*Dávka vychází z dávky použité v klinické studii s Privigenem. Délka léčby přesahující 24 týdnů závisí na rozhodnutí lékaře na základě odezvy pacienta a reakce na udržovací léčbu v dlouhodobém horizontu. Dávkování a intervaly bude možná nutné upravit v závislosti na individuálním průběhu nemoci.

Pediatrická populace

Vzhledem k tomu, že dávkování pro jednotlivé indikace je vztaženo na tělesnou hmotnost a upravováno podle klinického výsledku, dávkování u dětí a dospívajících (0-18 let) se neliší od dávkování pro dospělé.

Způsob podání

Pro intravenózní podání.

Normální lidský imunoglobulin je třeba podat intravenózní infuzí s počáteční rychlostí 0,3 ml/kg TH/hod po dobu přibližně 30 min. Je-li dobře snášen (viz bod 4.4), lze rychlost podání postupně zvýšit na maximálně 4,8 ml/kg TH/hod.

U pacientů s primárním imunodeficitem, kteří dobře snášeli rychlost podání infuze 4,8 ml/kg TH/hod, lze rychlost postupně zvýšit na maximálně 7,2 ml/kg TH/hod.

Pokud je před infuzí žádoucí zředění, může být Privigen zředěn 5% roztokem glukózy na konečnou koncentraci 50 mg/ml (5 %). Pokyny viz bod 6.6.

4.3    Kontraindikace

Hypersensitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodu 6.1 (viz také bod 4.4).

Přecitlivělost na lidské imunoglobuliny, zvláště v případě, kdy má pacient protilátky proti IgA.

Pacienti s hyperprolinémií.

4.4    Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Některé závažné nežádoucí účinky mohou souviset s rychlostí podání infuze. Je třeba přesně dodržovat doporučenou rychlost podávání infuze, která je uvedena v bodě 4.2. Po dobu podávání infuze je třeba pacienty pečlivě sledovat a věnovat pozornost případnému výskytu jakýchkoliv reakcí.

Některé nežádoucí účinky se mohou vyskytnout častěji:

-    v případě příliš rychlého podávání infuze,

-    u pacientů s hypogamaglobulinémií nebo agamaglobulinémií, s nebo bez IgA deficitu,

-    u pacientů, kterým je normální lidský imunoglobulin podáván poprvé, nebo ve vzácných případech přechodu na jiný přípravek normálního lidského imunoglobulinu, nebo uplynula-li od předchozí infuze dlouhá doba.

Případným komplikacím lze často předejít tak, že se přesvědčíme:

-    že pacienti nejsou citliví na normální lidský imunoglobulin, a sice pomalým podáním přípravku na začátku (0,3 ml/kg TH /hod.),

-    že se u pacientů pečlivě sleduje výskyt jakýchkoliv příznaků po celou dobu infuze. Zvláště pacienti, kteří dosud nedostávali normální lidský imunoglobulin, a pacienti převedení z jiného přípravku intravenózního imunoglobulinu musí být sledováni v průběhu první infuze a první hodinu po první infuzi, aby byly zachyceny případné známky nežádoucích účinků. Totéž platí, uplynula-li od předchozí infuze dlouhá doba. Všechny ostatní pacienty je třeba sledovat nejméně po dobu 20 minut po podání.

V    případě nežádoucího účinku je nutné buď snížit rychlost podávání, nebo infuzi zastavit.

Léčba závisí na povaze a závažnosti nežádoucího účinku.

V    případě šoku je třeba použít standardní lékařské postupy pro jeho léčbu.

Intravenózní podávání imunoglobulinů u všech pacientů vyžaduje

-    dostatečnou hydrataci před započetím podávání infuze s intravenózními imunoglobuliny,

-    sledování výdeje moči,

-    sledování hladiny kreatininu v séru,

-    vyvarování se současného podávání kličkových diuretik.

U pacientů trpících diabetem mellitus, u nichž je vyžadováno zředění přípravku Privigen na nižší koncentrace, je třeba vzít v úvahu přítomnost glukózy v doporučeném přípravku pro ředění.

Hypersenzitivita

Pravé hypersenzitivní reakce jsou vzácné. Mohou se vyskytnout u pacientů s protilátkami proti IgA. Léčba intravenózními imunoglobuliny není indikovaná u pacientů se selektivním deficitem IgA, kde deficit IgA je jediná sledovaná abnormita.

Vzácně může lidský normální imunoglobulin způsobit pokles krevního tlaku s anafylaktoidní reakcí, dokonce i u pacientů, kteří tolerovali předchozí léčbu lidským normálním imunoglobulinem.

Hemolytická anémie

Intravenózně podávané imunoglobuliny mohou obsahovat protilátky proti krevním skupinám, které účinkují jako hemolysiny a in vivo vyvolávají obalení červených krvinek imunoglobulinem, což způsobuje pozitivní přímý antiglobulinový test (Coombsův test) a vzácně i hemolýzu. Hemolytická anémie se může vyvinout následně po léčbě intravenózně podávanými imunoglobuliny následkem zvýšené sekvestrace červených krvinek.

Vyskytly se ojedinělé případy renální dysfunkce/selhání nebo diseminované intravaskulární koagulace a úmrtí spojené s hemolýzou.

Následující rizikové faktory jsou spojované se vznikem hemolýzy: vysoké dávky, podané buď v jedné dávce, nebo rozdělené do více dnů; jiná krevní skupina než 0 a základní zánětlivý stav. Jelikož tato příhoda byla často hlášena u pacientů s jinou krevní skupinou než 0, kteří dostávají vysoké dávky v jiných indikacích než PID, je doporučována zvýšená opatrnost. Hemolýza byla vzácně popsána u pacientů na substituční léčbě PID.

Příjemci intravenózně podávaných imunoglobulinů by měli být sledováni s ohledem na klinické příznaky hemolýzy. Pokud se příznaky a/nebo symptomy hemolýzy objeví v průběhu nebo po infuzi IVIg, ošetřující lékař zváží přerušení léčby IVIg (viz též bod 4.8).

Syndrom aseptické meningitidy (SAM)

V    souvislosti s léčbou intravenózně podávanými imunoglobuliny byl popsán výskyt syndromu aseptické meningitidy. Přerušení intravenózního podávání imunoglobulinů vedlo k remisi SAM během několika dní bez následků. Syndrom obyčejně propuká během několika hodin až 2 dnů po léčbě intravenózně podávanými imunoglobuliny. Vyšetření mozkomíšního moku často vykazuje pleocytózu až několika tisíců buněk na mm³, převážně z granulocytární řady, a zvýšenou hodnotu proteinů až na několik set mg/dl.

SAM se může častěji vyskytnout v případě léčby vysokými dávkami (2 g/kg) intravenózně podávaných imunoglobulinů.

Tromboembolismus

Existuje klinický důkaz o tom, že existuje spojení mezi intravenózním podáváním imunoglobulinů a tromboembolickými příhodami, jako jsou infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, plicní embolie a hluboké žilní trombózy, u nichž se předpokládá, že budou souviset s relativním zvýšením krevní viskozity během vysokého přívodu imunoglobulinu u ohrožených pacientů. Při předepisování intravenózně podávaných imunoglobulinů a jejich podávání infuzí u obézních pacientů a pacientů s již preexistujícími rizikovými faktory trombotických příhod (jako jsou pokročilý věk, hypertenze, diabetes mellitus a vaskulární onemocnění nebo trombotické epizody v anamnéze, pacienti se získanými či zděděnými trombofilickými poruchami, pacienti s prodlouženými dobami imobilizace, pacienti s hypovolémií závažného stupně, pacienti s onemocněními, která zvyšují viskozitu krve) je třeba postupovat opatrně.

U pacientů s rizikem vzniku tromboembolických nežádoucích účinků se musí přípravky s intravenózně podávanými imunoglobuliny podávat minimální rychlostí infuze a v minimální možné dávce.

Akutní selhání ledvin

Případy akutního selhání ledvin byly hlášeny u pacientů léčených IVIg přípravky. Ve většině případů byly identifikovány rizikové faktory, jako například již existující renální insuficience, diabetes mellitus, hypovolémie, nadváha, současné podávání nefrotoxických léčivých přípravků nebo věk nad 65 let.

V    případě poruchy funkce ledvin je třeba zvážit přerušení léčby IVIg. I když tyto případy renální dysfunkce a akutního selhání ledvin byly spojovány s použitím mnoha registrovaných IVIg přípravků obsahujících různé pomocné látky, jako jsou sacharóza, glukóza a maltóza, u přípravků obsahujících sacharózu jako stabilizátor, představovaly nepoměrně velký podíl z celkového počtu. U rizikových pacientů, by proto mělo být zváženo použití přípravků IVIg, které neobsahují sacharózu. Privigen neobsahuje sacharózu, maltózu nebo glukózu.

U pacientů ohrožených akutním selháním ledvin by se měly přípravky s intravenózními imunoglobuliny podávat minimální možnou rychlostí infuze a v minimální možné dávce.

Akutní poškození plic v souvislosti s transfuzí (TRALI)

Nekardiogenní plicní edém se může velmi vzácně objevit po léčbě IVIg přípravky, včetně Privigenu. TRALI je charakterizován těžkou respirační tísní, plicním edémem, hypoxemií, normální funkcí levé komory a horečkou. Příznaky se typicky objevují během 1 až 6 hodin po léčbě.

Monitorujte pacienty na plicní nežádoucí účinky. TRALI mohou být řízeny pomocí kyslíkové terapie s adekvátní podporou ventilace.

Interference se sérologickým testováním

Přechodné zvýšení různých pasivně přenesených protilátek v pacientově krvi po injekční aplikaci imunoglobulinů může způsobit falešně pozitivní výsledky sérologického testování.

Pasivní přenos protilátek proti antigenům červených krvinek, např. A, B, D, může interferovat s některými sérologickými testy na protilátky červených krvinek, například přímý antiglobulinový test (DAT, přímý Coombsův test).

Infekční agens

Přípravek Privigen je vyrobený z lidské plazmy. Standardní opatření na zabránění infekce způsobené používáním léčivých přípravků připravených z lidské krve či plazmy spočívají v pečlivé volbě dárců, screeningu jednotlivých dárcovských odběrů a shromážděné plazmy s ohledem na konkrétní markery infekce a začlenění efektivních výrobních kroků pro inaktivaci/odstranění virů. Navzdory tomu, když se podávají léčivé přípravky připravené z lidské krve či plazmy, nelze zcela vyloučit možnost přenosu infekčních agens. To se vztahuje i na dosud neznámé nebo nyní se objevivší viry a jiné patogeny.

Přijatá opatření se považují za efektivní pro obalené viry, jako jsou virus lidské imunodeficience (HIV), virus hepatitidy B (HBV) a virus hepatitidy C (HCV), a pro neobalené viry, jako jsou virus hepatitidy A (HAV) a parvovirus B19.

Existují povzbudivé klinické zkušenosti ohledně potlačení přenosu hepatitidy A nebo parvovirus B19 díky imunoglobulinům a rovněž se předpokládá, že obsah protilátek významně přispívá k virové bezpečnosti.

Důrazně se doporučuje, aby při každém podání přípravku Privigen pacientovi bylo zaznamenáno jméno a číslo šarže produktu, aby se zachovalo spojení mezi pacientem a šarží přípravku.

Obsah sodíku

Privigen neobsahuje prakticky žádný sodík.

Pediatrická populace

Ačkoli jsou k dispozici jen omezené údaje, očekává se, že pro pediatrickou populaci budou platit stejná upozornění, opatření a rizikové faktory. Z poregistračních hlášení vyplývá, že indikace vysokých dávek intravenózního imunoglobulinu u dětí, zejména Kawasakiho choroba, se pojí se zvýšeným výskytem hlášení hemolytických reakcí v porovnání s jinými indikacemi intravenózního imunoglobulinu u dětí.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Oslabené živé virové vakcíny

Podání imunoglobulinu může po dobu minimálně 6 týdnů a maximálně 3 měsíců snížit účinnost oslabených živých virových vakcín, jako např. proti spalničkám, zarděnkám, příušnicím a planým neštovicím. Mezi podáním tohoto léčivého přípravku a vakcinací oslabenou živou virovou vakcínou má uplynout interval 3 měsíců. V případě spalniček může toto snížení účinnosti trvat až 1 rok. Proto by měli být pacienti očkovaní proti spalničkám vyšetřeni na protilátky.

Pediatrická populace

Ačkoli jsou dostupné jen omezené údaje, předpokládá se, že stejné interakce se mohou vyskytnout u pediatrické populace.

4.6    Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství

Bezpečnost podávání tohoto léčivého přípravku těhotným ženám nebyla ověřena v kontrolovaných klinických studiích. Proto je třeba zvýšené opatrnosti při podávání tohoto přípravku těhotným ženám a kojícím matkám. Bylo prokázáno, že intravenózní imunoglobuliny procházejí placentou se vzrůstající tendencí během třetího trimestru. Na základě klinických zkušeností s podáváním imunoglobulinů nelze očekávat žádné nepříznivé ovlivnění průběhu těhotenství nebo plodu a novorozence. Experimentální studie s pomocnou látkou L-prolin prováděné na zvířatech neprokázaly žádnou přímou či nepřímou toxicitu ovlivňující těhotenství, vývoj embrya a plodu.

Kojení

Imunoglobuliny jsou vylučovány do mateřského mléka a mohou přispívat k ochraně novorozence před patogeny, které se dostávají do těla přes sliznice.

Fertilita

Na základě klinických zkušeností s podáváním imunoglobulinů nelze očekávat žádné nepříznivé ovlivnění plodnosti.

4.7    Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Schopnost řídit a obsluhovat stroje může být ovlivněna některými nežádoucími účinky souvisejícími s podáváním přípravku Privigen. Pacienti, u kterých se během léčby projeví nežádoucími účinky, musejí před řízením nebo obsluhou strojů vyčkat jejich odeznění.

4.8    Nežádoucí účinky

Souhrn bezpečnostního profilu

Občas může dojít k výskytu nežádoucích účinků, jako jsou např. zimnice, bolest hlavy, závrať, horečka, zvracení, alergické reakce, nauzea, bolest kloubů, nízký krevní tlak a středně silná bolest v dolní části zad v souvislosti s intravenózním podáním lidského imunoglobulinu, včetně Privigenu.

Vzácně mohou normální lidské imunoglobuliny včetně Privigenu vyvolat náhlý pokles krevního tlaku a v jednotlivých případech anafylaktický šok, a to i v případech, kdy se při předchozím podání u pacienta nevyskytly žádné známky přecitlivělosti.

Při podání normálního lidského imunoglobulinu včetně Privigenu byly zaznamenány případy reverzibilní aseptické meningitidy a vzácně případy přechodných kožních reakcí.

Reverzibilní hemolytické reakce byly pozorovány zejména při imunomodulační léčbě pacientů s jinou krevní skupinou než 0. Vzácně se může vyskytnout hemolytická anémie vyžadující transfuzi po léčbě vysokou dávkou intravenózně podávaných imunoglobulinů včetně Privigenu (viz bod 4.4).

Bylo pozorováno zvýšení hladiny kreatininu a/nebo akutní renální selhání.

Velmi vzácné: Akutní poškození plic v souvislosti s transfuzí a tromboembolické reakce, jako jsou infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, plicní embolie a hluboké žilní trombózy.

Seznam nežádoucích účinků v tabulce

Bylo provedeno pět klinických studií s Privigenem, dvě zahrnující pacienty s PID, dvě s pacienty s ITP a jedna s pacienty s CIDP. Do hlavní studie PID bylo zařazeno a léčeno Privigenem 80 pacientů. Z nich 72 dokončilo 12 měsíců léčby. Do rozšířené studie PID bylo zařazeno 55 pacientů, kterým byl podáván Privigen. Dvě studie ITP byly provedeny každá s 57 pacienty. Studie CIDP byla provedena s 28 pacienty.

Většina nežádoucích účinků (NÚ) pozorovaných v těchto 5 klinických studiích byla mírného až středně závažného stupně.

V    následující tabulce je uveden přehled nežádoucích účinků pozorovaných v pěti klinických studiích kategorizovaných podle MedDRA tříd orgánových systémů (SOC), preferovaných termínů úrovní (PT) a frekvence.

Frekvence výskytu byly hodnoceny podle následujících konvencí: Velmi časté (> 1/10); Časté (>

1/100 až <1/10); Méně časté (>1/1000 až <1/100), Vzácné (>1/10000 až < 1/1000), Velmi vzácné (<1/10000). Pro spontánní post-marketingové NÚ je frekvence podávání zpráv zařazena do kategorie není známo.

V    každé skupině četností jsou nežádoucí účinky prezentovány v pořadí klesajících frekvencí.

Třída orgánových systémů MedDRA	Nežádoucí účinek	Frekvence
Infekce a infestace	Aseptické meningitidy	Méně časté
Poruchy krve a lymfatického systému	Anémie, leukopenie, hemolýza (včetně hemolytické anémie), anizocytóza (včetně mikrocytózy)	Časté
	Trombocytóza	Méně časté
	Tromboembolické příhody	Není známo
Poruchy imunitního systému	Hypersenzitivita	Časté
	Anafylaktický šok	Není známo
Poruchy nervového systému	Bolest hlavy (včetně bolesti vedlejších nosních dutin, migrény, dyskomfortu hlavy)	Velmi časté
	Závratě (včetně vertiga)	Časté
	Ospalost, tremor, dysestezie	Méně časté
Srdeční poruchy	Palpitace (včetně tachykardie)	Časté
Cévní poruchy	Vysoký krevní tlak (zvýšený krevní tlak, procedurální vysoký krevní tlak, zvýšený diastolický krevní tlak), návaly (včetně návalů horka, hyperemie, nočního pocení), hypotenze (včetně snížení krevního tlaku)	Časté
	Periferní cévní porucha (včetně vaskulitidy)	Méně časté
	Akutní poškození plic v souvislosti s transfuzí	Není známo
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy	Dyspnoe (včetně bolesti na hrudi, nepříjemných pocitů na hrudníku, bolestivého dýchání)	Časté
Gastrointestinální poruchy	Nauzea, zvracení, průjem	Velmi časté
	Bolesti břicha (včetně bolesti v nadbřišku, žaludečního dyskomfortu, bolesti v podbřišku, palpační citlivosti břicha)	Časté
Poruchy jater a žlučových cest	Hyperbilirubinémie (včetně zvýšeného konjugovaného bilirubinu, zvýšeného nekonjugovaného bilirubinu v krvi, zvýšené hladiny bilirubinu v krvi)	Časté
Poruchy kůže a podkožní tkáně	Kožní onemocnění (včetně vyrážky, svědění, kopřivky)	Velmi časté

Třída orgánových systémů MedDRA	Nežádoucí účinek	Frekvence
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně	Myalgie (včetně svalové křeče, svalové ztuhlosti, muskuloskeletální bolesti)	Časté
Poruchy ledvin a močových cest	Proteinurie (včetně zvýšení kreatininu v krvi)	Méně časté
	Akutní selhání ledvin	Není známo
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace	Bolest (včetně bolesti zad, bolesti končetin, bolesti kloubů, bolesti šíje, bolesti obličeje), horečky (včetně zimnice, zvýšené tělesné teploty, hypertermie), onemocnění podobné chřipce (včetně nazofaryngitidy, chřipky, faryngolaryngeální bolesti, orofaryngeálních puchýřů, pocit sevření v hrdle)	Velmi časté
	Únava, slabost (včetně svalové slabosti), bolest v místě vpichu injekce (infuze)	Časté
Vyšetření	Pozitivní Coombsův přímý test (pozitivní Coombsův test), pokles hemoglobinu (včetně snížení hematokritu, snížení haptoglobinu), zvýšená alaninaminotransferáza, zvýšená laktátdehydrogenáza v krvi, zvýšená aspartátaminotransferáza	Časté

Informace o bezpečnosti vzhledem k přenosným agens a další podrobnosti o rizikových faktorech, viz bod 4.4.

Pediatrická populace

V klinických studiích Privigenu u pediatrických pacientů se frekvence, povaha a závažnost nežádoucích účinků nelišily u dětí a dospělých.

Z poregistračních hlášení vyplývá, že podíl případů hemolýzy na všech hlášených případech u dětí je mírně vyšší než u dospělých. Další informace o rizikových faktorech a doporučeném sledování viz bod 4.4.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V.

4.9 Předávkování

Předávkování může mít za následek přetížení tekutinami a hyperviskozitu, zvláště u rizikových pacientů, včetně starších pacientů a pacientů s poruchou funkce ledvin.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Hyperimunní séra a imunoglobuliny: imunoglobuliny, normální lidské, pro intravaskulární aplikaci, ATC kód: J06BA02.

Normální lidský imunoglobulin obsahuje převážně imunoglobulin G (IgG) se širokým spektrem protilátek proti infekčním agens.

Normální lidský imunoglobulin obsahuje protilátky IgG přítomné v normální populaci. Obvykle se připravuje ze sdružené plazmy nejméně od 1 000 dárců. Má distribuci podtříd imunoglobulinu G proporčně blízkou distribuci v přirozené lidské plazmě. Podáváním odpovídajících dávek tohoto léčivého přípravku lze normalizovat abnormálně nízké hladiny imunoglobulinu G.

Mechanismus působení v jiných indikacích, než je substituční léčba, není zcela objasněn, ale zahrnuje imunomodulační účinky.

Bezpečnost a účinnost přípravku Privigen byla hodnocena v 5 prospektivních, otevřených, multicentrických studiích s jedním ramenem prováděných v Evropě (studie ITP, PID a CIDP) a v USA (studie PID).

Do pivotní studie PID bylo zařazeno celkem 80 pacientů ve věku mezi 3 a 69 lety. Devatenáct dětí (3 až 11 let), 12 dospívajících (12 až 16 let) a 49 dospělých bylo léčeno přípravkem Privigen po dobu 12 měsíců. Bylo podáno 1038 infuzí, 272 (u 16 pacientů) v třítýdenním režimu a 766 (u 64 pacientů) ve čtyřtýdenním režimu. Medián dávek podaných v třítýdenním léčebném režimu byl téměř shodný s mediánem dávek podaných ve čtyřtýdenním režimu (428,3 vs. 440,6 mg IgG/kg tělesné hmotnosti).

Prodloužené studie PID se účastnilo celkem 55 pacientů ve věku mezi 4 a 81 lety. Třináct dětí (3 až 11 let), 8 dospívajících (12 až 15 let) a 34 dospělých bylo léčeno přípravkem Privigen po dobu 29 měsíců. Bylo podáno 771 infuzí a medián podané dávky činil 492,3 mg IgG/kg tělesné hmotnosti.

V pivotní studii ITP byly celkem 57 pacientům ve věku mezi 15 a 69 lety podány 2 infuze přípravku Privigen, tj. celkový počet 114 infuzí. Naplánovaná dávka 1 g/kg tělesné hmotnosti na jednu infuzi byla striktně dodržena u všech pacientů (medián 2 g IgG/kg tělesné hmotnosti).

Ve druhé ITP studii 57 pacientů s ITP (základní počet krevních destiček <30*10⁹/l) ve věku mezi 18 a 65 let bylo léčeno přípravkem Privigen dávkou 1 g/kg tělesné hmotnosti. Třetí den pacienti mohli obdržet druhou dávku 1 g/kg tělesné hmotnosti, u pacientů s hodnotami počtu krevních destiček <50x10⁹/l třetí den byla tato druhá dávka povinná. Celkově u 42 subjektů (74%) se počet krevních destiček zvýšil nejméně jednou na >50x10⁹/l do 6 dnů po první infuzi, který byl také v očekávaném rozsahu. Druhá dávka u subjektů s počtem destiček >50x10⁹/l po první dávce poskytla relevantní další výhodu, pokud jde o vyšší a déle trvající zvýšení počtu krevních destiček ve srovnání s jednorázovou dávkou. U pacientů s počtem krevních destiček <50x10⁹/l po první dávce, 30% vykazovalo odpověď destiček >50x10⁹/l po povinném podání druhé dávky.

Ve studii CIDP, multicentrické otevřené studii (Dopad přípravku Privigen na mobilitu a samostatnost, studie PRIMA), byli pacienti (kteří dříve dostávali IVIG či nikoliv) léčeni počáteční dávkou přípravku Privigen 2 g/kg TH po dobu 2 - 5 dnů a následně 6 udržovacími dávkami 1 g/kg TH po dobu 1 - 2 dnů každé tři týdny. U dříve léčených pacientů byl před nasazením Privigenu vysazen IVIG až do potvrzení zhoršení stavu. U 17 z 28 pacientů bylo k 25. týdnu léčby na upravené 10bodové stupnici INCAT (Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment) pozorováno zlepšení minimálně o 1 bod oproti výchozímu stavu. Podíl pacientů reagujících na léčbu byl dle INCAT 60,7 % (95% interval spolehlivosti [42,41, 76,4]). 9 pacientů reagovalo po podání počáteční navozovací dávky, 16 pacientů reagovalo do 10. týdne.

Svalová síla měřená škálou MRC (Medical Research Council) se u všech pacientů zlepšila o 6,9 bodu (95% interval spolehlivosti [4,11, 9,75]), u dříve léčených pacientů o 6,1 bodu (95% interval spolehlivosti [2,72, 9,44]) a u dosud neléčených pacientů o 7,7 bodu (95% interval spolehlivosti [2,89, 12,44]). Podíl pacientů reagujících na léčbu, se zvýšením minimálně o 3 body, byl dle MRC 84,8 %, což bylo podobné u dříve léčených (81,5 % [58,95, 100,00]) a neléčených (86,7 % [69,46, 100,00]) pacientů. U pacientů, kteří podle INCAT byli definováni jako nereagující na léčbu, se svalová síla zlepšila o 5,5 bodu (95% interval spolehlivosti [0,6, 10,2]) v porovnání s pacienty, kteří podle INCAT na léčbu reagovali (7.4 bodu (95% interval spolehlivosti [4,0, 11,7]).

Pediatrická populace

Nebyly zaznamenány žádné rozdíly ve farmakodynamických vlastnostech mezi dospělými a pediatrickými pacienty účastnícími se studií.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce

Normální lidský imunoglobulin je okamžitě a zcela biologicky dostupný v krevním oběhu příjemce po intravenózním podání.

Distribuce

Je relativně rychle distribuován mezi plazmou a extravaskulární tekutinou, po přibližně 3 - 5 dnech je dosaženo rovnováhy mezi intravaskulárním a extravaskulárním kompartmentem.

Eliminace

Farmakokinetické parametry přípravku Privigen byly stanoveny v klinické studii s pacienty s primárním imunodeficitem (viz bod 5.1). Dvacet pět pacientů (ve věku od 13 do 69 let) se zúčastnilo farmakokinetického hodnocení. Medián poločasu přípravku Privigen v této studii u pacientů s PID byl 36,6 dne. V rozšíření této studie bylo provedeno se 13 pacienty s primárním imunodeficitem (ve věku 3 - 65 let) farmakokinetické subhodnocení. V něm byl medián poločasu Privigenu 31,1 dne (viz tabulka níže). Poločas se může lišit u jednotlivých pacientů, zejména u pacientů s PID.

Farmakokinetické parametry Privigenu u pacientů s primárním imunodeficitem

Parametr	Hlavní studie (N= 25) ZLB03_002CR Medián (rozsah)	Rozšířená studie (N=13) ZLB05_006CR Medián (rozsah)
Cmax (vrcholová, g/l)	23,4 (10,4-34,6)	26,3 (20,9-32,9)
Cmax (minimální, g/l)	10,2 (5,8-14,7)	12,3 (10,4-18,8) (3týdenní rozvrh) 9,4 (7,3-13,2) (4týdenní rozvrh)
t'/2 (dny)	36,6 (20,6-96,6)	31,1 (14,6-43,6)

C_max - maximální sérová koncentrace; C_min - minimální sérová koncentrace v rovnovážném stavu; t\_/2 poločas eliminace

IgG a komplexy IgG se rozkládají v buňkách retikuloendoteliálního systému.

Pediatrická populace

Nebyly zaznamenány žádné rozdíly ve farmakokinetických parametrech mezi dospělými a pediatrickými pacienty účastnícími se studií s PID. Údaje o farmakokinetických vlastnostech u pediatrických pacientů s CIDP nejsou k dispozici.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Imunoglobuliny jsou normální složkou lidského těla. L-prolin je fyziologická, neesenciální aminokyselina.

Bezpečnost Privigenu byla hodnocena v různých předklinických studiích se zvláštním důrazem na pomocnou látku L-prolin. Některé zveřejněné studie týkající se hyperprolinémie prokázaly, že dlouhodobé vysoké dávky L-prolinu mají účinek na vývoj mozku u velmi mladých potkanů. Ovšem ve studiích, kde dávkování bylo navrženo tak, aby odráželo klinické indikace pro Privigen, nebyly pozorovány žádné účinky na vývoj mozku. Neklinické údaje získané na základě farmakologických studií bezpečnosti a toxicity neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1    Seznam pomocných látek

Prolin

Voda na injekci

6.2    Inkompatibility

Tento léčivý přípravek nesmí být mísen s jinými léčivými přípravky, ředicími přípravky nebo rozpouštědly s výjimkou těch, které jsou uvedeny v bodě 6.6.

6.3    Doba použitelnosti

3 roky

Stabilita po prvním otevření:

Jakmile je injekční lahvička otevřena, je třeba obsah bez prodlení spotřebovat. Vzhledem k tomu, že roztok neobsahuje žádné konzervační látky, musí se infuze přípravku Privigen podat okamžitě.

Stabilita po naředění:

Pokud je přípravek zředěn na nižší koncentrace (viz bod 6.6), doporučuje se ho po zředění okamžitě použít. Stabilita po otevření před použitím přípravku Privigen po zředění 5% roztokem glukózy na konečnou koncentraci 50 mg/ml (5 %) byla prokázána na dobu 10 dní při teplotě 30 °C, avšak aspekt mikrobiální kontaminace nebyl studován.

6.4    Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 25 °C.

Chraňte před mrazem.

Uchovávejte injekční lahvičku v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem.

Podmínky uchování po prvním otevření léčivého přípravku a po naředění viz bod 6.3.

6.5    Druh obalu a obsah balení

25 ml roztoku v jediné injekční lahvičce (ze skla typu I) se zátkou (elastomerní), víčkem (hliníkový uzávěr), odlamovacím diskem (plastovým), se štítkem se závěsným zařízením.

50 nebo 100 ml roztoku v jediné injekční lahvičce (ze skla typu I nebo II) se zátkou (elastomerní), víčkem (hliníkový uzávěr), odlamovacím diskem (plastovým), se štítkem se závěsným zařízením.

200 nebo 400 ml roztoku v jediné injekční lahvičce (ze skla typu II) se zátkou (elastomerní), víčkem (hliníkový uzávěr), odlamovacím diskem (plastovým), se štítkem se závěsným zařízením.

Velikosti balení:

1 injekční lahvička (2,5 g/25 ml, 5 g/50 ml, 10 g/100 ml, 20 g/200 ml nebo 40 g/400 ml),

3 injekční lahvičky (10 g/100 ml nebo 20 g/200 ml).

Na trhu nemusí být k dispozici všechny velikosti balení.

6.6    Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Privigen se dodává jako roztok připravený k použití v injekčních lahvičkách na jedno použití. Před použitím musí mít přípravek pokojovou teplotu (25 °C). K podání Privigenu použijte odvzdušněný infuzní set. Proplachování infuzních hadiček fyziologickým roztokem nebo 5% roztokem glukózy je povoleno. Vždy propichujte zátku v jejím středu v rámci vyznačené plochy.

Roztok má být čirý až slabě opalizující a bezbarvý nebo lehce nažloutlý. Roztoky, které jsou zakalené nebo obsahují sedliny, se nesmějí používat.

Pokud je žádoucí zředění, měl by být použit 5% roztok glukózy. Pro získání roztoku imunoglobulinu s koncentrací 50 mg/ml (5 %) je třeba Privigen 100 mg/ml (10 %) zředit stejným objemem roztoku 5% glukózy. Během ředění přípravku Privigen je třeba dodržovat přísně aseptický postup.

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

CSL Behring GmbH Emil-von-Behring-Strasse 76 D-35041 Marburg Německo

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

EU/1/08/446/001

EU/1/08/446/002

EU/1/08/446/003

EU/1/08/446/004

EU/1/08/446/005

EU/1/08/446/006

EU/1/08/446/007

9.    DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 25. dubna 2008

Datum prvního prodloužení registrace: 13. března 2013

10.    DATUM REVIZE TEXTU

Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky na adrese http://www.ema.europa.eu/

A.    VÝROBCE BIOLOGICKÉ LÉČIVÉ LÁTKY A VÝROBCE ODPOVĚDNÝ/VÝROBCI ODPOVĚDNÍ ZA PROPOUŠTĚNÍ ŠARŽÍ

B.    PODMÍNKY NEBO OMEZENÍ VÝDEJE A POUŽITÍ

C.    DALŠÍ PODMÍNKY A POŽADAVKY REGISTRACE

D.    PODMÍNKY NEBO OMEZENÍ S OHLEDEM NA BEZPEČNÉ A ÚČINNÉ POUŽÍVÁNÍ LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

A. VÝROBCE BIOLOGICKÉ LÉČIVÉ LÁTKY A VÝROBCE ODPOVĚDNÝ/VÝROBCI ODPOVĚDNÍ ZA PROPOUŠTĚNÍ ŠARŽÍ

Jméno a adresa vvrobce/vvrobců biologické léčivé látky/biologických léčivých látek

CSL Behring AG Wankdorfstrasse 10, 3000 Bem 22 Švýcarsko

Název a adresa výrobce odpovědného/výrobců odpovědných za propouštění šarží

CSL Behring GmbH Emil-von-Behring-Strasse 76 D-35041 Marburg Německo

V příbalové informaci k léčivému přípravku musí být uveden název a adresa výrobce odpovědného za propouštění dané šarže.

B. PODMÍNKY NEBO OMEZENÍ VÝDEJE A POUŽITÍ

Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis s omezením (viz Příloha I: Souhrn údajů o přípravku, bod 4.2).

TTV i r    V, V r V V r

• Úřední propouštění sarzí

Podle článku 114 směrnice 2001/83/ES bude úřední propouštění šarží provádět některá státní laboratoř nebo laboratoř k tomuto účelu určená.

C.    DALŠÍ PODMÍNKY A POŽADAVKY REGISTRACE

•    Pravidelně aktualizované zprávy o bezpečnosti

Požadavky pro předkládání pravidelně aktualizovaných zpráv o bezpečnosti pro tento léčivý přípravek jsou uvedeny v seznamu referenčních dat Unie (seznam EURD) stanoveném v čl. 107c odst. 7 směrnice 2001/83/ES a jakékoli následné změny jsou zveřejněny na evropském webovém portálu pro léčivé přípravky.

D.    PODMÍNKY NEBO OMEZENÍ S OHLEDEM NA BEZPEČNÉ A ÚČINNÉ POUŽÍVÁNÍ LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

Plán řízení rizik (RMP)

Držitel rozhodnutí o registraci uskuteční požadované činnosti a intervence v oblasti farmakovigilance podrobně popsané ve schváleném RMP uvedeném v modulu 1.8.2. registrace a ve veškerých schválených následných aktualizacích RMP.

Aktualizovaný RMP předložit:

•    na žádost Evropské agentury pro léčivé přípravky.

•    při každé změně systému řízení rizik, zejména v důsledku obdržení nových informací, které mohou vést k významným změnám poměru přínosů a rizik, nebo z důvodu dosažení význačného milníku (v rámci farmakovigilance nebo minimalizace rizik).

Pokud se shodují data předložení aktualizované zprávy o bezpečnosti (PSUR) a aktualizovaného RMP, lze je předložit současně.

B. PŘÍBALOVÁ INFORMACE

Příbalová informace: informace pro uživatele

Privigen 100 mg/ml (10%) infuzní roztok

Immunoglobulinum humanum normále (Normální lidský imunoglobulin) (IVIg)

Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek užívat, protože obsahuje pro Vás důležité údaje.

-    Ponechte si příbalovou informaci pro případ, že si ji budete potřebovat přečíst znovu.

-    Máte-li jakékoliv další otázky, zeptejte se svého lékaře nebo zdravotníka.

-    Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři nebo zdravotníkovi. Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci.

Co naleznete v této příbalové informaci:

1.    Co je Privigen a k čemu se používá

2.    Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete Privigen dostávat

3.    Jak se Privigen používá

4.    Možné nežádoucí účinky

5.    Jak Privigen uchovávat

6.    Obsah balení a další informace

1. Co je Privigen a k čemu se používá

Co je Privigen

Privigen patří do třídy léčivých přípravků označovaných jako normální lidské imunoglobuliny.

Imunoglobuliny jsou též známy jako protilátky a jsou to krevní proteiny (bílkoviny), které Vaše tělo

používá v boji proti infekcím.

Jak Privigen působí

Privigen obsahuje imunoglobuliny získané z krve zdravých lidí. Tento léčivý přípravek účinkuje

naprosto stejně jako imunoglobuliny, které se přirozeně vyskytují v lidské krvi zdravých osob.

K čemu se Privigen používá

Privigen se používá k léčbě dospělých a dětí (0 - 18 let) v následujících situacích:

A) Navýšení abnormálně nízké hladiny imunoglobulinů v krvi na normální úroveň (substituční

léčba). Existuje pět skupin:

1.    Pacienti, kteří se narodili se sníženou schopností nebo neschopností vytvářet imunoglobuliny (primární imunodeficience (PID)).

2.    Pacienti s rakovinou krve (chronická lymfocytární leukemie), kteří mají nízkou hladinu imunoglobulinu v krvi (hypogamaglubulinemie), u kterých se opakovaně vyskytují infekce a u nichž selhala preventivní léčba antibiotiky.

3.    Pacienti s rakovinou kostní dřeně (mnohočetný myelom), kteří mají nízkou hladinu imunoglobulinu a u kterých se opakovaně vyskytují infekce, pokud po vakcinaci proti určitým bakteriím (pneumokokům) nevznikla žádná imunitní odpověď.

4.    Pacienti, kteří mají nízkou hladinu imunoglobulinu v krvi po transplantaci kmenových buněk od jiné osoby.

5.    Pacienti s vrozeným AIDS (syndrom získaného selhání imunity) a opakujícími se infekcemi

B) Léčba určitých zánětlivých poruch (imunomodulace). Jsou tu 4 skupiny:

1.    Pacienti, kteří nemají dostatek krevních destiček (primární imunitní trombocytopenie (ITP) a

kteří mají vysoké riziko krvácení nebo podstoupí v blízké budoucnosti chirurgický zákrok.

2.    Pacienti s Guillainovým-Barrého syndromem. To je akutní onemocnění charakterizované zánětem periferních nervů, které způsobuje závažnou svalovou slabost, hlavně nohou a horních končetin.

3.    Pacienti s Kawasakiho chorobou. To je akutní onemocnění, které primárně postihuje malé děti. Je charakterizováno zánětem krevních cév v celém těle.

4.    Pacienti s chronickou zánětlivou demyelinizační polyneuropatií (CIDP). To je chronické onemocnění charakterizované zánětem periferních nervů, které způsobuje svalovou slabost a/nebo necitlivost hlavně nohou a horních končetin.

2. Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete Privigen dostávat

Přečtěte si pečlivě tuto část. Je zapotřebí, abyste Vy a Váš lékař vzali v úvahu uvedené informace předtím, než začnete Privigen dostávat.

Privigen NEPOUŽÍVEJTE

•    jestliže jste alergický(á) na lidské imunoglobuliny nebo prolin.

•    jestliže se ve Vaší krvi vyvinuly protilátky proti imunoglobulinům typu IgA.

•    jestliže trpíte hyperprolinémií (genetická porucha, která způsobuje vysokou hladinu aminokyseliny prolinu v krvi). Je to mimořádně vzácná porucha. Na celém světě je známo pouze několik rodin s touto nemocí.

Upozornění a opatření

Za jakých okolností se zvyšuje riziko nežádoucích účinků?

Informujte svého lékaře nebo zdravotníka před zahájením léčby, pokud se na Vás vztahují libovolné níže uvedené okolnosti:

•    Tento léčivý přípravek užíváte ve vysokých dávkách buď v jednom dnu, nebo po dobu několika dní a máte krevní skupinu A, B nebo AB a/nebo máte základní zánětlivé onemocnění. V těchto situacích bylo často hlášeno, že imunoglobuliny zvyšují riziko rozpadu červených krvinek (hemolýza).

•    Máte nadváhu, jste starším pacientem, trpíte diabetem, dlouhou dobu jste byl(a) upoután(a) na lůžko, máte vysoký krevní tlak, máte příliš nízký objem krve (hypovolémie), máte problémy s krevními cévami (cévní onemocnění), máte zvýšenou tendenci k tvorbě krevních sraženin (trombofilie nebo trombotické epizody) nebo trpíte onemocněním nebo zdravotním stavem, které způsobují zahuštění krve (hyperviskózní krev). Za těchto okolností mohou imunoglobuliny zvyšovat riziko srdečního infarktu (infarkt myokardu), cévní mozkové příhody, krevní sraženiny v plicích (plicní embolie) nebo zablokování cévy dolní končetiny, ačkoli k tomu dochází jen velmi vzácně.

•    Máte diabetes. Přestože Privigen neobsahuje cukr, může být ředěn speciálním cukerným roztokem (5% glukóza), což by mohlo ovlivnit hladinu cukru v krvi.

Máte nebo jste dříve měl(a) problémy s ledvinami nebo užíváte léčivé přípravky, která mohou poškodit Vaše ledviny (nefrotoxické léčivé přípravky). Za těchto okolností mohou imunoglobuliny zvyšovat riziko závažné rychlé ztráty funkce ledvin (akutní renální selhání), ačkoli k tomu dochází jen velmi vzácně. V izolovaných případech došlo v souvislosti s hemolýzou ke ztrátě funkce ledvin s fatálními následky.

Jak je průběh infuze nutné sledovat?

Pro Vaši osobní bezpečnost bude léčba Privigenem probíhat za dohledu Vašeho lékaře či zdravotníka. Obvykle budete sledován(a) během celé infuze a nejméně po 20 minut poté. Za určitých okolností mohou být nezbytná speciální bezpečnostní opatření. Jako příklad takových okolností uvádíme:

•    dostáváte Privigen pomocí rychlé infuze nebo

•    dostáváte Privigen poprvé nebo po dlouhém přerušení léčby (např. několik měsíců).

V těchto případech budete pečlivě sledován(a) během celé infuze a nejméně 1 hodinu poté.

Kdy může být nutné infuzi zpomalit nebo zastavit?

•    Můžete být alergický/á (přecitlivělý/á) na imunoglobuliny, aniž byste to věděl(a).

Skutečné alergické reakce jsou však vzácné. Může k nim dojít, i když jste předtím dostával(a) lidské imunoglobuliny a dobře je snášel(a). Může k nim zejména dojít, pokud jste si vytvořil(a) protilátky proti imunoglobulinům typu IgA. V těchto vzácných případech mohou nastat alergické reakce, jako například náhlý pokles krevního tlaku nebo šok (viz též bod 4 „Možné nežádoucí účinky“).

•    Ve velmi vzácných případech může docházet k akutnímu poškození plic v souvislosti s transfuzí (TRALI) po podání imunoglobulinů, včetně Privigenu. To povede k nahromadění tekutiny ve vzdušných částech plic nesouvisející s prací srdce (nekardiogenní plicní edém). TRALI rozeznáte podle vážných potíží při dýchání (dýchací potíže), abnormálně nízké hladiny kyslíku v krvi (hypoxemie), normální srdeční funkce (funkce levé komory) a zvýšené tělesné teploty (horečka). Příznaky se obvykle objevují během 1 až 6 hodin po podání léčby.

Pokud takové reakce zaznamenáte během infuze Privigenu, oznamte to neprodleně svému lékaři nebo zdravotníkovi. Rozhodne o tom, zda-li zpomalit rychlost infuze nebo infuzi zcela zastavit.

Krevní testy

Informujte svého lékaře o léčbě přípravkem Privigen před jakýmkoliv krevním testem.

Po použití Privigenu mohou být po určitou dobu zkresleny výsledky některých krevních testů (sérologické testy).

Bezpečnostní informace ohledně infekcí

Privigen se vyrábí z lidské krevní plazmy (to je tekutá část krve).

Když se léčiva vyrábí z lidské krve či plazmy, přijímají se určitá opatření, aby nedošlo k přenosu infekcí na pacienty. Mezi ně patří

•    pečlivý výběr dárců krve a plazmy, aby bylo zajištěno, že rizikové osoby s infekcemi budou vyloučeny,

•    testování každého dárcovského odběru a shromážděné plazmy na příznaky viru/infekcí,

•    zahrnutí kroků do zpracování krve či plazmy, které dokáží inaktivovat či odstranit viry. Navzdory těmto opatřením, když se podávají léčivé přípravky připravené z lidské krve či plazmy, nelze zcela vyloučit možnost přenosu infekce. To se vztahuje i na jakékoliv dosud neznámé nebo nyní se objevivší viry a jiné typy infekcí.

Přijatá opatření se považují za účinná pro obalené viry, jako je například virus lidské imunodeficience (HIV), virus hepatitidy B a virus hepatitidy C, a pro neobalené viry hepatitidy A a B19.

Imunoglobuliny nebyly spojovány s hepatitidou A nebo infekcemi způsobenými parvovirem B19 možná proto, že protilátky proti těmto infekcím, jež jsou obsažené v tomto přípravku, jsou ochranné.

•    Důrazně se doporučuje, aby při každém podání přípravku Privigen pacientovi bylo zaznamenáno jméno a číslo šarže přípravku, aby se zachoval záznam o použitých šaržích.

Další léčivé přípravky a Privigen

Informujte svého lékaře nebo zdravotníka o všech lécích, které užíváte, které jste v nedávné době užíval(a) nebo které možná budete užívat.

Vakcinace

Informujte, prosím, svého očkujícího lékaře před očkováním o své léčbě Privigenem.

Po podání Privigenu může být snížena účinnost určitých očkování. Dotčena jsou očkování živými oslabenými virovými vakcínami, jako jsou vakcíny proti spalničkám, příušnicím, zarděnkám a planým neštovicím. Taková očkování by se měla odložit nejméně o 3 měsíce po poslední infuzi Privigenu. V případě očkování proti spalničkám může toto snížení účinnosti přetrvat až 1 rok. Proto by Váš očkující lékař měl zkontrolovat účinnost očkování proti spalničkám.

Těhotenství a kojení

Informujte svého lékaře nebo zdravotníka, že jste těhotná, plánujete otěhotnět nebo kojíte. Váš lékař rozhodne, zda-li budete moci dostávat Privigen během těhotenství nebo kojení.

Léčiva obsahující protilátky byla používána u těhotných nebo kojících žen. Dlouhodobé zkušenosti ukázaly, že nelze očekávat žádné nepříznivé účinky v průběhu těhotenství nebo na novorozence.

Pokud budete dostávat Privigen během kojení, protilátky v tomto léčivu rovněž budou přítomny v mateřském mléce. Tímto způsobem může dostávat ochranné protilátky i Vaše dítě.

Řízení dopravních prostředků a obsluha strojů

Během léčby přípravkem Privigen se u pacientů mohou projevit účinky, jako závratě nebo pocit na zvracení, které mohou ovlivnit schopnost řídit dopravní prostředky a obsluhovat stroje. Pokud toto nastane, neřiďte ani neobsluhujte stroje do odeznění těchto účinků.

Privigen obsahuje prolin

Nesmíte ho užívat, pokud trpíte hyperprolinémií (viz též bod 2 „ Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete Privigen užívat“).

Před léčbou informujte svého lékaře.

3. Jak se Privigen používá

Privigen je určen výhradně k infuzi do žíly (intravenózní infuze). Obvykle ho podává lékař nebo zdravotník.Lékař pro Vás vypočítá správnou dávku při uvážení Vaší tělesné hmotnosti, specifických okolností uvedených v bodě 2 „Upozornění a opatření“ a reakce na léčbu. Výpočet dávky pro děti a mladé pacienty se neliší od výpočtu pro dospělé. Na počátku infuze budete dostávat Privigen pomalou infuzní rychlostí. Jestliže to budete dobře snášet, lékař Vám může postupně rychlost infuze zvýšit.

Jestliže jste dostal(a) více Privigenu, než jste měl(a)

Je velmi nepravděpodobné, že dojde k předávkování, protože Privigen se obvykle podává za dohledu lékaře. Pokud přesto dostanete více Privigenu, než byste měl(a), Vaše krev se může nadměrně zahustit (bude hyperviskózní). K tomu může dojít zvláště, jste-li rizikovým pacientem, například jste starší nebo trpíte onemocněním ledvin.

4. Možné nežádoucí účinky

Podobně jako všechny léky, může mít i tento přípravek nežádoucí účinky, které se ale nemusí vyskytnout u každého. Možné nežádoucí účinky lze snížit nebo se jim zcela vyhnout infuzním podáváním Privigenu pomalou infuzní rychlostí. K takovým nežádoucím účinků může dojít, i když jste předtím dostával(a) lidské imunoglobuliny a dobře je snášel(a).

Ve vzácných a ojedinělých případech byly u imunoglobulinových přípravků hlášeny následující nežádoucí účinky:

• závažné hypersenzitivní reakce, jako například náhlý pokles krevního tlaku nebo anafylaktický

šok (např. se Vám může točit hlava nebo můžete mít závrať, můžete omdlít, jakmile vstanete, mít studené ruce nebo nohy, vnímat abnormální srdeční tep nebo bolest na hrudi, mít rozostřené vidění), i když jste neprokazovali žádnou přecitlivělost na předchozí infuze,

Pokud takové příznaky zaznamenáte během infuze Privigenu, oznamte to neprodleně svému lékaři nebo zdravotníkovi. Rozhodne o tom, zda-li zpomalit rychlost infuze nebo infuzi zcela zastavit.

•    tvorba krevních sraženin, které mohou být vmeteny do krevního oběhu (tromboembolické reakce) a které mohou například vést k infarktu myokardu (např. náhlá bolest na hrudi nebo dušnost), cévní mozkové příhodě (např. náhlá svalová slabost, ztráta citlivosti a/nebo rovnováhy, snížení pozornosti nebo problémy s mluvením), krevním sraženinám v plicních tepnách (např. bolest na hrudi, potíže s dýcháním nebo vykašlávání krve), hluboké žilní trombóze (např. zčervenání, pocit tepla, bolest, citlivost nebo otok jedné nebo obou dolních končetin),

•    bolest na hrudi, nepříjemné pocity na hrudi, bolestivé dýchání kvůli poškození plic související s transfuzí (TRALI)

Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z výše uvedených příznaků, oznamte to neprodleně svému lékaři nebo zdravotníkovi. Pokud se takové příznaky u někoho vyskytnou, musí být okamžitě převezen na nemocniční pohotovost k vyšetření a léčbě.

•    dočasná neinfekční meningitida (reverzibilní aseptická meningitida),

Pokud u Vás dojde ke ztuhnutí šíje v kombinaci s alespoň jedním níže uvedeným příznakem, oznamte to neprodleně svému lékaři nebo zdravotníkovi: horečka, pocit na zvracení, zvracení, bolest hlavy, abnormální citlivost na světlo, duševní poruchy.

•    zvýšení hladiny kreatininu v krvi,

•    proteinurie

•    akutní renální selhání,

•    přechodné snížení počtu červených krvinek (reverzibilní hemolytická anémie/hemolýza), anémie, leukopenie, anisocytóza (včetně makrocytózy).

Další nežádoucí účinky řazené podle klesající četnosti:

Velmi časté (mohou se vyskytnout u více než 1 z 10 pacientů):

Bolest hlavy (včetně bolesti vedlejších nosních dutin, migrény, nepříjemných pocitů v hlavě), žaludeční nevolnost (pocit na zvracení), zvracení, řídká stolice (průjem), kožní onemocnění (včetně vyrážky, svědění, kopřivky), bolesti zad, horečka, zimnice, bolesti (včetně bolesti šíje, bolesti obličeje, bolesti končetin, bolesti na hrudi, bolesti svalů, bolesti a ztuhlosti svalů a kostí), onemocnění podobné chřipce (včetně rýmy a bolesti v krku "zánět nosohltanu, bolesti v krku a hrtanu", puchýřky v ústní dutině a hrdle, pocit sevření v hrdle), zvýšení tělesné teploty (včetně zimnice).

Časté (mohou se vyskytnout až u 1 z 10 pacientů):

Vyčerpanost (únava), tělesná slabost (astenie), bolest břicha (včetně bolesti v nadbřišku, žaludeční nevolnosti, bolesti v podbřišku, citlivost břicha na dotek), dušnost (dyspnoe včetně bolesti na hrudi, svírání na prsou, bolestivého dýchání), závratě (včetně vertiga), vysoký krevní tlak (hypertenze), procedurální vysoký krevní tlak, zvýšený diastolický krevní tlak), návaly (včetně návalů horka, hyperémie, nočního pocení), hypotenze (včetně snížení krevního tlaku), bušení srdce (včetně tachykardie), rozpad červených krvinek (hemolýza), dočasné snížení počtu červených krvinek (anémie), snížení počtu bílých krvinek (leukopenie), nepravidelnost tvaru červených krvinek (mikroskopický nález), přecitlivělosti, bolesti ve svalech (včetně svalových křečí a tuhosti), slabost ve svalech, bolest v místě vpichu. Rutinní laboratorní testy mohou běžně odhalit změny jaterních funkcí (hyperbilirubinémie včetně zvýšeného konjugovaného bilirubinu, zvýšení nekonjugovaného bilirubinu v krvi, zvýšené hladiny bilirubinu v krvi), stejně jako změny v krevním obrazu (např Coombsův pozitivní test, pokles hemoglobinu (včetně snížení hematokritu, snížení haptoglobinu), zvýšení alaninaminotransferázy, zvýšení laktátdehydrogenázy v krvi, zvýšení aspartátaminotransferázy).

Méně časté (mohou se vyskytnout až u 1 ze 100 pacientů):

Ospalost, třes (tremor), nedostatečné prokrvení dolních končetin, které způsobuje např. bolest při chůzi (periferní cévní porucha), abnormální dotykové vjemy (dysestezie).

Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři nebo zdravotníkovi. Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci.

Viz též bod 2 „Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete Privigen dostávat“, kde naleznete další informace o okolnostech, které zvyšují riziko nežádoucího účinku.

Hlášení nežádoucích účinků

Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři, zdravotní sestře nebo lékárníkovi. Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci. Nežádoucí účinky můžete hlásit také přímo prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V. Nahlášením nežádoucích účinků můžete přispět k získání více informací o bezpečnosti tohoto přípravku.

5.    Jak Privigen uchovávat

•    Uchovávejte tento přípravek mimo dohled a dosah dětí.

•    Nepoužívejte tento přípravek po uplynutí doby použitelnosti uvedené na vnějším obalu a injekční lahvičce za EXP. Doba použitelnosti se vztahuje k poslednímu dni uvedeného měsíce.

•    Jelikož roztok neobsahuje žádné konzervační látky, zdravotník musí infuzi provést co nejrychleji po otevření injekční lahvičky.

•    Uchovávejte při teplotě do 25    °C.

•    Chraňte před mrazem.

•    Uchovávejte injekční lahvičku v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem.

•    Nepoužívejte tento přípravek, pokud si všimnete, že je roztok zakalený nebo obsahuje částice.

6.    Obsah balení a další informace Co Privigen obsahuje

• Léčivou látkou je Immunoglobulinum humanum normale (protilátky typu IgG). Privigen obsahuje 100 mg/ml (10 %) lidského proteinu, z něhož je přinejmenším 98 % IgG.

Níže jsou uvedena přibližná procentuální zastoupení podtříd IgG:

Tento léčivý přípravek obsahuje stopová množství IgA (maximálně 25 mikrogramů/ml). Privigen neobsahuje prakticky žádný sodík.

• Dalšími složkami (pomocnými látkami) jsou aminokyselina prolin a voda na injekci. Jak Privigen vypadá a co obsahuje toto balení

Privigen je dodáván jako infuzní roztok.

Roztok je čirý nebo slabě opalizující a bezbarvý až lehce nažloutlý.

Velikosti balení:

1 injekční lahvička (2,5 g/25 ml, 5 g/50 ml, 10 g/100 ml, 20 g/200 ml nebo 40 g/400 ml),

3 injekční lahvičky (10 g/100 ml nebo 20 g/200 ml).

Na trhu nemusí být k dispozici všechny velikosti balení.

Držitel rozhodnutí o registraci a výrobce

CSL Behring GmbH

Emil-von-Behring-Strasse 76 D-35041 Marburg Německo

Další informace o tomto přípravku získáte u místního zástupce držitele rozhodnutí o registraci

Belgie/Belgique/Belgien CSL Behring NV Tél/Tel: +32 15 28 89 20	Luxembourg/Luxemburg CSL Behring NV Tél/Tel: +32 15 28 89 20
Btarapna HoBHMeg OOfl Ten: +359 2 850 86 17	Magyarország CSL Behring Kft. Tel: +36 1 213 4290
Česká republika CSL Behring s.r.o. Tel: +420 702 137 233	Malta AM Mangion Ltd. Tel: +356 2397 6333
Danmark CSL Behring ApS Tlf: +45 4520 1420	Nederland CSL Behring B.V. Tel: + 31 85 111 96 00
Deutschland CSL Behring GmbH Tel: +49 69 30584437	Norge CSL Behring AB Tlf: +46 8 544 966 70
Eesti CSL Behring AB Tel: +46 8 544 966 70	Osterreich CSL Behring GmbH Tel: +43 1 80101 2463
EXXába CSL Behring MEnE Tqk +30 210 7255 660	Polska CSL Behring Sp. z o.o. Tel.: +48 22 213 22 65
Espaňa CSL Behring S.A. Tel: +34 933 67 1870	Portugal CSL Behring Lda Tel: +351 21 782 62 30
France CSL Behring SA Tél: + 33 1 53 58 54 00	Románia Nicopharma Distribution Group Tel: +40 21 327 2614
Hrvatska PharmaSwiss d.o.o. Tel: +385 1 631 1833	Slovenija MediSanus d.o.o. Tel: +386 1 25 71 496
Ireland CSL Behring UK Ltd. Tel: +44 1444 447405	Slovenská republika CSL Behring s.r.o. Tel: +421 911 653 862
Island CSL Behring AB Sími: +46 8 544 966 70	Suomi/Finland CSL Behring AB Puh/Tel: +46 8 544 966 70
Italia	Sverige

Kúnpoq

AKH! nANAOQTOY & YIO! ATA

Tnk: +357 22677038

Latvija

CSL Behring AB Tel: +46 8 544 966 70

Lietuva

CSL Behring AB Tel: +46 8 544 966 70

Tato příbalová informace byla naposledy revidována

Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky na adrese http://www.ema.europa.eu/.

Následující informace je určena pouze pro zdravotnické pracovníky: Dávkování a způsob podání

Doporučené dávkování je shrnuto v následující tabulce:

Indikace	Dávka	Frekvence injekcí
Substituční léčba u primárního imunodeficitu (PID)	počáteční dávka: 0,4 - 0,8 g/kg TH
	poté: 0,2 - 0,8 g/kgTH	každé 3 až 4 týdny k dosažení minimální hladiny IgG v rovnovážném stavu nejméně 5 až 6 g/l
Substituční léčba u sekundárního imunodeficitu	0,2 - 0,4 g/kg TH	každé 3 až 4 týdny k dosažení minimální hladiny IgG v rovnovážném stavu nejméně 5až 6 g/l
Kongenitální AIDS	0,2 - 0,4 g/kg TH	každé 3 až 4 týdny
Hypogamaglobulinemie (< 4 g/l) u pacientů po alogenní transplantaci hematopoetických kmenových buněk	0,2 - 0,4 g/kg TH	každé 3 až 4 týdny k dosažení minimální hladiny IgG vyšší než 5 g/l
Imunomodulace
Primární imunitní trombocytopenie (ITP)	0,8 - 1 g/kg TH nebo 0,4 g/kg TH/den	1. den, případně jedenkrát opakovat během následujících 3 dnů po dobu 2 až 5 dnů
Guillainův-Barrého syndrom	0,4 g/kg TH/den	po dobu 5 dnů
Kawasakiho choroba	1,6 - 2 g/kg TH	v rozdělených dávkách po dobu 2 až 5 dnů spolu s kyselinou acetylsalicylovou
Chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie (CIDP)	nebo 2 g/kg TH počáteční dávka: 2 g/kg TH udržovací dávka: 1 g/kg TH	jako jednorázová dávka spolu s kyselinou acetylsalicylovou v dílčích dávkách během 2 - 5 dnů každé 3 týdny během 1 - 2 dnů

Způsob podání

Pro intravenózní podání.

Normální lidský imunoglobulin je třeba podávat intravenózní infuzí s počáteční rychlostí 0,3 ml/kg tělesné hmotnosti/hod po dobu přibližně 30 min. Je-li dobře snášen, lze rychlost podání postupně zvýšit na maximálně 4,8 ml/kg TH/hod.

U pacientů s primárním imunodeficitem, kteří dobře snášeli rychlost podání infuze 4,8 ml/kg TH/hod, lze rychlost postupně zvýšit na maximálně 7,2 ml/kg TH/hod.

Pokud je před infuzí žádoucí naředění, může být Privigen naředěn 5% roztokem glukózy na konečnou koncentraci 50 mg/ml (5 %).

Zvláštní upozornění

V případě nežádoucího účinku se musí buď snížit rychlost podávání, nebo infuze zastavit.

Důrazně se doporučuje, aby při každém podání přípravku Privigen pacientovi bylo zaznamenáno jméno a číslo šarže produktu, aby se zachovalo spojení mezi pacientem a šarží přípravku.

Inkompatibility

Tento léčivý přípravek nesmí být mísen s jinými léčivými přípravky s výjimkou těch, které jsou uvedeny v následujícím bodě.

Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Před použitím přípravek musí mít pokojovou teplotu. K podání Privigenu použijte odvzdušněný infuzní set. Vždy propichujte zátku v jejím středu v rámci vyznačené plochy.

Roztok má být čirý až slabě opalizující a bezbarvý nebo lehce nažloutlý. Roztoky, které jsou zakalené nebo obsahují sedliny, se nesmějí používat.

Pokud je žádoucí naředění, doporučuje se použít 5% roztok glukózy. Pro získání roztoku imunoglobulinu o koncentraci 50 mg/ml (5 %) je třeba Privigen 100 mg/ml (10 %) naředit stejným objemem roztoku glukózy. Během ředění přípravku Privigen je třeba dodržovat přísně aseptický postup.

Jakmile došlo k proniknutí do injekční lahvičky za aseptických podmínek, její obsah by měl být spotřebován neprodleně. Roztok neobsahuje konzervační látku, proto by měl být Privigen infuzně podán co nejdříve.

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

34