Medilip 20 Mg Potahované Tablety
sp.zn.sukls50939/2015
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Medilip 10 mg potahované tablety Medilip 20 mg potahované tablety Medilip 40 mg potahované tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Medilip 10 mg: Jedna potahovaná tableta obsahuje simvastatinum 10 mg.
Medilip 20 mg: Jedna potahovaná tableta obsahuje simvastatinum 20 mg.
Medilip 40 mg: Jedna potahovaná tableta obsahuje simvastatinum 40 mg.
Pomocná látka se známým účinkem: monohydrát laktosy Medilip 10 mg: Jedna potahovaná tableta obsahuje 70 mg monohydrátu laktosy. Medilip 20 mg: Jedna potahovaná tableta obsahuje 140 mg monohydrátu laktosy. Medilip 40 mg: Jedna potahovaná tableta obsahuje 280 mg monohydrátu laktosy.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Potahovaná tableta.
Medilip 10 mg tablety:
Světle růžové, kulaté, bikonvexní potahované tablety s vyraženým „A“ na jedné straně a „01“ na druhé straně.
Medilip 20 mg tablety:
Světle růžové, kulaté, bikonvexní potahované tablety s označením „A“ vyraženým na jedné straně a „02“ na druhé straně.
Medilip 40 mg tablety:
Růžové, kulaté, bikonvexní potahované tablety s vyraženým „A“ na jedné straně a „03“ na druhé straně.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1. Terapeutické indikace
Hypercholesterolemie
Léčba primární hypercholesterolemie nebo smíšené dyslipidemie jako doplněk diety, není-li odpověď na dietu a jiná nefarmakologická opatření (např. cvičení, snížení tělesné hmotnosti) dostatečná.
Léčba homozygotní familiární hypercholesterolemie jako doplněk diety a dalších metod ke snížení hladiny lipidů (např. LDL aferéza) nebo nejsou-li tyto formy léčby vhodné.
Kardiovaskulární prevence
Snížení kardiovaskulární mortality a morbidity u pacientů s manifestním aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním nebo diabetes mellitus, s normálními nebo zvýšenými hladinami cholesterolu, jako doplněk ke korekci jiných rizikových faktorů a další kardioprotektivní léčbě (viz bod 5.1).
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkovací rozmezí je 5-80 mg/den, podávaných perorálně v jedné dávce večer. Případné úpravy dávkování mají být prováděny v intervalech minimálně 4 týdnů, až na maximální denní dávku 80 mg/den podávanou v jedné dávce večer. Dávka 80 mg se doporučuje pouze u pacientů s těžkou hypercholesterolemií a vysokým rizikem kardiovaskulárních komplikací, kteří nedosáhli léčebných cílů při nižších dávkách, a očekává se, že přínos převáží možná rizika (viz body 4.4 a 5.1).
Hypercholesterolemie
Pacient má být převeden na standardní dietu zaměřenou na snížení hladiny cholesterolu a v této dietě má pokračovat v průběhu léčby přípravkem Medilip. Obvyklá počáteční dávka je 10-20 mg/den podávaná v jedné dávce večer. Pacienti, u kterých je nutné výrazné snížení LDL-C (více než 45 %), lze začít s dávkou 20-40 mg/den podávanou v jedné dávce večer. Je-li třeba, dávkování by mělo být upravováno, jak je uvedeno výše.
Homozygotní familiární hypercholesterolemie
Na základě výsledků kontrolované klinické studie je doporučená denní dávka simvastatinu 40 mg/den večer nebo 80 mg/den ve třech dílčích dávkách 20 mg, 20 mg a 40 mg večer. Medilip má být u těchto pacientů používán jako doplněk k jiným formám léčby snižující hladiny lipidů (např. aferéza LDL) nebo nejsou-li tyto formy léčby dostupné.
Kardiovaskulární prevence
Obvyklá dávka přípravku Medilip je 20 až 40 mg/den podávaných v jedné dávce večer u pacientů s vysokým rizikem ischemické choroby srdeční (ICHS, s hyperlipidemií nebo bez ní). Farmakoterapii lze zahájit současně s dietou a cvičením. Úpravy dávek v případě potřeby je nutno provádět, jak je uvedeno výše.
Souběžná léčba
Medilip je účinný v monoterapii nebo v kombinované terapii se sekvestranty žlučových kyselin. Dávkování je nutno provádět více než 2 hodiny před nebo více než 4 hodiny po podání sekvestrantu žlučových kyselin.
U pacientů užívajících Medilip současně s fibráty jinými než gemfibrozil (viz bod 4.3) nebo fenofibrát nesmí dávka simvastatinu překročit 10 mg/den. U pacientů užívajících amiodaron, amlodipin, diltiazem nebo verapamil současně s přípravkem Medilip nesmí dávka simvastatinu překročit 20 mg/den (viz body 4.4 a 4.5).
Dávkování u renální insuficience
U pacientů se středně těžkou renální insuficiencí není nutná žádná úprava dávkování.
U pacientů s těžkou renální insuficiencí (clearance kreatininu < 30 ml/min) je nutné dávkování nad 10 mg/den pečlivě zvážit a jsou-li dávky považovány za nutné, podávat je s opatrností.
Použití u starších pacientů
Není nutná žádná úprava dávkování.
Použití u dětí a dospívajících (10-17 let)
U dětí a dospívajících (chlapci Tannerova stupně II a vyššího a dívky, které jsou alespoň jeden rok po první menstruaci, 10 až 17 let věku) s heterozygotní familiární hypercholesterolemií je obvyklá doporučená výchozí dávka 10 mg jednou denně večer. Dětem a dospívajícím má být před zahájením léčby simvastatinem předepsána standardní dieta snižující cholesterol; tuto dietu je nutno dodržovat i v průběhu léčby simvastatinem.
Doporučené rozmezí dávek je 10 až 40 mg/den; maximální doporučená dávka je 40 mg/den. Dávky je nutno individualizovat podle doporučeného cíle léčby v souladu s pediatrickými terapeutickými doporučeními (viz body 4.4 a 5.1). Úpravy dávek je nutno činit v intervalech 4 týdnů nebo delších.
Zkušenosti se simvastatinem u prepubertálních dětí jsou omezené.
4.3 Kontraindikace
• Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1
• Aktivní onemocnění jater nebo nevysvětlené přetrvávající zvýšení sérových transamináz.
• Těhotenství a kojení (viz bod 4.6).
• Současné podávání účinných inhibitorů CYP3A4 (např. itrakonazolu, ketokonazolu, posakonazolu, inhibitorů HIV proteázy (např. nelfinaviru), bocepreviru, telapreviru, erythromycinu, klarithromycinu, telithromycinu a nefazodonu) (viz body 4.4 a 4.5).
• Současné podávání gemfibrozilu, cyklosporinu nebo danazolu (viz body 4.4 a 4.5).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Myopatie/rhabdomyolýza
Simvastatin stejně jako jiné inhibitory HMG-CoA-reduktázy občas způsobuje myopatii projevující se bolestí svalů, citlivostí svalů nebo jejich slabostí, přičemž hodnoty kreatinkinázy (CK) jsou vyšší než desetinásobek horní hranice normálu (upper limit of normal, ULN). Někdy může dojít až k rhabdomyolýze s akutním renálním selháním nebo bez něj, se sekundární myoglobinurií; velmi vzácně se vyskytly i případy úmrtí. Riziko myopatie se zvyšuje se zvyšováním inhibiční aktivity HMG-CoA-reduktázy v plazmě.
Stejně jako u jiných inhibitorů HMG-CoA-reduktázy závisí riziko myopatie/rhabdomyolýzy na dávce.
V databázi klinických studií, ve kterých bylo léčeno 41 413 pacientů simvastatinem, z nichž 24 747 (přibližně 60 %) bylo zařazeno do studií s mediánem doby sledování nejméně 4 roky, byl výskyt myopatie přibližně 0,03 %, 0,08 % a 0,61 % u 20, 40 a 80 mg/den v uvedeném pořadí. V těchto studiích byli pacienti pečlivě sledováni a některé vzájemně se ovlivňující léčivé přípravky byly vyřazeny.
V klinickém hodnocení, kde byli pacienti s infarktem myokardu v anamnéze léčeni simvastatinem 80 mg/den (střední hodnota doby sledování 6,7 roku), byla incidence myopatie přibližně 1,0 % v porovnání s 0,02 % u pacientů léčených dávkou 20 mg/den. Přibližně polovina těchto případů myopatie se vyskytla během prvního roku léčby. Incidence myopatie během každého následujícího roku léčby byla přibližně 0,1 % (viz body 4.8 a 5.1).
Riziko myopatie je v porovnání s jinými terapiemi založenými na statinech u pacientů léčených simvastatinem v dávce 80 mg vyšší, přičemž účinnost ohledně snížení LDLC je podobná. Proto se dávka 80 mg simvastatinu smí používat pouze u pacientů s těžkou hypercholesterolemií a s vysokým rizikem kardiovaskulárních komplikací, u kterých nebylo léčebných cílů dosaženo při nižších dávkách, a kde se předpokládá, že přínosy převáží nad potenciálními riziky. U pacientů užívajících simvastatin v dávce 80 mg, u nichž je potřebné interagující léčivo, se musí použít nižší dávka simvastatinu nebo alternativní režim založený na statinech s nižším potenciálem k lékovým interakcím (viz dále Opatření ke snížení rizika myopatie způsobeného interakcemi léčivých přípravků a body 4.2, 4.3 a 4.5).
Výskyt imunitně zprostředkované nekrotizující myopatie (IMNM) v průběhu nebo po ukončení léčby některými statiny byl hlášen velmi vzácně. Klinicky je IMNM charakterizována perzistentní proximální svalovou slabostí a zvýšením sérové kreatinkinázy, které přetrvává navzdory přerušení léčby statiny.
Snížení funkce transportních proteinů
Snížení funkce jaterních OATP transportních proteinů může zvyšovat systémovou expozici simvastatinu a zvyšovat riziko myopatie a rabdomyolýzy. Snížení jejich funkce se může vyskytovat jako důsledek inhibice interagujícími přípravky (např. cyklosporin) nebo u pacientů, kteří jsou nosiči genotypu SLCO1B1 c.521T>C.
Pacienti, kteří jsou nosiči alely genu SLCO1B1 (c.521T>C) kódující méně aktivní OATP1B1 protein, mají zvýšenou systémovou expozici simvastatinu a zvýšené riziko myopatie. Riziko myopatie spojené s užíváním vysokých dávek simvastatinu (80 mg) je obecně, bez genetického testování, asi 1 %. Na základě výsledků studie SEARCH mají homozygotní nosiči alely C (nazýváni také CC), kteří jsou léčeni 80 mg simvastatinu, v průběhu jednoho roku léčby riziko vzniku myopatie 15 %, zatímco u heterozygotních nosičů alely C (CT) je riziko 1,5 %. U nosičů nejčastějšího genotypu (TT) (viz bod 5.2) je odpovídající riziko 0,3 %. Tam, kde je to možné, má být v rámci posouzení individuálních přínosů a rizik léčby před předepsáním simvastatinu v dávce 80 mg zváženo genetické vyšetření na přítomnost alely C a u nosičů genotypu CC se má od předepsání vysoké dávky upustit. Nepřítomnost tohoto genu při genetickém vyšetření ovšem nevylučuje, že se myopatie může vyskytnout.
Měření kreatinkinázy
Hodnoty kreatinkinázy (CK) se nesmí měřit po náročné fyzické zátěži, ani v přítomnosti možné alternativní příčiny zvýšení hodnot CK, protože v takovém případě je interpretace hodnot obtížná. Pokud jsou výchozí hodnoty CK zvýšené (> 5 x ULN), je nutno hodnoty po 5 až 7 dnech přeměřit a potvrdit tak výsledky.
Před léčbou
Všechny pacienty zahajující terapii simvastatinem, nebo ty, u nichž se zvyšuje dávka simvastatinu, je nutno poučit o riziku myopatie a upozornit je, aby okamžitě ohlásili jakoukoli nevysvětlitelnou bolest nebo citlivost svalů nebo svalovou slabost.
Zvláštní pozornost je třeba věnovat pacientům s predispozicí pro rhabdomyolýzu. Aby byla stanovena referenční hodnota CK, měla by být změřena před začátkem léčby v následujících případech:
• starší pacienti (> 65 let)
• ženy
• porucha funkce ledvin
• nekontrolovaný hypothyroidismus
• dědičné onemocnění svalů v osobní či rodinné anamnéze
• svalová toxicita statinů nebo fibrátů v anamnéze
• závislost na alkoholu.
V takových případech je nutno zvážit poměr prospěchu z léčby k jeho riziku, přičemž se doporučuje klinické sledování. Jestliže se u pacienta při užívání statinů či fibrátů již vyskytlo svalové onemocnění, léčba jinými zástupci této skupiny se smí zahájit pouze se zvýšenou opatrností. Jestliže hodnota CK výrazně překračuje normální hodnotu (> 5 x ULN), léčba se nesmí zahájit.
Během léčby
Jestliže se během léčby statiny objeví bolesti, slabost nebo křeče svalů, musí se změřit hodnota CK. Jestliže se tato hodnota bez náročné fyzické zátěže výrazně zvýšila (> 5 x ULN), léčba se musí ukončit. Jestliže jsou svalové symptomy závažné a způsobují denní obtíže, i pokud je hodnota CK < 5 x ULN, je nutné zvážit přerušení léčby. Jestliže je podezření na myopatii z jakýchkoli jiných příčin, je nutné léčbu ukončit.
Jestliže symptomy odezní a CK se vrátí k normálu, může se uvažovat o opětovném nasazení statinu či zavedení léčby jiným statinem v nejnižší dávce a za pečlivého sledování.
U pacientů titrovaných na dávku 80 mg byl pozorován vyšší výskyt myopatie (viz bod 5.1). Doporučuje se pravidelné stanovování kreatinkinázy, protože to může být užitečné při zjišťování subklinických případů myopatie. Neexistuje však žádná záruka, že takové sledování vzniku myopatie zabrání.
Terapie simvastatinem má být dočasně přerušena na několik dnů před plánovaným velkým chirurgickým zákrokem nebo pokud nastane jakýkoli závažný zdravotní nebo chirurgický stav.
Opatření ke snížení rizika myopatie způsobené interakcemi léčivých přípravků (viz také bod 4.5)
Riziko myopatie a rhabdomyolýzy se zvyšuje současným užíváním simvastatinu se silnými inhibitory CYP3A4 (jako je itrakonazol, ketokonazol, posakonazol, erythromycin, klarithromycin, telithromycin, inhibitory HIV proteázy (např. nelfinavir), boceprevir, telaprevir, nefazodon), stejně jako s gemfibrozilem, cyklosporinem a danazolem. Použití těchto léčivých přípravků je kontraindikováno (viz bod 4.3).
Riziko myopatie a rhabdomyolýzy je také zvýšeno současným užíváním dalších fibrátů nebo současným užíváním amiodaronu, amlodipinu, verapamilu nebo diltiazemu spolu s určitými dávkami simvastatinu (viz body 4.2 a 4.5). Riziko myopatie včetně rhabdomyolýzy může být zvýšeno při současném užívání kyseliny fusidové se statiny (viz bod 4.5).
Proto, pokud se týče inhibitorů CYP3A4, je současné užívání simvastatinu s itrakonazolem, ketokonazolem, posakonazolem, inhibitory HIV proteázy (např. nelfinavirem), boceprevirem, telaprevirem, erythromycinem, klarithromycinem, telithromycinem a nefazodonem kontraindikováno (viz body 4.3 a 4.5). Pokud je léčba itrakonazolem, ketokonazolem, erythromycinem, posakonazolem, klarithromycinem nebo telithromycinem nezbytná, musí se po dobu léčby přerušit terapie simvastatinem. Navíc je při současném užívání simvastatinu s některými dalšími méně účinnými inhibitory CYP3A4 jako flukonazol, cyklosporin, verapamil, diltiazem nutná opatrnost (viz body 4.2 a 4.5).
Je nutno se vyvarovat současného užívání grepové šťávy a simvastatinu.
Podávání simvastatinu s gemfibrozilem je kontraindikováno (viz bod 4.3). Vzhledem ke zvýšenému riziku myopatie a rhabdomyolýzy nesmí dávka simvastatinu u pacientů současně užívajících fibráty s výjimkou fenofibrátu překročit 10 mg denně (viz body 4.2 a 4.5).
Při předepisování fenofibrátu spolu se simvastatinem je nutná opatrnost, protože obě látky mohou při samostatném podání vyvolávat myopatii.
Kombinovaného použití simvastatinu v dávkách vyšších než 20 mg denně spolu s amiodaronem, amlodipinem, verapamilem nebo diltiazemem je nutno se vyvarovat (viz body 4.2 a 4.5).
Pacienti užívající spolu se simvastatinem, zejména ve vyšších dávkách, další léky označované jako středně silné inhibitory CYP3A4 mohou být rizikem myopatie ohroženi více.
Ve vzácných případech byla myopatie/rhabdomyolýza spojena se současným podáváním inhibitorů HMG-CoA-reduktázy a niacinu (kyselina nikotinová) v dávkách modifikujících lipidy (> 1 g/den niacinu), přičemž každá z těchto látek může sama o sobě způsobit myopatii.
Lékaři uvažující o kombinované léčbě spočívající v podávání simvastatinu a niacinu (kyselina nikotinová) v dávkách modifikujících lipidy (> 1 g/den) nebo přípravků obsahujících niacin musí pečlivě uvážit potenciální přínosy a rizika a musí pacienty pečlivě sledovat s ohledem na výskyt jakýchkoli známek a symptomů bolesti, citlivosti nebo slabosti svalů, zejména během prvních měsíců léčby a při zvyšování dávky kteréhokoli z léčiv.
V předběžné analýze probíhající klinické studie nezávislý výbor sledující bezpečnost zjistil vyšší, než očekávanou incidenci myopatie u čínských pacientů užívajících simvastatin v dávce 40 mg a kyselinu nikotinovou/laropiprant 2 000 mg/40 mg. Proto je při léčení čínských pacientů simvastatinem (zejména v dávkách 40 mg nebo vyšších) a niacinem (kyselina nikotinová) v dávkách modifikujících lipidy (> 1 g/den) nebo přípravky obsahujícími niacin nutná opatrnost. Protože je riziko myopatie závislé na dávce, nedoporučuje se používání simvastatinu v dávce 80 mg v kombinaci s dávkami modifikujícími lipidy (> 1 g/den) niacinu (kyselina nikotinová) nebo s přípravky obsahujícími niacin u čínských pacientů. Není známo, zda je riziko myopatie při kombinovaném podávání simvastatinu s dávkami modifikujícími lipidy (> 1 g/den) niacinu (kyselina nikotinová) nebo s přípravky obsahujícími niacin zvýšeno i u jiných asijských pacientů.
Pokud se ukáže nezbytnost této kombinace, pacienti užívající kyselinu fusidovou a simvastatin by měli být pečlivě sledováni (viz bod 4.5). Může se zvážit dočasné přerušení léčby simvastatinem.
Účinky na játra
V klinických studiích bylo u několika dospělých pacientů, jimž byl podáván simvastatin, pozorováno výrazné přetrvávající zvýšení (> 3 x ULN) sérových transamináz. Po přerušení nebo ukončení léčby simvastatinem u těchto jedinců obvykle hladiny transamináz zvolna klesaly na úroveň před léčbou.
Doporučuje se provádět jaterní testy před zahájením léčby a poté vždy, když je to z klinického hlediska třeba. Pacienti, u nichž se dávka zvýší na 80 mg, musí před zvýšením dávky, 3 měsíce po zvýšení dávky na 80 mg a následně pravidelně (např. každého půl roku) po dobu prvního roku léčby podstoupit dodatečné vyšetření. Zvláštní pozornost je nutno věnovat pacientům, u nichž dojde ke zvýšení hladin sérových transamináz. U těchto pacientů je nutné vyšetření urychleně zopakovat a poté častěji kontrolovat. Jestliže hladiny transamináz vykazují progresi, zvláště pokud se zvýší na 3 x ULN a přetrvávají, musí se simvastatin vysadit. ALT může pocházet ze svalů, a proto její zvýšení spolu s kreatinkinázou může indikovat myopatii (viz výše Myopatie/rhabdomyolýza).
Po uvedení na trh byly u pacientů užívajících statiny včetně simvastatinu vzácně hlášeny fatální a nefatální selhání jater. Jestliže se během léčby simvastatinem objeví vážné poškození jater a/nebo hyperbilirubinémie nebo žloutenka, je nutné okamžitě přerušit léčbu. Jestliže není nalezena alternativní etiologie, léčba simvastatinem se nesmí znovu zahájit.
Přípravek by měl být užíván s opatrností u pacientů, kteří konzumují značná množství alkoholu.
Stejně jako v případě ostatních hypolipidemických přípravků, bylo po terapii simvastatinem hlášeno středně závažné (< 3 x ULN) zvýšení hladin sérových transamináz. Tyto změny se objevily brzy po zahájení terapie simvastatinem, byly často přechodného rázu, nebyly doprovázeny žádnými symptomy a léčbu nebylo nutno přerušit.
Diabetes mellitus
Některé důkazy naznačují, že statiny zvyšují hladinu glukózy v krvi a u některých pacientů s rizikem vzniku diabetu mohou vyvolat hyperglykemii, která již vyžaduje diabetologickou péči. Toto riziko však nepřevažuje nad prospěchem léčby statiny - redukcí kardiovaskulárního rizika, a není proto důvod pro ukončení léčby statiny. Pacienti se zvýšeným rizikem pro vznik diabetu (glukóza nalačno 5,6 až 6,9 mmol/l, BMI > 30 kg/m2, zvýšení triglyceridů v krvi, hypertenze) mají být klinicky a biochemicky monitorováni v souladu s národními doporučeními.
Intersticiální plicní nemoc
U některých statinů včetně simvastatinu byly hlášeny případy intersticiální plicní nemoci, zvláště při dlouhodobé léčbě (viz bod 4.8). Projevy mohou zahrnovat dušnost, neproduktivní kašel a zhoršení celkového zdravotního stavu (únava, pokles tělesné hmotnosti a horečka). Pokud vznikne podezření na intersticiální plicní nemoc, musí se léčba statinem ukončit.
Použití u dětí a dospívajících (10 až 17 let věku)
Bezpečnost a účinnost simvastatinu u pacientů ve věku 10 až 17 let s heterozygotní familiární hypercholesterolemií byla hodnocena v kontrolované klinické studii na dospívajících chlapcích Tannerova stupně II a vyššího a na dívkách, které byly alespoň jeden rok po první menstruaci. Pacienti léčení simvastatinem měli profil nežádoucích účinků obecně podobný profilu pacientů léčených placebem. Dávky vyšší než 40 mg nebyly u této populace studovány. V této omezené kontrolované studii nebyl u dospívajících chlapců a dívek zjištěn žádný detekovatelný účinek na růst nebo pohlavní zrání, ani žádný účinek na délku menstruačního cyklu u dívek (viz body 4.2, 4.8 a 5.1.) Dospívající dívky léčené simvastatinem je nutno poučit o vhodných antikoncepčních metodách (viz body 4.3 a 4.6). U pacientů ve věku < 18 let nebyla bezpečnost a účinnost studována u doby léčení > 48 týdnů, přičemž dlouhodobé účinky na tělesné, duševní a pohlavní zrání nejsou známy. Simvastatin nebyl studován u pacientů mladších 10 let, ani u prepubertálních dětí a dívek před první menstruací.
Pomocná látka
Tento léčivý přípravek obsahuje laktózu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s nesnášenlivostí galaktózy, s vrozeným deficitem laktázy nebo s malabsorpcí glukózy galaktózy nemají tento přípravek užívat.
4.5. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Studie interakcí byly provedeny pouze u dospělých.
Farmakodynamické interakce
Interakce s hypolipidemiky, která mohou při samostatném podávání vyvolat myopatii Riziko myopatie včetně rhabdomyolýzy je zvýšené při současném podávání s fibráty. Navíc dochází k farmakokinetické interakci s gemfibrozilem, jejímž výsledkem jsou zvýšené plazmatické koncentrace simvastatinu (viz dále Farmakokinetické interakce a body 4.2 a 4.4). Pokud se současně podává simvastatin a fenofibrát, nejsou k dispozici důkazy o tom, že by riziko myopatie překračovalo souhrn jednotlivých rizik pro každý přípravek. Pro ostatní fibráty nejsou k dispozici odpovídající farmakovigilanční a farmakokinetické údaje. Při současném podávání simvastatinu s lipidy modifikujícími dávkami niacinu (> 1 g/den) byly pozorovány vzácné případy myopatie/rhabdomyolýzy (viz bod 4.4).
Farmakokinetické interakce
Preskripční doporučení ohledně interagujících látek jsou shrnuta v níže uvedené tabulce (další podrobnosti jsou uvedeny v textu; viz také body 4.2, 4.3 a 4.4).
|
Lékové interakce související se zvýšeným |
rizikem myopatie/rhabdomyolýzy |
|
Interagující látky |
Preskripční doporučení |
|
Silné inhibitory CYP3A4: Itrakonazol Ketokonazol Posakonazol Erythromycin Klarithromycin Telithromycin Inhibitory HIV proteázy (např. nelfinavir) Boceprivir Telaprevir Nefazodon Cyklosporin Danazol Gemfibrozil |
Kontraindikováno se simvastatinem. |
|
Další fibráty (kromě fenofibrátu) |
Nepřekračovat dávku 10 mg simvastatinu denně |
|
Amiodaron Amlodipin Verapamil Diltiazem |
Nepřekračovat dávku 20 mg simvastatinu denně |
|
Kyselina fusidová |
Pacienti by měli být pečlivě sledováni. Může se zvážit dočasné přerušení léčby simvastatinem. |
|
Grepová šťáva |
Během podávání simvastatinu je nutné se vyvarovat požívání grepové šťávy. |
Účinky jiných léčiv na simvastatin
Interakce zahrnující inhibitory CYP3A4
Simvastatin je substrátem cytochromu P450 3A4. Silné inhibitory cytochromu P450 3A4 zvyšují riziko rozvoje myopatie a rhabdomyolýzy tím, že během terapie simvastatinem zvyšují koncentrace inhibitoru HMG-CoA-reduktázy v plazmě. Mezi tyto inhibitory patří itrakonazol, ketokonazol, posakonazol, erythromycin, klarithromycin, telithromycin, inhibitory HIV proteázy (např. nelfinavir), boceprevir, telaprevir a nefazodon. Současné podávání itrakonazolu vedlo k více než 10násobnému zvýšení expozice kyselině simvastatinové (což je aktivní P-hydroxykyselinový metabolit). Telithromycin vedl k llnásobnému zvýšení expozice kyselině simvastatinové.
Kombinace s itrakonazolem, ketokonazolem, posakonazolem, inhibitory HIV proteázy (např. nelfinavirem), boceprevirem, telaprevirem, erythromycinem, klarithromycinem, telithromycinem a nefazodonem, stejně jako s gemfibrozilem, cyklosporinem a danazolem jsou kontraindikovány (viz bod 4.3). Pokud je léčba itrakonazolem, ketokonazolem, erythromycinem, posakonazolem klarithromycinem nebo telithromycinem nevyhnutelná, je nutno během léčby terapii simvastatinem vysadit. Při kombinování simvastatinu s některými méně účinnými inhibitory CYP3A4 jako flukonazol, verapamil nebo diltiazem (viz body 4.2 a 4.4), je nutno postupovat opatrně.
Flukonazol
Při současném podávání simvastatinu a flukonazolu byly hlášeny vzácné případy rhabdomyolýzy (viz bod 4.4).
Cyklosporin
Riziko myopatie/rhabdomyolýzy je při současném podávání cyklosporinu se simvastatinem zvýšeno; proto je podávání s cyklosporinem kontraindikováno (viz body 4.3 a 4.4). Přestože mechanismus není zcela prozkoumán, bylo prokázáno, že cyklosporin zvyšuje hodnoty AUC inhibitorů HMG-CoA reduktázy. Ke zvýšení hodnoty AUC kyseliny simvastatinové dochází nejspíše částečně v důsledku inhibice CYP3A4.
Danazol
Riziko myopatie a rhabdomyolýzy je při současném podávání danazolu se simvastatinem zvýšeno; proto je podávání s danazolem kontraindikováno (viz body 4.2 a 4.4).
Gemfibrozil
Gemfibrozil zvyšuje hodnotu AUC kyseliny simvastatinové 1,9násobně, nejspíše v důsledku inhibice glukuronidační dráhy (viz body 4.3 a 4.4). Současné podávání s gemfibrozilem je kontraindikováno.
Amiodaron
Riziko myopatie a rhabdomyolýzy je při současném podávání amiodaronu se simvastatinem zvýšeno (viz bod 4.4). V klinické studii byla myopatie popsána u 6 % pacientů léčených simvastatinem v dávce 80 mg spolu s amiodaronem. Proto dávka simvastatinu nesmí u pacientů léčených současně amiodaronem překročit 20 mg denně.
Blokátory vápníkového kanálu Verapamil
Riziko myopatie a rhabdomyolýzy je při současném podávání verapamilu a simvastatinu v dávce 40 mg nebo 80 mg zvýšeno (viz bod 4.4). Ve farmakokinetické studii vedlo současné podávání s verapamilem k 2,3násobnému zvýšení expozice kyselině simvastatinové, nejspíše částečně v důsledku inhibice CYP3A4. Dávka simvastatinu proto nesmí u pacientů současně léčených verapamilem překročit 20 mg denně, pokud klinický přínos nepřeváží zvýšené riziko myopatie a rhabdomyolýzy.
Diltiazem
Riziko myopatie a rhabdomyolýzy je při současném podávání diltiazemu a simvastatinu v dávce 80 mg zvýšeno (viz bod 4.4). Ve farmakokinetické studii vedlo současné podávání diltiazemu ke 2,7násobnému zvýšení expozice kyselině simvastatinové, nejspíše v důsledku inhibice CYP3A4. Dávka simvastatinu proto nesmí u pacientů současně léčených diltiazemem překročit 20 mg denně.
Amlodipin
U pacientů léčených amlodipinem současně se simvastatinem je zvýšené riziko myopatie. Ve farmakokinetické studii způsobilo podávání amlodipinu 1,6násobné zvýšení expozice kyselině simvastatinové. Dávka simvastatinu proto nesmí u pacientů současně léčených amlodipinem překročit 20 mg denně.
Středně silné inhibitory CYP3A4
U pacientů užívajících spolu se simvastatinem, zejména ve vyšších dávkách, další léky označované jako středně silné inhibitory CYP3A4 se může vyskytnout zvýšené riziko myopatie.
Niacin (kyselina nikotinová)
Vzácné případy myopatie/rhabdomyolýzy byly sdruženy se současným podáváním simvastatinu s lipidy modifikujícími dávkami (> 1 g/den) niacinu (kyseliny nikotinové). Ve farmakokinetické studii vedlo současné podávání jednotlivé dávky 2 g kyseliny nikotinové s prodlouženým uvolňováním s 20 mg simvastatinu k mírnému vzestupu AUC simvastatinu a kyseliny simvastatinové a Cmax plasmatických koncentrací simvastatinu.
Kyselina fusidová
Při současném užívání kyseliny fusidové se statiny včetně simvastatinu může být zvýšeno riziko myopatie. Při užívání simvastatinu byly hlášeny ojedinělé případy rhabdomyolýzy. Může se zvážit dočasné přerušení léčby simvastatinem. Pokud se ukáže nezbytnost této kombinace, pacienti užívající kyselinu fusidovou a simvastatin musí být pečlivě sledováni (viz bod 4.4).
Grepová šťáva
Grepová šťáva inhibuje cytochrom P450 3A4. Současné požívání velkých množství grepové šťávy (více než litr denně) a simvastatinu vedlo k 7násobnému zvýšení expozice kyselině simvastatinové. Příjem 240 ml grepové šťávy ráno a simvastatinu večer také vedl k 1,9násobnému zvýšení. Proto je nutno se vyvarovat konzumace grepové šťávy během léčby simvastatinem.
Kolchicin
U pacientů s renální insuficiencí byly hlášeny případy myopatie a rhabdomyolýzy při současném podávání kolchicinu se simvastatinem. Doporučují se důsledné kontroly pacientů užívajících tuto kombinaci.
Rifampicin
Jelikož rifampicin je silný induktor CYP3A4, může u pacientů na dlouhodobé léčbě rifampicinem (např. léčba tuberkulózy) dojít ke ztrátě účinnosti simvastatinu. Ve farmakokinetické studii u zdravých dobrovolníků byla plocha pod křivkou plasmatické koncentrace (AUC) pro kyselinu simvastatinovou při současném podávání rifampicinu zmenšena o 93 %.
Účinky simvastatinu na farmakokinetiku jiných léčiv
Simvastatin nemá inhibiční účinek na cytochrom P450 3A4. Neočekává se proto, že by simvastatin ovlivňoval plazmatické koncentrace látek biotransformovaných prostřednictvím cytochromu P450 3A4.
Perorální antikoagulancia
Ve dvou klinických studiích, jedné provedené u zdravých dobrovolníků a druhé u pacientů s hypercholesterolemií, simvastatin v dávce 20-40 mg/den mírně potencoval účinek kumarinových antikoagulancií: protrombinový čas vyjádřený jako mezinárodní normalizovaný poměr (INR) se zvýšil z výchozí hodnoty 1,7 na 1,8 a z 2,6 na 3,4 ve studiích s dobrovolníky, resp. pacienty. Byly popsány velmi vzácné případy zvýšených hodnot INR. U pacientů užívajících kumarinová antikoagulancia je protrombinový čas nutno stanovovat ještě před zahájením léčby simvastatinem a v časné fázi léčby dostatečně často na to, aby se vyloučila statisticky významná změna protrombinového času. Při zjištění stabilních hodnot protrombinového času lze protrombinový čas monitorovat v intervalech, které jsou obvykle pro pacienty užívající kumarinová antikoagulancia doporučené. Pokud se dávka simvastatinu změní nebo vysadí, je nutno postup opakovat. Terapie simvastatinem nebyla spojena s krvácením ani se změnami protrombinového času u pacientů, kteří antikoagulancia neužívali.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Medilip je kontraindikován během těhotenství (viz bod 4.3).
Bezpečnost u těhotných žen nebyla stanovena. U těhotných žen nebyly provedeny žádné kontrolované klinické studie se simvastatinem. Byly získány ojedinělé zprávy o vrozených anomáliích po nitroděložní expozici inhibitorům reduktázy HMG-CoA. V analýze přibližně 200 prospektivně sledovaných těhotenství, u nichž došlo v prvním trimestru k expozici přípravku s obsahem simvastatinu nebo jinému velmi podobnému inhibitoru reduktázy HMG-CoA, však byla incidence vrozených anomálií srovnatelná s hodnotou zjištěnou v běžné populaci. Tento počet těhotenství byl ze statistického hlediska dostatečný k vyloučení 2,5násobného nebo vyššího nárůstu vrozených anomálií vůči základní hodnotě incidence.
I když nejsou k dispozici důkazy o tom, že by se incidence vrozených anomálií u potomků pacientů užívajících simvastatin nebo jiný velmi podobný inhibitor reduktázy HMG-CoA lišila od hodnoty pozorované v běžné populaci, může léčba matky simvastatinem snížit u plodu koncentrace mevalonátu, který je prekurzorem biosyntézy cholesterolu. Ateroskleróza je chronický proces a pouhé vysazení hypolipidemik během těhotenství by mělo mít malý dopad na dlouhodobé riziko v souvislosti s primární hypercholesterolemií. Z těchto důvodů se Medilip nesmí podávat těhotným ženám, ženám, které se snaží otěhotnět nebo u nichž lze těhotenství předpokládat. Léčbu přípravkem Medilip je nutno po dobu těhotenství nebo do vyloučení těhotenství přerušit (viz bod 4.3 a 5.3).
Kojení
Není známo, zda jsou simvastatin nebo jeho metabolity vylučovány do mateřského mléka. Protože se do mateřského mléka vylučuje mnoho látek a pro potenciálně závažné nežádoucí reakce by ženy užívající Medilip nesmí kojit (viz bod 4.3).
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Medilip nemá žádný nebo zanedbatelný vliv na schopnost řídit vozidla a obsluhovat stroje. Při řízení vozidel nebo obsluze strojů je však nutno vzít v úvahu skutečnost, že vzácně byly po uvedení přípravku na trh popsány závratě.
4.8 Nežádoucí účinky
Četnost následujících nežádoucích účinků, které byly popsány během klinických studií a/nebo po uvedení přípravku na trh, jsou uvedeny podle jejich výskytu ve velkých, dlouhodobých, placebem kontrolovaných klinických studiích včetně studií „Heart Protection Study“ (HPS) a „Scandinavian Simvastatin Survival Study“ (4S) zahrnujících 20 536 resp. 4 444 pacientů (viz bod 5.1). V případě studie HPS byly zaznamenány pouze závažné nežádoucí příhody, jako i myalgie, zvýšení sérových transamináz a CK. V případě studie 4S byly zaznamenány všechny nežádoucí příhody uvedené dále. Pokud byl v těchto studiích výskyt nežádoucích příhod při podávání simvastatinu nižší než pro placebo nebo stejný jako pro placebo a pokud byly kauzální příhody podobně spontánně hlášeny, jsou tyto příhody klasifikovány jako “vzácné”.
Ve studii HPS (viz bod 5.1) zahrnující 20 536 pacientů užívajících simvastatin v dávce 40 mg/den (n = 10 269) nebo placebo (n = 10 267) byly profily bezpečnosti u pacientů léčených simvastatinem 40 mg a pacientů užívajících placebo po průměrnou dobu 5 let studie srovnatelné. Četnost vysazení v důsledku nežádoucích účinků byla srovnatelná (4,8 % u pacientů užívajících 40 mg simvastatinu ve srovnání s 5,1 % u pacientů užívajících placebo). Incidence myopatie u pacientů užívajících 40 mg simvastatinu byla <
0,1 %. Ke zvýšení hladiny transamináz (> 3x ULN potvrzené opakovaným vyšetřením) došlo u 0,21 % (n = 21) pacientů užívajících 40 mg simvastatinu ve srovnání s 0,09 % (n = 9) pacientů užívajících placebo.
Frekvence nežádoucích účinků je řazena následujícím způsobem:
Velmi časté (> 1/10),
Časté (> 1/100 až < 1/10),
Méně časté (> 1/1 000 až < 1/100),
Vzácné (> 1/10 000 až < 1/1 000),
Velmi vzácné (< 1/10 000),
Neznámé (z dostupných údajů nelze určit).
Poruchy krve a lymfatického systému:
Vzácné: anémie
Psychiatrické poruchy:
Velmi vzácné: nespavost Neznámé: deprese
Poruchy nervového systému:
Vzácné: bolest hlavy, parestézie, závratě, periferní neuropatie Velmi vzácné: poruchy paměti
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy:
Velmi vzácné: intersticiální onemocnění plic (viz bod 4.4)
Gastrointestinální poruchy:
Vzácné: zácpa, bolest břicha, flatulence, dyspepsie, průjem, nauzea, zvracení, pankreatitida
Poruchy jater a žlučových cest:
Vzácné: hepatitida/žloutenka
Velmi vzácné: fatální a nefatální selhání jater
Poruchy kůže a podkožní tkáně:
Vzácné: vyrážka, pruritus, alopecie
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně:
Vzácné: myopatie* (včetně myozitidy), rhabdomyolýza s nebo bez akutního selhání ledvin (viz bod 4.4), myalgie, svalové křeče
*V klinické studii byl častější výskyt myopatie u pacientů léčených simvastatinem 80 mg/denně ve srovnání s pacienty léčenými 20 mg/denně (1,0 % vs. 0,02 %). (Viz body 4.4 a 4.5).
Neznámé: tendinopatie, někdy komplikováno přetržením šlachy, imunitně zprostředkovaná nekrotizující myopatie (viz bod 4.4).
Poruchy reprodukčního systému a prsu:
Neznámé: erektilní dysfunkce
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace:
Vzácné: astenie
Vzácně byl popsán zjevný syndrom hypersenzitivity, který zahrnoval některé z následujících projevů: angioedém, lupus-like syndrom, polymyalgia rheumatica, dermatomyosititida, vaskulititida,
trombocytopenie, eozinofilie, zvýšení hodnot ESR, artritida a artralgie, urtikarie, fotosenzitivita, horečka, návaly horka, dyspnoe a malátnost.
Vyšetření:
Vzácné: zvýšení sérových transamináz (alaninaminotransferáza, aspartátaminotransferáza,
gamaglutamyltranspeptidáza) (viz bod 4.4 Účinky na játra), zvýšené hodnoty alkalické fosfatázy, zvýšení sérových koncentrací CK (viz bod 4.4).
V souvislosti se statiny včetně simvastatinu bylo hlášeno zvýšení HbA1c a sérových hladin glukózy nalačno.
Vzácně byly po uvedení na trh hlášeny případy poruch kognitivních funkcí (např. poruchy paměti, zapomnětlivost, ztráta paměti, zhoršení paměti, zmatenost) spojené se statiny včetně simvastatinu. Tyto případy jsou obecně nezávažné a reverzibilní po vysazení statinu s proměnlivou dobou do vzniku prvních příznaků (1 den až několik let) a dobou ústupu těchto příznaků (v průměru 3 týdny).
U některých statinů byly hlášeny další nežádoucí účinky:
• poruchy spánku, včetně nočních můr
• sexuální dysfunkce
• diabetes mellitus: frekvence výskytu bude záviset na přítomnosti nebo absenci rizikových faktorů (glukóza nalačno > 5,6 mmol/l, BMI > 30 kg/m2, zvýšení hladiny triglyceridů v krvi, hypertenze v anamnéze).
Děti a dospívající (10 až 17 let věku)
Ve 48týdenní studii u dětí a dospívajících (chlapci Tannerova stupně II a vyššího a dívky, které byly alespoň jeden rok po první menstruaci) ve věku 10 až 17 let s heterozygotní familární hypercholesterolemií (n = 175) byl profil bezpečnosti a snášenlivosti ve skupině léčené simvastatinem obecně podobný profilu ve skupině léčené placebem. Dlouhodobé účinky na tělesné, duševní a pohlavní zrání nejsou známy. O léčbě delší než 1 rok nejsou v současnosti k dispozici dostatečné údaje (viz body 4.2, 4.4 a 5.1).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu
Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48 100 41 Praha 10
Webové stránky: www .sukl .cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Dosud bylo hlášeno několik případů předávkování; maximální přijatá dávka byla 3,6 g. Všichni pacienti se zotavili bez následků. Pro případ předávkování není k dispozici žádná konkrétní léčba. V takovém případě je nutno přijmout symptomatická a podpůrná opatření.
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: inhibitory HMG-CoA reduktázy ATC kód: C10AA01
Po perorálním podání je simvastatin, což je inaktivní lakton, hydrolyzován v játrech na příslušnou formu aktivní P-hydroxykyseliny, která účinně inhibuje HMG-CoA reduktázu (3-hydroxy-3-methylglutaryl CoA reduktázu). Tento enzym katalyzuje konverzi HMG-CoA na mevalonát, což je časný a rychlost určující krok v biosyntéze cholesterolu.
Ukázalo se, že simvastatin snižuje normální i zvýšené hladiny LDL-C. LDL se tvoří z lipoproteinu o velmi nízké hustotě (VLDL) a k jeho katabolizmu dochází převážně prostřednictvím LDL receptorů s vysokou afinitou. Mechanismus snižování hladin LDL simvastatinem může zahrnovat jak snižování hladin VLDL cholesterolu (VLDL-C), tak i indukci receptoru LDL s výsledným snížením produkce a zvýšeným katabolizmem LDL-C. Během léčby simvastatinem také dochází k podstatnému snížení hladin apolipoproteinu B. Kromě toho simvastatin mírně zvyšuje hladiny HDL-C a snižuje plazmatické hladiny TG. V důsledku těchto změn dochází ke snížení poměrů celkový-C/HDL-C a LDL-C/HDL-C.
Vysoké riziko ischemické choroby srdeční (ICHS) nebo stávající ischemická choroba srdeční Ve studii „Heart Protection“ (HPS) byl účinek léčby simvastatinem hodnocen u 20 536 pacientů (ve věku 40 až 80 let), bez hyperlipidemie nebo s ní, as ischemickou chorobou srdeční, jiným okluzivním tepenným postižením nebo s diabetem mellitus. V této studii bylo 10 269 pacientů léčeno simvastatinem v dávce 40 mg/den a 10 267 pacientů dostávalo placebo po střední hodnotu doby 5 let. Při výchozím vyšetření vykázalo 6 793 pacientů (33 %) koncentrace LDL-C nižší než 116 mg/dl; 5 063 (25 %) hodnoty mezi 116 a 135 mg/dl a 8 680 pacientů (42 %) hodnoty nad 135 mg/dl.
Léčba simvastatinem v dávce 40 mg/den ve srovnání s placebem významně snížila riziko mortality ze všech příčin (1 328 [12,9 %] u pacientů léčených simvastatinem versus 1 507 [14,7 %] u pacientů užívajících placebo; p = 0,0003), a to v důsledku 18% snížení koronární smrti (587 [5,7 %] versus 707 [6,9 %]; snížení absolutního rizika o 1,2 %). Pokles výskytu úmrtí z nevaskulárních příčin nedosáhl statistické významnosti. Simvastatin také snížil riziko závažných koronárních příhod (souhrnný cílový parametr nefatálního IM nebo úmrtí v důsledku ICHS) o 27 % (p < 0,0001). Simvastatin snížil potřebu koronární revaskularizace (včetně koronárního bypassu nebo perkutánní transluminální koronární angioplastiky) a periferních a jiných nekoronárních revaskularizačních výkonů o 30 % (p < 0,0001) a 16 % (p = 0,006) v uvedeném pořadí. Simvastatin snížil riziko cévních mozkových příhod o 25 % (p < 0,0001), tento výsledek lze připsat 30% snížení výskytu ischemických cévních mozkových příhod (p < 0,0001). Navíc v podskupině pacientů s diabetem snížil simvastatin riziko rozvoje makrovaskulárních komplikací včetně periferních revaskularizačních procedur (operace nebo angioplastika), amputací dolních končetin nebo vředů na dolních končetinách o 21 % (p = 0,0293). Úměrné snížení výskytu příhod bylo v každé podskupině pacientů podobné, včetně podskupiny pacientů bez ischemické choroby srdeční, ale s postižením cerebrovaskulárních nebo periferních tepen, mužů i žen, ve věku pod i nad 70 let při vstupu do studie, s hypertenzí nebo bez ní, a zejména u pacientů se vstupní koncentrací LDL cholesterolu pod 3,0 mmol/l.
Ve studii „Scandinavian Simvastatin Survival Study“ (4S) byl hodnocen účinek léčby simvastatinem na celkovou mortalitu u 4 444 pacientů s ICHS a výchozí hodnotou celkového cholesterolu 212 až 309 mg/dl (5,5 až 8,0 mmol/l). V této multicentrické, randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii byli pacienti s anginou pectoris nebo prodělaným infarktem myokardu (IM) léčeni dietou, standardní péčí a buď simvastatinem 20 až 40 mg/den (n = 2 221) nebo placebem (n = 2 223) s mediánem trvání 5,4 roku. Simvastatin snížil riziko úmrtí o 30 % (absolutní snížení rizika o 3,3 %). Riziko úmrtí po ICHS se snížilo o 42 % (absolutní snížení rizika o 3,5 %). Simvastatin rovněž snižoval riziko velké koronární příhody (úmrtí v důsledku ischemické choroby srdeční plus v nemocnici ověřený a tichý nefatální infarkt myokardu) o 34 %. Dále přípravek simvastatin významně snižoval riziko fatálních a nefatálních cerebrovaskulárních příhod (cévní mozková příhoda a tranzitorní ischemická ataka) o 28 %. U nekardiovaskulární mortality nebyl mezi skupinami žádný statisticky významný rozdíl.
Studie „Study of the Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol and Homocysteine“ (SEARCH) hodnotila účinky léčby simvastatinem v dávce 80 mg v porovnání s 20 mg (medián doby pozorování 6,7 roku) na velké cévní příhody (MVEs; definované jako fatální ICHS, nefatální MI, koronární revaskularizace, nefatální nebo fatální cévní mozkové příhody nebo periferní revaskularizace) u 12 064 pacientů s infarktem myokardu v anamnéze. V incidenci MVEs nebyl mezi následujícími dvěma skupinami žádný významný rozdíl; simvastatin 20 mg (n = 1 553; 25,7 %) ve srovnání se simvastatinem 80 mg (n = 1 477; 24,5 %); RR 0,94, 95% interval spolehlivosti: 0,88 až 1,01. Absolutní rozdíl v LDL-C mezi těmito dvěma skupinami byl v průběhu studie 0,35 ± 0,01 mmol/l. Bezpečnostní profily byly v obou skupinách podobné s výjimkou incidence myopatie, která byla přibližně 1,0 % u pacientů léčených simvastatinem v dávce 80 mg v porovnání s 0,02 % u pacientů na dávce 20 mg. Přibližně polovina těchto případů myopatie se vyskytla během prvního roku léčby. Incidence myopatie během každého následujícího roku léčby byla přibližně 0,1 %.
Primární hypercholesterolemie a kombinovaná hyperlipidemie
Ve studiích srovnávajících účinnost a bezpečnost simvastatinu v dávce 10, 20, 40 a 80 mg denně u pacientů s hypercholesterolemií bylo dosaženo středních hodnot snížení LDL-C o 30 %, 38 %, 41 % a 47 %. Ve studiích s pacienty s kombinovanou (smíšenou) hyperlipidemií, kteří dostávali simvastatin v dávce 40 mg a 80 mg, medián snížení triglyceridů byl 28 %, respektive 33 % (u placeba o 2 %). Střední hodnoty zvýšení hladin HDL-C byly 13 %, respektive 16 % (u placeba 3 %).
Klinické studie u dětí a dospívajících (10 až 17 let věku)
Ve dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii bylo 175 pacientů (99 chlapců Tannerova stadia II a vyššího a 76 dívek, které byly alespoň jeden rok po první menstruaci) ve věku 10 až 17 let (střední hodnota věku 14,1 roku) s heterozygotní familiární hypercholesterolemií (heFH) randomizováno do skupiny léčené simvastatinem nebo placebem po dobu 24 týdnů (základní studie). Zařazení do studie vyžadovalo výchozí hodnoty LDL-C mezi 160 a 400 mg/dl a alespoň jednoho rodiče s hladinou LDL-C > 189 mg/dl. Dávkování simvastatinu (jednou denně večer) bylo 10 mg prvních 8 týdnů, 20 mg druhých 8 týdnů a následně 40 mg. Ve 24týdenním prodloužení studie si pokračování v léčbě zvolilo 144 pacientů, kterým bylo podáváno 40 mg simvastatinu nebo placebo.
Simvastatin významně snižoval plazmatické hladiny LDL-C, TG, a Apo B. Výsledky pokračování po 48 týdnech byly srovnatelné s výsledky základní studie. Po 24 týdnech léčby byla střední hodnota dosažených hodnot LDL-C 124,9 mg/dl (rozpětí: 64,0 až 289,0 mg/dl) ve skupině léčené simvastatinem v dávce 40 mg v porovnání s 207,8 mg/dl (rozpětí: 128,0 až 334,0 mg/dl) ve skupině léčené placebem.
Po 24 týdnech léčby simvastatinem (se zvyšováním dávky z 10 na 20 až na 40 mg denně v 8týdenních intervalech) simvastatin snižoval střední hodnoty LDL-C o 36,8 % (placebo: 1,1% vzestup výchozích hodnot), Apo B o 32,4 % (placebo: 0,5 %) a medián hladin TG o 7,9 % (placebo: 3,2 %) a zvyšoval střední hodnoty hladin HDL-C o 8,3 % (placebo: 3,6 %). Dlouhodobé přínosy simvastatinu na kardiovaskulární příhody u dětí s heFH nejsou známy.
Bezpečnost a účinnost dávek nad 40 mg denně nebyly u dětí s heterozygotní familiární hypercholesterolemií studovány. Dlouhodobá účinnost léčby simvastatinem v dětství na snížení morbidity a mortality v dospělosti nebyla zjišťována.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Simvastatin je inaktivní lakton, který se in vivo snadno hydrolyzuje na odpovídající P-hydroxykyselinu, účinný inhibitor HMG-CoA reduktázy. K hydrolýze dochází hlavně v játrech, hydrolýza v lidské plazmě je velmi pomalá.
Farmakokinetické vlastnosti byly hodnoceny u dospělých. Farmakokinetické údaje u dětí a dospívajících nejsou k dispozici.
Absorpce
U lidí se simvastatin dobře vstřebává a prochází rozsáhlou biotransformací v játrech při prvním průchodu. Metabolismus v játrech závisí na průtoku krve játry. Játra jsou primárním místem účinku aktivní formy. Dostupnost P-hydroxykyseliny v systémovém oběhu po perorální dávce simvastatinu dosáhla méně než 5 % dávky. Maximální plazmatické koncentrace aktivních inhibitorů je dosaženo přibližně 1 až 2 hodiny po podání simvastatinu. Současný příjem jídla vstřebávání neovlivňuje.
Farmakokinetika jednorázových a opakovaných dávek simvastatinu neprokázala hromadění léku po opakovaných dávkách.
Distribuce
Vazba simvastatinu a jeho aktivního metabolitu na bílkoviny je více než 95 %.
Vylučování
Simvastatin je substrátem CYP 3A4 (viz bod 4.3 a 4.5). Simvastatin je aktivně vychytáván do hepatocytů transportérem OATP1B1. Hlavními metabolity simvastatinu v lidské plazmě jsou P-hydroxykyselina a čtyři další aktivní metabolity. Po perorální dávce radioaktivního simvastatinu podané člověku se do 96 hodin 13 % radioaktivity vyloučilo močí a 60 % stolicí. Množství zachycené ve stolici představuje ekvivalent vstřebaného léku vyloučeného do žluče i nevstřebaný lék. Po intravenózní injekci P-hydroxykyselinového metabolitu je poločas 1,9 hodin. V moči se vyloučilo ve formě inhibitorů průměrně pouze 0,3 % intravenózně podané dávky.
Zvláštní populace
Nosiči genu SLCO1B1, alely c.521T>C, mají nižší aktivitu OATP1B1. Průměrná expozice (AUC) hlavního aktivního metabolitu kyseliny simvastatinové je 120 % u heterozygotních nosičů alely C (CT) a 221 % u homozygotních nosičů (CC) v porovnání s pacienty, kteří mají nejčastěji se vyskytující genotyp (TT). Alela C má v evropské populaci frekvenci výskytu 18 %. U pacientů s polymorfismem SLCO1B1 je riziko zvýšené expozice simvastatinu, což může vést ke zvýšenému riziku rabdomyolýzy (viz bod 4.4).
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Neklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, toxicity po opakovaném podávání, genotoxicity, hodnocení kancerogenního potenciálu neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka na základě farmakologického mechanismu účinku. Simvastatin podaný v maximálních tolerovaných dávkách potkanům a králíkům nezpůsobil žádné malformace plodu a neměl žádný vliv na plodnost, reproduktivní funkci ani na vývoj plodu.
6.1 Seznam pomocných látek
Jádro tablety: butylhydroxyanisol (E 320) kyselina askorbová (E 300) monohydrát kyseliny citrónové (E 330) mikrokrystalická celulosa (E 460a) předbobtnalý kukuřičný škrob monohydrát laktosy magnesium-stearát (E 470B)
Potah tablety: hypromelosa (E 464) hyprolosa (E 463) oxid titaničitý (E 171) mastek (E 553b)
žlutý oxid železitý (E 172) (pro 10/ 20 mg) červený oxid železitý (E 172) (10/20/40 mg tablety)
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
3 roky
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Medilip 10, 20 and 40 mg potahované tablety je balen v PVC/PE/PVdC/Al blistrech.
Velikost balení: 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 84, 90, 98 a 100 tablet.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Medreg s.r.o.
Krčmářovská 223/33 196 00 Praha Česká republika
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO
Medilip 10 mg potahované tablety: 31/150/14-C Medilip 20 mg potahované tablety: 31/151/14-C Medilip 40 mg potahované tablety: 31/152/14-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
26.3.2014
10. DATUM REVIZE TEXTU
13.5.2015
18