Sp.zn.sukls139399/2013, sukls139403/2013, sukls139405/2013

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

PARICALCITOL RAFARM 1 mikrogram PARICALCITOL RAFARM 2 mikrogramy PARICALCITOL RAFARM 4 mikrogramy měkké tobolky

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna tobolka přípravku PARICALCITOL RAFARM 1 mikrogram obsahuje paricalcitolum 1 mikrogram.

Jedna tobolka přípravku PARICALCITOL RAFARM 2 mikrogramy obsahuje paricalcitolum 2 mikrogramy.

Jedna tobolka přípravku PARICALCITOL RAFARM 4 mikrogramy obsahuje paricalcitolum 4 mikrogramy.

Pomocné látky: Bezvodý ethanol 1,420 mg Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Měkká tobolka

1    mikrogram měkká tobolka: oválné, šedé, měkké želatinové tobolky velikosti 2

2    mikrogramy měkká tobolka: oválné, světle hnědé, měkké želatinové tobolky velikosti 2 4 mikrogramy měkká tobolka: oválné, světle žluté, měkké želatinové tobolky velikosti 2

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1    Terapeutické indikace

Přípravek PARICALCITOL RAFARM je indikován u dospělých pacientů k prevenci a léčbě sekundárního hyperparatyroidismu s chronickou renální insuficiencí (chronické onemocnění ledvin, stadia 3 a 4) a chronickým renálním selháním (chronické onemocnění ledvin, stadium 5), kteří podstupují hemodialýzu nebo peritoneální dialýzu.

4.2    Dávkování a způsob podání

Přípravek PARICALCITOL RAFARM může být užíván bez ohledu na jídlo.

Chronické onemocnění ledvin, stádia 3 a 4

Přípravek PARICALCITOL RAFARM se užívá buď jednou denně, nebo třikrát týdně, kdy se užívá každý druhý den.

Úvodní dávka

Úvodní dávka přípravku se odvozuje od výchozích hladin intaktního parathyroidního hormonu PTH (iPTH).

Tabulka 1. Úvodní dávka
Výchozí hladina iPTH	Denní dávka	Dávkování třikrát týdně
< 500 pg/ml (56 pmol/l)	1 mikrogram	2 mikrogramy
> 500 pg/ml (56 pmol/l)	2 mikrogramy	4 mikrogramy
* Neužívat častěji než každý druhý c	en

Titrace dávky

Dávkování musí být stanoveno individuálně, v závislosti na sérových nebo plazmatických hladinách iPTH, včetně monitorování sérových hladin kalcia a fosforu. Tabulka 2 uvádí navrhovaný postup k titraci dávek.

Tabulka 2. Titrace dávky
Hladina iPTH ve vztahu k výchozím hodnotám	Úprava dávek ve 2 až 4 týdenních intervalech
	Denní dávka	Dávkování třikrát týdně1
stejná nebo zvýšená	zvýšení 1 mikrogram	zvýšení 2 mikrogramy
snížení o < 30 %
snížení o > 30%, < 60 %	beze změny	beze změny
snížení o > 60 %	snížení2 1 mikrogram	snížení2 2 mikrogramy
iPTH < 60 pg/ml (7 pmol/l)
1    Neužívat častěji než každý druhý den. 2    Jestliže pacient užívá nejnižší dávku v dávkovacím schématu jednou denně nebo třikrát týdně, a je nutné snížení dávky, lze snížit i frekvenci dávkování.

Sérové hladiny kalcia mají být pečlivě sledovány po zahájení léčby a v průběhu období titrace dávek. Pokud je zjištěna hyperkalcemie nebo přetrvává zvýšení kalcio-fosfátového produktu nad 55 mg²/dl² (4,4 mmol²/l²), je nutné dávku kalciového vazače fosfátů snížit nebo jeho podávání přerušit. Alternativně je také možno snížit nebo dočasně léčbu přípravkem PARICALCITOL RAFARM přerušit. Je-li léčba přípravkem PARICALCITOL RAFARM přerušena, tak se při jejím opětovném nasazení, jakmile jsou sérové hladiny kalcia a kalcio-fosfátového produktu v požadovaném rozmezí, musí začít s nižší dávkou.

Chronické onemocnění ledvin, stadium 5

Přípravek PARICALCITOL RAFARM se užívá třikrát týdně každý druhý den.

Úvodní dávka

Úvodní dávka přípravku PARICALCITOL RAFARM v mikrogramech se odvozuje od výchozích hladin iPTH (pg/ml)/60 [(pmol/l)/7] až do maximální úvodní dávky 32 mikrogramů .

Titrace dávky

Následné dávkování musí být stanoveno individuálně, v závislosti na hladinách iPTH a sérových hladinách kalcia a fosforu. Navrhovaná titrace dávek tobolek parikalcitolu se vypočítá z následujícího vzorce:

Titrační dávka (mikrogramy) = nejaktuálnější hladina iPTH (v pg/ml)

60

NEBO

Titrační dávka (mikrogramy) = nejaktuálnější hladina iPTH (v pmol/l)

7

Sérové hladiny kalcia a fosforu mají být pečlivě sledovány po zahájení léčby, během období titrace dávek a při společném užívání se silnými inhibitory P450 3A. Pokud jsou pozorovány zvýšené sérové hladiny kalcia nebo zvýšení součinu Ca x P a pacient užívá kalciové vazače fosfátů, je třeba dávku kalciových vazačů fosfátů snížit, nebo lék vysadit, případně lze pacienta převést na jiný vazač fosfátů bez obsahu kalcia.

Je-li hladina sérového kalcia > 11,0 mg/dl (2,8 mmol/l), hodnota součinu Ca x P > 70 mg²/dl² (5,6 mmol²/l²) nebo iPTH < 150 pg/ml, má být dávka snížena na dávku o 2 - 4 mikrogramy nižší než je dávka vypočtená dle nejaktuálnějšího iPTH/60 (pg/ml) [iPTH/7 (pmol/l)]. Jsou-li potřebné další úpravy, pak má být dávka tobolek parikalcitolu snížena nebo dávkování přerušeno, dokud se tyto parametry neznormalizují.

I když hladina iPTH dosahuje požadovaného rozmezí (150-300 pg/ml), mohou být z důvodu dosažení stabilní hladiny iPTH nutné malé, individuálně přizpůsobené úpravy dávkování. V situacích, kdy jsou hladiny iPTH, kalcia či fosforu sledovány s menší frekvencí než jednou týdně, je oprávněné užít nižší úvodní dávku a pozvolnější titraci dávky

Zvláštní skupiny pacientů

Porucha funkce jater:

U pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce jater není potřeba žádná úprava dávkování. Nejsou žádné zkušenosti s dávkováním u pacientů s těžkou poruchou funkce jater (viz bod 5.2).

Pediatrická populace:

Bezpečnost a účinnost přípravku PARICALCITOL RAFARM u dětí ve věku do 18 let nebyla dosud stanovena (viz bod 5.1).

Starší pacienti:

Nebyly pozorovány žádné celkové rozdíly v bezpečnosti a účinnosti mezi staršími pacienty (6575 let) a pacienty mladšími, nelze však vyloučit vyšší citlivost u některých starších jedinců.

4.3    Kontraindikace

Parikalcitol nesmí být podán pacientům s prokázanou intoxikací vitamínem D, hyperkalcemií nebo hypersenzitivitou na parikalcitol nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto léčivého přípravku.

4.4    Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Nadměrná suprese parathormonu může mít za následek zvýšení hladin kalcia v séru a může vést k nízkoobratovému metabolickému kostnímu onemocnění. Pro dosažení odpovídajících fyziologických výsledků je nutné monitorování pacienta a individuální titrace dávky.

Pokud se rozvine klinicky významná hyperkalcemie a pacient dostává kalciové vazače fosfátů, je nutné jejich dávku snížit nebo jejich podávání přerušit.

Chronická hyperkalcemie může být spojena s generalizovanou cévní kalcifikací a kalcifikací jiných měkkých tkání.

Současně s parikalcitolem nemají být užívány léčivé přípravky obsahující fosfáty nebo vitamín D z důvodu zvýšeného rizika vzniku hyperkalcemie a zvýšení součinu Ca x P (viz bod 4.5).

Toxicita digitalisu je znásobena při hyperkalcemii jakéhokoliv původu, je tedy zapotřebí opatrnosti, pokud je digitalis předepsán spolu s parikalcitolem (viz bod 4.5).

U predialyzovaných pacientů může parikalcitol zvyšovat, stejně jako jiné aktivátory receptorů vitaminu D, hladinu kreatininu v séru (a tím snižovat odhadovanou glomerulární filtraci (estimated glomerular filtration rate (eGFR)), avšak beze změny skutečných hodnot glomerulární filtrace (glomerular filtration rate (GFR)).

Opatrnosti je zapotřebí při současném podávání parikalcitolu s ketokonazolem (viz bod 4.5).

Upozornění na složky přípravku:

Tento léčivý přípravek obsahuje malé množství ethanolu (alkoholu), méně než 100 mg na 1 mikrogramovou, 2mikrogramovou a 4mikrogramovou tobolku, což může mít škodlivý vliv na osoby trpící závislostí na alkoholu - viz body 2 a 4.2. Toto je třeba vzít v úvahu rovněž v případě těhotných nebo kojících žen, dětí a vysoce rizikových skupin pacientů, jako jsou pacienti s onemocněním jater nebo epilepsií.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Ketokonazol: Ketokonazol je známým nespecifickým inhibitorem některých enzymů cytochromu P450. Dostupná data z in vivo a in vitro analýz naznačují, že ketokonazol může interagovat s enzymy, které jsou zodpovědné za metabolismus parikalcitolu a jiných analogů vitaminu D. Při současném podávání parikalcitolu s ketokonazolem je zapotřebí opatrnosti. Účinek vícečetných dávek ketokonazolu užívaných v dávce 200 mg dvakrát denně (BID) po dobu 5 dnů na farmakokinetiku tobolek parikalcitolu byl studován u zdravých osob. C_max parikalcitolu byl ovlivněn minimálně, ale AUC₀_<» byl v přítomnosti ketokonazolu přibližně zdvojnásoben. Průměrný poločas rozpadu parikalcitolu byl v přítomnosti ketokonazolu 17,0 hodin v porovnání s poločasem 9,8 hodin, pokud byl parikalcitol podáván samostatně (viz Zvláštní upozornění a opatření pro použití, bod 4.4). Výsledky této studie ukazují, že po perorálním nebo intravenózním podáním parikalcitolu není maximální zvýšení AUC_INF parikalcitolu, pramenící z jeho interakce s ketokonazolem, pravděpodobně větší, než přibližně dvojnásobné.

Specifické interakční studie nebyly provedeny. Toxicita digitalisu je znásobena při hyperkalcemii jakéhokoliv původu, proto je třeba opatrnosti, je-li digitalis předepsán současně s parikalcitolem.

Současně s parikalcitolem nemají být užívány léčivé přípravky obsahující fosfáty nebo vitamín D z důvodu zvýšeného rizika vzniku hyperkalcemie a zvýšení součinu Ca x P (viz bod 4.4).

Vysoké dávky přípravků s obsahem kalcia nebo thiazidových diuretik mohou zvýšit riziko hyperkalcemie.

Přípravky obsahující magnesium (např. antacida) nemají být užívány současně s přípravky obsahujícími vitamín D, protože může dojít ke vzniku hypermagnesemie.

Přípravky obsahující aluminium (např. antacida, vazače fosfátů) nemají být dlouhodobě podávány zároveň s léčivými přípravky obsahujícími vitamín D, protože může dojít ke zvýšení obsahu aluminia v krvi a vzniku aluminiové kostní toxicity.

Léčiva, která narušují střevní absorpci vitaminů rozpustných v tucích, jako je kolestyramin, mohou narušovat absorpci parikalcitolu.

4.6    Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství:

Neexistují adekvátní údaje o použití parikalcitolu u těhotných žen. Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Potenciální riziko při jeho použití u lidí není známo, z tohoto důvodu nesmí být parikalcitol u těhotných žen užíván, pokud to není nezbytně nutné.

Kojení:

Není známo, zda je parikalcitol vylučován do lidského mateřského mléka. Studie na zvířatech ukázaly, že parikalcitol nebo jeho metabolity jsou v malém množství vylučovány do mateřského mléka. Při rozhodování, zda pokračovat/přerušit kojení nebo pokračovat/přerušit léčbu přípravkem PARICALCITOL RAFARM, je třeba vzít v úvahu přínos kojení pro dítě a přínos léčby přípravkem PARICALCITOL RAFARM pro ženu.

4.7    Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Nebyly provedeny studie vlivu na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje, nicméně u parikalcitolu se očekává, že bude mít zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje.

4.8    Nežádoucí účinky

Chronické onemocnění ledvin, stadia 3 a 4

Bezpečnost tobolek parikalcitolu byla hodnocena ve třech 24týdenních, dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných multicentrických klinických studiích s 220 pacienty s chronickým onemocněním ledvin ve stadiích 3 a 4. Mezi pacienty léčenými parikalcitolem a pacienty na placebu nebyl pozorován žádný statisticky signifikantní rozdíl v incidenci hyperkalcemie u tobolek parikalcitolu (2 pacienti ze 106; 2%) ve srovnání s placebem (0 pacientů ze 111; 0%) nebo zvýšení kalcio- fosfátového produktu u tobolek parikalcitolu (13 pacientů ze 106; 12%) ve srovnání s placebem (7 pacientů ze 111; 6%).

Nejčastěji hlášeným nežádoucím účinkem u pacientů léčených parikalcitolem byla vyrážka, která se vyskytla u 2 % pacientů.

Všechny nežádoucí účinky, jak klinické, tak i laboratorní, jejichž výskyt byl v souvislosti s parikalcitolem přinejmenším možný, jsou uvedeny v tabulce 3 podle tříd orgánových systémů databáze MedDRA, preferovaných názvů a četnosti. Jsou používány tyto kategorie četnosti: velmi časté (>1/10), časté (>1/100 až <1/10), méně časté (>1/1 000 až <1/100), vzácné (>1/10 000 až <1/1 000), velmi vzácné (<1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Tabulka 3. Nežádoucí účinky, hlášené z klinických studií u pacientů s chronickým onemocněním ledvin ve stadiích 3 a 4

Třídy orgánových systémů	Preferovaný název	Četnost
Vyšetření	Abnormální hodnoty jaterních enzymů	Méně časté
Poruchy nervového systému	Závratě Dysgeuzie	Méně časté Méně časté
Gastrointestinální poruchy	Nepříjemné pocity v žaludku Zácpa Sucho v ústech	Časté Méně časté Méně časté
Poruchy kůže a podkožní tkáně	Vyrážka Pruritus Kopřivka	Časté Méně časté Méně časté
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně	Svalové křeče	Méně časté
Poruchy imunitního systému	Hypersenzitivita	Méně časté

Chronické onemocnění ledvin, stadium 5

Bezpečnost tobolek parikalcitolu byla hodnocena v 12týdenní, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované multicentrické klinické studii s 88 pacienty s chronickým onemocněním ledvin ve stadiu 5. Mezi pacienty léčenými parikalcitolem a pacienty na placebu nebyl pozorován žádný statisticky signifikantní rozdíl v incidenci hyperkalcemie u tobolek parikalcitolu (1 pacient ze 61; 2%) ve srovnání s placebem (0 pacientů z 26; 0,0%) nebo zvýšení kalcio-fosfátového produktu u tobolek parikalcitolu (6 pacientů ze 61; 10%) ve srovnání s placebem (1 pacient z 26; 4%).

Všechny nežádoucí účinky, jak klinické, tak i laboratorní, jejichž výskyt byl v souvislosti s parikalcitolem přinejmenším možný, jsou uvedeny v tabulce 4 podle tříd orgánových systémů databáze MedDRA, preferovaných názvů a četnosti. Jsou používány tyto kategorie četnosti: Velmi časté (>1/10), časté (>1/100 až <1/10), méně časté (>1/1 000 až <1/100), vzácné (>1/10 000 až <1/1 000), velmi vzácné (<1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Tabulka 4. Nežádoucí účinky, hlášené z fáze III stěžejní studie u pacientů s chronickým onemocněním ledvin ve stadiu 5

Třídy orgánových systémů	Preferovaný název	Četnost
Poruchy nervového systému	Závratě	Časté
Gastrointestinální poruchy	Průjem Gastroesofageální refluxní choroba	Časté Časté
Poruchy kůže a podkožní tkáně	Akné	Časté
Poruchy metabolismu a výživy	Hyperkalcemie Hypokalcemie Snížení chuti k jídlu	Časté
Poruchy reprodukčního systému a prsu	Citlivost prsů	Časté

Následující nežádoucí účinky byly pozorovány v klinických studiích při podávání injekcí parikalcitolu a po jejich uvedení na trh.

Třídy orgánových systémů	Preferovaný název	Četnost
Vyšetření	Prodloužená doba krvácivosti, zvýšení aspartátaminotransferázy, abnormality v laboratorních výsledcích, úbytek hmotnosti	Méně časté
	Zvýšení kreatininu v krvi*	Méně časté
	Zvýšení kalcio-fosfátového produktu	Časté
Srdeční poruchy	Srdeční zástava, arytmie, flutter síní	Méně časté
Poruchy krve a lymfatického systému	Anemie, leukopenie, lymfadenopatie	Méně časté
Poruchy nervového systému	Bolesti hlavy, dysgeuzie	Časté
	Kóma, cévní mozková příhoda, tranzitorní ischemická ataka, synkopa, myoklonus, hypestezie, parestezie, závratě	Méně časté
Poruchy oka	Glaukom, konjunktivitida	Méně časté
Poruchy ucha a labyrintu	Poruchy ucha	Méně časté
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy	Plicní edém, astma, dyspnoe, epistaxe, kašel	Méně časté
Gastrointestinální poruchy	Krvácení z rekta, kolitida, průjem, gastritida, dyspepsie, dysfagie, bolesti břicha, zácpa, nauzea, zvracení, sucho v ústech, gastrointestinální poruchy	Méně časté
	Gastrointestinální krvácení	Není známo
Poruchy kůže a podkožní tkáně	Pruritus	Časté
	Bulózní dermatitida, alopecie, hirsutismus, vyrážka, hyperhidróza	Méně časté
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně	Artralgie, ztuhlost kloubů, bolesti zad, bodání ve svalech, myalgie	Méně časté
Endokrinní poruchy	Hypoparathyroidismus	Časté
	Hyperparathyroidismus	Méně časté
Poruchy metabolismu a výživy	Hyperkalcemie, hyperfosfatemie	Časté
	Hyperkalemie, hypokalcemie, anorexie	Méně časté
Infekce a infestace	Sepse, pneumonie, infekce, faryngitida, vaginální infekce, chřipka	Méně časté
Novotvary benigní, maligní a blíže neurčené (zahrnující cysty a polypy)	Karcinom prsu	Méně časté
Cévní poruchy	Hypertenze, hypotenze	Méně časté
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace	Poruchy chůze, edém, periferní edém, bolest, bolest v místě injekčního vpichu, horečnaté stavy, bolest na hrudi, celkové zhoršení stavu, astenie, malátnost, žízeň	Méně časté
Poruchy imunitního systému	Hypersensitivita	Méně časté

	Angioedém, laryngeální edém, urtikarie	Není známo
Poruchy reprodukčního systému a prsu	Bolesti prsou, erektilní dysfunkce	Méně časté
Psychiatrické poruchy	Stav zmatenosti, delirium, depersonalizace, agitovanost, nespavost, nervozita	Méně časté

* Tento nežádoucí účinek byl pozorován ve studii u predialyzovaných pacientů (viz bod 4.4). Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48 100 41 Praha 10

Webové stránky: http: //www .sukl .cz/nahlasit-nezadouci-ucinek 4.9 Předávkování

Nadměrné užívání tobolek parikalcitolu může vést k hyperkalcemii, hyperkalciurii, hyperfosfatemii a nadměrné supresi paratyroidního hormonu. Zvýšený příjem kalcia a fosfátů spolu s užíváním tobolek parikalcitolu může vést k podobným abnormalitám.

Léčba pacientů s klinicky významnou hyperkalcemií spočívá v okamžitém snížení dávky parikalcitolu nebo přerušení léčby parikalcitolem, dále zahrnuje dietu se sníženým přísunem kalcia a vysazení kalciových suplementů, mobilizaci pacientů, sledování dysbalancí tekutin a elektrolytů, analýzy elektrokardiografických abnormalit (především u pacientů užívajících digitalis) a hemodialýzy nebo peritoneální dialýzy proti dialyzátu bez obsahu kalcia, což je podmínkou.

Příznaky a projevy intoxikace vitamínem D, spojené s hyperkalcemií zahrnují:

Časné: slabost, bolesti hlavy, somnolence, nauzea, zvracení, sucho v ústech, zácpa, bolesti svalů, bolesti v kostech a kovová pachuť.

Pozdní: anorexie, úbytek tělesné hmotnosti, konjunktivitida (způsobená vápníkem), pankreatitida, fotofobie, rinorea, pruritus, hypertermie, snížení libida, zvýšení BUN, hypercholesterolemie, zvýšení AST a ALT, ektopické kalcifikace, hypertenze, srdeční arytmie, somnolence, smrt a vzácně rozvinutá psychóza.

Hladiny sérového kalcia je třeba opakovaně sledovat, dokud nedojde k normalizaci kalcemie. Parikalcitol nelze významně odstranit dialýzou.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Antiparathyreoidální látky ATC kód: H05BX02

Mechanismus účinku:

Parikalcitol je syntetický, biologicky aktivní analog vitaminu D kalcitriolu s úpravou na postranním řetězci (D₂) a kruhu A (19-nor). Na rozdíl od kalcitriolu je parikalcitol selektivní aktivátor receptoru vitaminu D (VDR). Parikalcitol selektivně zvyšuje aktivaci VDR v příštítných tělíscích, aniž by zvyšoval aktivaci VDR ve střevě a je méně účinný na kostní resorpci. Parikalcitol rovněž zvyšuje regulaci receptoru citlivého na kalcium v příštítných tělíscích. Výsledkem této regulace je snížení hladin parathormonu (PTH) parikalcitolem inhibicí proliferace příštítných tělísek a snížením syntézy a sekrece PTH s minimálním dopadem na hladiny kalcia a fosforu. Parikalcitol může působit přímo na kostní buňky s cílem zachovat kostní objem a zlepšit mineralizační povrchy. Úprava patologických hladin PTH s normalizací homeostázy kalcia a fosforu může zabránit vzniku metabolického kostního onemocnění při chronickém onemocnění ledvin nebo ho léčit.

Klinická účinnost

Chronické onemocnění ledvin, stadia 3 a 4

Primárního cíle z hlediska účinnosti, jenž byl definován jako nejméně dvě po sobě jdoucí snížení iPTH o > 30 % oproti výchozí hodnotě, bylo dosaženo u 91 % pacientů, léčených tobolkami parikalcitolu a u 13 % pacientů, léčených placebem (p<0,001). Sérová kostní specifická alkalická fosfatáza jako sérový osteokalcin byly u pacientů léčených parikalcitolem ve srovnání s placebem signifikantně sníženy (p<0,001), což souvisí s úpravou vysokého kostního obratu z důvodu sekundárního hyperparatyroidismu. U pacientů léčených parikalcitolem nebylo ve srovnání s pacienty léčenými placebem pozorováno zhoršení žádného z parametrů renálních funkcí při hodnocení rychlosti glomerulární filtrace a sérového kreatininu (dle rovnice MDRD = Modification of Diet in Renal Disease). Signifikantně vyšší množství pacientů léčených parikalcitolem zaznamenalo ve srovnání s pacienty léčenými placebem snížení množství bílkoviny v moči, jež bylo hodnoceno semikvantitativně pomocí diagnostického proužku.

Chronické onemocnění ledvin, stadium 5

Primárního cíle z hlediska účinnosti, jež byl definován jako nejméně dvě po sobě jdoucí snížení iPTH o > 30% oproti výchozí hodnotě, bylo dosaženo u 88 % pacientů léčených tobolkami parikalcitolu a u 13 % pacientů léčených placebem (p<0,001).

Pediatrická klinická data, vztahující se k parikalcitolovým injekcím (IV):

Bezpečnost a účinnost parikalcitolu IV byla hodnocena ve 12týdenní randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii s 29 dětskými pacienty ve věku 5 - 19 let v konečném stádiu onemocnění ledvin na hemodialýze. Šesti nejmladším pacientům, kteří byli v této studii léčeni parikalcitolem IV, bylo 5-12 let. Úvodní dávka parikalcitolu IV byla 0,04 mikrogramu/kg třikrát týdně v závislosti na výchozí hodnotě iPTH menší než 500 pg/ml, nebo 0,08 mikrogramu/kg třikrát týdně v závislosti na výchozí hodnotě iPTH > 500 pg/kg. Dávka parikalcitolu IV byla upravována po přírůstcích 0,04 mikrogramu/kg v závislosti na hodnotách sérového iPTH, kalcia a součinu Ca x P. Tuto studii dokončilo 67 % pacientů léčených parikalcitolem IV a 14 % pacientů užívajících placebo. 60 % subjektů ze skupiny pacientů léčených parikalcitolem IV zaznamenalo 2 po sobě jdoucí 30% poklesy iPTH oproti výchozím hodnotám, v porovnání s 21 % pacientů ve skupině léčené placebem. 71 % pacientů léčených placebem bylo ze studie vyřazeno kvůli nadměrnému zvýšení hodnot iPTH. Hyperkalcemie nevznikla u žádného ze sledovaných subjektů, jak ve skupině pacientů léčených parikalcitolem IV, tak ve skupině pacientů na placebu. Nejsou dostupné žádné údaje o pacientech mladších 5 let.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce

Parikalcitol je velmi dobře vstřebáván. Průměrná absolutní biologická dostupnost parikalcitolu po perorálním podání v dávce 0,24 mikrogramu/kg byla u zdravých subjektů přibližně 72 %; maximální plazmatická koncentrace (C_max) byla za tři hodiny po podání 0,630 ng/ml (1,512 pmol/ml) a plocha pod křivkou koncentrace/čas (AUC₀_<») byla 5,25 ng^h/ml (12,60 pmobh/ml). Průměrná absolutní biologická dostupnost byla u pacientů na hemodialýze 79 % a u pacientů na peritoneální dialýze 86 % s horní hranicí 93 % u hemodialýzy a 112 % u peritoneální dialýzy při 95% intervalu spolehlivosti. Studie hodnotící interakci s potravou provedená u zdravých subjektů ukázala, že C_max a AUC₀.^ zůstávaly beze změn při podání parikalcitolu spolu s vysoce tučným jídlem v porovnání se stavem nalačno. Z tohoto důvodu mohou být tobolky parikalcitolu užívány nezávisle na jídle.

C_max a AUC₀__W parikalcitolu se u zdravých subjektů proporcionálně zvyšovaly v dávkovacím rozmezí od 0,06 do 0,48 mikrogramu/kg. Po vícečetném dávkování u zdravých subjektů, ať při podávání denně nebo třikrát týdně, byla expozice v ustáleném stavu dosažena během sedmi dnů.

Distribuce

Parikalcitol se rozsáhle váže na plazmatické proteiny (> 99 %). Poměr mezi hladinou parikalcitolu v krvi a jeho koncentrací v plazmě byl v průměru 0,54 v rozmezí koncentrací od 0,01 do 10 ng/ml (0,024 do 24 pmol/ml), což ukazuje, že velmi malé množství léčiva přechází do krevních buněk. Průměrný zdánlivý distribuční objem po podání parikalcitolu v dávce 0,24 mikrogramu/kg byl u zdravých subjektů 34 litrů.

Biotransformace

Po perorálním podání dávky 0,48 mikrogramu/kg ³H-parikalcitolu byla výchozí léčivá látka rozsáhle metabolizována a pouze asi 2 % dávky se vyloučilo v nezměněné formě stolicí, přičemž v moči nebyla detekována žádná výchozí látka. Přibližně 70 % radioaktivity bylo vyloučeno stolicí a 18 % se objevilo v moči. Největší podíl systémové expozice pochází z výchozí léčivé látky. V plazmě byly detekovány dva metabolity související s parikalcitolem. Jeden byl identifikován jako 24(R)-hydroxy parikalcitol, zatímco další identifikován nebyl. 24(R)-hydroxy parikalcitol je méně účinný než parikalcitol v in vivo modelu suprese PTH (parathyroidního hormonu) u potkana.

Údaje in vitro naznačují, že parikalcitol je metabolizován několika hepatálními a non-hepatálními enzymy včetně mitochondriálního CYP24 a rovněž CYP3A4 a UGT1A4. Mezi identifikované metabolity patří produkt 24(R)-hydroxylace a rovněž 24, 26- a 24, 28-dihydroxylace a přímé glukuronidace.

Eliminace

U zdravých subjektů je průměrný biologický poločas parikalcitolu v hodnoceném dávkovacím rozmezí 0,06 až 0,48 mikrogramu/kg pět až sedm hodin. Stupeň akumulace odpovídal biologickému poločasu a frekvenci dávkování. Provedení hemodialýzy nemělo na eliminaci parikalcitolu v podstatě žádný vliv.

Zvláštní skupiny pacientů

Starší pacienti

Farmakokinetika parikalcitolu nebyla u pacientů ve věku nad 65 let studována.

Pediatrická populace

Farmakokinetika parikalcitolu nebyla u pacientů ve věku méně než 18 let studována.

Pohlaví

Farmakokinetika parikalcitolu byla po jednorázovém podání dávek v dávkovacím rozmezí 0,06 až 0,48 mikrogramu/kg nezávislá na pohlaví.

Porucha funkce jater

Ve studii prováděné s intravenózní formou parikalcitolu bylo užití parikalcitolu (v dávce 0,24 mikrogramu/kg) porovnáváno u pacientů s lehkou (n = 5) a středně těžkou (n = 5) poruchou funkce jater (v souladu s klasifikací Child-Pugh) a u subjektů s normálními jaterními funkcemi (n = 10). Farmakokinetika nevázaného parikalcitolu byla podobná u celého rozsahu jaterních funkcí hodnocených v této studii. U pacientů s lehkou a středně těžkou poruchou funkce jater není nutná žádná úprava dávkování. Vliv závažné poruchy funkce jater na farmakokinetiku parikalcitolu nebyl hodnocen.

Porucha funkce ledvin

Farmakokinetika parikalcitolu po jeho jednorázovém podání byla charakterizována u pacientů s chronickým onemocněním ledvin ve stadiu 3 nebo středně těžkou poruchou funkce ledvin [n = 15, GFR (rychlost glomerulární filtrace) = 36,9 až 59,1 ml/min/1,73 m²], pacientů s chronickým onemocněním ledvin ve stadiu 4 nebo závažnou poruchou funkce ledvin (n = 14, GFR = 13,1 až 29,4 ml/min/1,73 m²) a u chronického onemocnění ledvin ve stadiu 5 či v konečných stadiích onemocnění ledvin [n = 14 u hemodialyzovaných (HD) a n = 8 u pacientů s peritoneální dialýzou (PD)]. Obdobně jako u endogenního 1,25(OH)₂D₃ je farmakokinetika parikalcitolu po perorálním podání signifikantně ovlivněna poruchou funkce ledvin, jak je vidět v tabulce 5. Ve srovnání se zdravými subjekty pacienti s chronickým onemocněním ledvin ve stadiích 3, 4 a 5 vykazují snížení CL (clearance)/F (filtrace) a zvýšení poločasu.

Tabulka 5. Srovnání průměrných ± SD parametrů farmakokinetiky v různých stadiích postižení ledvin versus zdravé subjekty

Parametr Farmako- kinetiky	Zdravé subjekty	Chronické onemocnění ledvin stadium 3	Chronické onemocnění ledvin stadium 4	Chronické onemocnění ledvin stadium 5
				HD	PD
n	25	15	14	14	8
Dávka (pg/kg)	0,240	0,047	0,036	0,240	0,240
CL/F (L/h)	3,6 ± 1,0	1,8 ± 0,5	1,5 ± 0,4	1,8 ± 0,8	1,8 ± 0,8
t'/2(h)	5,9 ± 2,8	16,8 ± 2,6	19,7 ± 7,2	13,9 ± 5,1	17,7 ± 9,6
fu* (%)	0,06 ± 0,01	0,06 ± 0,01	0,07 ± 0,02	0,09 ± 0,04	0,13 ± 0,08

* Měřeno při koncentraci parikalcitolu 15 nmol.

Farmakokinetický profil tobolek parikalcitolu po perorálním podání u chronického onemocnění ledvin ve stadiích 3 až 5 byl srovnatelný. Z tohoto důvodu není nutné žádné zvláštní dávkování kromě toho, které je doporučováno (viz bod 4.2).

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Charakteristické nálezy u studií toxicity s opakovanými dávkami u hlodavců a psů se obecně připisovaly kalcemické aktivitě parikalcitolu. K účinkům nejednoznačně souvisejícím s hyperkalcemií patřilo snížení počtu leukocytů a atrofie thymu u psů a změny hodnot APTT (zvýšení u psů a snížení u potkanů). Změny bílého krevního obrazu nebyly v klinických studiích s parikalcitolem pozorovány.

Parikalcitol neovlivňoval fertilitu u potkanů a nebyly zjištěny důkazy jeho teratogenní aktivity u potkanů nebo králíků. Vysoké dávky jiných přípravků s vitaminem D podávaných během březosti u zvířat vedly k teratogenezi. Bylo prokázáno, že parikalcitol při podání v dávkách toxických pro matku ovlivňuje životaschopnost plodů a podporuje významný vzestup perinatální a postnatální mortality novorozených potkanů.

V souboru analýz genotoxicity in vitro a in vivo nebyl zjištěn genotoxický potenciál parikalcitolu.

Studie kancerogenity u hlodavců neukázaly na žádná speciální rizika při používání u lidí.

Podávané dávky parikalcitolu a/nebo jeho systémová expozice byly mírně vyšší než terapeutické dávky/systémová expozice parikalcitolu.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1    Seznam pomocných látek

Obsah tobolky:

Bezvodý ethanol

Butylhydroxytoluen

Střední nasycené triacylglyceroly

Obal tobolky:

Želatina Glycerol Oxid titaničitý

černý oxid železitý (pouze Paricalcitol Rafarm 1 mikrogram

žlutý a červený oxid železitý (pouze Paricalcitol Rafarm 2 mikrogramy)

žlutý oxid železitý (pouze Paricalcitol Rafarm 4 mikrogramy)

6.2    Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3    Doba použitelnosti

2 roky

6.4    Zvláštní opatření pro uchovávání

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

6.5    Druh obalu a obsah balení

Blistr z PVC/PE/PVDC fólie a z hliníkové fólie [AquaBa160/Al].

Jedna krabička obsahuje 7, 28 nebo30 tobolek.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6    Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Žádné zvláštní požadavky.

7    . DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Rafarm S.A., 12, Kapodistriou street & Korinthou street, 154 51 Neo Psychico, Athens, Řecko

8    . REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

PARICALCITOL RAFARM 1 mikrogram: 56/280/15-C PARICALCITOL RAFARM 2 mikrogramy: 56/281/15-C PARICALCITOL RAFARM 4 mikrogramy: 56/282/15-C

9.    DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

17.6.2015

10.    DATUM REVIZE TEXTU

17.6.2015

13