Perindopril Krka 8 Mg
sp. zn. sukls205406/2015 a k sp. zn. sukls205401/2015
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Perindopril Krka 8 mg tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jedna tableta obsahuje perindoprilum erbuminum 8 mg, což odpovídá perindoprilum 6,676 mg. Pomocná látka se známým účinkem:
Jedna tableta obsahuje 120,8 mg laktosy (ve formě monohydrátu laktosy).
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Tableta
Tablety jsou bílé až téměř bílé, kulaté (o průměru 12 mm), lehce bikonvexní, se zkosenými hranami a půlicí rýhou na jedné straně. Půlicí rýha má pouze usnadnit dělení tablety pro snazší polykání, nikoliv její rozdělení na stejné dávky.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Hypertenze:
Léčba hypertenze.
Stabilní ischemická choroba srdeční:
Snížení rizika srdečních příhod u pacientů s infarktem myokardu a/nebo revaskularizací v anamnéze.
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Dávkování by mělo být předepsáno individuálně pro každého pacienta (viz bod 4.4) a na základě odpovědí krevního tlaku.
Hypertenze
Perindopril může být používán v monoterapii nebo v kombinaci s jinými třídami antihypertenziv (viz body 4.3, 4.4, 4.5 a 5.1).
Doporučená počáteční dávka je 4 mg jednou denně ráno.
U pacientů se silně aktivovaným renin-angiotenzin-aldosteronovým systémem (především s renovaskulární hypertenzí, deplecí soli a/nebo objemu, srdeční dekompenzací nebo závažnou hypertenzí) může dojít k výraznému poklesu krevního tlaku, který následuje po první dávce. U těchto pacientů je doporučována počáteční dávka 2 mg a zahájení léčby by mělo probíhat pod dohledem lékaře.
Po měsíci léčby může být dávkování zvýšeno na 8 mg jednou denně.
Na počátku léčby perindoprilem se může objevit symptomatická hypotenze; ta je pravděpodobnější u pacientů současně užívajících diuretika.
Proto se doporučuje dbát opatrnosti u těchto pacientů, neboť mohou mít objemovou depleci nebo depleci solí.
Je-li to možné, doporučuje se vysadit diuretikum 2 až 3 dny před zahájením léčby perindoprilem (viz bod 4.4).
U hypertoniků, u nichž vysazení diuretika není možné, by měla být léčba perindoprilem zahájena v dávce 2 mg. Je třeba sledovat renální funkce a hladiny draslíku v séru. Následné dávkování perindoprilu by mělo být přizpůsobeno odpovědi krevního tlaku. Pokud je třeba, může se v léčbě diuretiky pokračovat.
Léčba starších pacientů by měla být léčba zahájena dávkou 2 mg, která se může být po jednom měsíci zvýšena na 4 mg, v případě nutnosti pak až na 8 mg, s ohledem na funkci ledvin (viz níže uvedená tabulka).
Stabilní ischemická choroba srdeční
Léčba perindoprilem by měla být zahájena v dávce 4 mg jednou denně po dobu dvou týdnů, poté by měla být dávka zvýšena na 8 mg jednou denně s ohledem na funkci ledvin a pokud je dávka 4 mg dobře tolerována.
Starší pacienti by měli užívat 2 mg jednou denně po dobu jednoho týdne, poté 4 mg jednou denně v dalším týdnu před zvýšením dávky na 8 mg jednou denně s ohledem na fUnkci ledvin (viz tabulka 1 „Úprava dávkování u pacientů s poruchou funkce ledvin“). Dávka by měla být zvýšena pouze, pokud je předchozí nižší dávka dobře tolerována.
Pacienti s poruchou funkce ledvin
U pacientů s poruchou funkce ledvin by měla být dávka upravena podle clearance kreatininu, jak ukazuje následující tabulka 1:
abulka 1: Úprava dávkování u pacientů s poruchou funkce ledvin
|
Clearance kreatininu (ml/min) |
Doporučená dávka |
|
CIcr > 60 |
4 mg denně |
|
30 < CIcr < 60 |
2 mg denně |
|
15 < CIcr < 30 |
2 mg obden |
|
Hemodialyzovaní pacienti *, ClCR < 15 |
2 mg v den dialýzy |
* Clearance perindoprilátu při dialýze je 70 ml/min. U hemodialyzovaných pacientů by měla být dávka podávána po dialýze.
Pacienti s poruchou funkce jater
U pacientů s poruchou funkce jater není třeba úpravy dávkování (viz body 4.4 a 5.2).
Pediatrická populace
Bezpečnost a účinnost přípravku Perindopril Krka u dětí a dospívajících nebyla dosud stanovena. V současnosti dostupné údaje jsou uvedeny v bodě 5.1, ale na jejich základě nelze učinit žádná doporučení ohledně dávkování.
Proto se použití u dětí a dospívajících nedoporučuje.
Způsob podání
Perorální podání
Doporučuje se užívat perindopril jednou denně ráno před jídlem.
4.3 Kontraindikace
• Hypersenzitivita na léčivou látku, na jiný inhibitor ACE nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1;
• Anamnéza angioedému souvisejícího s předchozí terapií inhibitory ACE;
• Dědičný nebo idiopatický angioedém;
• Druhý a třetí trimestr těhotenství (viz body 4.4 a 4.6);
• Současné užívání přípravku Perindopril Krka s přípravky obsahujícími aliskiren je kontraindikováno u pacientů s diabetes mellitus nebo s poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (viz body 4.5 a 5.1).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Stabilní ischemická choroba srdeční:
Pokud dojde k epizodě nestabilní anginy pectoris (závažné nebo nezávazné) během prvního měsíce léčby perindoprilem, mělo by být provedeno pečlivé zhodnocení poměru přínosu a rizika před pokračováním léčby.
Hypotenze:
Inhibitory ACE mohou způsobit náhlý pokles krevního tlaku. Symptomatická hypotenze je vzácná u pacientů s hypertenzí bez komplikací a s větší pravděpodobností se vyskytuje u pacientů se sníženým objemem např. po diuretické léčbě, omezením příjmu solí potravou, dialýzou, průjmem nebo zvracením anebo u pacientů se závažnou renin-dependentní hypertenzí (viz body 4.5 a 4.8). Symptomatická hypotenze byla zaznamenána u pacientů se symptomatickým srdečním selháním s přidruženou renální nedostatečností nebo bez ní. To je pravděpodobnější u pacientů s vážnějším stupněm srdečního selhání, a tedy léčených vysokými dávkami kličkových diuretik, nebo u pacientů s hyponatrémií nebo poruchou funkce ledvin. U pacientů se zvýšeným rizikem symptomatické hypotenze by měla být léčba zahájena a dávkování upravováno pod pečlivým dohledem (viz body 4.2 a 4.8). Podobná opatření se vztahují i na pacienty s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulárním onemocněním, u nichž by výrazná hypotenze mohla vést k infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhodě.
Pokud se rozvine hypotenze, pacient by měl být umístěn do polohy vleže a, je-li to zapotřebí, měl by dostat intravenózní infuzi fyziologického roztoku. Přechodná hypotenzní odpověď není kontraindikací pro podávání dalších dávek, které je možno podat obvykle bez obtíží, jakmile krevní tlak stoupne po zvýšení objemu.
U některých pacientů s městnavým srdečním selháním, kteří mají normální nebo nízký krevní tlak, může při léčbě perindoprilem dojít k dalšímu snížení celkového krevního tlaku. Jedná se o očekávaný účinek, který obvykle není důvodem pro ukončení léčby. Pokud začne být hypotenze symptomatická, může být nutné snížení dávky nebo vysazení perindoprilu.
Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS):
Bylo prokázáno, že současné užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu se proto nedoporučuje (viz body 4.5 a 5.1).
Pokud je duální blokáda považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku. Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů s diabetickou nefropatií.
Aortální a mitrální stenóza/hvpertrofická kardiomyopatie:
Stejně jako i jiné inhibitory ACE by měl být perindopril podáván s opatrností pacientům se stenózou mitrální chlopně nebo obstrukcí průtoku krve levou komorou (jako např. aortální stenóza nebo hypertrofická kardiomyopatie).
Porucha funkce ledvin:
V případě poruchy funkce ledvin (clearance kreatininu < 60 ml/min) by mělo být počáteční dávkování perindoprilu upraveno podle clearance kreatininu daného pacienta (viz bod 4.2) a poté podle pacientovy odpovědi na léčbu. U těchto pacientů je rutinní monitorování draslíku a kreatininu součástí běžné lékařské praxe (viz bod 4.8).
U pacientů se symptomatickým srdečním selháním může hypotenze po zahájení léčby inhibitory ACE vést k dalšímu zhoršení funkce ledvin. V takových situací bylo hlášeno obvykle reverzibilní akutní renální selhání.
U některých pacientů s bilaterální stenózou renální artérie nebo stenózou renální artérie solitérní ledviny léčených inhibitory ACE bylo pozorováno zvýšení urey v krvi a kreatininu v séru, které bylo obvykle reverzibilní po ukončení léčby. Toto je zvláště pravděpodobné u pacientů s renální insuficiencí. Pokud je přítomna i renovaskulární hypertenze, je zvýšené riziko závažné hypotenze a renální nedostatečnosti. U těchto pacientů by měla být léčba zahájena pod pečlivým lékařským dohledem, malými dávkami a pečlivou titrací dávek. Jelikož k výše uvedeným projevům může přispět léčba diuretiky, diuretika by měla být vysazena a během prvních týdnů léčby perindoprilem by měla být monitorována funkce ledvin.
U některých hypertoniků bez zjevného existujícího renovaskulárního onemocnění se může rozvinout zvýšení urey v krvi a kreatininu v séru, obvykle mírné a přechodné, zvláště pokud byl perindopril podáván současně s diuretikem. S větší pravděpodobností se toto vyskytuje u pacientů s již existující poruchou funkce ledvin. Může být nutné snížení dávky a/nebo vysazení diuretika a/nebo perindoprilu.
Hemodialyzovaní pacienti:
U pacientů dialyzovaných pomocí vysoce propustných membrán a současně léčených inhibitorem ACE byly zaznamenány anafylaktoidní reakce. U těchto pacientů by mělo být zváženo použití jiných dialyzačních membrán nebo jiných skupin antihypertenziv.
Transplantace ledvin:
Nejsou žádné zkušenosti s podáváním perindoprilu pacientům po nedávné transplantaci ledvin. Hypersenzitivita/angioedém:
U pacientů léčených inhibitory ACE včetně perindoprilu byl vzácně pozorován angioedém obličeje, končetin, rtů, sliznic, jazyka, glottis a/nebo hrtanu (viz bod 4.8). Může se projevit kdykoli během léčby. V takovém případě musí být perindopril okamžitě vysazen a mělo by být zahájeno vhodné monitorování, které by mělo pokračovat do úplného vymizení symptomů. Pokud byl otok omezen na obličej a rty, tento stav obvykle ustupuje bez léčby, ačkoli antihistaminika se projevila jako přínosná na zmírnění symptomů.
Angioedém související s otokem hrtanu může být smrtelný. Pokud je zasažen jazyk, glottis nebo hrtan s pravděpodobnou obstrukcí dýchacích cest, je třeba okamžité zahájení akutní léčby. Ta by měla zahrnovat podání adrenalinu a/nebo zachování průchodnosti dýchacích cest. Pacient by měl zůstat pod pečlivým lékařským dohledem do úplného a trvalého vymizení symptomů.
Pacienti s anamnézou angioedému nesouvisejícího s léčbou inhibitorem ACE mohou mít vyšší riziko angioedému při užívání inhibitorů ACE (viz bod 4.3).
U pacientů léčených ACE inhibitory byl vzácně zaznamenán intestinální angioedém. Tito pacienti uváděli bolesti břicha (s nebo bez nauzey nebo zvracení); kterým v některých případech nepředcházel faciální angioedém a hladiny C-1 esterázy byly normální. Angioedém byl diagnostikován procedurami zahrnujícími CT sken břicha, nebo ultrazvuk nebo při operaci a symptomy odezněly po vysazení ACE inhibitoru. Intestinální angioedém by měl být zahrnut při diferenciální diagnóze pacientů léčených ACE inhibitory s bolestí břicha.
Anafylaktická reakce během aferézy nízkodenzitních lipoproteinů (LDL):
U pacientů užívajících inhibitory ACE se během aferézy nízkodenzitních lipoproteinů (LDL) pomocí sulfátu dextranu vzácně vyskytla život ohrožující anafylaktická reakce. Těmto reakcím lze předejít dočasným vysazením léčby inhibitory ACE před každou aferézou.
Anafylaktické reakce během desenzibilizace:
U pacientů užívajících inhibitory ACE během desensibilizační léčby (např. jedem blanokřídlých) se projevily anafylaktoidní reakce. U těchto pacientů bylo těmto reakcím zamezeno dočasným vysazením inhibitorů ACE, ale po náhodném opětovném vystavení se znovu objevily.
Porucha funkce jater:
ACE inhibitory jsou vzácně spojovány se syndromem začínající cholestatické žloutenky s progresí k fulminantní hepatické nekróze a (někdy) úmrtí. Mechanismus tohoto syndromu není znám. Pacienti užívající inhibitory ACE, u nichž se rozvine žloutenka nebo výrazné zvýšení jaterních enzymů, by měli ukončit léčbu inhibitorem ACE a zůstat pod vhodným lékařským dohledem (viz bod 4.8).
Neutropenie/agranulocvtóza/trombocvtopenie/anémie:
Neutropenie/agranulocytóza/trombocytopenie/anémie byly zaznamenány u pacientů užívajících inhibitory ACE. U pacientů s normální funkcí ledvin a bez dalších komplikujících faktorů se neutropenie vyskytuje vzácně. Perindopril by měl být používán s extrémní opatrností u pacientů s kolagenovým vaskulárním onemocněním, u pacientů užívajících imunosupresivní léčbu, léčbu alopurinolem nebo prokainamidem nebo při kombinaci těchto komplikujících faktorů, zvláště při existující poruše funkce ledvin. U některých pacientů se rozvinuly závažné infekce, které v několika málo případech neodpovídaly na intenzivní antibiotickou léčbu. Pokud je u těchto pacientů použit perindopril, doporučuje se periodické monitorování počtu leukocytů a pacienti by měli být poučeni, aby hlásili jakékoli známky infekce (např. bolest v krku, horečka).
Rasa:
Inhibitory ACE způsobují vyšší procento angioedému u černošských pacientů ve srovnání s jinými rasami. Stejně jako jiné inhibitory ACE i perindopril může být méně účinný na snížení krevního tlaku u černošských pacientů ve srovnání s jinými rasami, možná z důvodu vyšší prevalence stavů nízké hladiny reninu v populaci černošských hypertoniků.
Kašel:
Při používání inhibitorů ACE byl zaznamenán kašel. Tento kašel je obvykle neproduktivní, trvalý a ustupuje po ukončení léčby. Kašel vyvolaný inhibitorem ACE by měl být vzat do úvahy jako součást diferenciální diagnostiky kašle.
Operace/anestézie:
U pacientů podstupujících závažný chirurgický zákrok nebo během anestézie látkami vyvolávajícími hypotenzi může perindopril blokovat tvorbu angiotenzinu II sekundárně ke kompenzačnímu uvolnění reninu. Léčba by měla být vysazena jeden den před zákrokem. Pokud se vyskytne hypotenze a je-li považována za důsledek tohoto mechanismu, je možná korekce zvýšením cirkulujícího objemu.
Hyperkalémie:
Zvýšení hladiny draslíku v séru bylo pozorováno u některých pacientů léčených inhibitory ACE včetně perindoprilu. Mezi pacienty s rizikem rozvoje hyperkalémie patří pacienti s renální insuficiencí, se zhoršující se renální funkcí, starší 70 let, s nekontrolovaným diabetem mellitem, s komplikujícími příhodami, zejména dehydratací, akutní srdeční dekompenzací a metabolickou acidózou; nebo pacienti užívající současně kalium-šetřící diuretika, doplňky draslíku nebo doplňky solí obsahující draslík; nebo pacienti užívající jiné léky související se zvýšením draslíku v séru (např. heparin). Pokud je současné použití výše uvedených látek považováno za vhodné, doporučuje se pravidelné monitorování draslíku v séru.
Hyperkalémie může vyvolat závažné, někdy fatální, arytmie. Pokud je současné použití výše uvedených látek považováno za vhodné, měly by být užívány s opatrností a s častým monitorováním draslíku v séru (viz bod 4.5).
Pacienti s diabetem:
U diabetiků léčených perorálními antidiabetiky nebo inzulínem musí být během prvního měsíce léčby inhibitory ACE pečlivě monitorována glykémie (viz bod 4.5).
Lithium:
Kombinace lithia a perindoprilu se obecně nedoporučuje (viz bod 4.5).
Kalium-šetřící diuretika, doplňky draslíku nebo doplňky solí obsahující draslík:
Kombinace perindoprilu a kalium-šetřících diuretik, doplňků draslíku nebo doplňků solí obsahujících draslík se obecně nedoporučuje (viz bod 4.5).
Laktosa:
Tablety přípravku Perindopril Krka obsahují laktosu (ve formě monohydrátu laktosy). Pacienti se vzácnými dědičnými problémy, jako je intolerance galaktosy, vrozený nedostatek laktázy nebo malabsorpce glukosy-galaktosy, by neměli tento léčivý přípravek užívat.
Těhotenství:
Podávání ACE inhibitorů by nemělo být zahájeno během těhotenství. S výjimkou pacientek, pro které je dlouhodobá léčba ACE inhibitory nezbytná, by všechny ostatní pacientky měly být v případě plánovaného těhotenství převedeny na jinou antihypertenzní léčbu s lépe ověřenou bezpečností pro těhotenství a plod. Pokud došlo k otěhotnění, je třeba ihned ukončit podávání ACE inhibitorů a v případě nutnosti další léčby zahájit jinou léčbu (viz bod 4.3, 4.6).
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu je spojena s vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalémie a snížená funkce ledvin (včetně akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující RAAS (viz body 4.3, 4.4 a 5.1).
Léky způsobující hyperkalémii
Některé léky nebo terapeutické třídy mohou zvýšit výskyt hyperkalémie: aliskiren, soli draslíku, draslík šetřící diuretika, inhibitory ACE, antagonisté receptorů angiotenzinu II, NSAID, hepariny, imunosupresiva jako cyklosporin nebo takrolimus, trimetoprim. Kombinace těchto léků zvyšuje riziko hyperkalémie.
Souběžné použitíje kontraindikováno (viz bod 4.3):
Aliskiren:
U pacientů s diabetem nebo zhoršením funkce ledvin se zvyšuje riziko hyperkalémie, zhoršují se renální funkce a zvyšuje se riziko kardiovaskulární morbidity a mortality.
Souběžné použití není doporučeno (viz bod 4.4):
Aliskiren:
U jiných pacientů než diabetiků nebo u pacientů se zhoršením funkce ledvin se zvyšuje riziko hyperkalémie, zhoršují se renální funkce a zvyšuje se riziko kardiovaskulární morbidity a mortality.
Současná léčba inhibitorem ACE a blokátorem receptoru angiotenzinu:
Z literatury bylo hlášeno, že u pacientů s prokázaným aterosklerotickým onemocněním, srdečním selháním nebo s diabetem s konečným orgánovým poškozením, je současná léčba inhibitorem ACE a blokátorem receptoru angiotenzinu spojována s vyšší frekvencí hypotenze, synkopy, hyperkalémie a zhoršující se renální funkcí (zahrnující akutní renální selhání) ve srovnání s užitím samotného blokátoru systému renin-angiotenzin-aldosteron. Dvojitá blokáda (např. kombinací inhibitoru ACE s antagonistou receptoru angiotenzinu II) by měla být omezena na individuálně definované případy s pečlivým monitorováním renální funkce, hladin draslíku a krevního tlaku.
Estramustin:
Riziko zvýšených nežádoucích účinků jako je angioneurotický edém (angioedém).
Kalium-šetřící diuretika (např. triamteren, amilorid...). soli draslíku:
Hyperkalémie (potenciálně letální). zvláště ve spojení s poškozením funkce ledvin (přídatné účinky hyperkalémie). Kombinace perindoprilu s výše uvedenými léky se nedoporučuje (viz bod 4.4). Pokud je přesto současné použití indikováno. měly by být užívány s opatrností s častým monitorováním hladin draslíku v séru. Použití spironolaktonu u srdečního selhání. viz níže.
Lithium:
Při současném podávání lithia s inhibitory ACE bylo zaznamenáno reverzibilní zvýšení sérových koncentrací lithia a jeho toxicity. Použití perindoprilu s lithiem se nedoporučuje. ale pokud je taková kombinace nezbytná. je nutné pečlivé monitorování sérových hladin lithia (viz bod 4.4).
Souběžné použití, které vyžaduje zvláštní opatrnost:
Antidiabetika (inzulíny. perorální antidiabetika):
Epidemiologické studie naznačily. že současné podávání inhibitorů ACE a antidiabetik (inzulín. perorální antidiabetika) může vyvolat zvýšení účinku na snížení krevní glukózy s rizikem hypoglykémie. Tento účinek se zdá být pravděpodobnější během prvních týdnů kombinované léčby a u pacientů s poruchou funkce ledvin.
Baklofen:
Zvýšený antihypertenzní účinek. Sledujte krevní tlak a přizpůsobte antihypertenzní dávku. pokud je to nutné.
Kalium-nešetřící diuretika:
U pacientů užívajících diuretika. zvláště trpí-li deplecí objemu a/nebo solí. může dojít k nadměrnému poklesu krevního tlaku po zahájení léčby inhibitorem ACE. Možnost hypotenzního účinku může být snížena vysazením diuretika. zvýšením objemu nebo užitím solí před zahájením léčby nízkými a postupně vzrůstajícími dávkami perindoprilu.
U arteriální hypertenze, kdy předchozí diuretická léčba může způsobit depleci soli/objemu. musí být buď léčba diuretikem přerušena před zahájením léčby inhibitorem ACE. v takovém případě může být léčba kalium-nešetřícím diuretikem poté zahájena. nebo musí být léčba inhibitorem ACE zahájena nízkými dávkami a postupně zvyšována.
Udiuretiky léčeného kongestivního srdečního selhání. léčba inhibitorem ACE by měla být zahájena velmi nízkými dávkami. pouze po redukci dávky současně podávaného kalium-nešetřícího diuretika. Ve všech případech musí být monitorovány renální funkce (hladiny kreatininu) během prvních několika týdnů léčby inhibitorem ACE.
Kalium-šetřící diuretika (eplerenon. spironolakton):
S eplerenonem nebo spironolaktonem v dávkách mezi 12.5 mg až 50 mg denně a s nízkými dávkami inhibitorů ACE:
V léčbě srdečního selhání třídy II- IV (NYHA) s ejekční frakcí <40 %. a s předchozí léčbou inhibitory ACE a kličkovými diuretiky. je riziko hyperkalémie. potenciálně letální. zvláště v případě nedodržování předpisu dávkování v této kombinaci.
Před zahájením kombinace zkontrolujte. že není přítomná hyperkalémie a porucha funkce ledvin. Pečlivé monitorování kalémie a kreatinemie je doporučeno na začátku léčby jednou týdně v prvním měsíci léčby a poté jednou za měsíc.
Nesteroidní protizánětlivé přípravky (NSAID) včetně aspirinu > 3 g/den:
Podávání nesteroidních protizánětlivých přípravků (např. kyseliny acetylsalicylové v protizánětlivém dávkovacím režimu. COX-2 inhibitorů a neselektivních NSAID) může snížit antihypertenzní účinek inhibitorů ACE. Současné užívání ACE inhibitorů a NSAID může vést ke zvýšenému riziku zhoršení
renálních funkcí, včetně možného akutního renálního selhání a k nárůstu draslíku v séru, zejména u pacientů s již existující slabou renální funkcí. Kombinace by měla být podávána s opatrností, zejména u starších. Pacienti by měli být adekvátně hydratováni a po zahájení současné léčby a periodicky během léčby by mělo být zváženo monitorování renální funkce.
Současná léčba, která vyžaduje určitou opatrnost:
Antihypertenziva a vazodilatancia:
Současné použití těchto léků může zvýšit hypotenzní účinek perindoprilu. Současné použití s nitroglycerinem a dalšími nitráty nebo jinými vazodilatancii může vést k dalšímu poklesu krevního tlaku.
Gliptiny (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin):
Zvýšené riziko angioedému, kvůli snížené aktivitě dipeptidyl peptidázy IV (DPP-IV) způsobené gliptinem u pacientů léčených inhibitorem ACE.
Tricyklická antidepresiva/antipsychotika/anestetika:
Současné použití určitých anestetik, tricyklických antidepresiv a antipsychotik s inhibitory ACE může vést k dalšímu snížení krevního tlaku (viz bod 4.4).
Sympatomimetika:
Sympatomimetika mohou snížit antihypertenzní účinek inhibitorů ACE.
Zlato:
Nitritoidní reakce (se symptomy jako zčervenání v obličeji, nevolnost, zvracení a hypotenze) byly vzácně zaznamenány u pacientů léčených injekcemi zlata (natrium-aurothiomalát) a současně inhibitorem ACE včetně perindoprilu.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Podávání ACE inhibitorů během prvního trimestru těhotenství není doporučeno (viz bod 4.4). Podávání ACE inhibitorů v druhém a třetím trimestru těhotenství je kontraindikováno (viz body 4.3, 4.4).
Epidemiologické údaje o riziku teratogenity po podávání ACE inhibitorů během prvního trimestru těhotenství nejsou konzistentní, avšak mírně zvýšené riziko nelze vyloučit. Pokud není další léčba ACE inhibitory pro pacientku nezbytná, měly by být všechny ženy, které plánují těhotenství, převedeny na jinou antihypertenzivní léčbu s lépe ověřenou bezpečností pro těhotenství. Je-li zjištěno těhotenství, je nutno ihned ukončit podávání ACE inhibitorů a v případě potřeby je nahradit jinou léčbou.
Jsou-li ACE inhibitory podávány během druhého a třetího trimestru těhotenství, působí fetotoxicitu (snížení renálních funkcí, oligohydramnion, opoždění osifikace lebky) a neonatální toxicitu (renální selhání, hypotenzi, hyperkalémii) (viz bod 5.3). Pokud došlo k expozici ACE inhibitorům po druhém trimestru těhotenství, doporučuje se ultrazvukové vyšetření ledvin a lebky. Děti matek, které užívaly v těhotenství ACE inhibitory, musí být sledovány pro možnou hypotenzi.
Kojení
Podávání perindoprilu během kojení se nedoporučuje, protože nejsou dostupné žádné údaje. Je vhodnější používat jinou léčbu, která má lépe doložený bezpečnostní profil během kojení, obzvláště u matek kojících novorozence nebo nedonošené děti.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Přípravek Perindopril Krka nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje, ale u některých pacientů, zejména na počátku léčby nebo v kombinaci s jinou antihypertenzní léčbou, se mohou vyskytnout individuální reakce mající vztah k nízkému krevnímu tlaku.
V důsledku toho může být schopnost řídit nebo obsluhovat stroje zhoršená.
4.8 Nežádoucí účinky
Nežádoucí účinky jsou řazeny do tříd orgánových systémů podle následující četnosti (počet pacientů, u kterých se očekává reakce):
- Velmi časté (> 1/10)
- Časté (> 1/100 až < 1/10)
- Méně časté (> 1/1 000 až < 1/100)
- Vzácné (> 1/10 000 až < 1/1 000)
- Velmi vzácné (< 1/10 000)
- Není známo (z dostupných údajů nelze určit).
V každé skupině četností jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti.
Poruchy krve a lymfatického systému:
Méně časté: eosinofilie.
Velmi vzácné: snížení hemoglobinu a snížení hematokritu, trombocytopenie, leukopenie/neutropenie, a případy agranulocytózy nebo pancytopenie, hemolytické anémie u pacientů s vrozenou nedostatečností G-6PDH (viz bod 4.4).
Poruchy metabolismu a výživy:
Méně časté*: hypoglykémie (viz body 4.4 a 4.5), hyperkalémie, reverzibilní při vysazení léčby (viz bod 4.4), hyponatrémie.
Psychiatrické poruchy:
Méně časté: poruchy nálady, poruchy spánku.
Poruchy nervového systému:
Časté: bolest hlavy, závratě, vertigo, parestézie.
Méně časté*: somnolence, synkopa.
Velmi vzácné: zmatenost.
Poruchy oka:
Časté: poruchy vidění.
Poruchy ucha a labyrintu:
Časté: hučení v uších (tinitus).
Srdeční poruchy:
Méně časté*: palpitace, tachykardie.
Velmi vzácné: arytmie, angina pectoris (viz bod 4.4), infarkt myokardu, pravděpodobně sekundárně v důsledku nadměrné hypotenze u vysoce rizikových pacientů (viz bod 4.4).
Cévní poruchy:
Časté: hypotenze (a účinky související s hypotenzí).
Méně časté*: vaskulitida.
Velmi vzácné: cévní mozková příhoda, pravděpodobně sekundárně v důsledku nadměrné hypotenze u vysoce rizikových pacientů (viz bod 4.4).
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy:
Méně časté: bronchospasmus.
Velmi vzácné: eosinofilní pneumonie, rhinitis.
Gastrointestinální poruchy:
Časté: nauzea, zvracení, bolesti břicha, poruchy chuti, dyspepsie, průjem, zácpa.
Méně časté: sucho v ústech.
Velmi vzácné: pankreatitida.
Poruchy jater a žlučových cest:
Velmi vzácné: hepatitida cytolytická nebo cholestatická (viz bod 4.4).
Poruchy kůže a podkožní tkáně:
Časté: vyrážka, svědění (pruritus).
Méně časté: angioedém tváře, končetin, rtů, sliznic, jazyka, glotis a/nebo hrtanu, kopřivka (viz bod 4.4).
Méně časté*: fotosensitivní reakce, pemfigoid.
Velmi vzácné: erythema multiforme.
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně:
Časté: svalové křeče.
Méně časté*: artralgie, myalgie.
Poruchy ledvin a močových cest:
Méně časté: renální insuficience.
Velmi vzácné: akutní renální selhání.
Poruchy reprodukčního systému a prsu:
Méně časté: erektilní dysfunkce.
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace:
Časté: astenie.
Méně časté*: bolest na hrudi, malátnost, periferní edém, pyrexie.
Vyšetření:
Méně časté*: zvýšené hladiny urey v krvi, zvýšené hladiny kreatininu v krvi.
Vzácné: zvýšení hladiny bilirubinu v krvi, zvýšení jaterních enzymů.
Poranění, otravy a procedurální komplikace:
Méně časté*: pád.
*Frekvence počítána z klinických studií, kde nežádoucí účinky byly zaznamenány ze spontánních hlášení.
Klinická hodnocení:
Během randomizačního období studie EUROPA byly shromažďovány pouze závažné nežádoucí příhody. Závažné nežádoucí příhody mělo málo pacientů: 16 (0,3 %) pacientů z 6 122 pacientů léčených perindoprilem a 12 (0,2 %) pacientů z 6 107 pacientů léčených placebem. U pacientů léčených perindoprilem byla hypotenze pozorována u 6 pacientů, angioedém u 3 pacientů a náhlá srdeční zástava u 1 pacienta. Více pacientů léčených perindoprilem bylo vyřazeno z důvodu kašle, hypotenze nebo jiné nesnášenlivosti ve srovnání s pacienty léčenými placebem: 6,0 % (n = 366) u perindoprilu a 2,1 % (n = 129) u placeba.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48 100 41 Praha 10
Webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Příznaky
K dispozici jsou jen omezené údaje o předávkování u lidí. Mezi symptomy související s předávkováním inhibitory ACE mohou patřit hypotenze, oběhový šok, poruchy elektrolytů, renální selhání, hyperventilace, tachykardie, palpitace, bradykardie, závratě, úzkost a kašel.
Léčba
Doporučenou léčbou předávkování je intravenózní infuze fyziologického roztoku. Při výskytu hypotenze by měl být pacient umístěn do protišokové polohy. Je-li k dispozici, může být zvážena léčba infúzí angiotenzinu II a/nebo katecholaminy intravenózně. Perindoprilát může být ze systémového oběhu odstraněn hemodialýzou (viz bod 4.4). Kardiostimulační léčba je indikována u bradykardie neodpovídající na léčbu. Nepřetržitě by měly být monitorovány životní funkce, sérové elektrolyty a koncentrace kreatininu.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: ACE inhibitory, samotné, ATC kód: C09AA04 Mechanismus účinku
Perindopril je inhibitorem enzymu, který konvertuje angiotenzin I na angiotenzin II (angiotenzin konvertující enzym - ACE). Konvertující enzym, neboli kináza, je exopeptidáza, která umožňuje konverzi angiotenzinu I na vazokonstrikční angiotenzin II a zároveň způsobuje rozklad vazodilatační látky bradykininu na neúčinný heptapeptid. Inhibice ACE vede ke snížení angiotenzinu II v plazmě, což vede ke zvýšení aktivity reninu v plazmě (inhibicí negativní zpětné vazby uvolnění reninu) a snížení sekrece aldosteronu. Jelikož ACE inaktivuje bradykinin, inhibice ACE zároveň vede ke zvýšení aktivity cirkulujícího a lokálního systému kalikrein-kinin (a tím k aktivaci prostaglandinového systému). Je možné, že tento mechanismus přispívá k účinku inhibitorů ACE na snížení krevního tlaku a že je částečně zodpovědný za některé jejich nežádoucí účinky (např. kašel).
Perindopril působí prostřednictvím svého účinného metabolitu perindoprilátu. Další metabolity nemají in vitro žádnou ACE-inhibiční aktivitu.
Farmakodynamické účinky
Hypertenze
Perindopril je účinný u všech stupňů hypertenze: mírné, středně těžké, těžké; způsobuje snížení systolického a diastolického tlaku, měřeného vleže i ve stoje. Perindopril snižuje periferní cévní odpor, což vede ke snížení krevního tlaku. Následkem toho se zvyšuje periferní průtok krve bez účinku na srdeční frekvenci.
Pravidlem je zvýšení průtoku krve ledvinami, zatímco rychlost glomerulární filtrace (GRF) obvykle zůstává nezměněna.
Maximálního antihypertenzního účinku je dosaženo za 4 - 6 hodin po podání jedné dávky a přetrvává nejméně 24 hodin; nejnižší účinek odpovídá cca 87-100 % nejvyššího účinku.
Ke snížení krevního tlaku dochází rychle. U pacientů s dobrou odpovědí na léčivo je normalizace krevního tlaku dosaženo během měsíce a přetrvává bez výskytu tachyfylaxe.
Ukončení léčby nevede k rebound fenoménu.
Perindopril redukuje hypertrofii levé komory.
U člověka byly prokázány vazodilatační vlastnosti perindoprilu. Perindopril zlepšuje elasticitu velkých artérií a snižuje poměr media/lumen malých artérií.
Současná léčba s thiazidovými diuretiky vede k synergii aditivního typu. Kombinace inhibitoru ACE a thiazidu také snižuje riziko hypokalémie vyvolávané diuretickou léčbou.
Klinická účinnost a bezpečnost
Pacienti se stabilní ischemickou chorobou srdeční
EUROPA byla multicentrická, mezinárodní, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná klinická studie trvající 4 roky.
Dvanáct tisíc dvě stě osmnáct (12 218) pacientů starších 18 let bylo randomizováno na léčbu perindoprilem 8 mg (n = 6 110) nebo placebem (n = 6 108).
Populace pacientů zařazených do studie měla prokázanou ischemickou chorobu srdeční bez výskytu klinických příznaků srdečního selhání. Celkově 90 % pacientů mělo předchozí infarkt myokardu a/nebo předchozí koronární revaskularizaci. Většina pacientů užívala studovanou léčbu navíc ke standardní terapii včetně antiagregancií, hypolipidemik a betablokátorů. Hlavním kritériem účinnosti byl kombinovaný cíl zahrnující kardiovaskulární mortalitu, nefatální infarkt myokardu a/nebo srdeční zástavu s úspěšnou resuscitací. Léčba perindoprilem v dávce 8 mg jednou denně vedla k signifikantnímu absolutnímu snížení v primárním cíli o 1,9 % (snížení relativního rizika o 20 %,
95% CI [9,4; 28,6] - p<0,001).
U pacientů s anamnézou infarktu myokardu a/nebo revaskularizace bylo pozorováno absolutní snížení o 2,2 %, což odpovídá RRR o 22,4 % (95% CI [12,0; 31,6] - p<0,001) v primárním cíli ve srovnání s placebem.
Pediatrické použití:
Bezpečnost a účinnost perindoprilu u dětí a dospívajících ve věku do 18 let nebyla stanovena.
V otevřené, nekomparativní klinické studii u 62 dětí s hypertenzí ve věku od 2 do 15 let s glomerulární filtrací > 30 ml/min/1,73 m2 byl pacientům podáván perindopril v průměrné dávce 0,07 mg/kg. Dávka byla individuálně upravena dle profilu jednotlivých pacientů a odpovědi krevního tlaku až do maximální dávky 0,135 mg/kg/den.
59 pacientů dokončilo tříměsíční období studie a 36 pacientů dokončilo prodloužení studie, tj. byli sledováni nejméně 24 měsíců (průměrná délka studie: 44 měsíců).
Systolický a diastolický krevní tlak zůstal stabilní od zařazení do posledního hodnocení u pacientů, kteří byli již dříve léčeni jinými antihypertenzivy, a snížil se u dříve neléčených pacientů.
Více než 75 % dětí mělo při posledním hodnocení systolický a diastolický krevní tlak pod úrovní 95. percentilu.
Bezpečnost odpovídala známému bezpečnostnímu profilu perindoprilu.
Ve dvou velkých randomizovaných, kontrolovaných studiích (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) a VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) bylo hodnoceno podávání kombinace inhibitoru ACE s blokátorem receptorů pro angiotenzin II.
Studie ONTARGET byla vedena u pacientů s anamnézou kardiovaskulárního nebo cerebrovaskulárního onemocnění nebo u pacientů s diabetes mellitus 2. typu se známkami poškození cílových orgánů. Studie VA NEPHRON-D byla vedena u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a diabetickou nefropatií.
V těchto studiích nebyl prokázán žádný významně příznivý účinek na renální a/nebo kardiovaskulární ukazatele a mortalitu, ale v porovnání s monoterapií bylo pozorováno zvýšené riziko hyperkalemie, akutního poškození ledvin a/nebo hypotenze. Vzhledem k podobnosti farmakodynamických vlastností jsou tyto výsledky relevantní rovněž pro další inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II. Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II proto nesmí pacienti s diabetickou nefropatií užívat současně.
Studie ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) byla navržena tak, aby zhodnotila přínos přidání aliskirenu k standardní terapii inhibitorem
ACE nebo blokátorem receptorů pro angiotenzin II u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a chronickým onemocněním ledvin, kardiovaskulárním onemocnění, nebo obojím. Studie byla předčasně ukončena z důvodu zvýšení rizika nežádoucích komplikací. Kardiovaskulární úmrtí a cévní mozková příhoda byly numericky častější ve skupině s aliskirenem než ve skupině s placebem a zároveň nežádoucí účinky a sledované závažné nežádoucí účinky (hyperkalemie, hypotenze a renální dysfunkce) byly častěji hlášeny ve skupině s aliskirenem oproti placebové skupině.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce a biotransformace
Po perorálním podání je absorpce perindoprilu rychlá a maximálních koncentrací je dosaženo během 1 hodiny. Plazmatický poločas perindoprilu je 1 hodina.
Perindopril je proléčivo. 27 % dávky podaného perindoprilu je konvertováno na perindoprilát, účinný metabolit. Kromě účinného perindoprilátu má perindopril pět dalších metabolitů, všechny jsou neúčinné. Maximálních plazmatických koncentrací perindoprilátu se dosahuje za 3 až 4 hodiny.
Požití potravy snižuje přeměnu perindoprilu na perindoprilát, tudíž biologickou dostupnost, proto by měl být perindopril užíván perorálně v jedné denní dávce ráno před jídlem.
Byl prokázán lineární vztah mezi dávkou perindoprilu a jeho plazmatickou expozicí.
Distribuce
Distribuční objem je přibližně 0,2 l/kg u nenavázaného perindoprilátu. Vazba perindoprilátu na proteiny plazmy je 20 %, hlavně na konvertující angiotenzin, ale závisí na koncentraci.
Eliminace
Perindoprilát je eliminován močí a terminální poločas nenavázané frakce je přibližně 17 hodin, vyúsťující po 4 dnech v rovnovážný stav.
Starší osoby
Eliminace perindoprilátu u starších lidí a u pacientů se srdečním nebo renálním selháním je snížená. Porucha funkce ledvin
Úprava dávkování u renální insuficience je žádoucí v závislosti na stupni poruchy funkce (podle clearance kreatininu).
Clearance perindoprilátu při dialýze je 70 ml/min.
Porucha funkce jater
U pacientů s cirhózou je kinetika perindoprilu změněna: hepatální clearance původní molekuly je o polovinu snížena. Množství vytvořeného perindoprilátu však není sníženo, proto není nutná úprava dávkování (viz body 4.2 a 4.4).
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Ve studiích chronické perorální toxicity prováděných na potkanech a opicích jsou cílovým orgánem ledviny, s reverzibilním poškozením.
Ve studiích in vitro a in vivo nebyla pozorována mutagenita.
Reprodukční toxikologické studie (na potkanech, myších, králících a opicích) neukázaly žádné známky embryotoxicity nebo teratogenity. Nicméně u inhibitorů angiotenzin-konvertujícího enzymu jako skupiny se ukázalo, že vyvolávají nežádoucí účinky v pozdním období vývoje plodu. U hlodavců a králíků mají tyto účinky za následek úmrtí plodu a vrozené vady (renální léze), stejně jako zvýšení peri- a postnatální mortality.
V dlouhodobých studiích prováděných na potkanech a myších nebyla pozorována kancerogenita.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Hexahydrát chloridu vápenatého Monohydrát laktosy Krospovidon typ A Mikrokrystalická celulosa Koloidní bezvodý oxid křemičitý Magnesium-stearát
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
3 roky.
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí. Uchovávejte při teplotě do 30 °C.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Blistry (OPA/Al/PVC fólie, Al): 10, 14, 28, 30, 50, 56, 60, 90 nebo 100 tablet v krabičce.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Žádné zvláštní požadavky na likvidaci.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
KRKA, d.d., Novo mesto, Šmarješka cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovinsko
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)
58/053/10-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 27.1.2010
Datum posledního prodloužení registrace: 26.4.2015
10. DATUM REVIZE TEXTU
11.2.2016
14