PŘÍLOHA I

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Podrobnosti o hlášení nežádoucích účinků viz bod 4.8.

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Lyxumia 10 mikrogramů injekční roztok

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna dávka (0,2 ml) obsahuje lixisenatidum 10 mikrogramů (^g), (50 ^g v 1 ml).

Pomocná látka se známým účinkem:

Jedna dávka obsahuje 540 mikrogramů metakresolu.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Injekční roztok (injekce) Čirý, bezbarvý roztok.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1    Terapeutické indikace

Přípravek Lyxumia je indikován k léčbě diabetu mellitu typu 2 u dospělých pro dosažení kontroly glykémie v kombinaci s perorálními antidiabetiky a/nebo bazálním inzulinem v případech, kdy tato léčba spolu s dietou a cvičením neposkytuje dostatečnou kontrolu glykémie (dostupné údaje o různých kombinacích jsou uvedeny v bodech 4.4 a 5.1).

4.2    Dávkování a způsob podání

Dávkování

Úvodní dávka: léčba se zahajuje dávkou 10 ^g přípravku Lyxumia jednou denně po dobu 14 dní. Udržovací dávka: fixní udržovací dávka přípravku Lyxumia je 20 ^g jednou denně počínaje 15. dnem léčby. Pro podávání udržovací dávky je k dispozici přípravek Lyxumia 20 mikrogramů injekční roztok.

Lyxumia se podává jednou denně v průběhu jedné hodiny před kterýmkoliv jídlem dne. Je preferováno, aby prandiální injekce přípravku Lyxumia byla aplikována každý den před tím jídlem, které bylo vybráno jako nejvhodnější. Pokud dojde k vynechání dávky, měla by být podána v průběhu jedné hodiny před dalším jídlem.

V    případě, že je přípravek Lyxumia přidán ke stávající léčbě metforminem, může být současná dávka metforminu zachována.

V    případě, že je přípravek Lyxumia přidán ke stávající léčbě sulfonylureou nebo bazálním inzulinem, může být zváženo snížení dávky sulfonylurey nebo bazálního inzulinu, aby se snížilo riziko hypoglykémie. Přípravek Lyxumia by se neměl podávat v kombinaci s bazálním inzulinem i sulfonylureou kvůli zvýšenému riziku hypoglykémie (viz bod 4.4).

Užívání přípravku Lyxumia nevyžaduje zvláštní režim sledování glykémie. Nicméně při použití v kombinaci se sulfonylureou nebo bazálním inzulinem, může být monitoring nebo selfmonitoring glykémií nutný, aby bylo možné upravit dávky sulfonylurey nebo bazálního inzulinu.

Zvláštní skupiny _pacientů Starší pacienti

V    souvislosti s věkem není nutná žádná zvláštní úprava dávkování.

Pacienti s poruchou funkce ledvin

U pacientů s mírnou poruchou funkce ledvin nebo se středně závažnou poruchou funkce ledvin není nutná žádná úprava dávkování.

Neexistuje terapeutická zkušenost u pacientů se závažnými poruchami funkce ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min) nebo s terminálním onemocněním ledvin, a proto se u těchto populací nedoporučuje přípravek Lyxumia podávat (viz bod 5.2).

Pacienti s poruchou funkce jater

V    souvislosti s poruchou funkce jater nutná žádná zvláštní úprava dávkování (viz bod 5.2).

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost lixisenatidu u dětí a dospívajících mladších 18 let dosud nebyla stanovena. Nejsou k dispozici žádné údaje.

Způsob podání

Lyxumia se podává formou podkožní injekce do oblasti stehen, břicha nebo paží. Lyxumia se nesmí podávat intravenózně nebo intramuskulárně.

4.3    Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

4.4    Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Dosud neexistuje terapeutická zkušenost s podáním lixisenatidu pacientům trpícím diabetem mellitem typu 1 a přípravek nesmí být u těchto pacientů použit. Lixisenatid není určen k léčbě diabetické ketoacidózy.

Akutní pankreatitida

Užívání agonistů receptoru pro glukagon-like peptid-1 (GLP-1) bylo spojeno s rizikem rozvoje akutní pankreatitidy. V rámci užívání lixisenatidu bylo zaznamenáno několik případů akutní pankreatitidy, ačkoliv kauzální vztah nebyl prokázán. Pacienti by měli být informováni o charakteristických příznacích akutní pankreatitidy: perzistentní, silná bolest břicha. V případě podezření na pankreatitidu má být lixisenatid vysazen a v případě potvrzení diagnózy akutní pankreatitidy se léčba lixisenatidem nesmí znovu zahájit. Opatrnost je nutná u pacientů s pankreatitidou v anamnéze.

Závažné gastrointestinální onemocnění

Užívání agonistů GLP-1 receptoru může být spojeno s gastrointestinálními nežádoucími účinky. Lixisenatid dosud nebyl hodnocen u pacientů se závažnými gastrointestinálními onemocněními včetně závažné gastroparézy, a proto nelze jeho použití u této skupiny pacientů doporučit.

Porucha funkce ledvin

U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min) nebo s terminálním onemocněním ledvin nejsou žádné zkušenosti. U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin nebo s terminálním onemocněním ledvin se užívání nedoporučuje (viz body 4.2 a 5.2).

Hypoglykémie

Pacienti užívající přípravek Lyxumia se sulfonylureou nebo s bazálním inzulinem mohou mít zvýšené riziko hypoglykémie. Pro snížení rizika hypoglykémie je zapotřebí zvážit snížení dávky sulfonylurey nebo bazálního inzulinu (viz bod 4.2). Přípravek Lyxumia by se neměl podávat v kombinaci s bazálním inzulinem i sulfonylureou kvůli zvýšenému riziku hypoglykémie.

Současně užívané léčivé přípravky

Opožděné vyprazdňování žaludku při léčbě lixisenatidem může snížit rychlost absorpce perorálně podávaných léčivých přípravků. Lyxumia se má podávat s opatrností u pacientů léčených perorálními přípravky, které vyžadují rychlou gastrointestinální absorpci, vyžadují pečlivé klinické monitorování anebo mají úzký terapeutický index. Zvláštní doporučení týkající se používání těchto přípravků jsou uvedena v bodě 4.5.

Populace, které nebyly studovány

Lixisenatid nebyl studován v kombinaci s inhibitory dipeptidyl peptidázy 4 (DPP-4).

Dehydratace

Pacienty léčené přípravkem Lyxumia je třeba upozornit na potenciální riziko dehydratace v souvislosti s gastrointestinálními nežádoucími účinky a poučit je, aby se vyvarovali nedostatku tekutin.

Pomocné látky

Tento léčivý přípravek obsahuje metakresol, který může vyvolávat alergické reakce.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Lixisenatid je peptid a není metabolizován cytochromem P450. V in vitro studiích lixisenatid neovlivňoval aktivitu izoenzymů cytochromu P450 ani testovaných lidských transportérů.

Opoždění vyprazdňování žaludku způsobené lixisenatidem může snížit rychlost absorpce dalších perorálně podávaných léčiv. Pacienty, kteří užívají léčivé přípravky s úzkým terapeutickým rozmezím nebo přípravky, které vyžadují pečlivé klinické monitorování, je nutné pečlivě sledovat, zejména na začátku léčby lixisenatidem. Tyto léčivé přípravky by měly být ve vztahu k lixisenatidu užívány standardním způsobem. Pokud má být takovýto léčivý přípravek užíván s jídlem, je zapotřebí pacienta upozornit, aby je pokud možno užíval s jídlem, před nímž neužívá lixisenatid.

V případě užívání perorálních léčiv, jejichž účinek je zvláště závislý na prahových koncentracích, jako jsou například antibiotika, mají být pacienti upozorněni, aby tyto přípravky užívali alespoň 1 hodinu před nebo 4 hodiny po injekční aplikaci lixisenatidu.

Rovněž gastrorezistentní přípravky obsahující léčivé látky citlivé na degradaci v žaludku by se měly podávat 1 hodinu před nebo 4 hodiny po injekční aplikaci lixisenatidu.

Paracetamol

Paracetamol byl použit jako modelový léčivý přípravek pro zhodnocení vlivu lixisenatidu na vyprazdňování žaludku. Po jednorázovém podání dávky 1000 mg paracetamolu se AUC a t _1/2 paracetamolu nezměnily ani při různých časech podání (před či po injekční aplikaci lixisenatidu). Pokud byl paracetamol podán 1 hodinu po injekční aplikaci 10 pg lixisenatidu, byla C_max paracetamolu snížena o 29 %, při podání 4 hodiny po aplikaci o 31 % a medián tn_ax byl prodloužen o 2,0 hodiny, resp. o 1,75 hodiny. Při udržovací dávce 20 pg lze předpokládat další pokles t_max a snížení C_max paracetamolu.

Pokud byl paracetamol podán 1 hodinu před lixisenatidem, nebyl pozorován žádný vliv na C_max a t_max paracetamolu.

Na základě těchto výsledků lze shrnout, že úprava dávky paracetamolu není nutná, ale v případech, kdy je pro dosažení požadované účinnosti nutný rychlý nástup účinku, je třeba vzít v úvahu prodloužení tm_ax pozorované při podání paracetamolu 1-4 hodiny po lixisenatidu.

Perorální kontraceptiva

Po jednorázovém podání dávky perorálního kontraceptivního léčivého přípravku (ethinylestradiol 0,03 mg /levonorgestrel 0,15 mg) 1 hodinu před nebo 11 hodin po aplikaci 10 pg lixisenatidu se hodnoty C_max, AUC, t_J/2 a t_max ethinylestradiolu a levonorgestrelu se nezměnily.

Podání perorálního kontraceptiva 1 nebo 4 hodiny po aplikaci lixisenatidu neovlivnilo AUC ani t_J/2 ethinylestradiolu a levonorgestrelu, ale C_max ethinylestradiolu byla snížena o 52 % (při podání 1 hodinu po lixisenatidu), resp. o 39 % (4 hodiny po lixisenatidu) a C_max levonorgestrelu byla snížena o 46 % (1 hodinu po lixisenatidu), resp. o 20 % (4 hodiny po lixisenatidu) a medián tn_ax se prodloužil o 1 až 3 hodiny.

Snížení C_max má omezenou klinickou závažnost a úprava dávek perorálních kontraceptiv tedy není nutná.

Atorvastatin

Jestliže byl lixisenatid v dávce 20 ^g podáván po dobu 6 dní vždy ráno společně s atorvastatinem v dávce 40 mg, expozice atorvastatinu se nezměnila, zatímco C_max se snížila o 31 % a t_max se prodloužil o 3,25 hodiny.

Toto zvýšení tn_ax nebylo pozorováno, když byl atorvastatin podáván večer a lixisenatid ráno, hodnota AUC atorvastatinu však byla zvýšena o 27 % a C_max o 66 %.

Tyto změny nejsou klinicky relevantní, a proto není nutné upravovat dávkování atorvastatinu při současném podání s lixisenatidem.

Warfarin a další kumarinové deriváty

Po současném podávání 25 mg warfarinu a opakovaných dávek 20 ^g lixisenatidu nebyly zaznamenány žádné změny AUC ani INR (International Normalised Ratio), zatímco C_max byla snížena o 19 % a tm_ax prodloužen o 7 hodin.

Podle těchto výsledků není při současném podání s lixisenatidem nutné upravovat dávkování warfarinu, nicméně při zahájení nebo ukončení léčby lixisenatidem je doporučeno časté monitorování INR u pacientů léčených warfarinem a/nebo kumarinovými deriváty.

Digoxin

Po současném podávání 20 ^g lixisenatidu a 0,25 mg digoxinu v ustáleném stavu se AUC digoxinu nezměnila. U digoxinu se tn_ax prodloužil o 1,5 hodiny a C_max se snížila o 26 %.

Podle těchto výsledků není nutné upravovat dávkování digoxinu při současném podání s lixisenatidem.

Ramipril

Po současném podávání 20 ^g lixisenatidu a 5 mg ramiprilu po dobu 6 dní se AUC ramiprilu zvýšila o 21 %, zatímco C_max se snížila o 63 %. Hodnota AUC a C_max aktivního metabolitu (ramiprilát) se nezměnila. U ramiprilu a ramiprilátu se prodloužil tn_ax přibližně o 2,5 hodiny.

Podle těchto výsledků není nutné upravovat dávkování ramiprilu při současném podání s lixisenatidem.

4.6    Fertilita, těhotenství a kojení

Ženy ve fertilním věku.

Lyxumia se nedoporučuje u žen ve fertilním věku, které neužívají antikoncepci.

Těhotenství

Relevantní data týkající se podání přípravku Lyxumia těhotným ženám nejsou k dispozici. Studie u zvířat ukázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Potenciální riziko pro člověka není známo. Přípravek Lyxumia se nemá užívat během těhotenství. Místo něj se doporučuje podávat inzulin. Pokud si pacientka přeje otěhotnět, nebo zjistí, že je těhotná, léčba přípravkem Lyxumia má být ukončena.

Kojení

Není známo, zda se přípravek Lyxumia vylučuje do mateřského mléka. Lyxumia se nemá při kojení podávat.

Fertilita

Studie na zvířatech neprokázaly žádný škodlivý vliv na fertilitu.

4.7    Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Přípravek Lyxumia nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje.

V případě, že je přípravek podáván v kombinaci se sulfonylureou nebo bazálním inzulinem, je zapotřebí pacienta upozornit, aby přijal preventivní opatření k zabránění hypoglykémie během doby, kdy řídí vozidlo nebo obsluhuje stroje.

4.8 Nežádoucí účinky

Souhrn bezpečnostního profilu

Přípravek Lyxumia byl podáván více než 2 600 pacientům samotný nebo v kombinaci s metforminem, sulfonylureou (s metforminem nebo bez něj) nebo s bazálním inzulinem (s metforminem nebo bez něj, nebo se sulfonylureou nebo bez ní) v 8 rozsáhlých placebem nebo aktivní léčbou kontrolovaných klinických studiích fáze III.

Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky zaznamenané v rámci klinických studií byly nauzea, zvracení a průjem. Tyto reakce byly většinou mírné a přechodné.

Kromě toho se vyskytla hypoglykémie (pokud byl přípravek Lyxumia podáván v kombinaci se sulfonylureou a/nebo s bazálním inzulinem) a bolest hlavy.

Alergické reakce byly hlášeny u 0,4 % pacientů léčených přípravkem Lyxumia.

Tabulkový přehled nežádoucích účinků

Nežádoucí účinky hlášené v placebem a aktivní léčbou kontrolovaných klinických studiích fáze III po celou dobu léčby jsou uvedeny v Tabulce 1. Tabulka ukazuje nežádoucí účinky, které se vyskytly s četností > 5 % v případě, kdy byla frekvence jejich výskytu vyšší ve skupině léčené přípravkem Lyxumia než u skupin pacientů léčených všemi komparátory. Tabulka rovněž zahrnuje nežádoucí účinky s frekvencí výskytu > 1 %, které byly ve skupině léčené přípravkem Lyxumia více než 2krát častější než ve všech skupinách léčených komparátory.

Frekvence nežádoucích účinků je definována jako: velmi časté: > 1/10, časté: > 1/100 až <1/10, méně časté: > 1/1 000 až < 1/100, vzácné: > 1/10 000 až < 1/1 000, velmi vzácné: < 1/10 000).

V každé třídě orgánových systémů jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající četnosti.

Tabulka 1: Nežádoucí účinky hlášené v placebem a aktivní léčbou kontrolovaných studiích fáze III po celou dobu léčebné fáze (včetně doby po uplynutí 24 týdnů hlavní studie ve studiích s celkovou dobou léčby > 76 týdnů).

Třída orgánových systémů	Četnost výskytu
	Velmi časté	Časté	Méně časté
Infekce a infestace		Chřipka Infekce horních cest dýchacích Cystitida Virová infekce
Poruchy imunitního systému			Anafylaktická reakce
Poruchy metabolismu a výživy	Hypoglykémie (v kombinaci se sulfonylureou a/nebo s bazálním inzulinem)	Hypoglykémie (v kombinaci se samotným metforminem)
Poruchy nervového systému	Bolest hlavy	Závratě Somnolence
Gastrointestinální poruchy	Nauzea Zvracení Průjem	Dyspepsie
Poruchy kůže a podkožní tkáně			Kopřivka
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně		Bolest zad
Celková poruchy a reakce v místě aplikace		Pruritus v místě vpichu

Popis vybraných nežádoucích účinků

Hypoglykémie

U pacientů léčených přípravkem Lyxumia v monoterapii se symptomatická hypoglykémie vyskytovala u 1,7 % pacientů léčených lixisenatidem a u 1,6 % pacientů, kterým bylo podáváno placebo. U přípravku Lyxumia v kombinaci se samotným metforminem se symptomatická hypoglykémie vyskytla u 7,0 % pacientů léčených lixisenatidem a u 4,8 % pacientů, kterým bylo podáváno placebo za celou dobu trvání studie.

U pacientů léčených přípravkem Lyxumia v kombinaci se sulfonylureou a metforminem se za celou dobu léčby vyskytla hypoglykémie u 22,0 % pacientů léčených lixisenatidem a u 18,4 % pacientů léčených placebem (absolutní rozdíl 3,6 %). Při podávání přípravku Lyxumia v kombinaci s bazálním inzulinem a s metforminem nebo bez něj se symptomatická hypoglykémie vyskytla za celou dobu léčby u 42,1 % pacientů léčených lixisenatidem a u 38,9 % pacientů léčených placebem (absolutní rozdíl

3,2 %).

V průběhu celého období léčby přípravkem Lyxumia v kombinaci se samotnou sulfonylureou se symptomatická hypoglykémie vyskytla u 22,7 % pacientů léčených lixisenatidem oproti 15,2 % pacientů léčených placebem (absolutní rozdíl 7,5 %). Když byl přípravek Lyxumia podáván společně se sulfonylureou a bazálním inzulinem, vyskytovala se symptomatická hypoglykémie u 47,2 % pacientů léčených lixisenatidem ve srovnání s 21,6 % u placeba (absolutní rozdíl 25,6 %).

Celkově byl výskyt závažných symptomatických hypoglykemií během celé léčebné fáze placebem kontrolovaných klinických studií fáze III méně častý (0,4 % u pacientů léčených lixisenatidem a 0,2 % u placeba).

Gastrointestinálni poruchy

Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky pozorovanými v průběhu hlavních 24 týdnů léčby byly nauzea a zvracení. Výskyt nauzey byl vyšší ve skupině léčené lixisenatidem (26,1 %) ve srovnání se skupinou léčenou placebem (6,2 %) a incidence zvracení byla rovněž vyšší u lixisenatidu (10,5 %) než u placeba (1,8 %). Tyto nežádoucí účinky byly většinou mírné a přechodné a vyskytovaly se během prvních 3 týdnů po zahájení léčby. V průběhu dalších týdnů jich postupně ubývalo.

Reakce v mistě vpichu

Reakce v místě vpichu byly v průběhu hlavních 24 týdnů léčby hlášeny u 3,9 % pacientů léčených přípravkem Lyxumia a u 1,4 % pacientů, kterým bylo podáváno placebo. Většina těchto reakcí byla mírné intenzity a obvykle nevedly k přerušení léčby.

Imunogenicita

V    souladu s potenciálně imunogenními vlastnostmi léčivých přípravků, které obsahují proteiny nebo peptidy, se u pacientů léčených přípravkem Lyxumia mohou vyvinout protilátky proti lixisenatidu. Po skončení hlavních 24 týdnů léčby v placebem kontrolovaných klinických studiích mělo 69,8 % pacientů léčených lixisenatidem pozitivní nález těchto protilátek. Procento pacientů s pozitivními protilátkami bylo podobné i na konci celé 76týdenní léčebné fáze. Po skončení hlavní 24týdenní léčebné fáze, 32,2 % pacientů s pozitivními protilátkami mělo koncentraci těchto protilátek nad dolní hranicí kvantifikace; po uplynutí celých 76 týdnů léčby mělo 44,7 % pacientů koncentraci protilátek nad dolní hranicí kvantifikace. Po ukončení léčby bylo sledováno několik pacientů s pozitivními protilátkami, přičemž procento klesalo na přibližně 90 % během 3 měsíců a na 30 % během 6 měsíců či později.

Změna HbA_1c od výchozích hodnot byla podobná bez ohledu na status protilátek (pozitivní či negativní).

Ve skupině pacientů léčených lixisenatidem, u nichž byla měřena hodnota HbA_1c, mělo 79,3 % pacientů protilátky buď negativní, nebo byla jejich koncentrace pod dolní hranicí kvantifikace, a dalších 20,7 % pacientů mělo kvantifikovatelnou koncentraci protilátek. V podskupině pacientů (5,2 %) s nejvyšší hladinou protilátek bylo průměrné zlepšení hladin HbA_1c ve 24. týdnu a v 76. týdnu klinicky relevantní, byla však zaznamenána variabilita v glykemické odpovědi a u 1,9 % pacientů hladina HbA_1c vůbec nepoklesla.

Status protilátek (pozitivní nebo negativní) není prediktorem snížení hladin HbA_1c u individuálních pacientů.

V    celkovém bezpečnostním profilu pacientů bez ohledu na status protilátek nebyl rozdíl, s výjimkou zvýšení incidence reakcí v místě vpichu (4,7 % u pacientů s pozitivními protilátkami oproti 2,5 % u pacientů s negativními protilátkami za celou dobu trvání léčebné fáze), nebyl zaznamenán rozdíl. Bez ohledu na status protilátek byla většina reakcí v místě vpichu mírná.

Zkřížená reaktivita mezi nativním glukagonem a endogenním GLP-1 nebyla zaznamenána.

Alergické reakce

Alergické reakce pravděpodobně spojené s lixisenatidem (jako je anafylaktická reakce, angioedém a kopřivka) byly v průběhu hlavních 24 týdnů léčby v klinické studii zaznamenány u 0,4 % pacientů léčených lixisenatidem ve srovnání s méně než 0,1 % pacientů, jimž bylo podáváno placebo. Anafylaktické reakce byly hlášeny u 0,2 % pacientů léčených lixisenatidem, oproti nule u pacientů ve skupině s placebem. Většina těchto hlášených reakcí byla mírného stupně závažnosti.

Během klinických studií s lixisenatidem byl hlášen jeden případ anafylaktoidní reakce.

Srdeční frekvence

Ve studii u zdravých dobrovolníků bylo po podání 20 ^g lixisenatidu pozorováno přechodné zvýšení tepové frekvence. U pacientů léčených lixisenatidem byly v porovnání s pacienty užívajícími placebo hlášeny srdeční arytmie, především tachykardie (0,8 % vs. < 0,1%) a palpitace (1,5% vs. 0,8%).

Ukončení léčby

Incidence ukončení léčby z důvodu nežádoucích účinků v průběhu hlavních 24 týdnů léčebné fáze byla 7,4 % ve skupině léčené přípravkem Lyxumia ve srovnání s 3,2 % u pacientů, jimž bylo podáváno placebo. Nejčastějším nežádoucím účinkem, který vedl k přerušení léčby ve skupině s lixisenatidem, byla nauzea (3,1 %) a zvracení (1,2 %).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V.

4.9 Předávkování

V    průběhu klinických studií bylo testováno podávání dávek do 30 ^g lixisenatidu dvakrát denně pacientům s diabetem ve studii trvající 13 týdnů. Byla pozorována zvýšená incidence gastrointestinálních poruch.

V    případě předávkování by měla být zahájena vhodná symptomatická léčba podle klinických příznaků pacienta a dávka lixisenatidu by měla být opět snížena na předepsanou dávku.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: jiná antidiabetika kromě inzulinů, ATC kód: A10BX10.

Mechanismus účinku

Lixisenatid je selektivní agonista receptorů pro GLP-1. Na GLP-1 receptor se přirozeně váže nativní GLP-1, endogenní inkretinový hormon, který v beta-buňkách pankreatu potencuje na glykémii závislou sekreci inzulinu.

Mechanizmus účinku lixisenatidu spočívá ve specifické interakci s receptory pro GLP-1, což má za následek zvýšení produkce intracelulárního cyklického adenosin monofosfátu (cAMP). Lixisenatid stimuluje sekreci inzulinu při zvýšení hladiny glykémie, ale nikoli při normoglykémii, což omezuje riziko hypoglykémie. Současně potlačuje sekreci glukagonu. V případě hypoglykémie zůstává sekrece glukagonu (jako záchranný mechanismus) zachována.

Lixisenatid zpomaluje vyprazdňování žaludku, čímž snižuje postprandiální vzestup hladiny glukózy v cirkulaci.

Farmakodynamické účinky

Při podání jednou denně lixisenatid zlepšuje glykemickou kontrolu díky okamžitému a přetrvávajícímu vlivu na snižování postprandiální i lačné glykémie u pacientů s diabetem typu 2.

Tento účinek na postprandiální glykémii byl potvrzen ve 4týdenní klinické studii srovnávající lixisenatid s liraglutidem v kombinaci s metforminem v dávce 1,8 mg jednou denně. Snížení AUC_0:30__4:30h plazmatické glukózy po testovaném jídle bylo ve srovnání s výchozími hodnotami následující: -12,61 h*mmol/l (-227,25 h*mg/dl) ve skupině léčené lixisenatidem a -4,04 h*mmol/l (-72,83 h*mg/dl) ve skupině s liraglutidem. Tento účinek byl také potvrzen v 8týdenní studii srovnávající lixisenatid s liraglutidem, podávaným před snídaní, v kombinaci s insulinem glargin a s metforminem nebo bez něj.

Klinická účinnost a bezpečnost

Klinická účinnost a bezpečnost přípravku Lyxumia byla hodnocena v devíti randomizovaných dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných klinických studiích zahrnující 4 508 pacientů s onemocněním diabetes mellitus typu 2 (2 869 pacientů bylo randomizováno do skupiny léčené lixisenatidem, z toho 47,5 % bylo mužů a 52,5 % žen, a 517 pacientů ve věku > 65 let).

Účinnost přípravku Lyxumia byla posouzena ve dvou randomizovaných otevřených studiích kontrolovaných aktivní léčbou (versus exenatid nebo versus inzulin glulisin) a ve studii s podáváním přípravku před jídlem (celkem 1 067 pacientů randomizováno do skupiny s lixisenatidem).

Byla provedena speciálně zaměřená placebem kontrolovaná studie, která se zabývala účinností a bezpečností přípravku Lyxumia u pacientů starších 70 let (176 pacientů randomizováno do skupiny s lixisenatidem, včetně 62 pacientů ve věku > 75 let).

Mimo to byla provedena dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie zaměřená na kardiovaskulární cíle léčby (ELIXA), která zahrnovala 6 068 pacientů s onemocněním diabetes mellitus typu 2 s nedávným akutním koronárním syndromem (3 034 pacientů randomizovaných do skupiny s lixisenatidem, včetně 198 pacientů ve věku > 75 let a 655 pacientů se středně závažnou poruchou funkce ledvin).

V dokončených klinických studiích fáze III bylo pozorováno, že přibližně 90 % pacientů bylo na konci 24 týdnů léčebné fáze schopno setrvat na udržovací dávce 20 hg přípravku Lyxumia jednou denně.

• Glykemická kontrola

Přídatná kombinovaná terapie s _perorálními antidiabetikv

Přípravek Lyxumia v kombinaci s metforminem, sulfonylureou, pioglitazonem nebo s kombinacemi těchto látek prokázal klinicky i statisticky významné snížení hladin HbA_1c, hladiny glykémie nalačno a glykémie 2 hodiny po testovaném jídle ve srovnání s placebem, což bylo hodnoceno po skončení hlavních 24 týdnů klinických studií (tabulka 2 a 3). Snížení hladiny HbA_1c bylo statisticky významné při podání přípravku jednou denně, ať už ráno nebo večer.

Tento účinek na hladinu HbA_1c přetrvával v dlouhodobých studiích až po 76 týdnů.

Přídatná terapie k samotnému metforminu

Tabulka 2: Placebem kontrolované studie hodnotící kombinaci s metforminem (výsledky po 24 týdnech).

Metformin jako základní léčba

	Lixisenatid 20 hg (N=160)	Placebo (N= 159)	Lixisenatid 20 hg Ráno Večer (N= 255) (N= 255)		Placebo (N= 170)
Průměr HbA1c (%) Výchozí hodnota	7,99	8,03	8,07	8,07	8,02
LS průměrná změna oproti výchozím hodnotám	-0,92	-0,42	-0,87	-0,75	-0,38
Pacienti (%) dosahující HbAic < 7,0%	47,4	24,1	43,0	40,6	22,0
Průměrná tělesná hmotnost (kg) Výchozí hodnota	90,30	87,86	90,14	89,01	90,40
LS průměrná změna oproti výchozím hodnotám	-2,63	-1,63	-2,01	-2,02	-1,64

V klinické studii kontrolované aktivní léčbou se na konci hlavních 24 týdnů léčby ve studii ukázalo snížení hladiny HbA_1c při podávání přípravku Lyxumia jednou denně o -0,79 % ve srovnání s -0,96 % u exenatidu podávaného dvakrát denně s průměrným léčebným rozdílem 0,17 % (95% CI: 0,033, 0,297) a ve skupině s lixisenatidem dosáhlo hladiny HbA_1c do 7 % obdobné procento pacientů (48,5 %) jako ve skupině s exenatidem (49,8 %).

Incidence nauzey byla u pacientů léčených lixisenatidem 24,5 % ve srovnání s 35,1 % pacientů s exenatidem podávaným dvakrát denně a incidence symptomatické hypoglykémie byla po hlavních 24 týdnech léčby lixisenatidem 2,5 % oproti 7,9 % ve skupině léčené exenatidem.

Ve 24týdenní otevřené studii byl lixisenatid podávaný před hlavním jídlem dne non-inferioritní k lixisenatidu podávanému před snídaní podle změny HbA_1c (LS průměrná změna oproti výchozím hodnotám: -0,65 % oproti -0,74 %). Podobné snížení hladiny HbA_1c bylo pozorováno bez ohledu na to, které jídlo bylo hlavní (snídaně, oběd nebo večeře). Na konci studie dosáhlo 43,6 % pacientů (skupina s hlavním jídlem) a 42,8 % pacientů (skupina se snídaní) hladin HbA_1c nižších než 7 %. Nauzea byla zaznamenána u 14,7 % pacientů (skupina s hlavním jídlem) a u 15,5 % pacientů (skupina se snídaní), a symptomatická hypoglykémie byla zaznamenána u 5,8 % pacientů (skupina s hlavním jídlem) a u

2,2 % pacientů (skupina se snídaní).

Přídatná terapie k sulfonyluree samotné nebo v kombinaci s metforminem

Tabulka 3: Placebem kontrolovaná studie hodnotící kombinaci se sulfonylureou (výsledky po 24 týdnech)

	Sulfonylurea jako základní léčba s metforminem nebo bez něj
	Lixisenatid 20 ^g	Placebo
	(N= 570)	(N= 286)
Průměr HbA1c (%) Výchozí hodnota	8,28	8,22
LS průměrná změna oproti výchozím	-0,85	-0,10
hodnotám Pacienti (%) dosahující HbAic < 7,0 %	36,4	13,5
Průměrná tělesná hmotnost (kg) Výchozí hodnota	82,58	84,52
LS průměrná změna oproti výchozím	-1,76	-0,93
hodnotám

Přídatná terapie kpioglitazonu samotnému nebo v kombinaci s metforminem

V klinické studii bylo hodnoceno přidání lixisenatidu k pioglitazonu s metforminem nebo bez něj u pacientů nedostatečně kontrolovaných pioglitazonem; výsledkem na konci hlavní 24týdenní léčebné fáze byl pokles HbA_1c o 0,90 % od výchozích hodnot oproti snížení o 0,34 % ve skupině léčené placebem. Na konci 24týdenní hlavní léčebné fáze dosáhlo 52,3 % pacientů léčených lixisenatidem hladiny HbA_1c nižší než 7 %, oproti 26,4 % ve skupině s placebem.

Během hlavní 24týdenní léčebné fáze byla u 23,5% pacientů léčených lixisenatidem hlášena nauzea, v porovnání s 10,6 % u pacientů užívajících placebo, symptomatická hypoglykémie byla hlášena u 3,4 % pacientů s lixisenatidem oproti 1,2 % pacientů s placebem.

Přídatná terapie k bazálnímu inzulinu

Přípravek Lyxumia podávaný se samotným bazálním inzulinem nebo v kombinaci s bazálním inzulinem a metforminem nebo v kombinaci s bazálním inzulinem a sulfonylureou vedl ve srovnání s placebem ke statisticky významnému snížení hladin HbA_1c a postprandiální glykémie měřené dvě hodiny po testovaném jídle.

Tabulka 4: Placebem kontrolované studie hodnotící kombinaci s bazálním inzulínem (výsledky po 24 týdnech)

Bazální inzulin jako základní léčba			Bazální inzulin jako základní léčba
	samotný nebo v	kombinaci	samotný nebo	v kombinaci se
	s metforminem		sulfonylureou*
	Lixisenatid	Placebo	Lixisenatid	Placebo
	20 bg	(N=166)	20 bg	(N=157)
	(N=327)		(N=154)
Průměr HbA1c (%) Výchozí hodnota	8,39	8,38	8,53	8,53
LS průměrná změna oproti výchozím hodnotám	-0,74	-0,38	-0,77	0,11
Pacienti (%) dosahující HbAic < 7,0 %	28,3	12,0	35,6	5,2
Průměrné trvání léčby bazálním inzulinem na počátku léčby (roky)	3,06	3,2	2,94	3,01
Průměrná změna dávky bazálního inzulinu (U) Výchozí hodnota	53,62	57,65	24,87	24,11
LS průměrná změna oproti výchozím hodnotám Průměrná tělesná	-5,62	-1,93	-1,39	-0,11
hmotnost (kg) Výchozí hodnota	87,39	89,11	65,99	65,60
LS průměrná změna oproti výchozím hodnotám	-1,80	-0,52	-0,38	0,06

* provedeno u asijské populace

Klinická studie byla vedena u pacientů nedostatečně kompenzovaných dosavadní léčbou perorálními antidiabetiky a dosud neléčených inzulinem. Tato studie se skládala ze vstupní 12týdenní fáze, ve které byla zahájena a titrována léčba inzulinem glargin, a z následné 24týdenní léčebné fáze během které byla u pacientů zahájena léčba buď lixisenatidem nebo placebem v kombinaci s inzulinem glargin a metforminem s nebo bez thiazolidinedionů. Inzulin glargin byl stále titrován během této periody.

Během vstupní 12týdenní fáze, s přidáním a titrací inzulinu glargin, došlo k poklesu HbA_Jc přibližně o 1%. Další přidání lixisenatidu vedlo k signifikantně většímu poklesu HbA_1c o 0,71 % ve skupině s lixisenatidem ve srovnání s poklesem o 0,40 % ve skupině s placebem. Na konci 24týdenní léčebné fáze dosáhlo 56,3 % pacientů hodnoty HbA_1c menší než 7 % ve srovnání s 38,5 % ve skupině s placebem.

Během 24týdenní léčebné fáze hlásilo 22,4 % pacientů s lixisenatidem alespoň jednu symptomatickou hypoglykemickou příhodu ve srovnání s 13,5 % pacientů ve skupině s placebem. Incidence hypoglykémií byla zvýšená zejména ve skupině s lixisenatidem během prvních 6 týdnů terapie a dále byla obdobná, jako ve skupině s placebem.

Pacienti s diabetes mellitus 2. typu a léčbou s bazálním inzulinem v kombinaci s 1-3 perorálními antidiabetiky byli zařazeni do otevřené randomizované studie pro intenzifikaci inzulínové léčby. Po 12 týdnech optimálního zvyšování dávky inzulinu glargin s metforminem nebo bez něj, byli nedostatečně kontrolovaní pacienti randomizováni k přidání lixisenatidu 1x denně nebo inzulinu glulisin 1x denně (QD) (v obou případech s podáním před největším jídlem) nebo inzulinu glulisin 3x denně (TID) po dobu 26 týdnů.

Pokles HbAlc byl srovnatelný mezi těmito skupinami (tabulka 5).

Na rozdíl od obou léčebných režimů s inzulínem glulisin snížil lixisenatid tělesnou hmotnost (tabulka 5).

Nižší výskyt symptomatických hypoglykemických příhod byl zaznamenán při léčbě s lixisenatidem (výskyt u 36 % pacientů) ve srovnání s léčbou s inzulinem glulisin podávaným 1x denně (výskyt u 47 % pacientů) a 3x denně (výskyt u 52 % pacientů).

Tabulka 5: Studie s aktivním komparátorem v kombinaci s bazálním inzulinem a s metforminem nebo bez něj (26 týdnů výsledků) - (mITT) a bezpečnostní populace

	Lixisenatid	Insulin glulisin 1x denně	Insulin glulisin 3x denně
Průměrný HbA1c (%)	N = 297	N = 298	N = 295
LS změna od výchozí hodnoty	-0,63	-0,58	-0,84
LS průměrný rozdíl (SE) lixisenatid v porovnání s		-0,05 (0,059)	0,21 (0,059)
95% CI		(-0,170 až 0,064)	(0,095 až 0,328)
Průměrná tělesná hmotnost	N = 297	N = 298	N = 295
LS změna od výchozí hodnoty	-0,63	+1,03	+1,37
LS průměrný rozdíl (SE) lixisenatid v porovnání s		-1,66 (0,305)	-1,99 (0,305)
95% CI		(-2,257 až -1,062)	(-2,593 až -1,396)1

*p<0,0001

•    Hladina glykémie nalačno

V placebem kontrolovaných studiích se na konci hlavních 24 týdnů základní léčby pohybovalo snížení glykémie nalačno v důsledku podání přípravku Lyxumia v rozsahu od 0,42 mmol/l do 1,19 mmol/l (7,6 až 21,4 mg/dl) ve srovnání s výchozími hodnotami.

•    Postprandiální glykémie

Léčba přípravkem Lyxumia vedla ke snížení postprandiální glykémie 2 hodiny po testovaném jídle, což je statisticky signifikantně lepší výsledek než pro placebo bez ohledu na základní léčbu.

Na konci 24 týdnů léčby se snížení postprandiální glykémie oproti výchozím hodnotám pohybovalo od 4,51 do 7,96 mmol/l (81,2 až 143,3 mg/dl) při podávání přípravku Lyxumia, a to ve všech studiích, kde byla postprandiální glykémie sledována; 26,2 % až 46,8 % pacientů mělo absolutní hodnotu postprandiální glykémie do 7,8 mmol/l (140,4 mg/dl).

Funkce beta-buněk

Klinické studie s přípravkem Lyxumia zaznamenaly zlepšení funkce beta-buněk měřené pomocí modelu homeostatického hodnocení funkce beta-buněk (HOMA-P).

U pacientů s diabetem typu 2 (n=20) bylo po jediné dávce přípravku Lyxumia prokázáno obnovení první fáze sekrece inzulinu a zlepšení druhé fáze sekrece inzulinu jako reakce na podání intravenózního bolusu glukózy.

• Kardiovaskulární parametry

V    žádné placebem kontrolované klinické studii fáze III nebylo zaznamenáno zvýšení průměrné tepové frekvence u pacientů s diabetem typu 2.

V    placebem kontrolovaných klinických studiích fáze III bylo pozorováno snížení systolického krevního tlaku až o 2,1 mmHg a snížení diastolického krevního tlaku až o 1,5 mmHg.

Studie ELIXA byla randomizovaná dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná mezinárodní studie, která hodnotila kardiovaskulární (KV) cíle v průběhu léčby lixisenatidem u pacientů s onemocněním diabetes mellitus typu 2 po nedávno prodělané příhodě ze skupiny akutního koronárního syndromu.

Celkově bylo 6068 pacientů randomizováno v poměru 1:1 do skupin s placebem nebo s lixisenatidem 20 pg (po počáteční dávce 10 pg během prvních 2 týdnů).

Devadesát šest procent pacientů v obou léčebných skupinách dokončilo studii v souladu s protokolem a vitální stav byl znám na konci studie u 99,0 % pacientů ve skupině s lixisenatidem a u 98,6 % pacientů ve skupině s placebem. Medián trvání léčby byl 22,4 měsíců ve skupině lixisenatidem a 23,3 měsíců ve skupině s placebem, a střední doba trvání sledování po studii byla 25,8 měsíce ve skupině s lixisenatidem a 25,7 měsíce ve skupině s placebem. Střední hodnota HbA_1c (± SD) na počátku studie byla 7,72 (± 1,32) % ve skupině s lixisenatidem a 7,64 (± 1,28) %ve skupině s placebem a po 24 měsících byla 7,46 (± 1,51) % ve skupině s lixisenatidem a 7,61 (± 1,48) % ve skupině s placebem.

Výsledky primárních a sekundárních kompozitních cílů účinnosti a výsledky všech jednotlivých složek kompozitních cílů jsou znázorněny na obrázku 1.

0,0    0,5    1,0    1,5    2,0    2,5    3,0

Poměr rizik (Hazard Ratio) s 95% CI

KV: kardiovaskulární, IM: infarkt myokardu, HS: hospitalizace pro srdeční selhání, KR: koronární revaskularizace, HR: poměr rizik (Hazard Ratio), CI: interval spolehlivosti.

Starší pacienti

Lidé ve věku > 70 let

U lidí ve věku > 70 let s onemocněním diabetes mellitus typu 2 byla účinnost a bezpečnost lixisenatidu hodnocena v dvojitě zaslepené placebem kontrolované studii trvající 24 týdnů. Z této studie byli vyřazeni slabší pacienti, včetně pacientů s rizikem podvýživy, dále pacienti s nedávnými kardiovaskulárními příhodami a pacienti se středně závažnou až závažnou kognitivní poruchou. Celkem bylo randomizováno 350 pacientů (randomizace poměrem 1:1). Celkově 37 % pacientů bylo ve věku > 75 let (N=131) a 31 % mělo středně závažné poškození ledvin (N=107). Pacienti dostávali stabilní dávku/dávky perorálních antidiabetik (PAD) a/nebo bazální inzulin jako základní terapii. Deriváty sulfonylurey nebo glinidy nebyly použity s bazálním inzulinem jako základní terapie.

Lixisenatid poskytl významné zlepšení hodnoty HbA_1c (-0,64% změna ve srovnání s placebem; 95% CI: -0,810 % až -0,464 %; p < 0,0001) od střední výchozí hodnoty HbA_1c ve výši 8,0 %.

Pediatrická populace

Evropská agentura pro léčivé přípravky udělila odklad povinnosti předložit výsledky klinických studií s přípravkem Lyxumia u jedné nebo více podskupin pediatrické populace ve schválené indikaci diabetes mellitus typu 2 (informace o použití u dětí viz bod 4.2).

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce

Po subkutánním podání pacientům s diabetem typu 2 se lixisenatid rychle vstřebává bez ohledu na podanou dávku. Bez ohledu na dávku a typ podání (zda byl lixisenatid podán jednorázově nebo v opakovaných dávkách) je u pacientů s diabetem typu 2 medián tn_ax 1 až 3,5 hodiny. V rychlosti absorpce po subkutánním podání lixisenatidu do oblasti břicha, stehna či paže nebyly zaznamenány žádné klinicky relevantní rozdíly.

Distribuce v organismu

Lixisenatid má středně silnou tendenci se vázat na lidské proteiny (55 %).

Zjevný distribuční objem po subkutánním podání lixisenatidu (Vz/F) je přibližně 100 l.

Biotransformace a eliminace z organismu

Jako peptid je lixisenatid eliminován glomerulární filtrací, poté podléhá tubulární reabsorpci a následné metabolické degradaci, za tvorby menších peptidů a aminokyselin, které se opět stávají substráty metabolizmu proteinů.

Po opakovaném podání pacientům s diabetem typu 2 byl průměrný terminální poločas asi 3 h a průměrná zjevná clearance (CL/F) asi 35 l/h.

Zvláštní skupiny pacientů

Pacienti s poruchou funkce ledvin

U subjektů s mírnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu kalkulovaná Cockcroft-Gaultovou rovnicí 60-90 ml/min) byla AUC zvýšena o 46 %, u subjektů se středně závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu 30-60 ml/min) byla AUC zvýšena o 51 % a u subjektů se závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu 15-30 ml/min) byla AUC zvýšena o 87 %.

Pacienti s poruchou funkce jater

Vzhledem k tomu, že lixisenatid je primárně vylučován ledvinami, nebyla provedena žádná farmakokinetická studie u pacientů s akutní nebo chronickou poruchou funkce jater. Neočekává se, že by porucha funkce jater ovlivnila farmakokinetiku lixisenatidu.

Pohlaví

Pohlaví nemá žádný klinicky relevantní vliv na farmakokinetiku lixisenatidu.

Rasa

Jak plyne z výsledků farmakokinetických studií vedených u subjektů kavkazské, japonské a čínské populace, nemá etnický původ žádný klinicky relevantní vliv na farmakokinetiku lixisenatidu.

Starší pacienti

Věk nemá žádný klinický vliv na farmakokinetiku lixisenatidu. Ve farmakokinetické studii u nediabetických subjektů vedlo podání 20 ^g lixisenatidu u starší populace (11 subjektů mezi 65 a 74 lety a 7 subjektů nad 75 let) k průměrnému zvýšení AUC lixisenatidu o 29 % ve srovnání s 18 subjekty ve věku 18 až 45 let, což je pravděpodobně způsobeno snížením renálních funkcí u starší populace.

Tělesná hmotnost

Tělesná hmotnost nemá žádný klinicky relevantní vliv na AUC lixisenatidu.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Neklinické údaje získané na základě konvenčních studií bezpečnosti, farmakologie a toxicity neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka.

Ve dvouleté studii kancerogenity při subkutánním podávání byly u laboratorních potkanů a myší pozorovány neletální karcinomy thyroidních C-buněk, u nichž byl považován za příčinu non-genotoxický mechanismus zprostředkovaný GLP-1 receptorem, na který jsou hlodavci obzvláště citliví. Hyperplázie C-buněk a adenom byly pozorovány při jakékoli dávce u potkanů a dávku bez efektu (no observed adverse effect level, NOAEL) nebylo možné stanovit. U myší se tyto účinky vyskytovaly při expozici více než 9,3násobně převyšující expozici při terapeutických dávkách u člověka. Karcinom C-buněk nebyl u myší pozorován a u potkanů se C-buněčný karcinom vyskytl při expozici odpovídající přibližně 900násobně převyšující expozici při terapeutické dávce u člověka. Ve dvouleté studii kancerogenity při subkutánním podávání u myší byly zaznamenány 3 případy adenokarcinomu endometria ve skupině léčené střední dávkou se statisticky významným zvýšením, což odpovídá 97násobné expozici. Nebyl prokázán žádný účinek související s léčbou.

Studie na zvířatech neodhalily přímý negativní vliv na samčí a samičí fertilitu u potkanů. U psů léčených lixisenatidem byly pozorovány reverzibilní testikulární a epididymální léze. U zdravých mužů nebyl zjištěn žádný související účinek na spermatogenezi.

Ve studiích embryofetálního vývoje byly při podávání lixisenatidu laboratorním potkanům pozorovány malformace, opoždění růstu, opoždění osifikace a defekty skeletu při všech dávkách (5násobná expozice v porovnání s expozicí u člověka), u králíků ve vysokých dávkách (32násobně vyšší expozice ve srovnání s expozicí u člověka). U obou živočišných druhů byla zaznamenána mírná maternální toxicita provázená nízkou spotřebou potravy a úbytkem tělesné hmotnosti. Neonatální růst u samců potkanů vystavených vysokým dávkám lixisenatidu během pozdních fází gestace a laktace byl zpomalen a mírně se zvýšila mortalita mláďat.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Glycerol 85%

Trihydrát octanu sodného

Methionin

Metakresol

Kyselina chlorovodíková (pro úpravu pH) Roztok hydroxidu sodného (pro úpravu pH) Voda na injekci

6.2 Inkompatibility

Studie kompatibility nejsou k dispozici, a proto nesmí být tento léčivý přípravek mísen s jinými léčivými přípravky.

6.3    Doba použitelnosti

2 roky.

Po prvním použití: 14 dní

6.4    Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte v chladničce (2 °C-8 °C).

Chraňte před mrazem.

Neuchovávejte v mrazničce.

Po prvním použití:

Uchovávejte při teplotě do 30 °C. Chraňte před mrazem.

Uchovávejte bez nasazené jehly. Používejte kryt pera, aby byl přípravek chráněn před světlem.

6.5    Druh obalu a obsah balení

Zásobní vložka ze skla typu I s gumovou (bromobutylovou) zátkou, přírubový uzávěr (hliník) s vloženými laminovanými těsnícími disky (bromobutylová guma na straně směrem k přípravku a polyizopren na vnější straně). Každá zásobní vložka je vložena do injekčního pera.

Jedno zelené předplněné pero obsahuje 3 ml roztoku, což odpovídá 14 dávkám po 10 ^g.

Balení obsahuje 1 zelené předplněné pero.

6.6    Zvláštní upozornění pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Přípravek Lyxumia nesmí být používán po zmrazení.

Přípravek Lyxumia může být používán s jednorázovými jehlami o velikosti 29 až 32 G. Jehly pro pero nejsou součástí balení.

Pacienta je třeba upozornit, aby po každém použití zlikvidoval jehlu v souladu s místními předpisy a uchovával pero bez nasazené jehly. Tato opatření pomohou předejít kontaminaci a možnému zablokování jehly. Pero smí používat pouze jeden pacient.

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

sanofi-aventis groupe 54, rue La Boétie F - 75008 Paris Francie

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

EU/1/12/811/001 (1 předplněné pero)

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 1. února 2013

10. DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU

Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky na adrese http://www.ema.europa.eu.

Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Podrobnosti o hlášení nežádoucích účinků viz bod 4.8.

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Lyxumia 20 mikrogramů injekční roztok

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna dávka (0,2 ml) obsahuje lixisenatidum 20 mikrogramů (^g), (100 ^g v 1 ml).

Pomocná látka se známým účinkem:

Jedna dávka obsahuje 540 mikrogramů metakresolu.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Injekční roztok (injekce) Čirý, bezbarvý roztok.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1    Terapeutické indikace

Přípravek Lyxumia je indikován k léčbě diabetu mellitu typu 2 u dospělých pro dosažení kontroly glykémie v kombinaci s perorálními antidiabetiky a/nebo bazálním inzulinem v případech, kdy tato léčba spolu s dietou a cvičením neposkytuje dostatečnou kontrolu glykémie (dostupné údaje o různých kombinacích jsou uvedeny v bodech 4.4 a 5.1).

4.2    Dávkování a způsob podání

Dávkování

Úvodní dávka: léčba se zahajuje dávkou 10 ^g přípravku Lyxumia jednou denně po dobu 14 dní. Udržovací dávka: fixní udržovací dávka přípravku Lyxumia je 20 ^g jednou denně počínaje 15. dnem léčby. Pro úvodní dávku je k dispozici přípravek Lyxumia 10 mikrogramů injekční roztok.

Lyxumia se podává jednou denně v průběhu jedné hodiny před kterýmkoliv jídlem dne. Je preferováno, aby prandiální injekce přípravku Lyxumia byla aplikována každý den před tím jídlem, které bylo vybráno jako nejvhodnější. Pokud dojde k vynechání dávky, měla by být podána v průběhu jedné hodiny před dalším jídlem.

V    případě, že je přípravek Lyxumia přidán ke stávající léčbě metforminem, může být současná dávka metforminu zachována.

V    případě, že je přípravek Lyxumia přidán ke stávající léčbě sulfonylureou nebo bazálním inzulinem, může být zváženo snížení dávky sulfonylurey nebo bazálního inzulinu, aby se snížilo riziko hypoglykémie. Přípravek Lyxumia by se neměl podávat v kombinaci s bazálním inzulinem i sulfonylureou kvůli zvýšenému riziku hypoglykémie (viz bod 4.4).

Užívání přípravku Lyxumia nevyžaduje zvláštní režim sledování glykémie. Nicméně při použití v kombinaci se sulfonylureou nebo bazálním inzulinem, může být monitoring nebo selfmonitoring glykémií nutný, aby bylo možné upravit dávky sulfonylurey nebo bazálního inzulinu.

Zvláštní skupiny _pacientů Starší pacienti

V    souvislosti s věkem není nutná žádná zvláštní úprava dávkování.

Pacienti s poruchou funkce ledvin

U pacientů s mírnou poruchou funkce ledvin nebo se středně závažnou poruchou funkce ledvin není nutná žádná úprava dávkování.

Neexistuje terapeutická zkušenost u pacientů se závažnými poruchami funkce ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min) nebo s terminálním onemocněním ledvin, a proto se u těchto populací nedoporučuje přípravek Lyxumia podávat (viz bod 5.2).

Pacienti s poruchou funkce jater

V    souvislosti s poruchou funkce jater nutná žádná zvláštní úprava dávkování (viz bod 5.2).

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost lixisenatidu u dětí a dospívajících mladších 18 let dosud nebyla stanovena. Nejsou k dispozici žádné údaje.

Způsob podání

Lyxumia se podává formou podkožní injekce do oblasti stehen, břicha nebo paží. Lyxumia se nesmí podávat intravenózně nebo intramuskulárně.

4.3    Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

4.4    Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Dosud neexistuje terapeutická zkušenost s podáním lixisenatidu pacientům trpícím diabetem mellitem typu 1 a přípravek nesmí být u těchto pacientů použit. Lixisenatid není určen k léčbě diabetické ketoacidózy.

Akutní pankreatitida

Užívání agonistů receptoru pro glukagon-like peptid-1 (GLP-1) bylo spojeno s rizikem rozvoje akutní pankreatitidy. V rámci užívání lixisenatidu bylo zaznamenáno několik případů akutní pankreatitidy, ačkoliv kauzální vztah nebyl prokázán. Pacienti by měli být informováni o charakteristických příznacích akutní pankreatitidy: perzistentní, silná bolest břicha. V případě podezření na pankreatitidu má být lixisenatid vysazen a v případě potvrzení diagnózy akutní pankreatitidy se léčba lixisenatidem nesmí znovu zahájit. Opatrnost je nutná u pacientů s pankreatitidou v anamnéze.

Závažné gastrointestinální onemocnění

Užívání agonistů GLP-1 receptoru může být spojeno s gastrointestinálními nežádoucími účinky. Lixisenatid dosud nebyl hodnocen u pacientů se závažnými gastrointestinálními onemocněními včetně závažné gastroparézy, a proto nelze jeho použití u této skupiny pacientů doporučit.

Porucha funkce ledvin

U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min) nebo s terminálním onemocněním ledvin nejsou žádné zkušenosti. U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin nebo s terminálním onemocněním ledvin se užívání nedoporučuje (viz body 4.2 a 5.2).

Hypoglykémie

Pacienti užívající přípravek Lyxumia se sulfonylureou nebo s bazálním inzulinem mohou mít zvýšené riziko hypoglykémie. Pro snížení rizika hypoglykémie je zapotřebí zvážit snížení dávky sulfonylurey nebo bazálního inzulinu (viz bod 4.2). Přípravek Lyxumia by se neměl podávat v kombinaci s bazálním inzulinem i sulfonylureou kvůli zvýšenému riziku hypoglykémie.

Současně užívané léčivé přípravky

Opožděné vyprazdňování žaludku při léčbě lixisenatidem může snížit rychlost absorpce perorálně podávaných léčivých přípravků. Lyxumia se má podávat s opatrností u pacientů léčených perorálními přípravky, které vyžadují rychlou gastrointestinální absorpci, vyžadují pečlivé klinické monitorování anebo mají úzký terapeutický index. Zvláštní doporučení týkající se používání těchto přípravků jsou uvedena v bodě 4.5.

Populace, které nebyly studovány

Lixisenatid nebyl studován v kombinaci s inhibitory dipeptidyl peptidázy 4 (DPP-4).

Dehydratace

Pacienty léčené přípravkem Lyxumia je třeba upozornit na potenciální riziko dehydratace v souvislosti s gastrointestinálními nežádoucími účinky a poučit je, aby se vyvarovali nedostatku tekutin.

Pomocné látky

Tento léčivý přípravek obsahuje metakresol, který může vyvolávat alergické reakce.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Lixisenatid je peptid a není metabolizován cytochromem P450. V in vitro studiích lixisenatid neovlivňoval aktivitu izoenzymů cytochromu P450 ani testovaných lidských transportérů.

Opoždění vyprazdňování žaludku způsobené lixisenatidem může snížit rychlost absorpce dalších perorálně podávaných léčiv. Pacienty, kteří užívají léčivé přípravky s úzkým terapeutickým rozmezím nebo přípravky, které vyžadují pečlivé klinické monitorování, je nutné pečlivě sledovat, zejména na začátku léčby lixisenatidem. Tyto léčivé přípravky by měly být ve vztahu k lixisenatidu užívány standardním způsobem. Pokud má být takovýto léčivý přípravek užíván s jídlem, je zapotřebí pacienta upozornit, aby je pokud možno užíval s jídlem, před nímž neužívá lixisenatid.

V případě užívání perorálních léčiv, jejichž účinek je zvláště závislý na prahových koncentracích, jako jsou například antibiotika, mají být pacienti upozorněni, aby tyto přípravky užívali alespoň 1 hodinu před nebo 4 hodiny po injekční aplikaci lixisenatidu.

Rovněž gastrorezistentní přípravky obsahující léčivé látky citlivé na degradaci v žaludku by se měly podávat 1 hodinu před nebo 4 hodiny po injekční aplikaci lixisenatidu.

Paracetamol

Paracetamol byl použit jako modelový léčivý přípravek pro zhodnocení vlivu lixisenatidu na vyprazdňování žaludku. Po jednorázovém podání dávky 1000 mg paracetamolu se AUC a t _1/2 paracetamolu nezměnily ani při různých časech podání (před či po injekční aplikaci lixisenatidu). Pokud byl paracetamol podán 1 hodinu po injekční aplikaci 10 ^g lixisenatidu, byla C_max paracetamolu snížena o 29 %, při podání 4 hodiny po aplikaci o 31 % a medián tm_ax byl prodloužen o 2,0 hodiny, resp. o 1,75 hodiny. Při udržovací dávce 20 ^g lze předpokládat další pokles t_max a snížení C_max paracetamolu.

Pokud byl paracetamol podán 1 hodinu před lixisenatidem, nebyl pozorován žádný vliv na Cmax a tmax paracetamolu.

Na základě těchto výsledků lze shrnout, že úprava dávky paracetamolu není nutná, ale v případech, kdy je pro dosažení požadované účinnosti nutný rychlý nástup účinku, je třeba vzít v úvahu prodloužení tn_ax pozorované při podání paracetamolu 1-4 hodiny po lixisenatidu.

Perorální kontraceptiva

Po jednorázovém podání dávky perorálního kontraceptivního léčivého přípravku (ethinylestradiol 0,03 mg /levonorgestrel 0,15 mg) 1 hodinu před nebo 11 hodin po aplikaci 10 ^g lixisenatidu se hodnoty C_max, AUC, t_J/2 a t_max ethinylestradiolu a levonorgestrelu se nezměnily.

Podání perorálního kontraceptiva 1 nebo 4 hodiny po aplikaci lixisenatidu neovlivnilo AUC ani t_J/2 ethinylestradiolu a levonorgestrelu, ale C_max ethinylestradiolu byla snížena o 52 % (při podání 1 hodinu po lixisenatidu), resp. o 39 % (4 hodiny po lixisenatidu) a C_max levonorgestrelu byla snížena o 46 % (1 hodinu po lixisenatidu), resp. o 20 % (4 hodiny po lixisenatidu) a medián tn_ax se prodloužil o 1 až 3 hodiny.

Snížení C_max má omezenou klinickou závažnost a úprava dávek perorálních kontraceptiv tedy není nutná.

Atorvastatin

Jestliže byl lixisenatid v dávce 20 ^g podáván po dobu 6 dní vždy ráno společně s atorvastatinem v dávce 40 mg, expozice atorvastatinu se nezměnila, zatímco C_max se snížila o 31 % a t_max se prodloužil o 3,25 hodiny.

Toto zvýšení tn_ax nebylo pozorováno, když byl atorvastatin podáván večer a lixisenatid ráno, hodnota AUC atorvastatinu však byla zvýšena o 27 % a C_max o 66 %.

Tyto změny nejsou klinicky relevantní, a proto není nutné upravovat dávkování atorvastatinu při současném podání s lixisenatidem.

Warfarin a další kumarinové deriváty

Po současném podávání 25 mg warfarinu a opakovaných dávek 20 ^g lixisenatidu nebyly zaznamenány žádné změny AUC ani INR (International Normalised Ratio), zatímco C_max byla snížena o 19 % a tm_ax prodloužen o 7 hodin.

Podle těchto výsledků není při současném podání s lixisenatidem nutné upravovat dávkování warfarinu, nicméně při zahájení nebo ukončení léčby lixisenatidem je doporučeno časté monitorování INR u pacientů léčených warfarinem a/nebo kumarinovými deriváty.

Digoxin

Po současném podávání 20 ^g lixisenatidu a 0,25 mg digoxinu v ustáleném stavu se AUC digoxinu nezměnila. U digoxinu se tn_ax prodloužil o 1,5 hodiny a C_max se snížila o 26 %.

Podle těchto výsledků není nutné upravovat dávkování digoxinu při současném podání s lixisenatidem.

Ramipril

Po současném podávání 20 ^g lixisenatidu a 5 mg ramiprilu po dobu 6 dní se AUC ramiprilu zvýšila o 21 %, zatímco C_max se snížila o 63 %. Hodnota AUC a C_max aktivního metabolitu (ramiprilát) se nezměnila. U ramiprilu a ramiprilátu se prodloužil tn_ax přibližně o 2,5 hodiny.

Podle těchto výsledků není nutné upravovat dávkování ramiprilu při současném podání s lixisenatidem.

4.6    Fertilita, těhotenství a kojení

Ženy ve fertilním věku.

Lyxumia se nedoporučuje u žen ve fertilním věku, které neužívají antikoncepci.

Těhotenství

Relevantní data týkající se podání přípravku Lyxumia těhotným ženám nejsou k dispozici. Studie u zvířat ukázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Potenciální riziko pro člověka není známo. Přípravek Lyxumia se nemá užívat během těhotenství. Místo něj se doporučuje podávat inzulin. Pokud si pacientka přeje otěhotnět, nebo zjistí, že je těhotná, léčba přípravkem Lyxumia má být ukončena.

Kojení

Není známo, zda se přípravek Lyxumia vylučuje do mateřského mléka. Lyxumia se nemá při kojení podávat.

Fertilita

Studie na zvířatech neprokázaly žádný škodlivý vliv na fertilitu.

4.7    Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Přípravek Lyxumia nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje.

V případě, že je přípravek podáván v kombinaci se sulfonylureou nebo bazálním inzulinem, je zapotřebí pacienta upozornit, aby přijal preventivní opatření k zabránění hypoglykémie během doby, kdy řídí vozidlo nebo obsluhuje stroje.

4.8 Nežádoucí účinky

Souhrn bezpečnostního profilu

Přípravek Lyxumia byl podáván více než 2 600 pacientům samotný nebo v kombinaci s metforminem, sulfonylureou (s metforminem nebo bez něj) nebo s bazálním inzulinem (s metforminem nebo bez něj, nebo se sulfonylureou nebo bez ní) v 8 rozsáhlých placebem nebo aktivní léčbou kontrolovaných klinických studiích fáze III.

Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky zaznamenané v rámci klinických studií byly nauzea, zvracení a průjem. Tyto reakce byly většinou mírné a přechodné.

Kromě toho se vyskytla hypoglykémie (pokud byl přípravek Lyxumia podáván v kombinaci se sulfonylureou a/nebo s bazálním inzulinem) a bolest hlavy.

Alergické reakce byly hlášeny u 0,4 % pacientů léčených přípravkem Lyxumia.

Tabulkový přehled nežádoucích účinků

Nežádoucí účinky hlášené v placebem a aktivní léčbou kontrolovaných klinických studiích fáze III po celou dobu léčby jsou uvedeny v Tabulce 1. Tabulka ukazuje nežádoucí účinky, které se vyskytly s četností > 5 % v případě, kdy byla frekvence jejich výskytu vyšší ve skupině léčené přípravkem Lyxumia než u skupin pacientů léčených všemi komparátory. Tabulka rovněž zahrnuje nežádoucí účinky s frekvencí výskytu > 1 %, které byly ve skupině léčené přípravkem Lyxumia více než 2krát častější než ve všech skupinách léčených komparátory.

Frekvence nežádoucích účinků je definována jako: velmi časté: > 1/10, časté: > 1/100 až <1/10, méně časté: > 1/1 000 až < 1/100, vzácné: > 1/10 000 až < 1/1 000, velmi vzácné: < 1/10 000).

V každé třídě orgánových systémů jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající četnosti.

Tabulka 1: Nežádoucí účinky hlášené v placebem a aktivní léčbou kontrolovaných studiích fáze III po celou dobu léčebné fáze (včetně doby po uplynutí 24 týdnů hlavní studie ve studiích s celkovou dobou léčby > 76 týdnů).

Třída orgánových systémů	Četnost výskytu
	Velmi časté	Časté	Méně časté
Infekce a infestace		Chřipka Infekce horních cest dýchacích Cystitida Virová infekce
Poruchy imunitního systému			Anafylaktická reakce
Poruchy metabolismu a výživy	Hypoglykémie (v kombinaci se sulfonylureou a/nebo s bazálním inzulinem)	Hypoglykémie (v kombinaci se samotným metforminem)
Poruchy nervového systému	Bolest hlavy	Závratě Somnolence
Gastrointestinální poruchy	Nauzea Zvracení Průjem	Dyspepsie
Poruchy kůže a podkožní tkáně			Kopřivka
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně		Bolest zad
Celková poruchy a reakce v místě aplikace		Pruritus v místě vpichu

Popis vybraných nežádoucích účinků

Hypoglykémie

U pacientů léčených přípravkem Lyxumia v monoterapii se symptomatická hypoglykémie vyskytovala u 1,7 % pacientů léčených lixisenatidem a u 1,6 % pacientů, kterým bylo podáváno placebo. U přípravku Lyxumia v kombinaci se samotným metforminem se symptomatická hypoglykémie vyskytla u 7,0 % pacientů léčených lixisenatidem a u 4,8 % pacientů, kterým bylo podáváno placebo za celou dobu trvání studie.

U pacientů léčených přípravkem Lyxumia v kombinaci se sulfonylureou a metforminem se za celou dobu léčby vyskytla hypoglykémie u 22,0 % pacientů léčených lixisenatidem a u 18,4 % pacientů léčených placebem (absolutní rozdíl 3,6 %). Při podávání přípravku Lyxumia v kombinaci s bazálním inzulinem a s metforminem nebo bez něj se symptomatická hypoglykémie vyskytla za celou dobu léčby u 42,1 % pacientů léčených lixisenatidem a u 38,9 % pacientů léčených placebem (absolutní rozdíl

3,2 %).

V průběhu celého období léčby přípravkem Lyxumia v kombinaci se samotnou sulfonylureou se symptomatická hypoglykémie vyskytla u 22,7 % pacientů léčených lixisenatidem oproti 15,2 % pacientů léčených placebem (absolutní rozdíl 7,5 %). Když byl přípravek Lyxumia podáván společně se sulfonylureou a bazálním inzulinem, vyskytovala se symptomatická hypoglykémie u 47,2 % pacientů léčených lixisenatidem ve srovnání s 21,6 % u placeba (absolutní rozdíl 25,6 %).

Celkově byl výskyt závažných symptomatických hypoglykemií během celé léčebné fáze placebem kontrolovaných klinických studií fáze III méně častý (0,4 % u pacientů léčených lixisenatidem a 0,2 % u placeba).

Gastrointestinálni poruchy

Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky pozorovanými v průběhu hlavních 24 týdnů léčby byly nauzea a zvracení. Výskyt nauzey byl vyšší ve skupině léčené lixisenatidem (26,1 %) ve srovnání se skupinou léčenou placebem (6,2 %) a incidence zvracení byla rovněž vyšší u lixisenatidu (10,5 %) než u placeba (1,8 %). Tyto nežádoucí účinky byly většinou mírné a přechodné a vyskytovaly se během prvních 3 týdnů po zahájení léčby. V průběhu dalších týdnů jich postupně ubývalo.

Reakce v mistě vpichu

Reakce v místě vpichu byly v průběhu hlavních 24 týdnů léčby hlášeny u 3,9 % pacientů léčených přípravkem Lyxumia a u 1,4 % pacientů, kterým bylo podáváno placebo. Většina těchto reakcí byla mírné intenzity a obvykle nevedly k přerušení léčby.

Imunogenicita

V    souladu s potenciálně imunogenními vlastnostmi léčivých přípravků, které obsahují proteiny nebo peptidy, se u pacientů léčených přípravkem Lyxumia mohou vyvinout protilátky proti lixisenatidu. Po skončení hlavních 24 týdnů léčby v placebem kontrolovaných klinických studiích mělo 69,8 % pacientů léčených lixisenatidem pozitivní nález těchto protilátek. Procento pacientů s pozitivními protilátkami bylo podobné i na konci celé 76týdenní léčebné fáze. Po skončení hlavní 24týdenní léčebné fáze 32,2 % pacientů s pozitivními protilátkami mělo koncentraci těchto protilátek nad dolní hranicí kvantifikace; po uplynutí celých 76 týdnů léčby mělo 44,7 % pacientů koncentraci protilátek nad dolní hranicí kvantifikace. Po ukončení léčby bylo sledováno několik pacientů s pozitivními protilátkami, přičemž procento klesalo na přibližně 90 % během 3 měsíců a na 30 % během 6 měsíců či později.

Změna HbA_1c od výchozích hodnot byla podobná bez ohledu na status protilátek (pozitivní či negativní).

Ve skupině pacientů léčených lixisenatidem, u nichž byla měřena hodnota HbA_1c, mělo 79,3 % pacientů protilátky buď negativní, nebo byla jejich koncentrace pod dolní hranicí kvantifikace, a dalších 20,7 % pacientů mělo kvantifikovatelnou koncentraci protilátek. V podskupině pacientů (5,2 %) s nejvyšší hladinou protilátek bylo průměrné zlepšení hladin HbA_1c ve 24. týdnu a v 76. týdnu klinicky relevantní, byla však zaznamenána variabilita v glykemické odpovědi a u 1,9 % pacientů hladina HbA_1c vůbec nepoklesla.

Status protilátek (pozitivní nebo negativní) není prediktorem snížení hladin HbA_1c u individuálních pacientů.

V    celkovém bezpečnostním profilu pacientů bez ohledu na status protilátek nebyl rozdíl, s výjimkou zvýšení incidence reakcí v místě vpichu (4,7 % u pacientů s pozitivními protilátkami oproti 2,5 % u pacientů s negativními protilátkami za celou dobu trvání léčebné fáze)", nebyl zaznamenán rozdíl. Bez ohledu na status protilátek byla většina reakcí v místě vpichu mírná.

Zkřížená reaktivita mezi nativním glukagonem a endogenním GLP-1 nebyla zaznamenána.

Alergické reakce

Alergické reakce pravděpodobně spojené s lixisenatidem (jako je anafylaktická reakce, angioedém a kopřivka) byly v průběhu hlavních 24 týdnů léčby v klinické studii zaznamenány u 0,4 % pacientů léčených lixisenatidem ve srovnání s méně než 0,1 % pacientů, jimž bylo podáváno placebo. Anafylaktické reakce byly hlášeny u 0,2 % pacientů léčených lixisenatidem, oproti nule u pacientů ve skupině s placebem. Většina těchto hlášených reakcí byla mírného stupně závažnosti.

Během klinických studií s lixisenatidem byl hlášen jeden případ anafylaktoidní reakce.

Srdeční frekvence

Ve studii u zdravých dobrovolníků bylo po podání 20 ^g lixisenatidu pozorováno přechodné zvýšení tepové frekvence. U pacientů léčených lixisenatidem byly v porovnání s pacienty užívajícími placebo hlášeny srdeční arytmie, především tachykardie (0,8 % vs. < 0,1%) a palpitace (1,5% vs. 0,8%).

Ukončení léčby

Incidence ukončení léčby z důvodu nežádoucích účinků v průběhu hlavních 24 týdnů léčebné fáze byla 7,4 % ve skupině léčené přípravkem Lyxumia ve srovnání s 3,2 % u pacientů, jimž bylo podáváno placebo. Nejčastějším nežádoucím účinkem, který vedl k přerušení léčby ve skupině s lixisenatidem, byla nauzea (3,1 %) a zvracení (1,2 %).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V.

4.9 Předávkování

V    průběhu klinických studií bylo testováno podávání dávek do 30 ^g lixisenatidu dvakrát denně pacientům s diabetem ve studii trvající 13 týdnů. Byla pozorována zvýšená incidence gastrointestinálních poruch.

V    případě předávkování by měla být zahájena vhodná symptomatická léčba podle klinických příznaků pacienta a dávka lixisenatidu by měla být opět snížena na předepsanou dávku.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: jiná antidiabetika kromě inzulinů, ATC kód: A10BX10.

Mechanismus účinku

Lixisenatid je selektivní agonista receptorů pro GLP-1. Na GLP-1 receptor se přirozeně váže nativní GLP-1, endogenní inkretinový hormon, který v beta-buňkách pankreatu potencuje na glykémii závislou sekreci inzulinu.

Mechanizmus účinku lixisenatidu spočívá ve specifické interakci s receptory pro GLP-1, což má za následek zvýšení produkce intracelulárního cyklického adenosin monofosfátu (cAMP). Lixisenatid stimuluje sekreci inzulinu při zvýšení hladiny glykémie, ale nikoli při normoglykémii, což omezuje riziko hypoglykémie. Současně potlačuje sekreci glukagonu. V případě hypoglykémie zůstává sekrece glukagonu (jako záchranný mechanismus) zachována.

Lixisenatid zpomaluje vyprazdňování žaludku, čímž snižuje postprandiální vzestup hladiny glukózy v cirkulaci.

Farmakodynamické účinky

Při podání jednou denně lixisenatid zlepšuje glykemickou kontrolu díky okamžitému a přetrvávajícímu vlivu na snižování postprandiální i lačné glykémie u pacientů s diabetem typu 2.

Tento účinek na postprandiální glykémii byl potvrzen ve 4týdenní klinické studii srovnávající lixisenatid s liraglutidem v kombinaci s metforminem v dávce 1,8 mg jednou denně. Snížení AUC_0:30__4:30h plazmatické glukózy po testovaném jídle bylo ve srovnání s výchozími hodnotami následující: -12,61 h*mmol/l (-227,25 h*mg/dl) ve skupině léčené lixisenatidem a -4,04 h*mmol/l (-72,83 h*mg/dl) ve skupině s liraglutidem. Tento účinek byl také potvrzen v 8týdenní studii srovnávající lixisenatid s liraglutidem, podávaným před snídaní, v kombinaci s insulinem glargin a s metforminem nebo bez něj.

Klinická účinnost a bezpečnost

Klinická účinnost a bezpečnost přípravku Lyxumia byla hodnocena v devíti randomizovaných dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných klinických studiích zahrnující 4 508 pacientů s onemocněním diabetes mellitus typu 2 (2 869 pacientů bylo randomizováno do skupiny léčené lixisenatidem, z toho 47.5 % bylo mužů a 52,5 % žen, a 517 pacientů ve věku > 65 let).

Účinnost přípravku Lyxumia byla posouzena ve dvou randomizovaných otevřených studiích kontrolovaných aktivní léčbou (versus exenatid nebo versus inzulin glargin) a ve studii s podáváním přípravku před hlavním jídlem (celkem 1 067 pacientů randomizováno do skupiny s lixisenatidem).

Byla provedena speciálně zaměřená placebem kontrolovaná studie, která se zabývala účinností a bezpečností přípravku Lyxumia u pacientů starších 70 let (176 pacientů randomizováno do skupiny s lixisenatidem, včetně 62 pacientů ve věku > 75 let).

Mimo to byla provedena dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie zaměřená na kardiovaskulární cíle léčby (ELIXA), která zahrnovala 6 068 pacientů s onemocněním diabetes mellitus typu 2 s nedávným akutním koronárním syndromem (3 035 pacientů randomizovaných do skupiny s lixisenatidem, včetně 198 pacientů ve věku > 75 let a 655 pacientů se středně závažnou poruchou funkce ledvin).

V dokončených klinických studiích fáze III bylo pozorováno, že přibližně 90 % pacientů bylo na konci 24 týdnů léčebné fáze schopno setrvat na udržovací dávce 20 hg přípravku Lyxumia jednou denně.

• Glykemická kontrola

Přídatná kombinovaná terapie s _perorálními antidiabetikv

Přípravek Lyxumia v kombinaci s metforminem, sulfonylureou, pioglitazonem nebo s kombinacemi těchto látek prokázal klinicky i statisticky významné snížení hladin HbA_1c, hladiny glykémie nalačno a glykémie 2 hodiny po testovaném jídle ve srovnání s placebem, což bylo hodnoceno po skončení hlavních 24 týdnů klinických studií (tabulka 2 a 3). Snížení hladiny HbA_1c bylo statisticky významné při podání přípravku jednou denně, ať už ráno nebo večer.

Tento účinek na hladinu HbA_1c přetrvával v dlouhodobých studiích až po 76 týdnů.

Přídatná terapie k samotnému metforminu

Tabulka 2: Placebem kontrolované studie hodnotící kombinaci s metforminem (výsledky po 24 týdnech).

Metformin jako základní léčba

	Lixisenatid 20 hg (N=160)	Placebo (N= 159)	Lixisenatid 20 hg Ráno Večer (N= 255) (N= 255)		Placebo (N= 170)
Průměr HbA1c (%) Výchozí hodnota	7,99	8,03	8,07	8,07	8,02
LS průměrná změna oproti výchozím hodnotám	-0,92	-0,42	-0,87	-0,75	-0,38
Pacienti (%) dosahující HbAic < 7,0%	47,4	24,1	43,0	40,6	22,0
Průměrná tělesná hmotnost (kg) Výchozí hodnota	90,30	87,86	90,14	89,01	90,40
LS průměrná změna oproti výchozím hodnotám	-2,63	-1,63	-2,01	-2,02	-1,64

V klinické studii kontrolované aktivní léčbou se na konci hlavních 24 týdnů léčby ve studii ukázalo snížení hladiny HbA_1c při podávání přípravku Lyxumia jednou denně o -0,79 % ve srovnání s -0,96 % u exenatidu podávaného dvakrát denně s průměrným léčebným rozdílem 0,17 % (95% CI: 0,033, 0,297 a ve skupině s lixisenatidem dosáhlo hladiny HbA_1c do 7 % obdobné procento pacientů (48,5 %) jako ve skupině s exenatidem (49,8 %).

Incidence nauzey byla u pacientů léčených lixisenatidem 24,5 % ve srovnání s 35,1 % pacientů s exenatidem podávaným dvakrát denně a incidence symptomatické hypoglykémie byla po hlavních 24 týdnech léčby lixisenatidem 2,5 % oproti 7,9 % ve skupině léčené exenatidem.

Ve 24týdenní otevřené studii byl lixisenatid podávaný před hlavním jídlem dne non-inferioritní k lixisenatidu prodávanému před snídaní podle změny HbA_1c (LS průměrná změna oproti výchozím hodnotám: -0,65 % oproti -0,74 %). Podobné snížení hladiny HbA_1c bylo pozorováno bez ohledu na to, které jídlo bylo hlavní (snídaně, oběd nebo večeře). Na konci studie dosáhlo 43,6 % pacientů (skupina s hlavním jídlem) a u 42,8 % pacientů (skupina se snídaní) hladin HbA_1c nižších než 7 %. Nauzea byla zaznamenána u 14,7 % pacientů (skupina s hlavním jídlem) a u 15,5 % pacientů (skupina se snídaní), a symptomatická hypoglykémie byla zaznamenána u 5,8 % pacientů (skupina s hlavním jídlem) a u

2,2 % pacientů (skupina se snídaní).

Přídatná terapie k sulfonyluree samotné nebo v kombinaci s metforminem

Tabulka 3: Placebem kontrolovaná studie hodnotící kombinaci se sulfonylureou (výsledky po 24 týdnech)

	Sulfonylurea jako základní léčba s metforminem nebo bez něj
	Lixisenatid 20 ^g	Placebo
	(N= 570)	(N= 286)
Průměr HbA1c (%) Výchozí hodnota	8,28	8,22
LS průměrná změna oproti výchozím	-0,85	-0,10
hodnotám Pacienti (%) dosahující HbAic < 7,0 %	36,4	13,5
Průměrná tělesná hmotnost (kg) Výchozí hodnota	82,58	84,52
LS průměrná změna oproti výchozím	-1,76	-0,93
hodnotám

Přídavná terapie kpioglitazonu samotnému nebo v kombinaci s metforminem

V klinické studii bylo hodnoceno přidání lixisenatidu k pioglitazonu s metforminem nebo bez něj u pacientů nedostatečně kontrolovaných pioglitazonem; výsledkem na konci hlavní 24týdenní léčebné fáze byl pokles HbA_1c o 0,90 % od výchozích hodnot oproti snížení o 0,34 % ve skupině léčené placebem. Na konci 24týdenní hlavní léčebné fáze dosáhlo 52,3 % pacientů léčených lixisenatidem hladiny HbA_1c nižší než 7 %, oproti 26,4 % ve skupině s placebem.

Během hlavní 24týdenní léčebné fáze byla u 23,5% pacientů léčených lixisenatidem hlášena nauzea, v porovnání s 10,6 % u pacientů užívajících placebo, symptomatická hypoglykémie byla hlášena u 3,4 % pacientů s lixisenatidem oproti 1,2 % pacientů s placebem.

Přídatná terapie k bazálnímu inzulinu

Přípravek Lyxumia podávaný se samotným bazálním inzulinem nebo v kombinaci s bazálním inzulinem a metforminem nebo v kombinaci s bazálním inzulinem a sulfonylureou vedl ve srovnání s placebem ke statisticky významnému snížení hladin HbA_1c a postprandiální glykémie měřené dvě hodiny po testovaném jídle.

Tabulka 4: Placebem kontrolované studie hodnotící kombinaci s bazálním inzulínem (výsledky po 24 týdnech)

Bazální inzulin jako základní léčba			Bazální inzulin jako základní léčba
	samotný nebo v	kombinaci	samotný nebo	v kombinaci se
	s metforminem		sulfonylureou*
	Lixisenatid	Placebo	Lixisenatid	Placebo
	20 bg	(N=166)	20 bg	(N=157)
	(N=327)		(N=154)
Průměr HbA1c (%) Výchozí hodnota	8,39	8,38	8,53	8,53
LS průměrná změna oproti výchozím hodnotám	-0,74	-0,38	-0,77	0,11
Pacienti (%) dosahující HbAic < 7,0 %	28,3	12,0	35,6	5,2
Průměrné trvání léčby bazálním inzulinem na počátku léčby (roky)	3,06	3,2	2,94	3,01
Průměrná změna dávky bazálního inzulinu (U) Výchozí hodnota	53,62	57,65	24,87	24,11
LS průměrná změna oproti výchozím hodnotám Průměrná tělesná	-5,62	-1,93	-1,39	-0,11
hmotnost (kg) Výchozí hodnota	87,39	89,11	65,99	65,60
LS průměrná změna oproti výchozím hodnotám	-1,80	-0,52	-0,38	0,06

* provedeno u asijské populace

Klinická studie byla vedena u pacientů nedostatečně kompenzovaných dosavadní léčbou perorálními antidiabetiky a dosud neléčených inzulinem. Tato studie se skládala ze vstupní 12týdenní fáze, ve které byla zahájena a titrována léčba inzulinem glargin a z následné 24týdenní léčebné fáze během které byla u pacientů zahájena léčba buď lixisenatidem nebo placebem v kombinaci s inzulinem glargin a metforminem s nebo bez thiazolidinedionů. Inzulin glargin byl stále titrován během této periody.

Během vstupní 12týdenní fáze, s přidáním a titrací inzulinu glargin došlo k poklesu HbA_Jc přibližně o 1%. Další přidání lixisenatidu vedlo k signifikantně většímu poklesu HbA_1c o 0,71 % ve skupině s lixisenatidem ve srovnání s poklesem o 0,40 % ve skupině s placebem. Na konci 24týdenní léčebné fáze dosáhlo 56,3 % pacientů hodnoty HbA_1c menší než 7 % ve srovnání s 38,5 % ve skupině s placebem.

Během 24týdenní léčebné fáze hlásilo 22,4 % pacientů s lixisenatidem alespoň jednu symptomatickou hypoglykemickou příhodu ve srovnání s 13,5 % pacientů ve skupině s placebem. Incidence hypoglykémií byla zvýšená zejména ve skupině s lixisenatidem během prvních 6 týdnů terapie a dále byla obdobná, jako ve skupině s placebem.

Pacienti s diabetes mellitus 2. typu a léčbou s bazálním inzulinem v kombinaci s 1-3 perorálními antidiabetiky byli zařazeni do otevřené randomizované studie pro intenzifikaci inzulínové léčby. Po 12 týdnech optimálního zvyšování dávky inzulinu glargin s metforminem nebo bez něj, byli nedostatečně kontrolovaní pacienti randomizováni k přidání lixisenatidu 1x denně nebo inzulinu glulisin 1x denně (QD) (v obou případech s podáním před největším jídlem) nebo inzulinu glulisin 3x denně (TID) po dobu 26 týdnů.

Pokles HbAlc byl srovnatelný mezi těmito skupinami (tabulka 5).

Na rozdíl od obou léčebných režimů s inzulínem glulisin snížil lixisenatid tělesnou hmotnost (tabulka 5).

Nižší výskyt symptomatických hypoglykemických příhod byl zaznamenán při léčbě s lixisenatidem (výskyt u 36% pacientů) ve srovnání s léčbou s inzulinem glulisin podávaným 1x denně (výskyt u 47 % pacientů) a 3x denně (výskyt u 52 % pacientů).

Tabulka 5: Studie s aktivním komparátorem v kombinaci s bazálním inzulinem a s metforminem nebo bez něj (26 týdnů výsledků) - (mITT) a bezpečnostní populace

	Lixisenatid	Insulin glulisin 1x denně	Insulin glulisin 3x denně
Průměrný HbA1c (%)	N = 297	N = 298	N = 295
LS změna od výchozí hodnoty	-0,63	-0,58	-0,84
LS průměrný rozdíl (SE) lixisenatid v porovnání s		-0,05 (0,059)	0,21 (0,059)
95% CI		(-0,170 až 0,064)	(0,095 až 0,328)
Průměrná tělesná hmotnost	N = 297	N = 298	N = 295
LS změna od výchozí hodnoty	-0,63	+1,03	+1,37
LS průměrný rozdíl (SE) lixisenatid v porovnání s		-1,66 (0,305)	-1,99 (0,305)
95% CI		(-2,257 až -1,062)	(-2,593 až -1,396)2

*p<0,0001

•    Hladina glykémie nalačno

V placebem kontrolovaných studiích se na konci hlavních 24 týdnů základní léčby pohybovalo snížení glykémie nalačno v důsledku podání přípravku Lyxumia v rozsahu od 0,42 mmol/l do 1,19 mmol/l (7,6 až 21,4 mg/dl) ve srovnání s výchozími hodnotami.

•    Postprandiální glykémie

Léčba přípravkem Lyxumia vedla ke snížení postprandiální glykémie 2 hodiny po testovaném jídle, což je statisticky signifikantně lepší výsledek než pro placebo bez ohledu na základní léčbu.

Na konci 24 týdnů léčby se snížení postprandiální glykémie oproti výchozím hodnotám pohybovalo od 4,51 do 7,96 mmol/l (81,2 až 143,3 mg/dl) při podávání přípravku Lyxumia, a to ve všech studiích, kde byla postprandiální glykémie sledována; 26,2 % až 46,8 % pacientů mělo absolutní hodnotu postprandiální glykémie do 7,8 mmol/l (140,4 mg/dl).

•    Tělesná hmotnost

Léčba přípravkem Lyxumia v kombinaci s metforminem a/nebo sulfonylureou vedla k přetrvávající změně tělesné hmotnosti oproti výchozím hodnotám ve všech kontrolovaných studiích; na konci 24 týdnů léčby se hodnota pohybovala od -1,76 kg do -2,96 kg.

Změna tělesné hmotnosti od výchozích hodnot od -0,38 kg do -1,80 kg byla rovněž zaznamenána u pacientů léčených lixisenatidem se stabilní dávkou bazálního inzulinu samotného nebo v kombinaci s metforminem či sulfonylureou.

U pacientů, kteří nově zahájili léčbu inzulinem, se tělesná hmotnost ve skupině s lixisenatidem většinou nezměnila, zatímco ve skupině s placebem došlo ke zvýšení tělesné hmotnosti.

Snížení tělesné hmotnosti přetrvávalo v dlouhodobých studiích až 76 týdnů.

Snížení tělesné hmotnosti nezáviselo na výskytu nauzey a zvracení.

Klinické studie s přípravkem Lyxumia zaznamenaly zlepšení funkce beta-buněk měřené pomocí modelu homeostatického hodnocení funkce beta-buněk (HOMA-P).

U pacientů s diabetem typu 2 (n=20) bylo po jediné dávce přípravku Lyxumia prokázáno obnovení první fáze sekrece inzulinu a zlepšení druhé fáze sekrece inzulinu jako reakce na podání intravenózního bolusu glukózy.

• Kardiovaskulární parametry

V    žádné placebem kontrolované klinické studii fáze III nebylo zaznamenáno zvýšení průměrné tepové frekvence u pacientů s diabetem typu 2.

V    placebem kontrolovaných klinických studiích fáze III bylo pozorováno snížení systolického krevního tlaku až o 2,1 mmHg a snížení diastolického krevního tlaku až o 1,5 mmHg.

Studie ELIXA byla randomizovaná dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná mezinárodní studie, která hodnotila kardiovaskulární (KV) cíle v průběhu léčby lixisenatidem u pacientů s onemocněním diabetes mellitus typu 2 po nedávno prodělané příhodě ze skupiny akutního koronárního syndromu.

Celkově bylo 6068 pacientů randomizováno v poměru 1:1 do skupin s placebem nebo s lixisenatidem 20 ^g (po počáteční dávce 10 ^g během prvních 2 týdnů).

Devadesát šest procent pacientů v obou léčebných skupinách dokončilo studii v souladu s protokolem a vitální stav byl znám na konci studie u 99,0 % pacientů ve skupině s lixisenatidem a u 98,6 % pacientů ve skupině s placebem. Medián trvání léčby byl 22,4 měsíců ve skupině lixisenatidem a 23,3 měsíců ve skupině s placebem, a střední doba trvání sledování po studii byla 25,8 měsíce ve skupině s lixisenatidem a 25,7 měsíce ve skupině s placebem. Střední hodnota HbA_1c (± SD) na počátku studie byla 7,72 (± 1,32) % ve skupině s lixisenatidem a 7,64 (± 1,28) %ve skupině s placebem a po 24 měsících byla 7,46 (± 1,51) % ve skupině s lixisenatidem a 7,61 (± 1,48) % ve skupině s placebem.

Výsledky primárních a sekundárních kompozitních cílů účinnosti a výsledky všech jednotlivých složek kompozitních cílů jsou znázorněny na obrázku 1.

Obrázek 1: Analýza jednotlivých kardiovaskulárních příhod - ITT populace

Lixi n(%) Placebo n(%)

Primární smíšený koncový bod

KV úmrtí, nefatální IM, 406 (13,4%) 399 (13,2%) nefatální cevní mozková, příhoda nebo hospitalizace pro nestabilní angínu

Sekundární smíšený koncový bod

primární + HS    456 (15,0%) 469 (15,5%)

primární + HS + KR 661 (21,8%) 659 (21,7%)

Individuální složky smíšených faktorů

KV úmrtí IM

Cévní mozková příhoda

Hospitalizace pro nestabilní angínu

122 (4,0%) 127 (4,2%) Koronární revaskularizace368 (12,1%) 356 (11,7%)

0,0    0,5    1,0    1,5    2,0    2,5    3,0

Poměr rizik (Hazard Ratio) s 95% CI

KV: kardiovaskulární, IM: infarkt myokardu, HS: hospitalizace pro srdeční selhání, KR: koronární revaskularizace, HR: poměr rizik (Hazard Ratio), CI: interval spolehlivosti.

Starší pacienti

Lidé ve věku > 70 let

U lidí ve věku > 70 let s onemocněním diabetes mellitus typu 2 byla účinnost a bezpečnost lixisenatidu hodnocena v dvojitě zaslepené placebem kontrolované studii trvající 24 týdnů. Z této studie byli vyřazeni slabší pacienti, včetně pacientů s rizikem podvýživy, dále pacienti s nedávnými kardiovaskulárními příhodami a pacienti se středně závažnou až závažnou kognitivní poruchou. Celkem bylo randomizováno 350 pacientů (randomizace poměrem 1:1). Celkově 37 % pacientů bylo ve věku > 75 let (N=131) a 31 % mělo středně závažné poškození ledvin (N=107). Pacienti dostávali stabilní dávku/dávky perorálních antidiabetik (PAD) a/nebo bazální inzulin jako základní terapii. Deriváty sulfonylurey nebo glinidy nebyly použity s bazálním inzulinem jako základní terapie.

Lixisenatid poskytl významné zlepšení hodnoty HbA_1c (-0,64% změna ve srovnání s placebem; 95% CI: -0,810 % až -0,464 %; p < 0,0001) od střední výchozí hodnoty HbA_1c ve výši 8,0 %.

Pediatrická populace

Evropská agentura pro léčivé přípravky udělila odklad povinnosti předložit výsledky klinických studií s přípravkem Lyxumia u jedné nebo více podskupin pediatrické populace ve schválené indikaci diabetes mellitus typu 2 (informace o použití u dětí viz bod 4.2).

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce

Po subkutánním podání pacientům s diabetem typu 2 se lixisenatid rychle vstřebává bez ohledu na podanou dávku. Bez ohledu na dávku a typ podání (zda byl lixisenatid podán jednorázově nebo v opakovaných dávkách) je u pacientů s diabetem typu 2 medián tm_ax 1 až 3,5 hodiny. V rychlosti absorpce po subkutánním podání lixisenatidu do oblasti břicha, stehna či paže nebyly zaznamenány žádné klinicky relevantní rozdíly.

Distribuce v organismu

Lixisenatid má středně silnou tendenci se vázat na lidské proteiny (55 %).

Zjevný distribuční objem po subkutánním podání lixisenatidu (Vz/F) je přibližně 100 l.

Biotransformace a eliminace z organismu

Jako peptid je lixisenatid eliminován glomerulární filtrací, poté podléhá tubulární reabsorpci a následné metabolické degradaci, za tvorby menších peptidů a aminokyselin, které se opět stávají substráty metabolizmu proteinů.

Po opakovaném podání pacientům s diabetem typu 2 byl průměrný terminální poločas asi 3 h a průměrná zjevná clearance (CL/F) asi 35 l/h.

Zvláštní skupiny pacientů

Pacienti s poruchou funkce ledvin

U subjektů s mírnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu kalkulovaná Cockcroft-Gaultovou rovnicí 60-90 ml/min) byla AUC zvýšena o 46 %, u subjektů se středně závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu 30-60 ml/min) byla AUC zvýšena o 51 % a u subjektů se závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu 15-30 ml/min) byla AUC zvýšena o 87 %.

Pacienti s poruchou funkce jater

Vzhledem k tomu, že lixisenatid je primárně vylučován ledvinami, nebyla provedena žádná farmakokinetická studie u pacientů s akutní nebo chronickou poruchou funkce jater. Neočekává se, že by porucha funkce jater ovlivnila farmakokinetiku lixisenatidu.

Pohlaví

Pohlaví nemá žádný klinicky relevantní vliv na farmakokinetiku lixisenatidu.

Rasa

Jak plyne z výsledků farmakokinetických studií vedených u subjektů kavkazské, japonské a čínské populace, nemá etnický původ žádný klinicky relevantní vliv na farmakokinetiku lixisenatidu.

Starší pacienti

Věk nemá žádný klinický vliv na farmakokinetiku lixisenatidu. Ve farmakokinetické studii u nediabetických subjektů vedlo podání 20 ^g lixisenatidu u starší populace (11 subjektů mezi 65 a 74 lety a 7 subjektů nad 75 let) k průměrnému zvýšení AUC lixisenatidu o 29 % ve srovnání s 18 subjekty ve věku 18 až 45 let, což je pravděpodobně způsobeno snížením renálních funkcí u starší populace.

Tělesná hmotnost

Tělesná hmotnost nemá žádný klinicky relevantní vliv na AUC lixisenatidu.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Neklinické údaje získané na základě konvenčních studií bezpečnosti, farmakologie a toxicity neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka.

Ve dvouleté studii kancerogenity při subkutánním podávání byly u laboratorních potkanů a myší pozorovány neletální karcinomy thyroidních C-buněk, u nichž byl považován za příčinu non-genotoxický mechanismus zprostředkovaný GLP-1 receptorem, na který jsou hlodavci obzvláště citliví. Hyperplázie C-buněk a adenom byly pozorovány při jakékoli dávce u potkanů a dávku bez efektu (no observed adverse effect level, NOAEL) nebylo možné stanovit. U myší se tyto účinky vyskytovaly při expozici více než 9,3násobně převyšující expozici při terapeutických dávkách u člověka. Karcinom C-buněk nebyl u myší pozorován a u potkanů se C-buněčný karcinom vyskytl při expozici odpovídající přibližně 900násobně převyšující expozici při terapeutické dávce u člověka. Ve dvouleté studii kancerogenity při subkutánním podávání u myší byly zaznamenány 3 případy adenokarcinomu endometria ve skupině léčené střední dávkou se statisticky významným zvýšením, což odpovídá 97násobné expozici. Nebyl prokázán žádný účinek související s léčbou.

Studie na zvířatech neodhalily přímý negativní vliv na samčí a samičí fertilitu u potkanů. U psů léčených lixisenatidem byly pozorovány reverzibilní testikulární a epididymální léze. U zdravých mužů nebyl zjištěn žádný související účinek na spermatogenezi.

Ve studiích embryofetálního vývoje byly při podávání lixisenatidu laboratorním potkanům pozorovány malformace, opoždění růstu, opoždění osifikace a defekty skeletu při všech dávkách (5násobná expozice v porovnání s expozicí u člověka), u králíků ve vysokých dávkách (32násobně vyšší expozice ve srovnání s expozicí u člověka). U obou živočišných druhů byla zaznamenána mírná maternální toxicita provázená nízkou spotřebou potravy a úbytkem tělesné hmotnosti. Neonatální růst u samců potkanů vystavených vysokým dávkám lixisenatidu během pozdních fází gestace a laktace byl zpomalen a mírně se zvýšila mortalita mláďat.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Glycerol 85%

Trihydrát octanu sodného

Methionin

Metakresol

Kyselina chlorovodíková (pro úpravu pH) Roztok hydroxidu sodného (pro úpravu pH) Voda na injekci

6.2 Inkompatibility

Studie kompatibility nejsou k dispozici, a proto nesmí být tento léčivý přípravek mísen s jinými léčivými přípravky.

6.3    Doba použitelnosti

2 roky.

Po prvním použití: 14 dní

6.4    Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte v chladničce (2 °C-8 °C).

Chraňte před mrazem.

Neuchovávejte v mrazničce.

Po prvním použití:

Uchovávejte při teplotě do 30 °C. Chraňte před mrazem.

Uchovávejte bez nasazené jehly. Používejte kryt pera, aby byl přípravek chráněn před světlem.

6.5    Druh obalu a obsah balení

Zásobní vložka ze skla typu I s gumovou (bromobutylovou) zátkou, přírubový uzávěr (hliník) s vloženými laminovanými těsnícími disky (bromobutylová guma na straně směrem k přípravku a polyizopren na vnější straně). Každá zásobní vložka je vložena do injekčního pera.

Jedno fialové předplněné pero obsahuje 3 ml roztoku, což odpovídá 14 dávkám po 20 ^g.

Balení obsahují 1, 2 nebo 6 fialových předplněných per.

Na trhu nemusí být k dispozici všechny velikosti balení.

6.6    Zvláštní upozornění pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Přípravek Lyxumia nesmí být používán po zmrazení.

Přípravek Lyxumia může být používán s jednorázovými jehlami o velikosti 29 až 32 G. Jehly pro pero nejsou součástí balení.

Pacienta je třeba upozornit, aby po každém použití zlikvidoval jehlu v souladu s místními předpisy a uchovával pero bez nasazené jehly. Tato opatření pomohou předejít kontaminaci a možnému zablokování jehly. Pero smí používat pouze jeden pacient.

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

sanofi-aventis groupe 54, rue La Boétie F - 75008 Paris Francie

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

EU/1/12/811/002 (1 předplněné pero) EU/1/12/811/003 (2 předplněná pera)

EU/1/12/811/004 (6 předplněných per)

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 1. února 2013

10. DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU

Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky na adrese http://www.ema.europa.eu.

Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Podrobnosti o hlášení nežádoucích účinků viz bod 4.8.

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Balení pro zahájení léčby

Lyxumia 10 mikrogramů injekční roztok

Lyxumia 20 mikrogramů injekční roztok

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna dávka (0,2 ml) obsahuje lixisenatidum 10 mikrogramů (^g), (50 ^g v 1 ml). Jedna dávka (0,2 ml) obsahuje lixisenatidum 20 mikrogramů (^g), (100 ^g v 1 ml).

Pomocná látka se známým účinkem:

Jedna dávka obsahuje 540 mikrogramů metakresolu.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Injekční roztok (injekce) Čirý, bezbarvý roztok.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1    Terapeutické indikace

Přípravek Lyxumia je indikován k léčbě diabetu mellitu typu 2 u dospělých pro dosažení kontroly glykémie v kombinaci s perorálními antidiabetiky a/nebo bazálním inzulinem v případech, kdy tato léčba spolu s dietou a cvičením neposkytuje dostatečnou kontrolu glykémie (dostupné údaje o různých kombinacích jsou uvedeny v bodech 4.4 a 5.1).

4.2    Dávkování a způsob podání

Dávkování

Úvodní dávka: léčba se zahajuje dávkou 10 ^g přípravku Lyxumia jednou denně po dobu 14 dní. Udržovací dávka: fixní udržovací dávka přípravku Lyxumia je 20 ^g jednou denně počínaje 15. dnem léčby.

Lyxumia se podává jednou denně v průběhu jedné hodiny před kterýmkoliv jídlem dne. Je preferováno, aby prandiální injekce přípravku Lyxumia byla aplikována každý den před tím jídlem, které bylo vybráno, jako nejvhodnější. Pokud dojde k vynechání dávky, měla by být podána v průběhu jedné hodiny před dalším jídlem.

V    případě, že je přípravek Lyxumia přidán ke stávající léčbě metforminem, může být současná dávka metforminu zachována.

V    případě, že je přípravek Lyxumia přidán ke stávající léčbě sulfonylureou nebo bazálním inzulinem, může být zváženo snížení dávky sulfonylurey nebo bazálního inzulinu, aby se snížilo riziko hypoglykémie. Přípravek Lyxumia by se neměl podávat v kombinaci s bazálním inzulinem i sulfonylureou kvůli zvýšenému riziku hypoglykémie (viz bod 4.4).

Užívání přípravku Lyxumia nevyžaduje zvláštní režim sledování glykémie. Nicméně při použití v kombinaci se sulfonylureou nebo bazálním inzulinem, může být monitoring nebo selfmonitoring glykémií nutný, aby bylo možné upravit dávky sulfonylurey nebo bazálního inzulinu.

Zvláštní skupiny _pacientů Starší pacienti

V    souvislosti s věkem není nutná žádná zvláštní úprava dávkování.

Pacienti s poruchou funkce ledvin

U pacientů s mírnou poruchou funkce ledvin nebo se středně závažnou poruchou funkce ledvin není nutná žádná úprava dávkování.

Neexistuje terapeutická zkušenost u pacientů se závažnými poruchami funkce ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min) nebo s terminálním onemocněním ledvin, a proto se u těchto populací nedoporučuje přípravek Lyxumia podávat (viz bod 5.2).

Pacienti s poruchou funkce jater

V    souvislosti s poruchou funkce jater nutná žádná zvláštní úprava dávkování (viz bod 5.2).

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost lixisenatidu u dětí a dospívajících mladších 18 let dosud nebyla stanovena. Nejsou k dispozici žádné údaje.

Způsob podání

Lyxumia se podává formou podkožní injekce do oblasti stehen, břicha nebo paží. Lyxumia se nesmí podávat intravenózně nebo intramuskulárně.

4.3    Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

4.4    Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Dosud neexistuje terapeutická zkušenost s podáním lixisenatidu pacientům trpícím diabetem mellitem typu 1 a přípravek nesmí být u těchto pacientů použit. Lixisenatid není určen k léčbě diabetické ketoacidózy.

Akutní pankreatitida

Užívání agonistů receptoru pro glukagon-like peptid-1 (GLP-1) bylo spojeno s rizikem rozvoje akutní pankreatitidy. V rámci užívání lixisenatidu bylo zaznamenáno několik případů akutní pankreatitidy, ačkoliv kauzální vztah nebyl prokázán. Pacienti by měli být informováni o charakteristických příznacích akutní pankreatitidy: perzistentní, silná bolest břicha. V případě podezření na pankreatitidu má být lixisenatid vysazen a v případě potvrzení diagnózy akutní pankreatitidy se léčba lixisenatidem nesmí znovu zahájit. Opatrnost je nutná u pacientů s pankreatitidou v anamnéze.

Závažné gastrointestinální onemocnění

Užívání agonistů GLP-1 receptoru může být spojeno s gastrointestinálními nežádoucími účinky. Lixisenatid dosud nebyl hodnocen u pacientů se závažnými gastrointestinálními onemocněními včetně závažné gastroparézy, a proto nelze jeho použití u této skupiny pacientů doporučit.

Porucha funkce ledvin

U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min) nebo s terminálním onemocněním ledvin nejsou žádné zkušenosti. U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin nebo s terminálním onemocněním ledvin se užívání nedoporučuje (viz body 4.2 a 5.2).

Hypoglykémie

Pacienti užívající přípravek Lyxumia se sulfonylureou nebo s bazálním inzulinem mohou mít zvýšené riziko hypoglykémie. Pro snížení rizika hypoglykémie je zapotřebí zvážit snížení dávky sulfonylurey nebo bazálního inzulínu (viz bod 4.2). Přípravek Lyxumia by se neměl podávat v kombinaci s bazálním inzulinem a sulfonylureou kvůli zvýšenému riziku hypoglykémie.

Současně užívané léčivé přípravky

Opožděné vyprazdňování žaludku při léčbě lixisenatidem může snížit rychlost absorpce perorálně podávaných léčivých přípravků. Lyxumia se má podávat s opatrností u pacientů léčených perorálními přípravky, které vyžadují rychlou gastrointestinální absorpci, vyžadují pečlivé klinické monitorování anebo mají úzký terapeutický index. Zvláštní doporučení týkající se používání těchto přípravků jsou uvedena v bodě 4.5.

Populace, které nebyly studovány

Lixisenatid nebyl studován v kombinaci s inhibitory dipeptidyl peptidázy 4 (DPP-4).

Dehydratace

Pacienty léčené přípravkem Lyxumia je třeba upozornit na potenciální riziko dehydratace v souvislosti s gastrointestinálními nežádoucími účinky a poučit je, aby se vyvarovali nedostatku tekutin.

Pomocné látky

Tento léčivý přípravek obsahuje metakresol, který může vyvolávat alergické reakce.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Lixisenatid je peptid a není metabolizován cytochromem P450. V in vitro studiích lixisenatid neovlivňoval aktivitu izoenzymů cytochromu P450 ani testovaných lidských transportérů.

Opoždění vyprazdňování žaludku způsobené lixisenatidem může snížit rychlost absorpce dalších perorálně podávaných léčiv. Pacienty, kteří užívají léčivé přípravky s úzkým terapeutickým rozmezím nebo přípravky, které vyžadují pečlivé klinické monitorování, je nutné pečlivě sledovat, zejména na začátku léčby lixisenatidem. Tyto léčivé přípravky by měly být ve vztahu k lixisenatidu užívány standardním způsobem. Pokud má být takovýto léčivý přípravek užíván s jídlem, je zapotřebí pacienta upozornit, aby je pokud možno užíval s jídlem, před nímž neužívá lixisenatid.

V případě užívání perorálních léčiv, jejichž účinek je zvláště závislý na prahových koncentracích, jako jsou například antibiotika, mají být pacienti upozorněni, aby tyto přípravky užívali alespoň 1 hodinu před nebo 4 hodiny po injekční aplikaci lixisenatidu.

Rovněž gastrorezistentní přípravky obsahující léčivé látky citlivé na degradaci v žaludku by se měly podávat 1 hodinu před nebo 4 hodiny po injekční aplikaci lixisenatidu.

Paracetamol

Paracetamol byl použit jako modelový léčivý přípravek pro zhodnocení vlivu lixisenatidu na vyprazdňování žaludku. Po jednorázovém podání dávky 1000 mg paracetamolu se AUC a t _1/2 paracetamolu nezměnily ani při různých časech podání (před či po injekční aplikaci lixisenatidu). Pokud byl paracetamol podán 1 hodinu po injekční aplikaci 10 ^g lixisenatidu, byla C_max paracetamolu snížena o 29 %, při podání 4 hodiny po aplikaci o 31 % a medián tm_ax byl prodloužen o 2,0 hodiny, resp. o 1,75 hodiny. Při udržovací dávce 20 ^g lze předpokládat další pokles t_max a snížení C_max paracetamolu.

Pokud byl paracetamol podán 1 hodinu před lixisenatidem, nebyl pozorován žádný vliv na C_max a t_max paracetamolu.

Na základě těchto výsledků lze shrnout, že úprava dávky paracetamolu není nutná, ale v případech, kdy je pro dosažení požadované účinnosti nutný rychlý nástup účinku, je třeba vzít v úvahu prodloužení tn_ax pozorované při podání paracetamolu 1-4 hodiny po lixisenatidu.

Perorální kontraceptiva

Po jednorázovém podání dávky perorálního kontraceptivního léčivého přípravku (ethinylestradiol 0,03 mg /levonorgestrel 0,15 mg) 1 hodinu před nebo 11 hodin po aplikaci 10 ^g lixisenatidu se hodnoty C_max, AUC, t_J/2 a t_max ethinylestradiolu a levonorgestrelu se nezměnily.

Podání perorálního kontraceptiva 1 nebo 4 hodiny po aplikaci lixisenatidu neovlivnilo AUC ani t_J/2 ethinylestradiolu a levonorgestrelu, ale C_max ethinylestradiolu byla snížena o 52 % (při podání 1 hodinu po lixisenatidu), resp. o 39 % (4 hodiny po lixisenatidu) a C_max levonorgestrelu byla snížena o 46 % (1 hodinu po lixisenatidu), resp. o 20 % (4 hodiny po lixisenatidu) a medián t_max se prodloužil o 1 až 3 hodiny.

Snížení C_max má omezenou klinickou závažnost a úprava dávek perorálních kontraceptiv tedy není nutná.

Atorvastatin

Jestliže byl lixisenatid v dávce 20 ^g podáván po dobu 6 dní vždy ráno společně s atorvastatinem v dávce 40 mg, expozice atorvastatinu se nezměnila, zatímco C_max se snížila o 31 % a t_max se prodloužil o 3,25 hodiny.

Toto zvýšení tn_ax nebylo pozorováno, když byl atorvastatin podáván večer a lixisenatid ráno, hodnota AUC atorvastatinu však byla zvýšena o 27 % a C_max o 66 %.

Tyto změny nejsou klinicky relevantní, a proto není nutné upravovat dávkování atorvastatinu při současném podání s lixisenatidem.

Warfarin a další kumarinové deriváty

Po současném podávání 25 mg warfarinu a opakovaných dávek 20 ^g lixisenatidu nebyly zaznamenány žádné změny AUC ani INR (International Normalised Ratio), zatímco C_max byla snížena o 19 % a tm_ax prodloužen o 7 hodin.

Podle těchto výsledků není při současném podání s lixisenatidem nutné upravovat dávkování warfarinu, nicméně při zahájení nebo ukončení léčby lixisenatidem je doporučeno časté monitorování INR u pacientů léčených warfarinem a/nebo kumarinovými deriváty.

Digoxin

Po současném podávání 20 ^g lixisenatidu a 0,25 mg digoxinu v ustáleném stavu se AUC digoxinu nezměnila. U digoxinu se tm_ax prodloužil o 1,5 hodiny a C_max se snížila o 26 %.

Podle těchto výsledků není nutné upravovat dávkování digoxinu při současném podání s lixisenatidem.

Ramipril

Po současném podávání 20 ^g lixisenatidu a 5 mg ramiprilu po dobu 6 dní se AUC ramiprilu zvýšila o 21 %, zatímco C_max se snížila o 63 %. Hodnota AUC a C_max aktivního metabolitu (ramiprilát) se nezměnila. U ramiprilu a ramiprilátu se prodloužil tn_ax přibližně o 2,5 hodiny.

Podle těchto výsledků není nutné upravovat dávkování ramiprilu při současném podání s lixisenatidem.

4.6    Fertilita, těhotenství a kojení

Ženy ve fertilním věku

Lyxumia se nedoporučuje u žen ve fertilním věku, které neužívají antikoncepci.

Těhotenství

Relevantní data týkající se podání přípravku Lyxumia těhotným ženám nejsou k dispozici. Studie u zvířat ukázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Potenciální riziko pro člověka není známo. Přípravek Lyxumia se nemá užívat během těhotenství. Místo něj se doporučuje podávat inzulin. Pokud si pacientka přeje otěhotnět, nebo zjistí, že je těhotná, léčba přípravkem Lyxumia má být ukončena.

Kojení

Není známo, zda se přípravek Lyxumia vylučuje do mateřského mléka. Lyxumia se nemá při kojení podávat.

Fertilita

Studie na zvířatech neprokázaly žádný škodlivý vliv na fertilitu.

4.7    Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Přípravek Lyxumia nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje.

V případě, že je přípravek podáván v kombinaci se sulfonylureou nebo bazálním inzulinem, je

zapotřebí pacienta upozornit, aby přijal preventivní opatření k zabránění hypoglykémie během doby, kdy řídí vozidlo nebo obsluhuje stroje.

4.8 Nežádoucí účinky

Souhrn bezpečnostního profilu

Přípravek Lyxumia byl podáván více než 2 600 pacientům samotný nebo v kombinaci s metforminem, sulfonylureou (s metforminem nebo bez něj) nebo s bazálním inzulinem (s metforminem nebo bez něj, nebo se sulfonylureou nebo bez ní) v 8 rozsáhlých placebem nebo aktivní léčbou kontrolovaných klinických studiích fáze III.

Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky zaznamenané v rámci klinických studií byly nauzea, zvracení a průjem. Tyto reakce byly většinou mírné a přechodné.

Kromě toho se vyskytla hypoglykémie (pokud byl přípravek Lyxumia podáván v kombinaci se sulfonylureou a/nebo s bazálním inzulinem) a bolest hlavy.

Alergické reakce byly hlášeny u 0,4 % pacientů léčených přípravkem Lyxumia.

Tabulkový přehled nežádoucích účinků

Nežádoucí účinky hlášené v placebem a aktivní léčbou kontrolovaných klinických studiích fáze III po celou dobu léčby jsou uvedeny v Tabulce 1. Tabulka ukazuje nežádoucí účinky, které se vyskytly s četností > 5 % v případě, kdy byla frekvence jejich výskytu vyšší ve skupině léčené přípravkem Lyxumia než u skupin pacientů léčených všemi komparátory. Tabulka rovněž zahrnuje nežádoucí účinky s frekvencí výskytu > 1 %, které byly ve skupině léčené přípravkem Lyxumia více než 2 krát častější než ve všech skupinách léčených komparátory.

Frekvence nežádoucích účinků je definována jako: velmi časté: > 1/10, časté: > 1/100 až <1/10, méně časté: > 1/1 000 až < 1/100, vzácné: > 1/10 000 až < 1/1 000, velmi vzácné: < 1/10 000).

V každé třídě orgánových systémů jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající četnosti.

Tabulka 1: Nežádoucí účinky hlášené v placebem a aktivní léčbou kontrolovaných studiích fáze III po celou dobu léčebné fáze (včetně doby po uplynutí 24 týdnů hlavní studie ve studiích s celkovou dobou léčby > 76 týdnů).

Třída orgánových systémů	Četnost výskytu
	Velmi časté	Časté	Méně časté
Infekce a infestace		Chřipka Infekce horních cest dýchacích Cystitida Virová infekce
Poruchy imunitního systému			Anafylaktická reakce
Poruchy metabolismu a výživy	Hypoglykémie (v kombinaci se sulfonylureou a/nebo s bazálním inzulinem)	Hypoglykémie (v kombinaci se samotným metforminem)
Poruchy nervového systému	Bolest hlavy	Závratě Somnolence
Gastrointestinální poruchy	Nauzea Zvracení Průjem	Dyspepsie
Poruchy kůže a podkožní tkáně			Kopřivka
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně		Bolest zad
Celková poruchy a reakce v místě aplikace		Pruritus v místě vpichu

Popis vybraných nežádoucích účinků

Hypoglykémie

U pacientů léčených přípravkem Lyxumia v monoterapii se symptomatická hypoglykémie vyskytovala u 1,7 % pacientů léčených lixisenatidem a u 1,6 % pacientů, kterým bylo podáváno placebo. U přípravku Lyxumia v kombinaci se samotným metforminem se symptomatická hypoglykémie vyskytla u 7,0 % pacientů léčených lixisenatidem a u 4,8 % pacientů, kterým bylo podáváno placebo za celou dobu trvání studie.

U pacientů léčených přípravkem Lyxumia v kombinaci se sulfonylureou a metforminem se za celou dobu léčby vyskytla hypoglykémie u 22,0 % pacientů léčených lixisenatidem a u 18,4 % pacientů léčených palcebem (absolutní rozdíl 3,6 %). Při podávání přípravku Lyxumia v kombinaci s bazálním inzulinem a s metforminem nebo bez něj se symptomatická hypoglykémie vyskytla za celou dobu léčby u 42,1 % pacientů léčených lixisenatidem a u 38,9 % pacientů léčených placebem (absolutní rozdíl

3,2 %).

V průběhu celého období léčby přípravkem Lyxumia v kombinaci se samotnou sulfonylureou se symptomatická hypoglykémie vyskytla u 22,7 % pacientů léčených lixisenatidem oproti 15,2 % pacientů léčených placebem (absolutní rozdíl 7,5 %). Když byl přípravek Lyxumia podáván společně se sulfonylureou a bazálním inzulinem, vyskytovala se symptomatická hypoglykémie u 47,2 % pacientů léčených lixisenatidem ve srovnání s 21,6 % u placeba (absolutní rozdíl 25,6 %).

Celkově byl výskyt závažných symptomatických hypoglykemií během celé léčebné fáze placebem kontrolovaných klinických studií fáze III méně častý (0,4 % u pacientů léčených lixisenatidem a 0,2 % u placeba).

Gastrointestinálni poruchy

Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky pozorovanými v průběhu hlavních 24 týdnů léčby byly nauzea a zvracení. Výskyt nauzey byl vyšší ve skupině léčené lixisenatidem (26,1 %) ve srovnání se skupinou léčenou placebem (6,2 %) a incidence zvracení byla rovněž vyšší u lixisenatidu (10,5 %) než u placeba (1,8 %). Tyto nežádoucí účinky byly většinou mírné a přechodné a vyskytovaly se během prvních 3 týdnů po zahájení léčby. V průběhu dalších týdnů jich postupně ubývalo.

Reakce v mistě vpichu

Reakce v místě vpichu byly v průběhu hlavních 24 týdnů léčby hlášeny u 3,9 % pacientů léčených přípravkem Lyxumia a u 1,4 % pacientů, kterým bylo podáváno placebo. Většina těchto reakcí byla mírné intenzity a obvykle nevedly k přerušení léčby.

Imunogenicita

V    souladu s potenciálně imunogenními vlastnostmi léčivých přípravků, které obsahují proteiny nebo peptidy, se u pacientů léčených přípravkem Lyxumia mohou vyvinout protilátky proti lixisenatidu. Po skončení hlavních 24 týdnů léčby v placebem kontrolovaných klinických studiích mělo 69,8 % pacientů léčených lixisenatidem pozitivní nález těchto protilátek. Procento pacientů s pozitivními protilátkami bylo podobné i na konci celé 76týdenní léčebné fáze. Po skončení hlavní 24týdenní léčebné fáze 32,2 % pacientů s pozitivními protilátkami mělo koncentraci těchto protilátek nad dolní hranicí kvantifikace; po uplynutí celých 76 týdnů léčby mělo 44,7 % pacientů koncentraci protilátek nad dolní hranicí kvantifikace. Po ukončení léčby bylo sledováno několik pacientů s pozitivními protilátkami, přičemž procento klesalo na přibližně 90 % během 3 měsíců a na 30 % během 6 měsíců či později.

Změna HbA_1c od výchozích hodnot byla podobná bez ohledu na status protilátek (pozitivní či negativní).

Ve skupině pacientů léčených lixisenatidem, u nichž byla měřena hodnota HbA_1c, mělo 79,3 % pacientů protilátky buď negativní, nebo byla jejich koncentrace pod dolní hranicí kvantifikace, a dalších 20,7 % pacientů mělo kvantifikovatelnou koncentraci protilátek. V podskupině pacientů (5,2 %) s nejvyšší hladinou protilátek bylo průměrné zlepšení hladin HbA_1c ve 24. týdnu a v 76. týdnu klinicky relevantní, byla však zaznamenána variabilita v glykemické odpovědi a u 1,9 % pacientů hladina HbA_1c vůbec nepoklesla.

Status protilátek (pozitivní nebo negativní) není prediktorem snížení hladin HbA_1c u individuálních pacientů.

V    celkovém bezpečnostním profilu pacientů bez ohledu na status protilátek nebyl rozdíl, s výjimkou zvýšení incidence reakcí v místě vpichu (4,7% u pacientů s pozitivními protilátkami oproti 2,5 % u pacientů s negativními protilátkami za celou dobu trvání léčebné fáze), nebyl zaznamenán rozdíl. Bez ohledu na status protilátek byla většina reakcí v místě vpichu mírná.

Zkřížená reaktivita mezi nativním glukagonem a endogenním GLP-1 nebyla zaznamenána.

Alergické reakce

Alergické reakce pravděpodobně spojené s lixisenatidem (jako je anafylaktická reakce, angioedém a kopřivka) byly v průběhu hlavních 24 týdnů léčby v klinické studii zaznamenány u 0,4 % pacientů léčených lixisenatidem ve srovnání s méně než 0,1 % pacientů, jimž bylo podáváno placebo. Anafylaktické reakce byly hlášeny u 0,2 % pacientů léčených lixisenatidem, oproti nule u pacientů ve skupině s placebem. Většina těchto hlášených reakcí byla mírného stupně závažnosti.

Během klinických studií s lixisenatidem byl hlášen jeden případ anafylaktoidní reakce.

Srdeční frekvence

Ve studii u zdravých dobrovolníků bylo po podání 20 ^g lixisenatidu pozorováno přechodné zvýšení tepové frekvence. U pacientů léčených lixisenatidem byly v porovnání s pacienty užívajícími placebo hlášeny srdeční arytmie, především tachykardie (0,8 % vs. < 0,1%) a palpitace (1,5% vs. 0,8%).

Ukončení léčby

Incidence ukončení léčby z důvodu nežádoucích účinků v průběhu hlavních 24 týdnů léčebné fáze byla 7,4 % ve skupině léčené přípravkem Lyxumia ve srovnání s 3,2 % u pacientů, jimž bylo podáváno placebo. Nejčastějším nežádoucím účinkem, který vedl k přerušení léčby ve skupině s lixisenatidem, byla nauzea (3,1 %) a zvracení (1,2 %).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V.

4.9 Předávkování

V    průběhu klinických studií bylo testováno podávání dávek do 30 ^g lixisenatidu dvakrát denně pacientům s diabetem ve studii trvající 13 týdnů. Byla pozorována zvýšená incidence gastrointestinálních poruch.

V    případě předávkování by měla být zahájena vhodná symptomatická léčba podle klinických příznaků pacienta a dávka lixisenatidu by měla být opět snížena na předepsanou dávku.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: jiná antidiabetika kromě inzulínů, ATC kód: A10BX10.

Mechanismus účinku

Lixisenatid je selektivní agonista receptorů pro GLP-1. Na GLP-1 receptor se přirozeně váže nativní GLP-1, endogenní inkretinový hormon, který v beta-buňkách pankreatu potencuje na glykémii závislou sekreci inzulinu.

Mechanizmus účinku lixisenatidu spočívá ve specifické interakci s receptory pro GLP-1, což má za následek zvýšení produkce intracelulárního cyklického adenosin monofosfátu (cAMP). Lixisenatid stimuluje sekreci inzulinu při zvýšení hladiny glykémie, ale nikoli při normoglykémii, což omezuje riziko hypoglykémie. Současně potlačuje sekreci glukagonu. V případě hypoglykémie zůstává sekrece glukagonu (jako záchranný mechanismus) zachována.

Lixisenatid zpomaluje vyprazdňování žaludku, čímž snižuje postprandiální vzestup hladiny glukózy v cirkulaci.

Farmakodynamické účinky

Při podání jednou denně lixisenatid zlepšuje glykemickou kontrolu díky okamžitému a přetrvávajícímu vlivu na snižování postprandiální i lačné glykémie u pacientů s diabetem typu 2.

Tento účinek na postprandiální glykémii byl potvrzen ve 4týdenní klinické studii srovnávající lixisenatid s liraglutidem v kombinaci s metforminem v dávce 1,8 mg jednou denně. Snížení AUC_0:30__4:30h plazmatické glukózy po testovaném jídle bylo ve srovnání s výchozími hodnotami následující: -12,61 h*mmol/l (-227,25 h*mg/dl) ve skupině léčené lixisenatidem a -4,04 h*mmol/l (-72,83 h*mg/dl) ve skupině s liraglutidem. Tento účinek byl také potvrzen v 8týdenní studii srovnávající lixisenatid s liraglutidem, podávaným před snídaní, v kombinaci s insulinem glargin a s metforminem nebo bez něj.

Klinická účinnost a bezpečnost

Klinická účinnost a bezpečnost přípravku Lyxumia byla hodnocena v devíti randomizovaných dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných klinických studiích zahrnující 4 508 pacientů s onemocněním diabetes mellitus typu 2 (2 869 pacientů bylo randomizováno do skupiny léčené lixisenatidem, z toho

47.5 % bylo mužů a 52,5 % žen, a 517 pacientů ve věku > 65 let).

Účinnost přípravku Lyxumia byla posouzena ve dvou randomizovaných otevřených studiích kontrolovaných aktivní léčbou (versus exenatid nebo versus inzulin glargin) a ve studii s podáváním přípravku před hlavním jídlem (celkem 1 067 pacientů randomizováno do skupiny s lixisenatidem).

Byla provedena speciálně zaměřená placebem kontrolovaná studie, která se zabývala účinností a bezpečností přípravku Lyxumia u pacientů starších 70 let (176 pacientů randomizováno do skupiny s lixisenatidem, včetně 62 pacientů ve věku > 75 let).

Mimo to byla provedena dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie zaměřená na kardiovaskulární cíle léčby (ELIXA), která zahrnovala 6 068 pacientů s onemocněním diabetes mellitus typu 2 s nedávným akutním koronárním syndromem (3 035 pacientů randomizovaných do skupiny s lixisenatidem, včetně 198 pacientů ve věku > 75 let a 655 pacientů se středně závažnou poruchou funkce ledvin).

V dokončených klinických studiích fáze III bylo pozorováno, že přibližně 90 % pacientů bylo na konci 24 týdnů léčebné fáze schopno setrvat na udržovací dávce 20 ^g přípravku Lyxumia jednou denně.

• Glykemická kontrola

Přídatná kombinovaná terapie s _perorálními antidiabetikv

Přípravek Lyxumia v kombinaci s metforminem, sulfonylureou, pioglitazonem nebo s kombinacemi těchto látek prokázal klinicky i statisticky významné snížení hladin HbA_1c, hladiny glykémie nalačno a glykémie 2 hodiny po testovaném jídle ve srovnání s placebem, což bylo hodnoceno po skončení hlavních 24 týdnů klinických studií (tabulka 2 a 3). Snížení hladiny HbA_1c bylo statisticky významné při podání přípravku jednou denně, ať už ráno nebo večer.

Tento účinek na hladinu HbA_1c přetrvával v dlouhodobých studiích až po 76 týdnů.

Přídatná terapie k samotnému metforminu

Tabulka 2: Placebem kontrolované studie hodnotící kombinaci s metforminem (výsledky po 24 týdnech).

Metformin jako základní léčba

	Lixisenatid 20 Mg (N=160)	Placebo (N= 159)	Lixisenatid 20 ^g Ráno Večer (N= 255) (N= 255)		Placebo (N= 170)
Průměr HbA1c (%) V