Pradaxa 150 Mg

Sdružené informace o léčivém přípravku

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

PŘÍLOHA I

Pradaxa 75 mg tvrdé tobolky

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna tvrdá tobolka obsahuje dabigatranum etexilatum 75 mg (ve formě dabigatrani etexilati mesilas). Pomocné látky se známým účinkem

Jedna tvrdá tobolka obsahuje 2 mikrogramy oranžové žluti (E110).

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Tvrdá tobolka

Tobolky s neprůhledným víčkem světle modré barvy a neprůhledným tělem krémové barvy, velikosti 2, plněné nažloutlými peletami. Víčko tobolky je potištěné symbolem firmy Boehringer Ingelheim, tělo nápisem „R75“

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Primární prevence žilních tromboembolických příhod u dospělých pacientů, kteří podstoupili elektivní totální náhradu kyčelního nebo kolenního kloubu.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování

Primární prevence žilní tromboembolie v ortopedii (pVTEp v ortopedii)

Pacienti po elektivní náhradě kolenního kloubu

Doporučená dávka přípravku Pradaxa je 220 mg jednou denně. Užívají se 2 tobolky po 110 mg. Perorální léčbu je třeba zahájit během 1-4 hodin po ukončení operace podáním jedné 110 mg tobolky, poté je nutno pokračovat 2 tobolkami jednou denně po celkovou dobu 10 dní.

Pacienti po elektivní náhradě kyčelního kloubu

U následujících skupin je doporučená denní dávka přípravku Pradaxa 150 mg, užívaná jednou denně ve formě 2 tobolek o síle 75 mg.

Perorální léčbu je třeba zahájit během 1-4 hodin po ukončení operace podáním jedné 75mg tobolky, poté je nutno pokračovat 2 tobolkami jednou denně po celkovou dobu 10 dní (náhrada kolenního kloubu) nebo 28- 35 dní (náhrada kyčelního kloubu):

• Pacienti se středně těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu, CrCL 30-50 ml/min) [viz Porucha funkce ledvin (pVTEp v ortopedii)]

• Pacienti, kteří současně užívají verapamil, amiodaron, chinidin [viz Současné podávání přípravku Pradaxa se slabými až středně silnými inhibitory glykoproteinu P (P-gp), jako je amiodaron, chinidin nebo verapamil (pVTEp v ortopedii)]

• Pacienti ve věku 75 let nebo starší [viz Starší pacienti (pVTEp v ortopedii)]

U obou typů operací platí, že pokud není zabezpečena hemostáza, je nutno zahájení léčby odložit.

Pokud léčba není zahájena v den operace, pak je třeba ji zahájit podáním 2 tobolek jednou denně.

Zhodnocení funkce ledvin (pVTEp v ortopedii):

U všech pacientů:

• Funkce ledvin by měla být zhodnocena výpočtem clearance kreatininu (CrCL) před zahájením léčby přípravkem Pradaxa, aby byli z léčby vyloučeni pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin (např. CrCL < 30 ml/min) (viz body 4.3, 4.4 a 5.2). Pradaxa je kontraindikována u pacientů

s těžkou poruchou funkce ledvin.

• Funkce ledvin by měla být také zhodnocena během léčby, pokud je podezření na pokles funkce ledvin (např. hypovolémie, dehydratace a v případě souběžné léčby určitými léčivými přípravky)

Během klinického vývoje přípravku Pradaxa byla ke zhodnocení funkce ledvin (CrCL v ml/min)

používána metoda dle Cockcroft-Gaulta. Vzorec pro výpočet je následující:

• Pro kreatinin v ^mol/l:

1,23 x (140-věk [roky]) x tělesná hmotnost [kg] (x 0,85 u žen) sérový kreatinin [^.mol/l]

• Pro kreatinin v mg/dl:

(140-věk [roky]) x tělesná hmotnost [kg] (x 0,85 u žen)

72 x sérový kreatinin [mg/dl]

Tato metoda je doporučena při hodnocení CrCL u pacientů před zahájením a během léčby přípravkem Pradaxa.

Zvláštní populace

Porucha _funkce ledvin (pVTEp v ortopedii)

U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL <30 ml/min) je léčba přípravkem Pradaxa kontraindikována (viz bod 4.3).

U pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL 30 -50 ml/min) existuje pouze omezená klinická zkušenost. Tito pacienti by měli být léčeni s opatrností. Doporučená dávka je 150 mg jednou denně ve formě 2 tobolek po 75 mg. (viz body 4.4 a 5.1).

Současné podávání přípravku Pradaxa se slabými až středně silnými inhibitory glykoproteinu P (P-pg), jako je amiodaron, chinidin nebo verapamil (pVTEp v ortopedii)

Dávku přípravku Pradaxa je nutno snížit na 150 mg (podávaných jednou denně ve formě 2 tobolek po 75 mg) u pacientů, kteří užívají současně dabigatran-etexilát a amiodaron, chinidin nebo verapamil (viz body 4.4 a 4.5). V těchto případech je nutno užívat přípravek Pradaxa a zmíněné léčivé přípravky ve stejnou dobu.

U pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin a současně léčených dabigatran-etexilátem a verapamilem je třeba zvážit snížení dávky přípravku Pradaxa na 75 mg denně (viz body 4.4 a 4.5).

U starších pacientů (> 75 let) existuje pouze omezená klinická zkušenost. Tito pacienti by měli být léčeni s opatrností. Doporučená dávka je 150 mg jednou denně ve formě 2 tobolek po 75 mg. (viz body 4.4 a 5.1).

Protože porucha funkce ledvin může být častá u starších pacientů (> 75 let), měla by být funkce ledvin zhodnocena výpočtem CrCL před zahájením léčby přípravkem Pradaxa, aby byli z léčby vyloučeni pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin (tj. CrCL <30 ml/min). Během léčby by měla být funkce ledvin také posouzena, pokud je pacient v takovém klinickém stavu, kde je podezření, že by mohlo dojít k poklesu nebo zhoršení funkce ledvin (např. hypovolémie, dehydratace a souběžná léčba s určitýminěkterými léčivými přípravky atd) (viz body 4.3, 4.4, a 5.2).

Porucha funkce jater (pVTEp v ortopedii)

Z klinických studií hodnotících prevenci žilní tromboembolie po elektivní náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu byli vyloučeni pacienti, u kterých byly hodnoty jaterních enzymů zvýšeny nad dvojnásobek horní hranice normálních hodnot (ULN). Pro tuto subpopulaci neexistují žádné zkušenosti s léčbou, a proto se podávání přípravku Pradaxa nedoporučuje (viz body 4.4 a 5.2).

Poruchy funkce jater nebo jaterní onemocnění s očekávaným dopadem na přežití jsou kontraindikovány (viz bod 4.3).

Tělesná hmotnost (pVTEp v ortopedii)

Existuje velice omezená klinická zkušenost s podáváním doporučených dávek u pacientů s tělesnou hmotností < 50 kg nebo >110 kg. Vzhledem k dostupným klinickým a farmakokinetickým údajům není nutná žádná úprava dávky (viz bod 5.2), ale doporučuje se pečlivý klinický dohled (viz bod 4.4).

Pohlaví (pVTEp v ortopedii)

Podle dostupných klinických a farmakokinetických údajů není žádná úprava dávkování nutná (viz bod 5.2).

Změna léčby (pVTEp v ortopedii)

Z léčby přípravkem Pradaxa na parenterální antikoagulační léčbu

S přechodem na parenterální antikoagulační léčbu se doporučuje vyčkat 24 hodin od podání poslední dávky přípravku Pradaxa (viz bod 4.5).

Z parenterální antikoagulační léčby na léčbu přípravkem Pradaxa

Přerušit podávání parenterálního antikoagulančního přípravku a začít podávat dabigatran-etexilát 0-2 hodiny před časem, na který připadá následující dávka alternativní léčby, nebo v době přerušení podávání v případě kontinuální léčby (například intravenózním nefrakcionovaným heparinem (UFH)) (viz bod 4.5).

Pediatrická populace (pVTEp v ortopedii)

Neexistuje žádné relevantní použití přípravku Pradaxa u pediatrické populace pro indikaci: primární prevence žilních tromboembolických příhod u pacientů, kteří podstoupili elektivní totální náhradu kyčelního nebo kolenního kloubu.

Doporučuje se pokračovat se zbývajícími denními dávkami dabigatran-etexilátu ve stejnou dobu následujícího dne.

Nesmí být podána dvojnásobná dávka jako náhrada zapomenuté dávky.

Způsob podání (pVTEp v ortopedii)

Přípravek Pradaxa může být užíván s jídlem nebo bez jídla. Přípravek Pradaxa je třeba polykat vcelku a zapíjet sklenicí vody, aby se usnadnil transport tobolky do žaludku.

Pacienti musí být poučeni, aby tobolku neotvírali, protože tím mohou zvýšit riziko krvácení (viz body

5.2 a 6.6).

4.3 Kontraindikace

• Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku uvedenou v bodě 6.1

• Pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL <30 ml/min) (viz bod 4.2)

• Klinicky významné aktivní krvácení

• Organické léze nebo stavy, jestliže jsou považovány za významné rizikové faktory závažného krvácení. Mohou to být současné nebo nedávné gastrointestinální ulcerace, přítomnost maligních nádorů s vysokým rizikem krvácení, nedávné poranění mozku nebo páteře, nedávný chirurgický výkon v oblasti mozku, páteře nebo oka, nedávné intrakraniální krvácení, známá přítomnost nebo podezření na jícnové varixy, arteriovenózní malformace, cévní aneurysmata nebo závažné intraspinální či intracerebrální cévní anomálie.

• Souběžná léčba jinými antikoagulancii např. nefrakcionovaný heparin (UFH), nízkomolekulární hepariny (enoxaparin, dalteparin apod.), deriváty heparinu (fondaparinux apod.), perorální antikoagulancia (warfarin, rivaroxaban, apixaban apod.) kromě zvláštních situací, kdy dochází ke změně antikoagulační léčby (viz bod 4.2) nebo je nefrakcionovaný heparin podáván

v dávkách nutných k udržení průchodnosti centrálního žilního nebo arteriálního katetru (viz bod 4.5).

• Porucha funkce jater nebo jaterní onemocnění s očekávaným dopadem na přežití

• Souběžná léčba systémově podávaným ketokonazolem, cyklosporinem, itrakonazolem a dronedaronem (viz bod 4.5)

• Umělé srdeční chlopně vyžadující antikoagulační léčbu (viz bod 5.1).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Porucha funkce jater

Z kontrolovaných klinických studií hodnotících prevenci žilní tromboembolie po elektivní náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu byli vyloučeni pacienti, u kterých byly hodnoty jaterních enzymů zvýšeny nad dvojnásobek horní hranice normálních hodnot (ULN). Pro tuto subpopulaci neexistují žádné zkušenosti s léčbou, a proto se podávání přípravku Pradaxa u těchto pacientů nedoporučuje.

Riziko krvácení

Dabigatran-etexilát musí být podáván opatrně u stavů se zvýšeným rizikem krvácení a v situacích, kdy jsou současně podávány léky ovlivňující hemostázu inhibicí agregace krevních destiček. Během léčby dabigatran-etexilátem může dojít ke krvácení v jakékoliv lokalizaci. Neobjasněný pokles hemoglobinu a/nebo hematokritu nebo krevního tlaku musí vést k hledání zdroje krvácení.

Při život ohrožujícím nebo nekontrolovaném krvácení, kdy je nutno rychle zrušit antikoagulační účinek dabigatranu, je k dispozici specifický přípravek (Praxbind, idarucizumabum) (viz bod 4.9).

Faktory, jako je snížená renální funkce (clearance kreatininu 30-50 ml/min), věk > 75 let, nízká tělesná hmotnost (< 50 kg) nebo současné podávání slabých a středně silných inhibitorů glykoproteinu P (například amiodaronu, chinidinu nebo verapamilu), jsou spojeny se zvýšením plazmatické hladiny dabigatranu (viz body 4.2, 4.5 a 5.2).

Současné užívání tikagreloru zvyšuje expozici vůči dabigatranu a může způsobit farmakodynamickou interakci, což může vést ke zvýšenému riziku krvácení (viz bod 4.5).

Riziko gastrointestinálního krvácení zvyšuje podávání kyseliny acetylsalicylové (ASA), klopidogrelu nebo nesteroidních protizánětlivých léčivých přípravků (NSAID), stejně jako přítomnost esofagitidy, gastritidy nebo gastroesofageálního refluxu. K prevenci gastrointestinálního krvácení je možno zvážit podávání inhibitorů protonové pumpy.

Riziko krvácení může být zvýšené u pacientů, kteří jsou současně léčeni selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI = selective serotonin re-uptake inhibitors) nebo selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI = selective serotonin norepinephrine re-uptake inhibitors) (viz bod 4.5).

V průběhu léčby se doporučuje pečlivé klinické sledování (sledování, zda nedochází ke vzniku příznaků svědčících pro krvácení nebo anémii), zejména pokud se rizikové faktory kombinují (viz bod 5.1).

Tabulka 1 shrnuje faktory, které mohou zvyšovat riziko krvácení. Odkaz také na kontraindikace v bodě 4.3.

Tabulka 1: Faktory, které mohou zvyšovat riziko krvácení

Farmakodynamické a farmakokinetické faktory	Věk > 75 let
Faktory zvyšující plazmatické hladiny dabigatranu	Hlavní: • středně těžká porucha funkce ledvin (CrCL 30-50 ml/min) • současné podávání inhibitorů glykoproteinu P (některé inhibitory glykoproteinu P jsou kontraindikovány, viz bod 4.3 a 4.5) Vedlejší: • nízká tělesná hmotnost (< 50 kg)
Farmakodynamické interakce	• ASA • NSAID • klopidogrel • SSRI nebo SNRI • jiné léky ovlivňující hemostázu
Onemocnění / lékařské výkony / zákroky, u nichž je riziko krvácení zvýšené	• vrozené nebo získané poruchy koagulace • trombocytopenie nebo poruchy funkce trombocytů • nedávná biopsie, závažné zranění • bakteriální endokarditida • ezofagitida, gastritida nebo gastroezofageální reflux

Poruchy, stavy, postupy a/nebo druhy farmakologické léčby (jako jsou NSAID, antiagregancia, SSRI a SNRI, viz bod 4.5), které významně zvyšují riziko závažného krvácení, vyžadují pečlivé zhodnocení poměru riziko-přínos. Přípravek Pradaxa je možné podávat, pouze pokud přínos převáží nad rizikem krvácení.

Při podávání přípravku Pradaxa obecně není nutno rutinně monitorovat antikoagulační účinek. Měření úrovně antikoagulace související s dabigatranem však může být užitečné pro vyvarování se nadměrně vysoké expozici dabigatranu v případě přítomnosti dalších rizikových faktorů. Test INR je u pacientů léčených přípravkem Pradaxa nespolehlivý a byla hlášena falešně pozitivní zvýšení INR. Proto by test INR neměl být prováděn. Dilutovaný trombinový čas (dTT), ecarinový koagulační čas (ECT) a aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT) mohou poskytnout užitečné informace, ale tyto testy nejsou standardizovány a výsledky je nutno interpretovat s opatrností (viz bod 5.1).

Tabulka 2 uvádí hraniční hodnoty koagulačních testů při minimální koncentraci (trough), které mohou být spojeny se zvýšeným rizikem krvácení (viz bod 5.1)

Tabulka 2: Hraniční hodnoty koagulačních testů při minimální koncentraci, které mohou být spojeny se zvýšeným rizikem krvácení

Test (hodnota při minimální koncentraci)
dTT (ng/ml)	>67
ECT (x-násobek horní hranice normálního rozmezí)	údaje nejsou k dispozici
aPTT (x-násobek horní hranice normálního rozmezí)	>1,3
INR	neměl by být prováděn

Pacienti, u kterých dojde k akutnímu selhání ledvin, musí přípravek Pradaxa přestat užívat (viz bod 4.3).

U pacientů s tělesnou hmotností < 50 kg (viz bod 5.2) jsou k dispozici pouze omezené údaje.

Pokud dojde k závažnému krvácení, je nutno léčbu přerušit a vyšetřením zjistit zdroj krvácení (viz bod 4.9).

Léčivé přípravky, které mohou zvýšit riziko krvácení, by neměly být současně s přípravkem Pradaxa podávány nebo by měly být podávány s opatrností (viz bod 4.5).

Použití fibrinolytik při léčbě akutní ischemické cévní mozkové příhody

Použití fibrinolytik při léčbě akutní ischemické cévní mozkové příhody lze zvážit u pacientů s hodnotami dTT (dilutovaný trombinový čas), ECT (ecarinový test) nebo aPTT (aktivovaný parciální tromboplastinový čas) nepřesahujícími horní hranice normy (ULN) místních referenčních hodnot.

Interakce s induktory glykoproteinu P

Očekává se, že současné podávání dabigatran-etexilátu s induktory glykoproteinu P (jako je například rifampicin, třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum), karbamazepin nebo fenytoin) povede ke snížení plazmatické koncentrace dabigatranu, a proto je třeba se mu vyhnout (viz body 4.5 a 5.2).

Chirurgické a jiné výkony

Pacientům, kterým je podáván dabigatran-etexilát a kteří podstupují chirurgické nebo jiné invazivní výkony, hrozí zvýšené riziko krvácení. Z tohoto důvodu může být nutné dabigatran-etexilát před chirugickými výkony dočasně vysadit.

Pokud je léčba z důvodu nějakého výkonu dočasně přerušena, je třeba postupovat s opatrností a antikoagulační účinek je vhodné monitorovat. Clearance dabigatranu u pacientů s renální insuficiencí může trvat déle (viz bod 5.2). To je třeba vzít v úvahu před jakýmkoliv výkonem. V takových případech mohou koagulační testy (viz body 4.4 a 5.1) pomoci určit, zda je hemostáza ještě narušená.

Neodkladné chirurgické nebo urgentní výkony

Podávání dabigatran-etexilátu je třeba dočasně přerušit. Pokud je nutno antikoagulační účinek přípravku Pradaxa rychle zrušit, je k dispozici specifický přípravek (Praxbind, idarucizumabum).

Zrušení antikoagulačního účinku dabigatranu vystavuje pacienty riziku trombózy, které vyplývá z jejich základního onemocnění. Léčbu přípravkem Pradaxa lze znovu zahájit 24 hodin po podání přípravku Praxbind (idarucizumabum), pokud je pacient klinicky stabilní a bylo dosaženo adekvátní hemostázy.

Subakutní operace/výkony

Podávání dabigatran-etexilátu je třeba dočasně přerušit. Pokud je to možné, měly by být operace či výkony odloženy po dobu nejméně 12 hodin od podání poslední dávky. Jestliže operaci nelze odložit, riziko krvácení může být zvýšené. Toto riziko krvácení je nutno zvažovat oproti naléhavosti výkonu.

Elektivní chirurgické výkony

Pokud je to možné, je třeba podávání přípravku Pradaxa přerušit nejméně 24 hodin před chirurgickým nebo invazivním výkonem. U pacientů s vyšším rizikem krvácení nebo při rozsáhlém chirurgickém výkonu, který může vyžadovat kompletní hemostázu, zvažte vysazení přípravku Pradaxa 2-4 dny před operací. Clearance dabigatranu u pacientů s renální insuficiencí může trvat déle. To je třeba vzít v úvahu před jakýmkoliv výkonem.

Tabulka 3 shrnuje pravidla pro přerušení léčby před invazivními nebo chirurgickými výkony.

Tabulka 3: Pravidla pro přerušení léčby před invazivními nebo chirurgickými výkony

Funkce ledvin (CrCL v ml/min)	Odhadovaný poločas (v hodinách)	Podávání dabigatranu se má před elektivním výkonem ukončit
Funkce ledvin (CrCL v ml/min)	Odhadovaný poločas (v hodinách)	Vysoké riziko krvácení nebo rozsáhlý chirurgický výkon	Běžné riziko
> 80	asi 13	2 dny před	24 hodin před
> 50- < 80	asi 15	2-3 dny před	1-2 dny před
> 30- < 50	asi 18	4 dny před	2-3 dny před (> 48 hodin)

Spinální anestezie/epidurální anestezie/lumbální _punkce

Výkony, jako je spinální anestézie, mohou vyžadovat plně funkční hemostázu.

Riziko vývoje spinálního nebo epidurálního hematomu může být zvýšeno v případě traumatické nebo opakované punkce a při dlouhodobém používání epidurálních katetrů. Po odstranění katetru je nutný nejméně dvouhodinový interval před podáním první dávky dabigatran-etexilátu. Tyto pacienty je nutno často sledovat, zda se u nich nerozvíjí neurologické známky a příznaky spinálního nebo epidurálního hematomu.

Pooperační _ fáze

Léčba dabigatran-etexilátem by měla být po invazivní proceduře nebo chirurgickém výkonu zahájena co nejdříve, jakmile to umožní klinický stav a je dosaženo adekvátní hemostázy.

Pacienti s rizikem krvácení nebo pacienti s rizikem nadměrné expozice, zejména pacienti se středně těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL 30 - 50 ml/min), musí být léčeni s opatrností (viz body 4.4 a 5.1).

Pacienti s vysokým rizikem mortality při chirurgickém výkonu a. s vnitřními rizikovými faktory pro tromboembolické příhody

K dispozici jsou omezené údaje týkající se účinnosti a bezpečnosti dabigatranu u těchto pacientů, a proto musí být léčeni s opatrností.

Operativní řešení zlomenin kvčelního kloubu

Neexistují údaje o podávání přípravku Pradaxa u pacientů podstupujících operativní řešení zlomenin kyčelního kloubu. Z tohoto důvodu se léčba nedoporučuje.

Barviva

Tvrdé tobolky přípravku Pradaxa obsahují barvivo oranžovou žluť (E110), která může způsobovat alergické reakce.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Antikoagulancia a inhibitory agregace trombocytů

Nejsou žádné nebo jen omezené zkušenosti s následující léčbou, která může zvýšit riziko krvácení při jejich souběžném podávání s přípravkem Pradaxa: antikoagulancia jako je nefrakcionovaný heparin (UFH), nízkomolekulární hepariny a deriváty heparinu (fondaparinux, desirudin), trombolytika a antagonisté vitamínu K, rivaroxaban nebo jiná perorální antikoagulancia (viz bod 4.3) a léčivé přípravky ovlivňující agregaci krevních destiček jako je GPIIb/IIIa, tiklopidin, prasugrel, tikagrelor, dextran a sulfinpyrazon (viz bod 4.4).

Nefrakcionovaný heparin lze podávat v dávkách nutných k udržení průchodnosti centrálního žilního nebo arteriálního katetru (viz body 4.3).

Klopidogrel: Ve studii fáze I u zdravých mladých dobrovolníků mužského pohlaví nevedlo současné podávání dabigatran-etexilátu a klopidogrelu k žádnému dalšímu prodloužení časů kapilárního krvácení v porovnání s monoterapií klopidogrelem. Vedle toho AUCx,ss a C_max,ss dabigatranu a koagulační parametry účinku dabigatranu či inhibice agregace trombocytů jako ukazatel účinku klopidogrelu zůstaly v podstatě beze změny při srovnání kombinované léčby s odpovídajícími monoterapiemi. Při nasycovací dávce 300 mg nebo 600 mg klopidogrelu se AUCx,ss a C_max,ss dabigatranu zvýšily asi o 30 - 40 % (viz bod 4.4).

Kyselina acetylsalicylová (ASA): Účinek současného podávání dabigatran-etexilátu a ASA na riziko krvácení byl studován u pacientů s fibrilací síní ve studii fáze II, ve které bylo použito randomizovaného současného podávání ASA. Na základě analýzy logistické regrese, současné podávání ASA a 150 mg dabigatran-etexilátu dvakrát denně může zvýšit riziko jakéhokoliv krvácení z 12 % na 18 %, respektive 24 % při podávání 81 mg, respektive 325 mg ASA (viz bod 4.4).

NSAID: Bylo prokázáno, že podávání nesteroidních protizánětlivých léčivých přípravků ke krátkodobé perioperační analgézii není spojeno se zvýšeným rizikem krvácení při společném podávání s dabigatran-etexilátem. Při chronickém podávání nesteroidní protizánětlivé léčivé přípravky zvýšily riziko krvácení přibližně o 50 % u dabigatran-etexilátu i warfarinu. Z tohoto důvodu se vzhledem k riziku krvácení zejména u NSAID s eliminačním poločasem delším než 12 hodin doporučuje pečlivě sledovat, zda se neobjeví známky krvácení (viz bod 4.4).

Nízkomolekulární hepariny (LMWH): Současné podávání LMWH jako je enoxaparin spolu s dabigatran-etexilátem nebylo specificky hodnoceno. Po přechodu z 3 dny trvajícího podávání enoxaparinu s.c. v dávce 40 mg jednou denně byla expozice vůči dabigatranu 24 hodin po poslední dávce enoxaparinu lehce nižší než expozice po podávání dabigatran-etexilátu samotného (po jednotlivé dávce 220 mg). Vyšší anti-FXa/FIIa aktivita byla pozorována po podání dabigatran-etexilátu s předléčením enoxaparinem v porovnání s léčbou dabigatran-etexilátem samotným. Má se za to, že jde o následek léčby enoxaparinem a není to považováno za klinicky významné. Jiné testy koagulace ve vztahu k dabigatranu se předléčením enoxaparinem významně nezměnily.

Interakce spojené s dabigatran-etexilátem a metabolickým profilem dabigatranu

Dabigatran-etexilát a dabigatran nejsou metabolizovány v systému cytochromu P450 a in vitro nemají žádný účinek na enzymy lidského cytochromu P450. Proto u dabigatranu nejsou předpokládány související lékové interakce.

Transportní interakce

Inhibitory glykoproteinu P

Dabigatran-etexilát je substrátem efluxního přenašeče P-gp. Očekává se, že současné podávání inhibitorů P-gp (jako je amiodaron, verapamil, chinidin, ketokonazol, dronedaron, klarithromycin a tikagrelor) povede ke zvýšení plazmatických koncentrací dabigatranu.

Pokud není jinak specificky popsáno, je při současném podávání dabigatranu spolu se silnými inhibitory P-gp nutné pacienta pečlivě klinicky sledovat (pro známky krvácení nebo anémie).

S identifikací pacientů se zvýšeným rizikem krvácení způsobeným nadměrnou expozicí dabigatranu může napomoci koagulační test (viz body 4.2, 4.4 a 5.1).

Podávání následujících silných inhibitorů glykoproteinu P je kontraindikováno: systémové podávání ketokonazolu, cyklosporinu, itrakonazolu a dronedaronu (viz bod 4.3). Souběžná léčba s takrolimem se nedoporučuje. U slabých až středně silných inhibitorů glykoproteinu P je nutná opatrnost (například u amiodaronu, posakonazolu, chinidinu, verapamilu a tikagreloru) (viz body 4.2 a 4.4).

Ketokonazol: Po podání jedné dávky 400 mg ketokonazolu perorálně došlo ke zvýšení celkové hodnoty AUC₀_<» dabigatranu o 138 % a celkové hodnoty C_max dabigatranu o 135 %, při opakovaném podávání 400 mg ketokonazolu jednou denně perorálně byly tyto hodnoty zvýšeny o 153 %, respektive o 149 %. Čas do dosažení vrcholové plazmatické koncentrace, terminální poločas a střední hodnota doby eliminace nebyly ketokonazolem ovlivněny (viz bod 4.4). Současné podávání se systémově podávaným ketokonazolem je kontraindikováno (viz bod 4.3).

Dronedaron: Při současném podávání dabigatran-etexilátu a dronedaronu se zvýšily hodnoty celkové AUC0.0, respektive C_max dabigatranu asi 2,4násobně respektive 2,3násobně (+136 % respektive 125 %), a to při opakovaném podávání dávky 400 mg dronedaronu dvakrát denně, a asi 2,1násobně respektive 1,9násobně (+114 % a 87 %) po jednotlivé dávce 400 mg. Terminální poločas a renální clearance dabigatranu nebyly dronedaronem ovlivněny. Když byly jednotlivé respektive opakované dávky dronedaronu podávány 2 hodiny po podání dabigatran-etexilátu, zvýšení AUC0._OT dabigatranu bylo 1,3násobné respektive 1,6násobné. Současná léčba dronedaronem je kontraindikována.

Amiodaron: Při současném podávání přípravku Pradaxa spolu s jednorázovou perorální dávkou 600 mg amiodaronu se rozsah a rychlost vstřebávání amiodaronu a jeho aktivního metabolitu DEA podstatně nezměnily. Plocha pod křivkou (AUC) dabigatranu se zvýšila asi o 60 %, jeho maximální koncentrace (C_max) asi o 50 %. Mechanismus interakce nebyl zcela objasněn. S ohledem na dlouhý poločas amiodaronu může potenciál pro lékovou interakci přetrvávat týdny po vysazení amiodaronu (viz body 4.2 a 4.4).

U pacientů, kterým je přípravek Pradaxa podáván k prevenci žilní tromboembolie po elektivní náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu a kteří současně užívají dabigatran-etexilát a amiodaron, je nutno snížit dávku přípravku Pradaxa na 150 mg užívaných jednou denně ve formě 2 tobolek po 75 mg (viz bod 4.2). Pokud je dabigatran-etexilát podáván v kombinaci s amiodaronem, doporučuje se pacienty pečlivě klinicky sledovat, zejména pacienty s krvácením, zvláště pak pokud mají mírnou nebo středně těžkou poruchu funkce ledvin.

Chinidin: Chinidin byl podáván v dávce 200 mg každou druhou hodinu až do celkové dávky 1 000 mg. Dabigatran-etexilát byl podáván dvakrát denně tři za sebou jdoucí dny, 3. den buď s chinidinem nebo bez něj. Při současném podávání s chinidinem se AUCx,ss dabigatranu zvýšila v průměru o 53 % a C_max dabigatranu o 56 % (viz body 4.2 a 4.4).

Dávkování léčivého přípravku Pradaxa je nutno u pacientů užívajících tento přípravek pro prevenci žilní tromboembolie po elektivní náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu, kteří jsou současně léčeni dabigatran-etexilátem a chinidinem, snížit na 150 mg užívaných jednou denně ve formě 2 tobolek po 75 mg (viz bod 4.2). Pokud je dabigatran-etexilát podáván v kombinaci s chinidinem, doporučuje se pacienty pečlivě klinicky sledovat, zejména pacienty s krvácením, zvláště pak pokud mají mírnou nebo středně těžkou poruchu funkce ledvin.

Verapamil: Při současném perorálním podávání dabigatran-etexilátu (150 mg) s verapamilem, byly C_max a AUC dabigatranu zvýšeny, ale velikost této změny se liší v závislosti na načasování podání a lékové formě verapamilu (viz body 4.2 a 4.4).

Největší zvýšení expozice dabigatranu bylo pozorováno s první dávkou verapamilu, lékové formy s okamžitým uvolňováním, podávaného jednu hodinu před podáním dabigatran-etexilátu (zvýšení C_maxpřibližně o 180 % a AUC asi o 150 %). Účinek se postupně snižoval po podání lékové formy s prodlouženým uvolňováním (zvýšení C_max zhruba o 90 % a AUC přibližně o 70 %) nebo po podání opakovaných dávek verapamilu (zvýšení C_max asi o 60 % a AUC asi o 50 %).

Pokud je dabigatran podáván spolu s verapamilem, je nutno pacienta pečlivě klinicky sledovat (pro známky krvácení nebo anémie). U pacientů s normální renální funkcí po elektivní náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu, kterým je podáván současně dabigatran-etexilát a verapamil, musí být dávka přípravku Pradaxa snížena na 150 mg užívaných jednou denně ve formě 2 tobolek po 75 mg.

U pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin, kterým je současně podáván dabigatran-etexilát a verapamil, je třeba zvážit snížení dávky přípravku Pradaxa na 75 mg denně (viz body 4.2 a 4.4). Pokud je dabigatran-etexilát podáván v kombinaci s verapamilem, doporučuje se pacienty pečlivě klinicky sledovat, zejména pacienty s krvácením, zvláště pak pokud mají mírnou nebo středně těžkou poruchu funkce ledvin.

Nebyla pozorována významná interakce, pokud byl verapamil podáván 2 hodiny po podání dabigatran-etexilátu (zvýšení C_max asi o 10 % a AUC asi o 20 %). Vysvětlením je úplná absorpce dabigatranu po 2 hodinách (viz bod 4.4).

Klarithromycin: Pokud byl klarithromycin podáván v dávce 500 mg dvakrát denně společně s dabigatran-etexilátem u zdravých dobrovolníků, bylo pozorováno zvýšení AUC přibližně o 19 % a Cmax asi o 15 %, což nevyvolalo žádné obavy ohledně klinické bezpečnosti. Avšak u pacientů léčených dabigatranem nemůže být klinicky relevantní interakce vyloučena, pokud je dabigatran podáván v kombinaci s klarithromycinem. Pokud je dabigatran-etexilát podáván v kombinaci s klarithromycinem, doporučuje se pacienty pečlivě klinicky sledovat, zejména pacienty s krvácením, zvláště pak pokud mají mírnou nebo středně těžkou poruchu funkce ledvin.

Tikagrelor: Pokud byla jedna dávka 75 mg dabigatran-etexilátu podána současně s úvodní dávkou 180 mg tikagreloru, došlo ke zvýšení hodnoty AUC dabigatranu 1,73násobně a C_max 1,95násobně (+73 % respektive 95 %). Po podání vícenásobných dávek tikagreloru 90 mg dvakrát denně došlo ke zvýšení expozice dabigatranu 1,56násobně a 1,46násobně (+56% a 46%) u C_max. respektive AUC.

Současné podávání nasycovací dávky 180 mg tikagreloru a 110 mg dabigatran-etexilátu (v rovnovážném stavu) zvýšilo AUCx,ss dabigatranu 1,49násobně (+49 %) a Cmax,ss dabigatranu 1,65násobně (+65 %) ve srovnání s dabigatran-etexilátem podávaným samostatně. Pokud byla nasycovací dávka 180 mg tikagreloru podána 2 hodiny po podání dávky 110 mg dabigatran-etexilátu (v rovnovážném stavu), zvýšení AUCx,ss dabigatranu bylo sníženo na 1,27násobné (+27 %) a Cmax,ss dabigatranu na 1,23násobné (+23 %) ve srovnání s dabigatran-etexilátem podávaným samostatně. Toto stupňované podávání se doporučuje pro zahájení podávání tikagreloru nasycovací dávkou.

Současné podávání 90 mg tikagreloru dvakrát denně (udržovací dávka) se 110 mg dabigatran-etexilátu zvýšilo upravenou AUCx,ss dabigatranu 1,26násobně a Cmax,ss dabigatranu 1,29násobně ve srovnání s dabigatran-etexilátem podávaným samostatně.

Následně uvedené silné inhibitory glykoproteinu P nebyly klinicky hodnoceny, ale z výsledků in vitro lze očekávat podobný účinek jako u ketokonazolu:

Itrakonazol a cyklosporin: podávání je kontraindikováno (viz bod 4.3).

In vitro bylo zjištěno, že takrolimus má podobnou míru inhibičního účinku na glykoprotein P, jako byla pozorována u itrakonazolu a cyklosporinu. Dabigatran-etexilát nebyl klinicky studován společně s takrolimem. Omezená klinická data s dalším substrátem glykoproteinu P (everolimus) však naznačují, že inhibice glykoproteinu P takrolimem je slabší než inhibice pozorovaná u silných inhibitorů glykoproteinu P. Na základě těchto dat se souběžná léčba s takrolimem nedoporučuje.

Posakonazol také inhibuje glykoprotein P do určité míry, ale nebyl klinicky studován. Při současném podávání přípravku Pradaxa s posakonazolem je nutná opatrnost.

Induktory glykoproteinu P

Očekává se, že současné podávání induktoru P-gp (jako je rifampicin, třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum), karbamazepin nebo fenytoin) bude mít za následek snížené koncentrace dabigatranu a je třeba se mu vyhnout (viz body 4.4 a 5.2).

Rifampicin: Předcházející podávání rifampicinu jako zkušebního induktoru v dávce 600 mg jednou denně po dobu 7 dní snížilo celkovou vrcholovou plazmatickou koncentraci dabigatranu o 65,5 % a celkovou expozici vůči dabigatranu o 67 %. Po ukončení léčby rifampicinem se indukční efekt oslabil a v důsledku toho se 7. den od vysazení rifampicinu expozice vůči dabigatranu blížila referenční hodnotě. Po dalších 7 dnech nebyl pozorován žádný další nárůst biologické dostupnosti.

Další léčivé přípravky ovlivňující glykoprotein P

Inhibitory proteáz včetně je ritonaviru, jeho kombinací s jinými inhibitory proteáz mají vliv na glykoprotein P (inhibiční nebo indukční). Nebyly hodnoceny, a proto se jejich současné podávání s přípravkem Pradaxa nedoporučuje.

Substrát glykoproteinu P

Digoxin: Ve studii provedené u 24 zdravých dobrovolníků byl přípravek Pradaxa podáván spolu s digoxinem. Nebyly zjištěny žádné změny hladin digoxinu a žádné klinicky významné změny hladin dabigatranu.

Souběžná léčba selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) nebo selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI)

Ve studii RE-LY zvyšovaly SSRI a SNRI riziko krvácení ve všech léčebných skupinách.

Žaludeční pH

Pantoprazol: Při současném podávání přípravku Pradaxa spolu s pantoprazolem bylo pozorováno přibližně 30% snížení plochy pod křivkou plazmatické koncentrace dabigatranu v závislosti na čase. Spolu s přípravkem Pradaxa byly v klinických studiích podávány vedle pantoprazolu i jiné inhibitory protonové pumpy (PPI) a nezdá se, že by současné podávání PPI snižovalo účinnost přípravku Pradaxa.

Ranitidin: Současné podávání přípravku Pradaxa spolu s ranitidinem nemělo žádný klinicky významný účinek na rozsah vstřebávání dabigatranu.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Ženy ve fertilním věku / antikoncepce u mužů a žen

Ženy ve fertilním věku se během léčby dabigatran-etexilátem musí vyhnout otěhotnění.

Těhotenství

O užívání dabigatran-etexilátu během těhotenství je k dispozici jen omezené množství údajů.

Studie u zvířat prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Potenciální riziko pro člověka není známé.

Přípravek Pradaxa nesmí být podáván během těhotenství, pokud není jeho podávání zcela nezbytné. Kojení

Nejsou k dispozici žádné klinické údaje o účinku dabigatranu na kojence během kojení.

Kojení by se mělo při léčbě přípravkem Pradaxa přerušit.

Fertilita

Nejsou k dispozici žádné údaje u člověka.

Ve studiích na zvířatech byl pozorován účinek na samičí fertilitu ve formě snížení počtu implantací a zvýšení předimplantačních ztrát při dávce 70 mg/kg (což představuje 5násobně vyšší plazmatickou hladinu ve srovnání s pacienty). Žádné jiné účinky na samičí fertilitu nebyly pozorovány. Nedošlo k žádnému ovlivnění samčí fertility. Při dávkách toxických pro matky (což představuje 5 až 10násobně vyšší plazmatickou hladinu ve srovnání s pacienty), bylo u potkanů a králíků pozorováno snížení fetální tělesné hmotnosti a snížení embryofetální životaschopnosti spolu se zvýšením variací plodů.

V prenatální a postnatální studii bylo pozorováno zvýšení fetální mortality při dávkách, které byly toxické pro matky (dávka odpovídající plazmatické hladině 4násobně vyšší než hladiny pozorované u pacientů).

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Pradaxa nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje.

4.8 Nežádoucí účinky Souhrn bezpečnostního profilu

V 6 studiích prevence VTE s aktivní kontrolou bylo léčeno celkem 10 795 pacientů alespoň jednou dávkou tohoto léčivého přípravku. Z nich bylo 6684 pacientů léčeno přípravkem Pradaxa v denní dávce 150 mg nebo 220 mg.

Nejčastěji hlášeným nežádoucím účinkem je krvácení, které nastalo celkem přibližně u 14 % pacientů; frekvence závažného krvácení (včetně krvácení z rány) je menší než 2 %.

Může se vyskytnout významné nebo závažné krvácení, ačkoli v klinických studiích bylo hlášeno pouze vzácně. Bez ohledu na jeho lokalizaci může toto krvácení vést k poškození zdraví, ohrožení na životě nebo dokonce k úmrtí.

Tabulkový seznam nežádoucích účinků

Tabulka 4 uvádí nežádoucí účinky rozdělené podle názvů tříd orgánových systémů (TOS) a frekvence výskytu za použití následujícího pravidla: velmi časté (>1/10); časté (>1/100 až <1/10); méně časté (>1/1000 až <1/100); vzácné (>1/10 000 až <1/1000); velmi vzácné (< 1/10 000); není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Tabulka 4: Nežádoucí účinky

Třídy orgánových systémů / Preferovaný název
Poruchy krve a lymfatického systému
Snížení koncentrace hemoglobinu	Časté
Anémie	Méně časté
Snížení hematokritu	Méně časté
Trombocytopenie	Vzácné
Poruchy imunitního systému
Hypersenzitivita na léčivý přípravek	Méně časté
Anafylaktická reakce	Vzácné
Angioedém	Vzácné
Kopřivka	Vzácné
Vyrážka	Vzácné
Svědění	Vzácné
Bronchospasmus	Není známo
Poruchy nervového systému
Intrakraniální krvácení	Vzácné
Cévní poruchy
Hematom	Méně časté
Krvácení z rány	Méně časté
Krvácení	Vzácné
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy
Epistaxe	Méně časté
Hemoptýza	Vzácné
Gastrointestinální poruchy
Gastrointestinální krvácení	Méně časté
Rektální krvácení	Méně časté
Krvácení z hemoroidů	Méně časté
Průjem	Méně časté
Nauzea	Méně časté
Zvracení	Méně časté
Gastrointestinální vřed, včetně jícnového vředu	Vzácné
Zánět žaludku a jícnu	Vzácné
Gastroesofageální reflux	Vzácné
Bolest břicha	Vzácné
Dyspepsie	Vzácné
Dysfagie	Vzácné
Poruchy jater a žlučových cest
Abnormální jaterní funkce/abnormální hodnoty funkčních jaterních testů	Časté
Zvýšená hodnota alaninaminotransferázy	Méně časté
Zvýšená hodnota aspartátaminotransferázy	Méně časté

Zvýšení jaterních enzymů	Méně časté
Hyperbilirubinémie	Méně časté
Poruchy kůže a podkožní tkáně
Kožní krvácení	Méně časté
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně
Hemartros	Méně časté
Poruchy ledvin a močových cest
Urogenitální krvácení, včetně hematurie	Méně časté
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace
Krvácení v místě injekčního vpichu	Vzácné
Krvácení v místě katetru	Vzácné
Výtok s příměsí krve	Vzácné
Poranění, otravy a procedurální komplikace
Traumatické krvácení	Méně časté
Hematom po zákroku	Méně časté
Krvácení po zákroku	Méně časté
Výtok po zákroku	Méně časté
Sekrece z rány	Méně časté
Krvácení v místě incize	Vzácné
Pooperační anémie	Vzácné
Chirurgické a léčebné postupy
Drenáž rány	Vzácné
Drenáž po zákroku	Vzácné

Krvácení

Tabulka 5 ukazuje počet pacientů (%) s nežádoucím účinkem krvácení během léčebného období při prevenci žilní tromboembolie ve dvou pivotních klinických studiích, uvedený podle podané dávky.

Tabulka 5: Počet pacientů (%) s nežádoucím účinkem krvácení

	Dabigatran-etexilát 150 mg n (%)	Dabigatran-etexilát 220 mg n (%)	Enoxaparin n (%)
Léčených	1 866 (100,0)	1 825 (100,0)	1 848 (100,0)
Závažné krvácení	24 (1,3)	33 (1,8)	27 (1,5)
Jakékoli krvácení	258 (13,8)	251 (13,8)	247 (13,4)

Definice nežádoucího účinku závažné krvácení ve studiích RE-NOVATE a RE-MODEL byla následující:

• fatální krvácení

• klinicky zjevné krvácení, které se vyskytlo nad očekávaný rozsah krvácení a které bylo spojené s dalším poklesem hemoglobinu o > 20 g/l (odpovídá 1,24 mmol/l) oproti očekávání

• klinicky zjevné krvácení, které se vyskytlo nad očekávaný rozsah krvácení a které vedlo k transfúzi dalších > 2 jednotek erytrocytární masy nebo celé krve navíc oproti očekávání

• symptomatické retroperitoneální, intrakraniální, nitrooční nebo intraspinální krvácení

• krvácení vyžadující ukončení léčby

• krvácení vedoucí k reoperaci

Objektivní testování bylo nutné v případě retroperitoneálního krvácení (ultrazvukem nebo počítačovou tomografií - CT) a při intrakraniálním a intraspinálním krvácení (CT nebo zobrazením magnetickou rezonancí).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V.

4.9 Předávkování

Dávky dabigatran-etexilátu překračující dávky doporučené vystavují pacienta zvýšenému riziku krvácení.

V případě podezření na předávkování mohou koagulační testy pomoci při určení rizika krvácení (viz body 4.4 a 5.1). Kalibrovaný kvantitativní dTT test nebo opakovaná měření dTT dovolí předpovědět dobu, kdy budou dosaženy určité hladiny dabigatranu (viz bod 5.1), také v případě, kdy byla zahájena dodatečná opatření, například dialýza.

Nadměrná antikoagulace si může vyžádat přerušení léčby přípravkem Pradaxa. V případě krvácivých komplikací musí být léčba přerušena a zjištěn zdroj krvácení. Protože se dabigatran vylučuje převážně renálně, musí být udržována adekvátní diuréza. V závislosti na klinické situaci a podle úvahy ošetřujícího lékaře se zajistí vhodná podpůrná léčba, jako je chirurgická hemostáza a náhrada krevního objemu.

Pro situace, které vyžadují rychlé zrušení antikoagulačního účinku přípravku Pradaxa, je dostupný specifický přípravek (Praxbind, idarucizumabum), který antagonizuje farmakodynamický účinek přípravku Pradaxa (viz bod 4.4).

Je možné zvážit podání koncentrátů koagulačních faktorů (aktivovaných nebo neaktivovaných) nebo rekombinantního faktoru VIIa. Existuje jistý experimentální důkaz, že tyto léčivé přípravky mohou zvrátit antikoagulační účinek dabigatranu, ale údaje o jejich použitelnosti v klinické praxi a také o možném riziku rebound tromboembolie, jsou velmi omezené. Koagulační testy mohou být po podání navrhovných koncentrátů koagulačních faktorů nespolehlivé. Opatrnosti je třeba při interpretaci výsledků těchto vyšetření. Pozornost je třeba věnovat také podání koncentrátů krevních destiček v případech, kdy je přítomna trombocytopenie nebo byly použity dlouhodobě působící antiagregancia. Veškerá symptomatická léčba musí být podána dle zvážení lékaře.

V závislosti na místní dostupnosti je třeba v případě závažného krvácení zvážit konzultaci s hematologem.

Vzhledem k nízké vazbě na bílkoviny lze dabigatran dialyzovat; existuje omezená klinická zkušenost prokazující užitečnost takového přístupu v klinických studiích (viz bod 5.2).

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: antitrombotika, přímé inhibitory trombinu, ATC kód: B01AE07. Mechanismus účinku

Dabigatran-etexilát je proléčivo o malé molekule, které nevykazuje žádnou farmakologickou aktivitu. Po perorálním podání se dabigatran-etexilát rychle vstřebává a je v plazmě a v játrech konvertován na dabigatran cestou hydrolýzy katalyzované esterázou. Dabigatran je silným kompetitivním, reverzibilním a přímým inhibitorem trombinu, a je hlavní účinnou složkou v plazmě.

Protože trombin (serinová proteáza) umožňuje v koagulační kaskádě přeměnu fibrinogenu na fibrin, jeho inhibice brání vzniku trombu. Dabigatran inhibuje také volný trombin, trombin navázaný na fibrin a trombinem navozenou agregaci krevních destiček.

Farmakodynamické účinky

Ve studiích in vivo a ex vivo u zvířat byla prokázána antitrombotická účinnost a antikoagulační aktivita dabigatranu po intravenózním podání a dabigatran-etexilátu po perorálním podání na různých zvířecích modelech trombózy.

Na základě studií fáze II existuje jasná korelace mezi plazmatickou koncentrací dabigatranu a stupněm antikoagulačního účinku. Dabigatran prodlužuje trombinový čas (TT), ECT a aPTT.

Kalibrovaný kvantitativní dilutovaný TT test (dTT test) poskytuje odhad koncentrace dabigatranu v plazmě, kterou lze porovnávat s očekávanými plazmatickými koncentracemi dabigatranu. Když je výsledek plazmatické koncentrace dabigatranu v kalibrovaném dTT testu na hranici kvantifikace nebo pod ní, je třeba zvážit provedení dalšího koagulačního testu, jako je TT, ECT nebo aPTT.

ECT umožňuje přímé měření aktivity přímých inhibitorů trombinu.

Test aPTT je široce dostupný a poskytuje přibližný údaj o intenzitě antikoagulace dosažené dabigatranem. Test aPTT má však omezenou senzitivitu a není vhodný pro přesnou kvantifikaci antikoagulačního účinku, zejména při vysokých plazmatických koncentracích dabigatranu. I když je nutné interpretovat vysoké hodnoty v testu aPTT s opatrností, svědčí vysoké hodnoty aPTT o tom, že je pacient antikoagulován.

Obecně lze předpokládat, že tato měření antikoagulační aktivity mohou odrážet hladiny dabigatranu a mohou poskytovat vodítko pro hodnocení rizika krvácení, tj. překročení 90. percentilu minimální koncentrace (trough) dabigatranu nebo koagulačního testu jako je aPTT, stanoveného v okamžiku minimální koncentrace (prahové hodnoty aPTT viz bod 4.4, Tabulka 2), je považováno za situaci spojenou se zvýšeným rizikem krvácení.

Geometrický průměr hodnot vrcholových plazmatických koncentrací dabigatranu v rovnovážném stavu (po 3. dnu), měřených přibližně 2 hodiny po podání dávky 220 mg dabigatran-etexilátu, byl 70,8 ng/ml, s rozpětím 35,2 - 162 ng/ml (v rozsahu 25.-75. percentilu). Geometrický průměr minimálních koncentrací dabigatranu měřených na konci dávkovacího intervalu (tedy 24 hodin po podání dávky 220 mg dabigatranu) byl v průměru 22,0 ng/ml, s rozpětím 13,0 - 35,7 ng/ml (v rozsahu 25. - 75. percentilu).

Ve studii určené k provedení výlučně u pacientů se středně závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu CrCL 30-50 ml/min) léčených dabigatran-etexilátem v dávce 150 mg denně, byl geometrický průměr minimální koncentrace dabigatranu měřené na konci dávkového intervalu průměrně 47,5 ng/ml, s rozsahem 29,6 - 72,2 ng/ml (rozsah 25.-75. percentilu).

U pacientů léčených dávkou 220 mg dabigatran-etexilátu jednou denně v rámci prevence žilní tromboembolie po náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu

• 90. percentil plazmatických koncentrací dabigatranu byl 67 ng/ml při měření v okamžiku minimální koncentrace (20-28 hodin po podání předchozí dávky) (viz bod 4.4 a 4.9).

• 90. percentil aPTT v okamžiku minimální koncentrace (20-28 hodin po podání předchozí dávky) byl 51 sekund, což představuje 1,3násobek horní hranice normálního rozmezí.

ECT nebyl měřen u pacientů léčených dávkou 220 mg dabigatran-etexilátu jednou denně v rámci prevence žilní tromboembolie po náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu.

Etnický původ

Nebyly pozorovány žádné klinicky významné etnické rozdíly mezi pacienty bělochy, Afroameričany, Hispánci, Japonci nebo Číňany.

Klinické studie prevence žilní tromboembolie (VTE) po operacích s náhradou velkých kloubů

Ve dvou rozsáhlých dvojitě zaslepených randomizovaných studiích k potvrzení dávky s paralelním uspořádáním skupin dostávali pacienti podstupující elektivní velké ortopedické operace (v jedné studii šlo o náhradu kolenního kloubu, ve druhé o náhradu kloubu kyčelního) přípravek Pradaxa v dávce 75 mg nebo 110 mg během 1-4 hodin po operaci, poté v dávce 150 mg nebo 220 mg jednou denně při zabezpečené hemostáze nebo enoxaparin 40 mg den před operací a poté denně.

Ve studii RE-MODEL (s náhradou kolenního kloubu) trvala léčba 6-10 dní, ve studii RE-NOVATE (s náhradou kyčelního kloubu) 28 - 35 dní. Celkový počet léčených pacientů byl 2076 (koleno), respektive 3494 (kyčel).

Primárním cílovým parametrem v obou studiích byla kombinace celkového počtu žilních tromboembolií (včetně plicní embolie, proximální a distální hluboké žilní trombózy, symptomatické či asymptomatické, zjištěné rutinní venografií) a mortality z jakékoliv příčiny.

Sekundárním cílovým parametrem, který je považován za klinicky významnější, byla kombinace významných/velkých žilních tromboembolií (včetně plicní embolie a proximální hluboké žilní trombózy, symptomatické či asymptomatické, zjištěné rutinní venografií) a mortality spojené s žilní tromboembolií.

Výsledky obou studií ukázaly, že antitrombotický účinek přípravku Pradaxa v dávce 220 mg a 150 mg byl statisticky non-inferiorní než účinek enoxaparinu, pokud jde o celkový počet žilních tromboembolií a mortalitu ze všech příčin. Bodový odhad výskytu významných/velkých žilních tromboembolií a mortality spojené s žilní tromboembolií byl u dávky 150 mg mírně horší než u enoxaparinu (tabulka 6). Lepší výsledky byly pozorovány u dávky 220 mg, u které byl bodový odhad výskytu významných žilních tromboembolií mírně lepší než u enoxaparinu (tabulka 6).

Klinické studie byly provedeny u populace pacientů s průměrným věkem > 65 let.

V klinických studiích fáze 3 nebyly žádné rozdíly mezi muži a ženami, pokud jde o údaje týkající se účinnosti a bezpečnosti.

Ve studované populaci pacientů RE-MODEL a RE-NOVATE (5539 léčených pacientů), 51 % současně trpělo hypertenzí, 9 % mělo současně diabetes, 9 % mělo současně onemocnění koronárních tepen a 20 % mělo v anamnéze žilní nedostatečnost. Nebylo pozorováno, že by tato onemocnění ovlivňovala účinek dabigatranu na prevenci žilních tromboembolií nebo frekvenci krvácení.

Údaje týkající se významných/velkých žilních tromboembolií a mortality spojené s žilními tromboemboliemi byly homogenní, pokud jde o primární cílový parametr účinnosti, a jsou uvedeny v tabulce 6.

Údaje týkající se cílového parametru celkového počtu žilních tromboembolií a mortality ze všech příčin jsou uvedeny v tabulce 7.

Údaje týkající se posuzovaných cílových parametrů závažného krvácení jsou uvedeny níže v tabulce 8.

Tabulka 6: Analýza významné/velké VTE a mortality spojené s VTE během léčebného období ve studiích ortopedických operací RE-MODEL a RE-NOVATE.

Studie	Dabigatran-etexilát 220 mg	Dabigatran-etexilát 150 mg	Enoxaparin 40 mg
RE-NOVATE (kyčel)
n	909	888	917
Incidence (%)	28 (3,1)	38 (4,3)	36 (3,9)
Poměr rizika oproti enoxaparinu	0,78	1,09
95% interval spolehlivosti	0,48; 1,27	0,70; 1,70
RE-MODEL (koleno)
n	506	527	511
Incidence (%)	13 (2,6)	20 (3,8)	18 (3,5)
Poměr rizika oproti enoxaparinu	0,73	1,08
95% interval spolehlivosti	0,36; 1,47	0,58; 2,01

Tabulka 7: Analýza celkového počtu VTE a mortality ze všech příčin během léčebného období ve studiích ortopedických operací RE-MODEL a RE-NOVATE

Studie	Dabigatran-etexilát 220 mg	Dabigatran-etexilát 150 mg	Enoxaparin 40 mg
RE-NOVATE (kyčel)
n	880	874	897
Incidence (%)	53 (6,0)	75 (8,6)	60 (6,7)
Poměr rizika oproti enoxaparinu	0,9	1,28
95% interval spolehlivosti	(0,63; 1,29)	(0,93; 1,78)
RE-MODEL (koleno)
n	503	526	512
Incidence (%)	183 (36,4)	213 (40,5)	193 (37,7)
Poměr rizika oproti enoxaparinu	0,97	1,07
95% interval spolehlivosti	(0,82; 1,13)	(0,92; 1,25)

Tabulka 8: Závažné krvácivé příhody (VKP) individuálně podle druhu léčby ve studiích RE-MODEL a RE-NOVATE

Studie	Dabigatran-etexilát 220 mg	Dabigatran-etexilát 150 mg	Enoxaparin 40 mg
RE-NOVATE (kyčel)
Počet léčených pacientů (n)	1 146	1 163	1 154
Počet VKP (%)	23 (2,0)	15 (1,3)	18 (1,6)
RE-MODEL (koleno)
Počet léčených pacientů (n)	679	703	694
Počet VKP (%)	10 (1,5)	9 (1,3)	9 (1,3)

Pediatrická populace

Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předložit výsledky studií s přípravkem Pradaxa u všech podskupin pediatrické populace v indikaci prevence tromboembolických příhod (pro informace k použití v pediatrii viz bod 4.2).

Studie fáze II hodnotila dabigatran-etexilát a warfarin celkem u 252 pacientů po operační mechanické náhradě srdeční chlopně v časné pooperační době (tj. podávání bylo zahájeno během hospitalizace po operaci) a u pacientů, kteří dostali mechanickou náhradu srdeční chlopně před více než třemi měsíci.

U dabigatran-etexilátu bylo pozorováno více tromboembolických příhod (především cévní mozkové příhody a symptomatické/asymptomatické trombózy umělé chlopně) a více krvácivých příhod než u warfarinu. U pacientů v časné pooperační fázi se závažné krvácení projevilo zejména ve formě hemoragických perikardiálních výpotků, hlavně u pacientů, u kterých bylo podávání dabigatran-etexilátu zahájeno časně (tj. v Den 3) po operační náhradě srdeční chlopně (viz bod 4.3).

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Po perorálním podání je dabigatran-etexilát rychle a úplně konvertován na dabigatran, který je účinnou formou v plazmě. Hydrolytické štěpení proléčiva dabigatran-etexilátu na aktivní dabigatran, které je katalyzováno esterázou, představuje hlavní metabolickou reakci. Absolutní biologická dostupnost dabigatranu po perorálním podání přípravku Pradaxa byla přibližně 6,5 %.

Po perorálním podání přípravku Pradaxa u zdravých dobrovolníků je farmakokinetický profil dabigatranu v plazmě charakterizován rychlým nárůstem plazmatických koncentrací s dosažením C_maxdo 0,5 až 2,0 hodin po podání.

Absorpce

Studie hodnotící pooperační vstřebávání dabigatran-etexilátu 1-3 hodiny po chirurgickém výkonu prokázala jeho relativně pomalou absorpci v porovnání se zdravými dobrovolníky. Objevil se plynulý profil plazmatických koncentrací v čase s absencí výrazných vrcholových plazmatických koncentrací. Vrcholových plazmatických koncentrací je v pooperačním období dosaženo za 6 hodin po podání díky přispívajícím faktorům, jako je anestezie, paréza gastrointestinálního traktu a vliv chirurgického výkonu, a to bez závislosti na perorální formě léčivého přípravku.

V další studii bylo prokázáno, že zpomalení a opoždění absorpce se obvykle objevuje pouze v den operace. V následujících dnech je absorpce dabigatranu rychlá s dosažením vrcholových plazmatických koncentrací za 2 hodiny po podání léčivého přípravku.

Jídlo neovlivňuje biologickou dostupnost dabigatran-etexilátu, ale zpožďuje čas dosažení maximální plazmatické koncentrace o 2 hodiny.

Biologická dostupnost po perorálním podání může být zvýšena o 75% po podání jedné dávky a o 37 % v rovnovážném stavu ve srovnání s referenční tobolkou, pokud jsou pelety přijímány bez HPMC (hydroxypropylmethylcelulosa) obalu tobolky. Proto by celistvost HPMC tobolky měla být vždy v klinické praxi zachována, aby se zabránilo nežádoucímu zvýšení biologické dostupnosti dabigatran-etexilátu. Proto musí být pacienti upozorněni, aby tobolky neotevírali a neužívali pelety samotné (např. nasypané do jídla nebo do nápoje) (viz bod 4.2).

Distribuce

U lidí byla zjištěna nízká vazba dabigatranu na plazmatické bílkoviny (34 - 35 %), nezávislá na koncentraci. Distribuční objem dabigatranu 60 - 70 l převyšuje objem celkové tělesné vody, což svědčí o středně významné tkáňové distribuci dabigatranu.

C_max a plocha pod křivkou plazmatických koncentrací v čase byly úměrné dávce. Plazmatické koncentrace dabigatranu vykázaly biexponenciální pokles s průměrným terminálním poločasem 11 hodin u zdravých dobrovolníků vyššího věku. Po opakovaném podání byl pozorován terminální poločas okolo 12-14 hodin. Poločas nebyl závislý na dávce. Poločas se prodlužuje při poruše funkce ledvin, což ukazuje tabulka 9.

Metabolismus a vylučování dabigatranu bylo hodnoceno po podání jednotlivé intravenózní dávky radioaktivně značeného dabigatranu u zdravých dobrovolníků mužského pohlaví. Po podání nitrožilní dávky byla radioaktivita spojená s dabigatranem vylučována zejména do moči (85 %). Fekální exkrece tvořila 6 % podané dávky. Celkové množství zpětně zachycené radioaktivity kolísalo mezi 88 - 94 % podané dávky za 168 hodin po jejím podání.

Dabigatran podléhá konjugaci, přičemž vznikají farmakologicky aktivní acylglukuronidy. Existují čtyři polohové izomery, 1-O-, 2-O-, 3-O- a 4-O-acylglukuronid, a na každý z nich připadá méně než 10 % z celkového množství dabigatranu v plazmě. Stopy dalších metabolitů byly zjistitelné jen vysoce citlivými analytickými metodami. Dabigatran je vylučován zejména v nezměněné formě močí rychlostí přibližně 100 ml/min, což odpovídá rychlosti glomerulární filtrace.

Zvláštní skupiny pacientů

Insuficience ledvin

Ve studiích fáze I je expozice (AUC) dabigatranem po perorálním podání přípravku Pradaxa přibližně 2,7krát vyšší u dobrovolníků se středně těžkou insuficiencí ledvin (CrCL mezi 30 -50 ml/min) než u dobrovolníků bez insuficience ledvin.

U nízkého počtu dobrovolníků s těžkou insuficiencí ledvin (CrCL 10 - 30 ml/min), byla expozice (AUC) vůči dabigatranu přibližně 6krát vyšší a poločas přibližně 2x delší než identické parametry zjištěné u populace bez insuficience ledvin (viz body 4.2, 4.3 a 4.4).

Tabulka 9: Poločas celkového dabigatranu u zdravých jedinců a jedinců s poruchou funkce ledvin

Rychlost glomerulární filtrace (CrCL) [ml/min]	g průměr (gCV%; rozpětí) poločas [h]
> 80	13,4 (25,7%; 11,0-21,6)
>50-<80	15,3 (42,7%; 11,7-34,1)
>30-<50	18,4 (18,5 %; 13,3-23,0)
<30	27,2(15,3%; 21,6-35,0)

Clearance dabigatranu při hemodialýze byla hodnocena u 7 pacientů v konečném stádiu renálního onemocnění (ESRD) bez fibrilace síní. Dialýza byla prováděna s rychlostí průtoku dialyzačního roztoku 700 ml/min po dobu čtyř hodin a s krevním průtokem buď 200 ml/min nebo 350-390 ml/min. To vedlo k odstranění 50 % až 60 % koncentrace dabigatranu. Množství léku odstraněného dialýzou je úměrné rychlosti krevního průtoku až k hodnotě rychlosti krevního průtoku 300 ml/min. Antikoagulační aktivita dabigatranu klesla s klesajícími plazmatickými koncentracemi a FK/FD (farmakokineticko-farmakodynamický) vztah nebyl procedurou ovlivněn.

Starší _ pacienti

Studie farmakokinetiky fáze I provedené specificky u pacientů ve vyšším věku prokázaly zvýšení AUC o 40 až 60 % a zvýšení C_max o více než 25 % ve srovnání s mladými jedinci. Vliv věku na expozici vůči dabigatranu byl potvrzen ve studii RE-LY asi o 31 % vyššími minimálními koncentracemi u jedinců ve věku 75 let a starších a asi o 22 % nižšími minimálními hladinami u jedinců mladších než 65 let ve srovnání s jedinci ve věku mezi 65 a 75 lety (viz body 4.2 a 4.4).

Porucha _ funkce _ jater

Nebyla zjištěna žádná změna v expozici vůči dabigatranu u 12 jedinců se středně těžkou insuficiencí jater (Child-Pugh B) ve srovnání s 12 kontrolními jedinci (viz body 4.2 a 4.4).

Tělesná hmotnost

Minimální koncentrace dabigatranu byly asi o 20 % nižší u pacientů s tělesnou hmotností > 100 kg ve srovnání s pacienty o hmotnosti 50-100 kg. Většina jedinců (80,8 %) spadala do hmotnostní kategorie

od 50 kg do 100 kg a v této skupině nebyly zjištěny zjevné rozdíly (viz body 4.2 a 4.4). Pro pacienty s hmotností 50 kg a méně jsou k dispozici omezené klinické údaje.

Pohlaví

Expozice vůči léčivé látce byla ve studiích primární prevence žilní tromboembolie asi o 40 % až 50 % vyšší u žen a nedoporučuje se žádná úprava dávky.

Etnický původ

Nebyly pozorovány žádné klinicky významné etnické rozdíly mezi pacienty bělochy, Afroameričany, Hispánci, Japonci nebo Číňany, pokud jde o farmakokinetiku a farmakodynamiku dabigatranu.

Farmakokinetické interakce

Substrátem efluxní pumpy glykoproteinu P je proléčivo dabigatran-etexilát, ale ne dabigatran. Proto bylo hodnoceno současné podávání spolu s inhibitory efluxního přenašeče P-pg (amiodaronem, verapamilem, klarithromycinem, chinidinem, dronedaronem, tikagrelorem a ketokonazolem) a s jeho induktory (rifampicinem) (viz body 4.2, 4.4 a 4.5).

Studie interakcí in vitro neprokázaly žádnou inhibici nebo indukci hlavních izoenzymů cytochromu P450. To bylo potvrzeno in vivo studiemi u zdravých dobrovolníků, u kterých nebyly zjištěny žádné interakce mezi touto léčbou a následujícími léčivými látkami: atorvastatin (CYP3A4), digoxin (interakce s transportérem P-gp) a diklofenak (CYP2C9).

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Neklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, toxicity po opakovaném podávání a genotoxicity neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka.

Účinky pozorované ve studiích toxicity po opakovaném podávání byly způsobeny nadměrným farmakodynamickým účinkem dabigatranu.

Účinek na fertilitu samic byl pozorován ve formě poklesu počtu nidací a zvýšení prenidační ztráty při dávce 70 mg/kg (5násobek plazmatické expoziční hladiny u pacientek). Při dávkách, které byly pro matky toxické (5násobek až 10násobek plazmatické expoziční hladiny u pacientek), bylo u potkanů a králíků pozorováno snížení tělesné hmotnosti plodů a snížení jejich životaschopnosti spolu se zvýšením variací plodů. V prenatální a postnatální studii bylo pozorováno zvýšení mortality plodu při dávkách, které byly toxické pro matky (dávka odpovídající plazmatické expoziční hladině 4násobně vyšší než hladina pozorovaná u pacientek).

V celoživotních studiích toxicity u potkanů a myší nebyl nalezen žádný důkaz pro onkogenní potenciál dabigatranu až do maximálních dávek 200 mg/kg.

Dabigatran, účinná složka dabigatran-etexilát-mesylátu, přetrvává v životním prostředí.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Náplň tobolky

• Kyselina vinná

• Arabská klovatina

• Hypromelosa

• Dimetikon 350

• Mastek

• Hyprolosa

Obal tobolky

• Karagenan

• Chlorid draselný

• Oxid titaničitý

• Indigokarmín (E132)

• Oranžová žluť (E110)

• Hypromelosa

Černý potiskový inkoust

• Šelak

• Černý oxid železitý (E172)

• Hydroxid draselný

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

Blistr a lahvička: 3 roky

Po otevření lahvičky je nutno léčivý přípravek spotřebovat do 4 měsíců.

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Blistr

Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Lahvička

Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Uchovávejte lahvičku dobře uzavřenou.

6.5 Druh obalu a obsah balení

Krabičky obsahující 10 x 1, 30 x 1 nebo 60 x 1 tvrdou tobolku v perforovaných hliníkových jednodávkových blistrech. Dále i krabičky obsahující 6 blistrů (60 x 1) v perforovaných hliníkových jednodávkových bílých blistrech.

Polypropylenová lahvička se šroubovacím uzávěrem obsahuje 60 tvrdých tobolek.

Na trhu nemusí být k dispozici všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Při užívání tobolek přípravku Pradaxa z blistru dodržujte prosím následující pokyny:

• Jednodávkový blistr má být oddělen z celého blistru podél perforační linie.

• Fólie na zadní straně blistru má být sloupnuta a tobolka vyjmuta.

• Neprotlačujte tvrdé tobolky přes fólii blistru.

• Neodstraňujte fólii blistru dříve, než je nutné tvrdou tobolku užít.

Při užívání tvrdé tobolky z lahvičky mají být dodržovány následující pokyny:

• Pro otevření stlačte víčko a otočte jím.

Po vyjmutí tobolky je třeba ihned vrátit víčko zpět na lahvičku a lahvičku dobře uzavřít.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D-55216 Ingelheim am Rhein Německo

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

EU/1/08/442/001

EU/1/08/442/002

EU/1/08/442/003

EU/1/08/442/004

EU/1/08/442/017

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 18. března 2008

Datum posledního prodloužení registrace: 17. ledna 2013

10. DATUM REVIZE TEXTU

Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu/.

NÁZEV PŘÍPRAVKU

Pradaxa 110 mg tvrdé tobolky

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna tvrdá tobolka obsahuje dabigatranum etexilatum 110 mg (ve formě dabigatrani etexilati mesilas).

Pomocné látky se známým účinkem

Jedna tvrdá tobolka obsahuje 3 mikrogramy oranžové žluti (E110).

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Tvrdá tobolka

Tobolky s neprůhledným víčkem světle modré barvy a neprůhledným tělem krémové barvy, velikosti 1, plněné nažloutlými peletami. Víčko tobolky je potištěné symbolem firmy Boehringer Ingelheim, tělo nápisem „R110“

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Primární prevence žilních tromboembolických příhod u dospělých pacientů, kteří podstoupili elektivní totální náhradu kyčelního nebo kolenního kloubu.

Prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní (NVFS), s jedním nebo více rizikovými faktory jako je cévní mozková příhoda nebo tranzitorní ischemická ataka (TIA) v anamnéze; věk > 75 let; srdeční selhání (NYHA třída > II); diabetes mellitus; hypertenze.

Léčba hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE) a prevence rekurence DVT a PE u dospělých pacientů.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování

Primární prevence žilní tromboembolie v ortopedii (pVTEp v ortopedii)

Pacienti po elektivní náhradě kolenního kloubu

U následujících skupin je doporučená denní dávka přípravku Pradaxa 150 mg, užívaná jednou denně ve formě 2 tobolek o síle 75 mg.

• Pacienti se středně těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu, CrCL 30-50 ml/min) [viz Porucha funkce ledvin (pVTEp v ortopedii)]

• Pacienti ve věku 75 let nebo starší [viz Starší pacienti (pVTEp v ortopedii)]

U obou typů operací platí, že pokud není zabezpečena hemostáza, je nutno zahájení léčby odložit. Pokud léčba není zahájena v den operace, pak je třeba ji zahájit podáním 2 tobolek jednou denně.

Zhodnocení funkce ledvin (pVTEp v ortopedii):

U všech pacientů:

s těžkou poruchou funkce ledvin.

Během klinického vývoje přípravku Pradaxa byla ke zhodnocení funkce ledvin (CrCL v ml/min) používána metoda dle Cockcroft-Gaulta (viz bod 4.2 Pradaxa 75 mg)

Tato metoda je doporučena při hodnocení CrCL u pacientů před zahájením a během léčby přípravkem Pradaxa.

Zvláštní populace

Porucha funkce ledvin (pVTEp v ortopedii)

U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL <30 ml/min) je léčba přípravkem Pradaxa kontraindikována (viz bod 4.3).

Současné podávání přípravku Pradaxa se slabými až středně silnými inhibitory glykoproteinu P (P-pg), jako je amiodaron, chinidin nebo verapamil (pVTEp v ortopedii)

Starší pacienti (pVTEp v ortopedii)

Protože porucha funkce ledvin může být častá u starších pacientů (> 75 let), měla by být funkce ledvin zhodnocena výpočtem CrCL před zahájením léčby přípravkem Pradaxa, aby byli z léčby vyloučeni pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin (tj. CrCL <30 ml/min). Během léčby by měla být funkce ledvin také posouzena, pokud je pacient v takovém klinickém stavu, u kterého je podezření, že by mohlo dojít k poklesu nebo zhoršení funkce ledvin (např. hypovolémie, dehydratace a souběžná léčba s určitými léčivými přípravky atd) (viz body 4.3, 4.4, a 5.2).

Porucha _funkce _jater (pVTEp v ortopedii)

Poruchy funkce jater nebo jaterní onemocnění s očekávaným dopadem na přežití jsou kontraindikovány (viz bod 4.3).

Tělesná hmotnost (pVTEp v ortopedii)

Pohlaví (pVTEp v ortopedii)

Podle dostupných klinických a farmakokinetických údajů není žádná úprava dávkování nutná (viz bod

5.2).

Změna léčby (pVTEp v ortopedii)

Z léčby přípravkem Pradaxa na parenterální antikoagulační léčbu

S přechodem na parenterální antikoagulační léčbu se doporučuje vyčkat 24 hodin od podání poslední dávky přípravku Pradaxa (viz bod 4.5).

Z parenterální antikoagulační léčby na léčbu přípravkem Pradaxa

Pediatrická populace (pVTEp v ortopedii)

Doporučuje se pokračovat se zbývajícími denními dávkami dabigatran-etexilátu ve stejnou dobu následujícího dne.

Nesmí být podána dvojnásobná dávka jako náhrada zapomenuté dávky.

Dávkování (SPAF, DVT/PE)

Prevence cévních mozkových _příhod a systémové embolie u dospělých _pacientů s NVFS s jedním nebo více rizikovými faktory (SPAF)

Doporučená denní dávka přípravku Pradaxa je 300 mg, která se užívá ve formě jedné tobolky po 150 mg dvakrát denně. Léčba musí být dlouhodobá.

Léčba hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE) a prevence rekurence DVT a PE u dospělých pacientů (DVT/PE)

Doporučená denní dávka přípravku Pradaxa je 300 mg, která se užívá ve formě jedné 150 mg tobolky dvakrát denně následující po léčbě parenterálním antikoagulačním přípravkem, která trvala nejméně 5 dní. Délku léčby je nutno stanovit individuálně po pečlivém posouzení přínosu léčby oproti riziku krvácení (viz bod 4.4). Krátké trvání léčby (nejméně 3 měsíce) musí být zdůvodněno přítomností přechodných rizikových faktorů (například nedávným chirurgickým výkonem, traumatem, imobilizací), delší trvání léčby musí být zdůvodněno trvale přítomnými rizikovými faktory nebo diagnózou idiopatické DVT či PE.

SPAF, DVT/PE

Pro následující skupiny je doporučená denní dávka přípravku Pradaxa 220 mg ve formě jedné tobolky o síle 110 mg dvakrát denně:

• Pacienti ve věku 80 let nebo vyšším

• Pacienti, kteří současně užívají verapamil

Pro následující skupiny by měla být zvolena denní dávka přípravku Pradaxa 300 mg nebo 220 mg na základě indviduálního posouzení rizika tromboembolie nebo rizika krvácení:

• Pacienti ve věku 75-80 let

• Pacienti se středně těžkou poruchou funkce ledvin

• Pacienti s gastritidou, ezofagitidou nebo gastroezofageálním refluxem

• Ostatní pacienti se zvýšeným rizikem krvácení

U indikace DVT/PE je doporučení pro užívání přípravku Pradaxa 220 mg ve formě jedné tobolky o síle 110 mg dvakrát denně založeno na farmakokinetických a farmakodynamických analýzách a nebylo zkoumáno v tomto klinickém prostředí.

Viz dále níže a body 4.4, 4.5, 5.1 a 5.2.

Pacienti musí být poučeni, aby se v případě nesnášenlivosti dabigatranu, okamžitě poradili se svým ošetřujícím lékařem, aby mohli být převedeni na přijatelnou alternativní léčbu k prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie spojené s fibrilací síní nebo k prevenci a léčbě DVT/PE.

Starší pacienti (SPAF, DVT/PE)

Pacienti ve věku 75 až 80 let mají být léčeni denní dávkou 300 mg užívanou ve formě jedné tobolky po 150 mg dvakrát denně. Podle rozhodnutí lékaře lze individuálně zvážit dávku 220 mg užívanou ve

formě jedné tobolky po 110 mg dvakrát denně pokud je riziko tromboembolie nízké a riziko krvácení vysoké (viz bod 4.4).

Pacienti ve věku 80 let nebo vyšším musí být léčeni denní dávkou 220 mg užívanou ve formě jedné tobolky po 110 mg dvakrát denně z důvodu zvýšeného rizika krvácení u této populace.

Protože porucha funkce ledvin může být častá u starších pacientů (> 75 let), měla by být funkce ledvin zhodnocena výpočtem CrCL před zahájením léčby přípravkem Pradaxa, aby byli z léčby vyloučeni pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin (tj. CrCL <30 ml/min). U pacientů léčených přípravkem Pradaxa by měla být funkce ledvin posouzena nejméně jednou ročně nebo častěji podle potřeby, pokud je pacient v takovém klinickém stavu, u kterého je podezření, že by mohlo dojít k poklesu nebo zhoršení funkce ledvin (např. hypovolemie, dehydratace a souběžná léčba s určitými léčivými přípravky atd) (viz body 4.3, 4.4 a 5.2).

Pacienti s rizikem krvácení (SPAF, DVT/PE)

Pacienti se zvýšeným rizikem krvácení (viz body 4.4, 4.5, 5.1 a 5.2) mají být pečlivě klinicky sledováni (zda se neobjevují známky krvácení nebo anémie). O úpravě dávky musí rozhodnout lékař po zhodnocení potenciálního prospěchu a rizika u jednotlivých pacientů. Při identifikaci pacientů se zvýšeným rizikem krvácení způsobeným nadměrnou expozicí vůči dabigatranu mohou napomoci koagulační testy (viz bod 4.4). Pokud je zjištěna nadměrná expozice vůči dabigatranu u pacientů se zvýšeným rizikem krvácení, doporučuje se podávání dávky 220 mg užívané ve formě jedné tobolky po 110 mg dvakrát denně. Pokud dojde ke klinicky významnému krvácení, je nutno léčbu přerušit.

U jedinců s gastritidou, esofagitidou nebo s gastroesofageálním refluxem lze zvážit podávání dávky 220 mg užívané ve formě jedné tobolky po 110 mg dvakrát denně z důvodu zvýšeného rizika závažného gastrointestinálního krvácení (viz bod 4.4).

Zhodnocení funkce ledvin (SPAF, DVT/PE):

U všech pacientů:

s těžkou poruchou funkce ledvin.

Další požadavky u pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce ledvin a u pacientů starších 75 let:

• Během léčby přípravkem Pradaxa by měla být funkce ledvin zhodnocena nejméně jednou ročně nebo častěji podle potřeby v určitých klinických situacích, kdy je podezření na snížení nebo zhoršení fukce ledvin (např. hypovolémie, dehydratace a v případě souběžné léčby určitými léčivými přípravky)

Během klinického vývoje přípravku Pradaxa byla ke zhodnocení funkce ledvin (CrCL v ml/min) používána metoda dle Cockcroft-Gaulta (viz bod 4.2 Pradaxa 75 mg).

Tato metoda je doporučena při hodnocení CrCL u pacientů před zahájením a během léčby přípravkem Pradaxa.

Zvláštní populace

Porucha _funkce ledvin (SPAF, DVT/PE)

U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL <30 ml/min) je léčba přípravkem Pradaxa kontraindikována (viz bod 4.3).

Není nutná žádná úprava dávky u pacientů s mírnou poruchou funkce ledvin (CrCL 50 až < 80 ml/min). Pro pacienty se středně těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL 30 - 50 ml/min) je doporučená dávka přípravku Pradaxa také 300 mg užívaná ve formě jedné tobolky po 150 mg dvakrát denně. U pacientů s vysokým rizikem krvácení je však třeba zvážit snížení dávky přípravku Pradaxa na 220 mg užívaných ve formě jedné tobolky po 110 mg dvakrát denně (viz body 4.4 a 5.2).

U pacientů s poruchou funkce ledvin se doporučuje pečlivý klinický dohled.

Před zahájením léčby přípravkem Pradaxa by měla být zhodnocena funkce ledvin výpočtem CrCL, aby byli z léčby vyloučeni pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin (tj. CrCL <30 ml/min).

Během léčby by měla být funkce ledvin posouzena nejméně jednou ročně nebo častěji podle potřeby, pokud je pacient v takovém klinickém stavu, u kterého je podezření, že by mohlo dojít k poklesu nebo zhoršení funkce ledvin (např. hypovolémie, dehydratace a souběžná léčba s určitými léčivými přípravky atd).

Současné podávání přípravku Pradaxa se slabými až středně silnými inhibitory glykoproteinu P (P-pg), jako je amiodaron, chinidin nebo verapamil (SPAF, DVT/PE)

Není nutná žádná úprava dávkování pro současné podávání amiodaronu a chinidinu (viz body 4.4, 4.5 a 5.2).

Dávkování je třeba snížit na dávku 220 mg užívanou ve formě jedné tobolky po 110 mg dvakrát denně u pacientů, kteří současně užívají dabigatran-etexilát a verapamil (viz body 4.4 a 4.5). V tomto případě by měl být přípravek Pradaxa a verapamil užívány ve stejnou dobu.

Tělesná hmotnost (SPAF, DVT/PE)

Podle dostupných klinických a farmakokinetických údajů není nutná žádná úprava dávkování (viz bod

5.2), ale doporučuje se pečlivý klinický dohled u pacientů s tělesnou hmotností < 50 kg (viz bod 4.4).

Pohlaví (SPAF, DVT/PE)

Podle dostupných klinických a farmakokinetických údajů není potřeba žádná úprava dávkování (viz bod 5.2).

Porucha_funkce _jater (SPAF, DVT/PE)

Z hlavních klinických studií byli vyloučeni pacienti, u kterých byly hodnoty jaterních enzymů zvýšeny nad dvojnásobek horní hranice normálních hodnot (ULN). Pro tuto subpopulaci neexistují žádné zkušenosti s léčbou, a proto se podávání přípravku Pradaxa nedoporučuje (viz body 4.4 a 5.2).

Poruchy funkce jater nebo jaterní onemocnění s očekávaným dopadem na přežití jsou kontraindikovány (viz bod 4.3).

Změna léčby (SPAF, DVT/PE)

Z léčby přípravkem Pradaxa na parenterální antikoagulační léčbu

Doporučuje se počkat 12 hodin od podání poslední dávky před přechodem z dabigatran-etexilátu na parenterální antikoagulační léčbu (viz bod 4.5).

Zparenterální antikoagulační léčby na léčbu přípravkem Pradaxa

Přerušit podávání parenterálního antikoagulančního přípravku a začít podávat dabigatran-etexilát 0-2 hodiny před časem, na který připadá následující dávka při alternativní léčbě, nebo v čase ukončení léčby v případě pokračující léčby (například intravenózním nefrakcionovaným heparinem) (viz bod 4.5).

Z léčby přípravkem Pradaxa na antagonistu vitaminu K (VKA)

Léčbu pomocí antagonisty vitaminu K je nutno zahájit podle úrovně CrCL následujícím způsobem:

• CrCL > 50 ml/min: zahájit podávání VKA 3 dny před vysazením dabigatran-etexilátu

• CrCL > 30 - < 50 ml/min: zahájit podávání VKA 2 dny před vysazením dabigatran-etexilátu

Protože přípravek Pradaxa může zvýšit INR, hodnota INR bude lépe odrážet účinek antagonistů vitaminu K (VKA) teprve poté, co bylo podávání přípravku Pradaxa zastaveno na dobu nejméně 2 dní. Do té doby je třeba interpretovat hodnoty INR s opatrností.

Z antagonisty vitaminu K (VKA) na léčbu přípravkem Pradaxa

Podávání antagonistů vitaminu K je nutno ukončit. Dabigatran-etexilát lze podat, jakmile hodnota INR (International Normalized Ratio) je < 2,0.

Kardioverze (SPAF, DVT/PE)

Léčbu dabigatran-etexilátem není nutno přerušovat z důvodu kardioverze.

Pediatrická _populace (SPAF, DVT/PE)

Neexistuje žádné relevantní použití přípravku Pradaxa u pediatrické populace pro indikaci: prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u pacientů s NVFS.

Pediatrická populace (DVT/PE)

Bezpečnost a účinnost přípravku Pradaxa u dětí ve věku od narození do 18 let dosud nebyla stanovena. V současné době dostupná data jsou popsána v bodech 4.8 a 5.1, ale nelze podat žádné doporučení, pokud jde o dávkování a způsob podávání.

Zapomenutá dávka (SPAF, DVT/PE)

Zapomenutá dávka dabigatran-etexilátu může být užita ještě do 6 hodin před podáním následující dávky. Pokud je čas do následující dávky kratší než 6 hodin, je nutno zapomenutou dávku vynechat.

Nesmí být podána dvojnásobná dávka jako náhrada zapomenuté dávky.

Způsob podání (pVTEp v ortopedii, SPAF, DVT/PE)

Přípravek Pradaxa může být užíván s jídlem nebo bez jídla. Přípravek Pradaxa je třeba polykat vcelku a zapíjet sklenicí vody, aby se usnadnil transport tobolky do žaludku.

Pacienti musí být poučeni, aby tobolku neotvírali, protože tím mohou zvýšit riziko krvácení (viz body

5.2 a 6.6).

4.3 Kontraindikace

• Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku uvedenou v bodě 6.1

• Pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL <30 ml/min) (viz bod 4.2)

• Klinicky významné aktivní krvácení

v dávkách nutných k udržení průchodnosti centrálního žilního nebo arteriálního katetru (viz bod 4.5).

• Porucha funkce jater nebo jaterní onemocnění s očekávaným dopadem na přežití

• Souběžná léčba systémově podávaným ketokonazolem, cyklosporinem, itrakonazolem a dronedaronem (viz bod 4.5)

• Umělé srdeční chlopně vyžadující antikoagulační léčbu (viz bod 5.1).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Porucha funkce jater

Z hlavních klinických studií byli vyloučeni pacienti, u kterých byly hodnoty jaterních enzymů zvýšeny

nad dvojnásobek horní hranice normálních hodnot (ULN). Pro tuto subpopulaci neexistují žádné

zkušenosti s léčbou, a proto se podávání přípravku Pradaxa nedoporučuje.

Riziko krvácení

Faktory, jako je snížená renální funkce (clearance kreatininu 30-50 ml/min), věk > 75 let, nízká tělesná hmotnost (< 50 kg) nebo současné podávání slabých až středně silných inhibitorů glykoproteinu P (například amiodaronu, chinidinu nebo verapamilu), jsou spojeny se zvýšením plazmatické hladiny dabigatranu (viz body 4.2, 4.5 a 5.2).

Současné užívání tikagreloru zvyšuje expozici vůči dabigatranu a může způsobit farmakodynamickou interakci, což může vést ke zvýšenému riziku krvácení (viz bod 4.5).

Ve studii prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u dospělých pacientů s NVFS, byl dabigatran-etexilát spojen s vyšším výskytem závažných gastrointestinálních krvácení, které bylo statisticky významné při podávání dabigatran-etexilátu v dávce 150 mg dvakrát denně. Toto zvýšení rizika bylo pozorováno u starších pacientů (ve věku 75 let a starších). Riziko gastrointestinálního krvácení zvyšuje podávání kyseliny acetylsalicylové (ASA), klopidogrelu nebo nesteroidních protizánětlivých léčivých přípravků (NSAID), stejně jako přítomnost esofagitidy, gastritidy nebo gastroesofageálního refluxu. U těchto pacientů s fibrilací síní je třeba zvážit dávku 220 mg dabigatranu, podávanou ve formě 1 tobolky po 110 mg dvakrát denně a dodržovat dávkování doporučené v bodě 4.2. K prevenci gastrointestinálního krvácení je možno zvážit podávání inhibitorů protonové pumpy.

Tabulka 1 shrnuje faktory, které mohou zvyšovat riziko krvácení. Odkaz také na kontraindikace v bodě 4.3.

Tabulka 1: Faktory, které mohou zvyšovat riziko krvácení

Farmakodynamické a farmakokinetické faktory	Věk > 75 let
Faktory zvyšující plazmatické hladiny dabigatranu	Hlavní: • středně těžká porucha funkce ledvin (CrCL 30-50 ml/min) • současné podávání inhibitorů glykoproteinu P (některé inhibitory glykoproteinu P jsou kontraindikovány, viz bod 4.3 a 4.5) Vedlejší: • nízká tělesná hmotnost (< 50 kg)
Farmakodynamické interakce	• ASA • NSAID • klopidogrel • SSRI nebo SNRI • jiné léky ovlivňující hemostázu
Onemocnění / lékařské výkony / zákroky, u nichž je riziko krvácení zvýšené	• vrozené nebo získané poruchy koagulace • trombocytopenie nebo poruchy funkce trombocytů • nedávná biopsie, závažné zranění • bakteriální endokarditida • ezofagitida, gastritida nebo gastroezofageální reflux

Tabulka 2 uvádí hraniční hodnoty koagulačních testů při minimální koncentraci (trough), které mohou být spojeny se zvýšeným rizikem krvácení (viz bod 5.1)

Tabulka 2: Hraniční hodnoty koagulačních testů při minimální koncentraci, které mohou být spojeny se zvýšeným rizikem krvácení

Test (hodnota při minimální koncentraci)	Indikace
	pVTEp v ortopedii	SPAF a DVT/PE
dTT (ng/ml)	>67	>200
ECT (x-násobek horní hranice normálního rozmezí)	údaje nejsou k dispozici	>3
aPTT (x-násobek horní hranice normálního rozmezí)	>1,3	>2
INR	neměl by být prováděn	neměl by být prováděn

Pacienti, u kterých dojde k akutnímu selhání ledvin, musí přípravek Pradaxa přestat užívat (viz bod

4.3).

U pacientů s tělesnou hmotností < 50 kg (viz bod 5.2) jsou k dispozici pouze omezené údaje.

Pokud dojde k závažnému krvácení, je nutno léčbu přerušit a vyšetřením zjistit zdroj krvácení (viz bod 4.9).

Léčivé přípravky, které mohou zvýšit riziko krvácení, by neměly být současně s přípravkem Pradaxa podávány nebo by měly být podávány s opatrností (viz bod 4.5).

Použití fibrinolytik při léčbě akutní ischemické cévní mozkové příhody

Interakce s induktory glykoproteinu P

Chirurgické a jiné výkony

Pokud je léčba z důvodu nějakého výkonu dočasně přerušena, a je třeba postupovat s opatrností a antikoagulační účinek je vhodné monitorovat. Clearance dabigatranu u pacientů s renální insuficiencí může trvat déle (viz bod 5.2). To je třeba vzít v úvahu před jakýmkoliv výkonem. V takových případech mohou koagulační testy (viz body 4.4 a 5.1) pomoci určit, zda je hemostáza ještě narušená.

Neodkladné chirurgické nebo urgentní výkony

Subakutní operace/výkony

Elektivní chirurgické výkony

Pokud je to možné, je třeba podávání přípravku Pradaxa přerušit nejméně 24 hodin před chirurgickým nebo invazivním výkonem. U pacientů s vyšším rizikem krvácení nebo při rozsáhlém chirurgickém výkonu, který může vyžadovat kompletní hemostázu, zvažte vysazení přípravku Pradaxa 2 - 4 dny před operací. Clearance dabigatranu u pacientů s renální insuficiencí může trvat déle. To je třeba vzít v úvahu před jakýmkoliv výkonem.

Tabulka 3 shrnuje pravidla pro přerušení léčby před invazivními nebo chirurgickými výkony.

Tabulka 3: Pravidla pro přerušení léčby před invazivními nebo chirurgickými výkony

Funkce ledvin (CrCL v ml/min)	Odhadovaný poločas (v hodinách)	Podávání dabigatranu se má před elektivním výkonem ukončit
Funkce ledvin (CrCL v ml/min)	Odhadovaný poločas (v hodinách)	Vysoké riziko krvácení nebo rozsáhlý chirurgický výkon	Běžné riziko
> 80	asi 13	2 dny před	24 hodin před
> 50- < 80	asi 15	2-3 dny před	1-2 dny před
> 30- < 50	asi 18	4 dny před	2-3 dny před (> 48 hodin)

Spinální anestezie/epidurální anestezie/lumbální _punkce

Výkony, jako je spinální anestézie, mohou vyžadovat plně funkční hemostázu.

Riziko vývoje spinálního nebo epidurálního hematomu může být zvýšeno v případě traumatické nebo opakované punkce a při dlohodobém používání epidurálních katetrů. Po odstranění katetru je nutný nejméně dvouhodinový interval před podáním první dávky dabigatran-etexilátu. Tyto pacienty je nutno často sledovat, zda se u nich nerozvíjí neurologické známky a příznaky spinálního nebo epidurálního hematomu.

Pooperační _ fáze

Léčba dabigatran-etexilátem by měla být po invazivní proceduře nebo chirurgickém výkonu zahájena co nejdříve, jakmile to umožní klinický stav a je dosaženo adekvátní hemostázy.

Pacienti s vysokým rizikem mortality při chirurgickém výkonu a s vnitřními rizikovými faktory pro tromboembolické příhody

K dispozici jsou omezené údaje týkající se účinnosti a bezpečnosti dabigatranu u těchto pacientů, a proto musí být léčeni s opatrností.

Neexistují údaje o podávání přípravku Pradaxa u pacientů podstupujících operativní řešení zlomenin kyčelního kloubu. Z tohoto důvodu se léčba nedoporučuje.

Infarkt myokardu (SPAF)

Ve studii fáze III RE-LY (viz bod 5.1) byl celkový výskyt infarktu myokardu 0,82 %/rok při dávce 110 mg dabigatran-etexilátu dvakrát denně, 0,81 %/rok při dávce 150 mg dabigatran-etexilátu dvakrát denně a 0,64 %/rok při podávání warfarinu, nárůst relativního rizika pro dabigatran je 29 % a 27 % v porovnání s warfarinem. Bez ohledu na léčbu bylo nejvyšší absolutní riziko infarktu myokardu pozorováno v následujících podskupinách, a to s podobným relativním rizikem: pacienti s infarktem myokardu v anamnéze, pacienti ve věku 65 let nebo starší buď s diabetem nebo s ischemickou chorobou srdeční, pacienti s ejekční frakcí levé komory nižší než 40 % a pacienti se středně těžkou poruchou funkce ledvin. Dále bylo pozorováno vyšší riziko infarktu myokardu u pacientů současně užívajících kyselinu acetylsalicylovou s klopidogrelem nebo klopidogrel samotný.

Infarkt myokardu (DVT/PE)

Ve třech studiích kontrolovaných aktivní látkou byl hlášen vyšší výskyt infarktu myokardu u pacientů, kteří dostávali dabigatran-etexilát, než u těch, kteří dostávali warfarin: 0,4 % oproti 0,2 % v krátkodobých studiích RE-COVER a RE-COVERII; a 0,8 % oproti 0,1 % v dlouhodobé studii RE-MEDY. Zvýšení bylo v této studii statisticky významné (p=0,022).

Ve studii RE-SONATE, která porovnávala dabigatran-etexilát s placebem, byl výskyt infarktu myokardu 0,1 % u pacientů, kteří dostávali dabigatran-etexilát a 0,2 % u pacientů, kteří dostávali placebo.

Pacienti s aktivním maligním nádorovým onemocněním (DVT/PE)

Účinnost a bezpečnost nebyla stanovena u pacientů s DVT/PE a aktivním maligním nádorovým onemocněním.

Barviva

Tvrdé tobolky přípravku Pradaxa obsahují barvivo oranžovou žluť (E110), která může způsobovat alergické reakce.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Antikoagulancia a inhibitory agregace trombocytů

Z omezených údajů získaných ve fázi III studie RE-LY u pacientů s fibrilací síní bylo pozorováno, že souběžná léčba dalšími perorálními nebo parenterálními antikoagulancii zvyšuje míru výskytu závažného krvácení jak u dabigatran-etexilátu, tak u warfarinu přibližně 2,5krát, zejména v souvislosti se situacemi, kdy se mění jedno antikoagulans za druhé (viz bod 4.3).

Nefrakcionovaný heparin lze podávat v dávkách nutných k udržení průchodnosti centrálního žilního nebo arteriálního katetru (viz body 4.3).

Klopidogrel a ASA: Z údajů získaných ve fázi III studie RE-LY (viz bod 5.1) bylo pozorováno, že současné podávání antiagregancií, ASA nebo klopidogrelu přibližně zdvojnásobuje riziko závažného krvácení jak u dabigatran-etexilátu, tak u warfarinu (viz bod 4.4).

Kyselina acetylsalicylová (ASA): Účinek současného podávání dabigatran-etexilátu a ASA na riziko krvácení byl studován u pacientů s fibrilací síní ve studii fáze II, ve které bylo použito randomizovaného současného podávání ASA. Na základě analýzy logistické regrese současné podávání ASA a 150 mg dabigatran-etexilátu dvakrát denně může zvýšit riziko jakéhokoliv krvácení z 12 % na 18 % respektive 24 % při podávání 81 mg respektive 325 mg ASA (viz bod 4.4).

NSAID: Bylo prokázáno, že podávání nesteroidních protizánětlivých léčivých přípravků ke krátkodobé perioperační analgézii není spojeno se zvýšeným rizikem krvácení při společném podávání s dabigatran-etexilátem. Při chronickém podávání ve studii RE-LY nesteroidní protizánětlivé léčivé přípravky zvýšily riziko krvácení přibližně o 50 % u dabigatran-etexilátu i warfarinu. Z tohoto důvodu se vzhledem k riziku krvácení zejména u NSAID s eliminačním poločasem delším než 12 hodin doporučuje pečlivě sledovat, zda se neobjeví známky krvácení (viz bod 4.4).

Interakce spojené s dabigatran-etexilátem a metabolickým profilem dabigatranu

Transportní interakce

Inhibitory glykoproteinu P

Pokud není jinak specificky popsáno, je při současném podávání dabigatranu spolu se silnými inhibitory P-gp nutné pacienta pečlivě klinicky sledovat (pro známky krvácení nebo anémie).

S identifikací pacientů se zvýšeným rizikem krvácení způsobeným nadměrnou expozicí dabigatranu může napomoci koagulační test (viz body 4.2, 4.4 a 5.1).

Dronedaron: Při současném podávání dabigatran-etexilátu a dronedaronu se zvýšily hodnoty celkové AUC0_-<X) respektive C_max dabigatranu asi 2,4násobně respektive 2,3násobně (+136 % respektive 125 %), a to při opakovaném podávání dávky 400 mg dronedaronu dvakrát denně, a asi 2,1násobně respektive 1,9násobně (+114 % a 87 %) po jednotlivé dávce 400 mg. Terminální poločas a renální clearance dabigatranu nebyly dronedaronem ovlivněny. Když byly jednotlivé respektive opakované dávky dronedaronu podávány 2 hodiny po podání dabigatran-etexilátu, zvýšení AUC0_-<X) dabigatranu bylo 1,3násobné respektive 1,6násobné. Současná léčba dronedaronem je kontraindikována.

Chinidin: Chinidin byl podáván v dávce 200 mg každou druhou hodinu až do celkové dávky 1000 mg. Dabigatran-etexilát byl podáván dvakrát denně tři za sebou jdoucí dny, 3. den buď s chinidinem nebo bez něj. Při současném podávání s chinidinem se AUCx,ss dabigatranu zvýšila v průměru o 53 % a C_max dabigatranu o 56 % (viz body 4.2 a 4.4).

Dávkování léčivého přípravku Pradaxa je nutno u pacientů užívajících tento přípravek pro prevenci žilní tromboembolie po elektivní náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu, kteří jsou současně léčeni dabigatran-etexilátem a chinidinem, snížit na 150 mg užívaných jednou denně ve formě 2 tobolek po 75 mg (viz bod 4.2). Pokud je dabigatran-etexilát podáván v kombinaci s chinidinem, doporučuje se pacienty pečlivě sledovat, zejména pacienty s krvácením, zvláště pak pokud mají mírnou nebo středně těžkou poruchu funkce ledvin.

Verapamil: Při současném perorálním podávání dabigatran-etexilátu (150 mg) s verapamilem, byly Cmax a AUC dabigatranu zvýšeny, ale velikost této změny se liší v závislosti na načasování podání a lékové formě verapamilu (viz body 4.2 a 4.4).

U pacientů s NVFS, léčených k prevenci cévních mozkových příhod a systémové embolie a u pacientů s DVT/PE, kteří současně užívají dabigatran-etexilát a verapamil, by dávka přípravku Pradaxa měla být snížena na 220 mg užívaných ve formě jedné tobolky po 110 mg dvakrát denně (viz bod 4.2).

Pokud je dabigatran-etexilát podáván v kombinaci s verapamilem, doporučuje se pacienty pečlivě klinicky sledovat, zejména pacienty s krvácením, zvláště pak pokud mají mírnou nebo středně těžkou poruchu funkce ledvin.

Klarithromycin: Pokud byl klarithromycin podáván v dávce 500 mg dvakrát denně společně s dabigatran-etexilátem u zdravých dobrovolníků, bylo pozorováno zvýšení AUC přibližně o 19 % a C_max asi o 15 %, což nevyvolalo žádné obavy ohledně klinické bezpečnosti. Avšak u pacientů léčených dabigatranem nemůže být klinicky relevantní interakce vyloučena, pokud je dabigatran podáván v kombinaci s klarithromycinem. Pokud je dabigatran-etexilát podáván v kombinaci s klarithromycinem, doporučuje se pacienty pečlivě klinicky sledovat, zejména pacienty s krvácením, zvláště pak pokud mají mírnou nebo středně těžkou poruchu funkce ledvin.

Následně uvedené silné inhibitory glykoproteinu P nebyly klinicky hodnoceny, ale z výsledků in vitro lze očekávat podobný účinek jako u ketokonazolu:

Itrakonazol a cyklosporin: podávání je kontraindikováno (viz bod 4.3).

In vitro bylo zjištěno, že takrolimus má podobnou míru inhibičního účinku na glykoprotein P jako byla pozorována u itrakonazolu a cyklosporinu. Dabigatran-etexilát nebyl klinicky studován společně s takrolimem. Omezená klinická data s dalším substrátem glykoproteinu P (everolimus) však naznačují, že inhibice glykoproteinu P takrolimem je slabší než inhibice pozorovaná u silných inhibitorů glykoproteinu P. Na základě těchto dat se souběžná léčba s takrolimem nedoporučuje.

Posakonazol také inhibuje glykoprotein P do určité míry, ale nebyl klinicky studován. Při současném podávání přípravku Pradaxa s posakonazolem je nutná opatrnost.

Induktory glykoproteinu P

Další léčivé přípravky ovlivňující glykoprotein P

Substrát glykoproteinu P

Souběžná léčba selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) nebo selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu i noradrenalinu (SNRI)

Ve studii RE-LY zvyšovaly SSRI a SNRI riziko krvácení ve všech léčebných skupinách.

Žaludeční pH

Ranitidin: Současné podávání přípravku Pradaxa spolu s ranitidinem nemělo žádný klinicky významný účinek na rozsah vstřebávání dabigatranu.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Ženy ve fertilním věku / antikoncepce u mužů a žen

Ženy ve fertilním věku se během léčby dabigatran-etexilátem musí vyhnout otěhotnění.

Těhotenství

O užívání dabigatran-etexilátu během těhotenství je k dispozici jen omezené množství údajů.

Studie u zvířat prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Potenciální riziko pro člověka není známé.

Přípravek Pradaxa nesmí být podáván během těhotenství, pokud není jeho podávání zcela nezbytné.

Nejsou k dispozici žádné klinické údaje o účinku dabigatranu na kojence během kojení.

Kojení by se mělo při léčbě přípravkem Pradaxa přerušit.

Fertilita

Nejsou k dispozici žádné údaje u člověka.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Pradaxa nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje.

4.8 Nežádoucí účinky Souhrn bezpečnostního profilu

V pivotní studii hodnotící prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie u pacientů s fibrilací síní bylo celkem 12 042 pacientů léčených dabigatran-etexilátem. Z nich bylo 6059 léčeno dávkou 150 mg dabigatran-etexilátu dvakrát denně a 5983 dostávalo dávku 110 mg dvakrát denně.

Ve 2 aktivně kontrolovaných studiích léčby DVT/PE s názvem RE-COVER a RE-COVERII bylo do analýzy bezpečnosti dabigatran-etexilátu zahrnuto celkem 2553 pacientů. Všichni pacienti dostávali dávku 150 mg dabigatran-etexilátu dvakrát denně. Nežádoucí účinky na oba druhy léčby, tj. dabigatran-etexilát a warfarin, jsou počítány od prvního užití dabigatran-etexilátu nebo warfarinu po ukončení parenterální léčby (léčebné období pouze s perorálním podáváním). To zahrnuje všechny nežádoucí účinky, které nastaly během léčby dabigatranem. Jsou zde zahrnuty všechny nežádoucí účinky, které nastaly během léčby warfarinem, s výjimkou těch, které se vyskytly během období překrývání parenterální léčby a léčby warfarinem.

Celkem 2114 pacientů bylo léčeno v aktivně kontrolované studii prevence DVT/PE s názvem RE-MEDY a v placebem kontrolované studii prevence DVT/PE s názvem RE-SONATE. Všichni pacienti dostávali dávku 150 mg dabigatran-etexilátu dvakrát denně.

Celkově okolo 9 % pacientů léčených pro elektivní náradu kyčelního nebo kolenního kloubu (krátkodobá léčba trvající až 42 dní), 22 % pacientů s fibrilací síní, kterým byl podáván přípravek Pradaxa k prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie (dlouhodobá léčba až na 3 roky),

14 % pacientů léčebných pro DVT/PE a 15 % pacientů, kterým byl podáván přípravek k prevenci DVT/PE, zaznamenalo nežádoucí účinky.

Nejčastěji hlášeným nežádoucím účinkem je krvácení, které nastalo celkem přibližně u 14 % pacientů léčených krátkodobě pro elektivní náhradu kyčelního nebo kolenního kloubu, u 16,6 % pacientů s fibrilací síní léčených dlouhodobě k prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie a u 14,4 % pacientů léčených pro DVT/PE. Dále se krvácení vyskytlo u 19,4% pacientů ve studii prevence DVT/PE s názvem RE-MEDY a u 10,5 % pacientů ve studii prevence DVT/PE s názvem RE-SONATE.

Jelikož populace pacientů léčených ve výše uvedených třech indikacích nejsou srovnatelné a krvácivé příhody jsou rozloženy do několika tříd orgánových systémů (TOS), je souhrnný popis závažného krvácení a jakéhokoliv krvácení rozdělen podle indikace a uveden v tabulkách 5 a 6 níže.

Tabulkový seznam nežádoucích účinků

Tabulka 4 uvádí nežádoucí účinky hlášené ve studiích primární prevence žilní tromboembolie po náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu, ve studii prevence tromboembolické cévní mozkové příhody a systémové embolie u pacientů s fibrilací síní a ve studiích léčby a prevence DVT/PE. Nežádoucí účinky jsou rozdělené podle názvů tříd orgánových systémů (TOS) a frekvence výskytu za použití následujícího pravidla: velmi časté (>1/10); časté (>1/100 až <1/10); méně časté (>1/1000 až <1/100); vzácné (>1/10 000 až <1/1000); velmi vzácné (< 1/10 000); není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Tabulka 4: Nežádoucí účinky

Třídy orgánových systémů / Preferovaný název	Primární prevence VTE po operativní náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu	Prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u pacientů s fibrilací síní	Léčba a prevence DVT/PE
Poruchy krve a lymfatického systému
Anémie	Méně časté	Časté	Méně časté
Snížení koncentrace hemoglobinu	Časté	Méně časté	Není známo
Trombocytopenie	Vzácné	Méně časté	Vzácné
Snížení hematokritu	Méně časté	Vzácné	Není známo
Poruchy imunitního systému
Hypersenzitivita na léčivý přípravek	Méně časté	Méně časté	Méně časté
Vyrážka	Vzácné	Méně časté	Méně časté
Svědění	Vzácné	Méně časté	Méně časté
Anafylaktická reakce	Vzácné	Vzácné	Vzácné
Angioedém	Vzácné	Vzácné	Vzácné
Kopřivka	Vzácné	Vzácné	Vzácné
Bronchospasmus	Není známo	Není známo	Není známo
Poruchy nervového systému
Intrakraniální krvácení	Vzácné	Méně časté	Vzácné
Cévní poruchy
Hematom	Méně časté	M�