Sp.zn.sukls82823/2013

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1.    NÁZEV PŘÍPRAVKU

JURNISTA 4 mg, tablety s prodlouženým uvolňováním JURNISTA 8 mg, tablety s prodlouženým uvolňováním JURNISTA 16 mg, tablety s prodlouženým uvolňováním JURNISTA 32 mg, tablety s prodlouženým uvolňováním

2.    KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna tableta s prodlouženým uvolňováním JURNISTA 4 mg obsahuje 4,36 mg a uvolňuje 4 mg hydromorphoni hydrochloridum, což odpovídá hydromorphonum 3,56 mg.

Jedna tableta s prodlouženým uvolňováním JURNISTA 8 mg obsahuje 8,72 mg a uvolňuje 8 mg hydromorphoni hydrochloridum, což odpovídá hydromorphonum 7,12 mg.

Jedna tableta s prodlouženým uvolňováním JURNISTA 16 mg obsahuje 16,35 mg a uvolňuje 16 mg hydromorphoni hydrochloridum, což odpovídá hydromorphonum 14,24 mg.

Jedna tableta s prodlouženým uvolňováním JURNISTA 32 mg obsahuje a uvolňuje 32,00 mg hydromorphoni hydrochloridum, což odpovídá hydromorphonum 28,48 mg.

Pomocné látky se známým účinkem:

Jedna tableta o síle 4 mg obsahuje 0,01 mg laktózy.

Jedna tableta o síle 8 mg obsahuje 4,37 mg laktózy.

Jedna tableta o síle 16 mg obsahuje 6,81 mg laktózy.

Jedna tableta o síle 32 mg obsahuje 10,02 mg laktózy.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3.    LÉKOVÁ FORMA Tableta s prodlouženým uvolňováním.

JURNISTA 4 mg, tableta: světle béžová, kulatá, bikonvexní tableta, na jedné straně s černým potiskem “HM 4”.

JURNISTA 8 mg, tableta: červená, kulatá, bikonvexní tableta, na jedné straně s černým potiskem “HM 8”.

JURNISTA 16 mg, tableta: žlutá, kulatá, bikonvexní tableta, na jedné straně s černým potiskem “HM 16”.

JURNISTA 32 mg, tableta: bílá, kulatá bikonvexní tableta, na jedné straně s černým potiskem “HM 32”.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1    Terapeutické indikace

Léčba silné bolesti u dospělých.

4.2    Dávkování a způsob podání

Dávkování

Obdobně jako u jiných opioidních analgetik závisí bezpečnost a účinnost podávání přípravku JURNISTA pacientům s bolestí na jejich komplexním vyšetření. Charakter bolesti a současný zdravotní stav pacienta jsou určující pro stanovení dávky. Vzhledem k rozdílné odpovědi jednotlivých pacientů na opioidní analgetika se u všech pacientů doporučuje zahájit léčbu opioidy nízkou dávkou s následnou titrací na adekvátní hladinu analgezie v souladu s přijatelnou mírou nežádoucích účinků.

Jako u jiných silných opioidů, je nutno zvážit příslušnou profylaxi vzhledem ke známým nežádoucím účinkům (např. zácpa).

Přípravek JURNISTA se nesmí užívat častěji než jednou za 24 hodin.

Pacienti, kteří v současné době běžně neužívají opioidy

Zahájení léčby - Úvodní dávka přípravku JURNISTA by u většiny pacientů měla být 8 mg podaná jednou za každých 24 hodin a neměla by překročit 8 mg. Pro některé pacienty může být pro zlepšení tolerance prospěšná počáteční titrace dávky na 4 mg podané jednou za 24 hodin.

Titrace a udržování - Po zahájení léčby může být nutno upravit dávku tak, aby bylo dosaženo co nejlepší rovnováhy mezi úlevou od bolesti u pacienta a nežádoucími účinky. Je-li to nutné, může být dávka titrována směrem vzhůru buď o 4 nebo 8 mg v závislosti na odpovědi a dodatečných analgetických požadavcích. Dávkování nesmí být upravováno častěji než při každé 4. dávce (např. pokud je první dávka podána v pondělí, dávkování nelze zvýšit dříve než při čtvrté dávce, tj. ve čtvrtek) (viz další informace v odstavci Individualizace dávkování a udržovací léčba).

Titrování odpovídající analgezie může však být při použití opioidů s řízeným uvolňováním časově náročnější, proto se doporučuje zahájit léčbu konvenčními přípravky s okamžitým uvolňováním (např. hydromorfonem s okamžitým uvolňováním nebo morfinem s okamžitým uvolňováním) a potom přejít na vhodnou celkovou denní dávku přípravku JURNISTA. Pro převod použijte, prosím, tabulku pro konverzi.

Pacienti, kteří v současné době užívají opioidy pravidelně

U pacientů, kteří současně užívají opioidní analgetika, by měla být úvodní dávka přípravku JURNISTA založena na předchozí denní dávce opioidu za použití standardních ekvianalgetických poměrů. Pro opioidy jiné než morfin by měla být nejdříve stanovena ekvivalentní denní dávka morfinu a potom by měla být použita níže uvedená tabulka ke stanovení ekvivalentní celkové denní dávky přípravku JURNISTA.

TABULKA PRO KONVERZI: Multiplikační faktory pro konverzi denní dávky předchozích opioidů na denní dávku

přípravku JURNISTA

(mg/den předchozího opioidu x faktor = mg/den přípravku JURNISTA)

Předchozí opioid	Předchozí perorální opioid (faktor)	Předchozí parenterální opioid (faktor)
Morfin	0,2	0,6
Hydromorfon	1	4

Je pravděpodobné, že vzhledem k individualitě každého pacienta a rozdílům v přípravcích nebude fixní převodní koeficient vhodný pro všechny pacienty. Proto se doporučuje převod pacienta na počáteční dávku přípravku JURNISTA důsledně monitorovat a dávku titrovat.

Dávky by měly být zaokrouhleny směrem dolů k nejbližší dávce přípravku JURNISTA dostupné v násobku 4 mg (4, 8, 16, 32mg tablety) podle klinické indikace.

Při zahájení léčby přípravkem JURNISTA by mělo být ukončeno kontinuální podávání všech ostatních opioidních analgetik.

Přípravek JURNISTA může být bezpečně užíván s obvykle dávkovanými neopioidními a adjuvantními analgetiky.

Doplňková analgezie

Všem pacientům s chronickou bolestí by měla být k jednorázové denní dávce přípravku JURNISTA navíc dostupná doplňková medikace k potlačení prudké bolesti ve formě přípravků s okamžitým uvolňováním (např. okamžitě se uvolňující hydromorfon nebo okamžitě se uvolňující morfin). Pro konverzi by měla být použita tabulka. Jednotlivé doplňkové dávky okamžitě se uvolňujícího hydromorfonu nebo okamžitě se uvolňujícího morfinu by zpravidla neměly překročit 10 % až 25 % 24hodinové dávky přípravku JURNISTA (viz tabulka níže).

Denní dávka přípravku JURNISTA (mg)	Okamžitě se uvolňující hydromorfon Síla tablety (mg) per dosis	Okamžitě se uvolňující morfin (mg)
4	-	5
8	2	10
16	2	10 - 15
32	4	20 - 30

Individualizace dávkování a udržovací léčba

Po zahájení léčby přípravkem JURNISTA může nastat nutnost úpravy dávkování, aby u pacienta byla dosažena optimální rovnováha mezi úlevou od bolesti a nežádoucími účinky vyvolanými opioidy.

Stoupající intenzita bolesti nebo nedostatečná analgezie mohou vyžadovat postupné zvyšování dávky. Aby bylo možno stabilizovat účinky změněné dávky, nemělo by se dávkování zvyšovat častěji než při každé čtvrté dávce (např. pokud je první dávka podána v pondělí, dávkování nelze zvýšit dříve než při čtvrté dávce, tj. ve čtvrtek). Podle metodických pokynů by se mělo při každé titraci posuzovat zvýšení dávky o 25 % - 100 % současné denní dávky přípravku JURNISTA.

Jakmile jsou pacienti léčení přípravkem JURNISTA stabilizováni na dávkování jednou denně, je možné v léčbě pokračovat tak dlouho, dokud je tlumení bolesti nezbytné. Potřeba kontinuální léčby opioidy a úpravy léčby by měly být odpovídajícím způsobem periodicky přehodnocovány.

Vynechaná dávka

Neužije-li pacient pravidelně naplánovanou dávku přípravku JURNISTA, je nutno ho poučit, aby si vzal další dávku okamžitě a zahájil nový 24hodinový režim.

Ukončení léčby

U pacientů, kteří jsou fyzicky závislí na opioidech a užívají denně hydromorfon, má náhlé přerušení léčby přípravkem JURNISTA za následek abstinenční příznaky („syndrom z vysazení“). Pokud je indikováno ukončení léčby přípravkem JURNISTA, musí být dávka přípravku JURNISTA snižována každé dva dny o 50 % až do dosažení nejnižší dávky, kdy může být léčba bezpečně ukončena. Jestliže se objeví abstinenční příznaky, musí být snižování dávky ukončeno. Dávka by měla být mírně zvyšována do vymizení abstinenčních známek a příznaků. Snižování dávky může být potom obnoveno, ale s delšími intervaly mezi každým snížením dávky hydromorfonu, nebo by měl být pacient převeden na ekvianalgetickou dávku jiného opioidu, aby bylo možné ve snižování dávky pokračovat.

Použití u starších pacientů

Zdravotní stav u starších pacientů je často komplexní. Z těchto důvodů musí být léčba hydromorfonem zahájena opatrně a počáteční dávka by měla být snížena (viz bod 5.2).

Porucha funkce ledvin

Po jednorázové aplikaci hydromorfonu ve formě tablet s okamžitým uvolňováním byly v klinických studiích zjištěny tyto výsledky:

•    U pacientů se středně závažnou ledvinovou nedostatečností (clearance kreatininu 40 - 60 ml/min) byla expozice (AUC v plazmě) hydromorfonu ve srovnání s jedinci s normální ledvinovou činností přibližně dvojnásobně vyšší a eliminační poločas byl nezměněn.

•    U pacientů se závažnou ledvinovou nedostatečností (clearance kreatininu < 30 ml/min) byla expozice hydromorfonu (AUC v plazmě) v porovnání s jedinci s normální ledvinovou činností příbližně čtyřnásobně vyšší a eliminační poločas byl trojnásobně prodloužen.

Z těchto důvodů by u pacientů se středně závažnou ledvinovou nedostatečností měla být snížena úvodní dávka a pacienti by měli být během titrace pečlivě sledováni. U pacientů se závažnou

ledvinovou nedostatečností musí být rovněž posouzen delší interval mezi dávkami a tito pacienti by měli být navíc během udržovací léčby pečlivě sledováni.

Porucha funkce jater

Po jednodávkovém podání hydromorfonu ve formě tablet s okamžitým uvolňováním byly v klinických studiích zjištěny tyto výsledky:

• U pacientů se středně závažnou jaterní nedostatečností (vyhodnocení 7 - 9 Child-Pugh hodnotící škály) byly jak expozice (AUC v plazmě) tak i vrcholové plazmatické koncentrace hydromorfonu ve srovnání se zdravými jedinci přibližně čtyřnásobně vyšší a eliminační poločas byl nezměněn.

Z těchto důvodů by u pacientů se středně závažnou jaterní nedostatečností měla být snížena úvodní dávka a pacienti by měli být během titrace pečlivě sledováni.

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost u dětí a dospívajících mladších než 18 let nebyly dosud stanoveny. Nejsou dostupné žádné údaje. Přípravek JURNISTA se u této populace nedoporučuje.

Způsob podání

Pacienty je nutno poučit, aby tablety přípravku JURNISTA polykali celé a zapíjeli sklenicí vody; užívání by mělo probíhat přibližně ve stejnou dobu každý den; tablety se nesmějí žvýkat, dělit nebo drtit. Přípravek JURNISTA lze užívat s jídlem nebo nalačno (viz bod 5.2).

4.3    Kontraindikace

Hypersenzitivita na hydromorfon nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

Pacienti po chirurgickém výkonu a/nebo s probíhajícím onemocněním, které by mohly způsobit zúžení gastrointestinálního traktu nebo mají „slepou střevní kličku“ v gastrointestinálním traktu nebo neprůchodnost gastrointestinálního traktu.

Léčba akutní pooperační bolesti.

Pacienti se závažným poškozením jaterních funkcí.

Pacienti s dechovou nedostatečností.

Pacienti s akutní bolestí břicha neznámého původu.

Pacienti se status asthmaticus.

Současná léčba inhibitory monoaminooxidázy (IMAO) nebo do bod 4.5).

Současná léčba přípravky obsahující buprenorfin, nalbufin nebo Pacienti v komatu.

Během všech dob porodu.

4.4    Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Hypotenze

Opioidní analgetika, včetně hydromorfonu, mohou vyvolat závažnou hypotenzi u jedinců, u kterých je schopnost udržovat krevní tlak zhoršena snížením krevního objemu nebo současnou aplikací léčivých přípravků jako jsou fenothiaziny nebo celková anestetika.

Paralytický ileus

Přípravek JURNISTA by neměl být používán v situacích, kdy hrozí riziko paralytického ileu. Při podezření na paralytický ileus během léčby by měla být léčba ukončena.

Užití před chirurgickým výkonem

V případě plánované chordotomie nebo jiných bolest tlumících operací by pacienti neměli být léčeni následujících 24 hodin přípravkem JURNISTA. Poté je nutné použít novou dávku léku vzhledem ke změněné potřebě mírnění nebo úlevy bolesti.

Zhoršené dýchání

Respirační deprese je nejzávažnějším nebezpečím opioidních přípravků, která se však vyskytuje nejčastěji při předávkování, u starších pacientů, oslabených jedinců a u těch pacientů, kteří trpí stavy doprovázenými hypoxií nebo hyperkapnií, kdy i středně vysoké dávky mohou nebezpečně tlumit dýchání. Obdobně jako ostatní opioidy by měl být přípravek JURNISTA používán s nejvyšší opatrností u pacientů s výrazně sníženou dechovou rezervou nebo již existující respirační depresí a u pacientů s chronickou obstrukční chorobou plicní. Silná bolest antagonizuje respirační tlumící účinky opioidů. Jakmile by však bolest náhle ustoupila, mohou se tyto účinky rychle manifestovat. Pacienti, u kterých je plánován výkon v lokální anestezii nebo je plánováno jiné přerušení dráhy přenosu bolesti, by neměli užívat přípravek JURNISTA po dobu 24 hodin po výkonu. Současné užívání hydromorfonu s jinými opioidními analgetiky je doprovázeno zvýšeným rizikem respiračního selhání. Z tohoto důvodu je při současném užívání jiných analgetik důležité snížit dávku hydromorfonu.

Poranění hlavy a zvýšený nitrolební tlak

Respirační tlumivé účinky opioidů s retencí oxidu uhličitého a sekundárně zvýšeným tlakem cerebrospinálního moku mohou být při poranění hlavy nebo při zvýšení intrakraniálního tlaku výrazně zvýšeny. Opioidy vyvolávají účinky, které mohou maskovat neurologické příznaky nebo působit u pacientů s poraněním hlavy další zvýšení nitrolebního tlaku. Přípravek JURNISTA by měl být podáván jen za těch okolností, kdy je to považováno za nezbytné a s nejvyšší opatrností.

Zažívací trakt a ostatní hladké svalstvo

Hydromorfon působí obdobně jako ostatní opioidy snížení motility zažívacího traktu doprovázené zvýšením tonu hladkého svalstva. Při léčbě opioidy je často hlášeným nežádoucím účinkem zácpa. Pacientům by mělo být doporučeno, jak zácpě předcházet a mělo by být posouzeno profylaktické podávání laxativ. Zvláštní pozornost by měla být věnována pacientům s chronickou zácpou.

Klinické stavy nebo léčivé přípravky, které způsobují náhlé a významné zkrácení času průchodu gastrointestinálním traktem, mohou zapříčinit snížení absorpce hydromorfonu z přípravku JURNISTA a potenciálně vést k abstinenčním příznakům u pacientů s fyzickou závislostí na opioidech.

Podávání opioidů může maskovat diagnostiku nebo klinický průběh akutní příhody břišní. Před zahájením léčby je proto velice důležité zjistit, zda pacient netrpí neprůchodností střev, zejména ileem. Hydromorfon může být také příčinou zvýšeného tlaku ve žlučových cestách následkem spazmu Oddiho sfinkteru. Opatrnost by proto měla být zvýšena při podávání přípravku JURNISTA pacientům se zánětlivým nebo obstrukčním střevním onemocněním, akutní pankreatitidou sekundárně vyvolanou onemocněním žlučových cest a pacientům, kteří mají podstoupit operaci žlučníku.

Tablety JURNISTA jsou nedeformovatelné a v gastrointestinálním traktu nemění tvar. V souvislosti s užíváním léčivých přípravků v lékové formě nedeformovatelných tablet s prodlouženým uvolňováním byly velmi vzácně hlášeny příznaky obstrukce u pacientů s prokázanými zúženími (viz bod 4.3).

Pacienti by měli být poučeni, aby se neznepokojovali, když objeví ve stolici tabletu přípravku JURNISTA, protože se jedná pouze o nerozpustnou kostru tablety.

Pacienti se zvláštním rizikem

Přípravek JURNISTA by měl být, podobně jako všechna opioidní analgetika, podáván s opatrností a ve snížených dávkách pacientům s ledvinovou nedostatečností nebo mírnou až středně závažnou jaterní nedostatečností, adrenokortikální insuficiencí, myxedémem, hypotyreoidizmem, hypertrofií prostaty nebo strikturou uretry. Při užívání přípravku JURNISTA je také nutná zvýšená opatrnost u pacientů s depresí centrálního nervového systému (CNS), kyfoskoliózou, toxickou psychózou, akutním alkoholismem, delirium tremens nebo u křečových stavů.

Použití u starší populace

Starší pacienti jsou více náchylní v oblasti CNS k nežádoucím účinkům (zmatenost) a zažívacím poruchám a fyziologickému snížení ledvinových funkcí. Měla by jim proto být věnována zvláštní pozornost a snížena počáteční dávka. Současné užívání dalších léčivých přípravků, především tricyklických antidepresiv, zvyšuje riziko výskytu zmatenosti a zácpy. U starších jedinců se také často vyskytuje onemocnění prostaty a močových cest. Přispívá to ke zvýšení rizika retence moče. Výše uvedené důvody zdůrazňují důležitost opatrnosti, nikoli úvahu o restrikci podávání opioidů ve stáří.

Léková závislost, zneužití návykových látek a užívání s alkoholem

Fyzická závislost je stav adaptace, který se projevuje specifickým syndromem z vysazení opioidů, který se může objevit při náhlém ukončení podávání, rychlém snížení dávky, snížení hladiny léčivé látky v krvi a/nebo při podání antagonisty.

Obecně nelze ukončit podávání opioidů náhle (viz bod 4.2).

Přípravek JURNISTA by měl být užíván s opatrností u pacientů s alkoholismem nebo s jinými lékovými závislostmi z důvodu zvýšené frekvence tolerance opioidů a psychické závislosti pozorované u této populace pacientů. Při zneužití parenterální cestou mohou pomocné látky tablet způsobit letální komplikace.

Při kontinuálním užívání opioidů, včetně přípravku JURNISTA, je možné očekávat rozvoj tolerance a fyzické závislosti.

Zneužití přípravku JURNISTA se může vyskytnout stejně, jak se stává u ostatních opioidů a je charakterizováno změnou chování, která není pozorována u pacientů s adekvátní léčbou bolesti přípravkem JURNISTA. Předpokládá se, že rozvoj psychické závislosti nebo návyku se vyskytuje pouze u predisponovaných jedinců a není normální nebo očekávanou odpovědí při správném užívání opioidů k léčbě bolesti. Hydromorfon nebo jiné opioidy však mohou být indikovány k léčbě silné bolesti pacienta, který v minulosti opioidy zneužíval. Požadavek na zvýšení dávky může nastat vzhledem ke stavu onemocnění a měl by být přehodnocován. Ve většině případů odráží požadavek skutečnou potřebu zmírnění bolesti a neměl by být považován za zneužití léčivého přípravku.

I když je dávka vysoká, zvýšení dávky nemusí vést k vývoji tolerance.

Užívání hydromorfonu při sportu má za následek diskvalifikaci. Hydromorfon může vést k pozitivním výsledkům při antidopingové kontrole.

Souběžné užívání alkoholu a přípravku JURNISTA může zvýšit nežádoucí účinky přípravku; je třeba se vyvarovat jejich souběžného užívání.

Pomocné látky přípravku JURNISTA tablety s prodlouženým uvolňováním

Přípravek obsahuje laktózu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy,

vrozeným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Inhibitory MAO

Pokud jsou inhibitory MAO podávány současně s opioidy, mohou vyvolat excitaci nebo depresi CNS, hypotenzi nebo hypertenzi. Přípravek JURNISTA je kontraindikován u pacientů, kteří užívají IMAO (viz bod 4.3).

Agonisté/antagonisté morfinu

Současné užívání hydromorfonu s morfinovými agonisty/antagonisty (buprenorfinem, nalbufinem, pentazocinem) by mohlo vést ke snížení analgetického účinku kompetitivní blokádou receptorů, což má za následek riziko abstinenčních příznaků, a proto je tato kombinace kontraindikována (viz bod 4.3).

Léky tlumící CNS

Současné užívání přípravků s tlumivým účinkem na CNS, jako jsou hypnotika, sedativa, celková anestetika, antipsychotika a alkohol, může vyvolat aditivní tlumivé účinky a respirační depresi, hypotenzi a prohloubit sedativní účinek nebo vyvolat koma. Pokud je tato kombinace indikována, musí být snížena dávka jednoho nebo obou přípravků.

Myorelaxancia

Přípravek JURNISTA, stejně jako ostatní opioidy, může zvyšovat účinek neuromuskulární blokády myorelaxancií a působit vyšší stupeň respirační deprese.

Alkohol

Alkohol může zesilovat farmakodynamické účinky přípravku JURNISTA; je třeba se vyvarovat jejich souběžného užívání.

4.6    Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství

Klinické údaje pro užívání v těhotenství nejsou k dispozici. Studie na zvířatech (viz bod 5.3) neprokázaly teratogenní účinky, byla však pozorována reprodukční toxicita. U experimentálních zvířat procházel hydromorfon placentární bariérou. Možné riziko pro člověka při použití opioidů během těhotenství není známo.

Přípravek JURNISTA by neměl být užíván v těhotenství a při porodu vzhledem k narušení děložních stahů a k riziku respirační deprese novorozence. V případě, že matky podstoupily dlouhodobou léčbu, mohou být u novorozence pozorovány abstinenční příznaky.

Kojení

V    mateřském mléce byly v klinických studiích nalezeny nízké koncentrace hydromorfonu a ostatních opioidních analgetik. Preklinické studie prokázaly, že hydromorfon může být detekován v mléce laboratorních potkanů v laktaci. Přípravek JURNISTA by neměl být užíván v období kojení.

Fertilita

Účinky hydromorfonu na fertilitu u člověka nebyly hodnoceny.

4.7    Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Přípravek JURNISTA může výrazně ovlivňovat schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Je to pravděpodobné zejména na počátku léčby, po zvyšování dávky nebo při změně přípravku.

4.8    Nežádoucí účinky

Shrnutí bezpečnostního profilu

V    klinických studiích přípravku JURNISTA (n = 2 340) jsou nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky zácpa (32 %), nauzea (29 %) a zvracení (14 %). Tyto nežádoucí účinky je možné dle potřeby upravit snížením dávky, laxativy (viz body 4.2 a 4.4) nebo antiemetiky. Somnolence, závrať, bolest hlavy a astenie byly hlášeny u 11 % až 16 % pacientů.

Respirační deprese byly hlášena přibližně u 0,1 % pacientů.

Přehled nežádoucích účinků v tabulce

Tabulka níže uvádí nežádoucí účinky pozorované v klinických studiích a po uvedení přípravku

Třídy orgánových systémů	Nežádoucí účinek
	Frekvence
	Velmi časté (>1/10)	Časté (>1/100 až <1/10)	Méně časté (>1/1 000 až <1/100)	Vzácné (> 1/10 000 až <1/1 000)	Velmi vzácné (<1/10 000)
Infekce a infestace		Gastroenteritida	Divertkculitida
Poruchy imunitního systému			Hypersenzitivita
Endokrinní poruchy				Hypogonadismus
Poruchy metabolismu a výživy		Dehydratace, snížení chuti k jídlu	Retence tekutin, zvýšení chuti k jídlu	Hyperurikemie
Psychiatrické poruchy		Halucinace, stav zmatenosti, deprese, úzkost, změna nálady, nervozita, neklid, insomnie, abnormální sny	Panické ataky, paranoia, neklid, dysforie, euforická nálada, snížení libida, porucha spánku	Agresivita
Poruchy nervového systému	Somnolence, závratě, bolest hlavy,	Sedace, poruchy paměti, třes, parestezie, hypoestezie	Encefalopatie, snížená úroveň vědomí, synkopa porucha rovnováhy, porucha pozornosti, dyskineze, dysartrie, hyperestezie, abnormální koordinace, myoklonus, pláč, dysgeuzie	Křeče, psychomotorická hyperaktivita, kognitivní porucha, hyperreflexie
Poruchy oka		Rozmazané vidění	Diplopie, suché oko	Miosa
Poruchy ucha a labyrintu		Vertigo	Tinitus
Srdeční poruchy			Tachykardie, extrasystoly, palpitace,	Bradykardie
Cévní poruchy		Hypertenze, návaly	Hypotenze
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy		Dyspnoe	Respirační deprese, respirační distres, bronchospasmus, hypoxie, rhinorea	Hyperventilace, kýchání

Třídy orgánových systémů	Nežádoucí účinek
	Frekvence
	Velmi časté (>1/10)	Časté (>1/100 až <1/10)	Méně časté (>1/1 000 až <1/100)	Vzácné (> 1/10 000 až <1/1 000)	Velmi vzácné (<1/10 000)
Gastrointestinál ní poruchy	Zácpa, nauzea, zvracení	Průjem, bolest břicha, dyspepsie, esofageální reflux, sucho v ústech	Divertikulum, obstrukce střeva, porucha gastrointestinální motility, distenze břicha, dysfagie, hemoroidy, hematochezie, abnormální stolice, flatulence, říhání	Perforace tlustého střeva, ileus, anální fisura, porucha vyprazdňování žaludku, zánět dvanáctníku, bolestivá stolice, bezoár
Poruchy kůže a podkožní tkáně		Hyperhidrosa, pruritus, vyrážka	Angioedém, kopřivka, erytém	Pocit pálení kůže
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně		Artralgie, myalgie, bolest zad, bolest končetin, svalové spasmy
Poruchy ledvin a močových cest		Dysurie	Retence moči, nutkání k močení, polakisurie, porucha mikce
Poruchy reprodukčního systému a prsu			Erektilní dysfunkce, sexuální poruchy
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace	Astenie	Abstinenční příznaky, otok, pyrexie, zimnice, pocit tíže na hrudi, bolest	Příznaky podobné chřipce, problémy s chůzí, pocit paniky, abnormální pocit, malátnost, pocit změny tělesné teploty	Pocit opilosti, kocovina
Vyšetření		Snížení tělesné hmotnosti	Snížení hladiny draslíku v krvi, zvýšení hodnot jaterních enzymů	Zvýšení amyláz v krvi, snížení tělesné teploty, snížení testosteronu v krvi
Poranění, otravy a procedurální komplikace		Pád, zhmoždění	Předávkování

* Další nežádoucí účinky byly hlášeny u jiných přípravků hydromorfon-hydrochloridu: závislost, léková tolerance a kolika žlučových cest.

Tyto účinky o neznámé frekvenci byly uvedeny v literatuře: respirační selhání, delirium a amenorea. Respirační deprese

Respirační deprese může být pravděpodobnější u některých skupin pacientů (viz bod 4.4).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48 100 41 Praha 10

Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Předávkování přípravkem JURNISTA je charakterizováno respirační depresí, ospalostí, která se stupňuje až ke stavům stuporu a komatu, svalovou ochablostí, studenou pokožkou, zúžením zornic a občasnou tachykardií a hypotenzí. V případech závažného předávkování, především bezprostředně po intravenózní aplikaci se může objevit apnoe, cirkulační kolaps, srdeční zástava a úmrtí.

Při léčbě předávkování musí být primární pozornost věnována obnově adekvátní výměny dýchacích plynů, udržení průchodnosti dýchacích cest a zahájení podpůrného nebo řízeného dýchání.

Ke zvládnutí šoku a plicního edému, které potenciálně doprovázejí předávkování, by měla být použita podpůrná opatření (kyslík a vazopresorické látky). Srdeční zástava a arytmie mohou vyžadovat srdeční masáž nebo defibrilaci.

V případech závažného předávkování by se ke zvládnutí respirační deprese měla použít specifická antidota jako je naloxon a nalmexon (správné použití těchto speciálních antagonistů opiátů je uvedeno v jejich souhrnech údajů o přípravku). Účinek naloxonu je relativně krátkodobý. Pacient by měl být proto pečlivě sledován až do stabilizace dýchání. Uvolňování hydromorfonu z přípravku JURNISTA probíhá přibližně po dobu 24 hodin. Je to zapotřebí vzít v úvahu při stanovování léčby. Antagonisté opiátů by neměly být podávány při absenci signifikantní klinické respirační nebo cirkulační deprese způsobené opioidy. Antagonisté opiátů by měly být podávány velmi opatrně pacientům s podezřením na fyzickou závislost na hydromorfon, protože rychlá eliminace opioidů, včetně hydromorfonu, může vyvolat abstinenční příznaky.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1    Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Analgetika; přírodní opiové alkaloidy, ATC kód: N02AA03 Hydromorfon je polosystetický derivát morfinu

Hydromorfon působí, stejně jako ostatní opioidní analgetika, svým základním farmakologickým účinkem na CNS a hladké svalstvo. Tyto účinky jsou vyjádřeny a regulovány vazbou na specifické opioidní receptory. Hydromorfon je hlavním agonistou p-receptorů, se slabou afinitou ke K-receptorům. K analgezii dochází následkem vazby hydromorfonu na p-receptory CNS. Přestože odhad účinnosti kolísá (od 2 do 10násobku), perorální hydromorfon se zdá být přibližně 5krát účinnější (podle hmotnosti) než morfin a má kratší dobu účinku. K respiračnímu útlumu dochází zejména přímým působením na mozková respirační řídící centra. Opioidy mohou způsobit nauzeu a zvracení, a to v důsledku přímé stimulace chemoreceptorů pro zvracení v zadní oblasti míchy.

5.2    Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce

Po jednorázovém perorálním podání tablet JURNISTA s prodlouženým uvolňováním se plazmatické koncentrace postupně zvyšují po dobu 6 až 8 hodin, dále koncentrace setrvávají přibližně 18 až 24 hodin po podání; střední hodnoty tm_ax byly přibližně 13 až 16 hodin. Toto vysvětluje, že se hydromorfon z lékové formy uvolňuje odpovídajícím způsobem a je absorbován ze zažívacího traktu kontinuálně po dobu 24 hodin, což odpovídá dávkování jednou denně. Průměrná absolutní biologická dostupnost hydromorfonu po podání jednotlivé dávky 8, 16 nebo 32 mg přípravku JURNISTA se pohybuje od 22 % do 26 %. Současné podávání přípravku JURNISTA s potravou o vysokém obsahu tuků nemělo vliv na absorpci hydromorfonu.

Koncentrace v plazmě v ustáleném stavu jsou přibližně dvojnásobné oproti koncentracím pozorovaným po podání první dávky; ustáleného stavu je dosaženo po podání čtvrté dávky přípravku JURNISTA. U opakovaného podávání nebyla pozorována změna farmakokinetiky v čase.

V    ustáleném stavu udržuje podání přípravku JURNISTA jednou denně koncentraci hydromorfonu

v plazmě ve stejném rozmezí koncentrací jako podání tablet s okamžitým uvolňováním čtyřikrát denně ve stejné celkové denní dávce a snižuje periodické kolísání plazmatických hladin pozorované u tablet s okamžitým uvolňováním. Stupeň kolísání koncentrace v plazmě v ustáleném stavu během 24hodinového období [počítáno jako (C_max(_ss) - C_min(_ss))/C_agv(_ss) x 100 %] byl nižší u přípravku JURNISTA (83 %) ve srovnání s celkovým kolísáním u tablet s okamžitým uvolňováním (147 %).

V    ustáleném stavu je AUC hydromorfonu pro přípravek JURNISTA ekvivalentní AUC pozorované u tablet s okamžitým uvolňováním.

Distribuce

Vazba na plazmatické proteiny je nízká (< 30 %).

Biotransformace

Hlavní metabolismus probíhá glukuronidací a hlavním metabolitem je hydromorfon-3-glukuronid, který v plazmě vykazuje podobný časový průběh jako hydromorfon. Na rozdíl od morfinu není produkován žádný 6-glukuronid.

Linearita

Pro tablety s prodlouženým uvolňováním byla ověřena lineární farmakokinetika, v dávkovacím rozmezí 4 - 64 mg, se stoupající sérovou koncentrací (C_max) a plochou pod křivkou plazmatických koncentrací (AUC), v závislosti na dávce.

Starší osoby

Věk ovlivnil u starších jedinců farmakokinetiku po jednotlivé dávce hydromorfonu ve formě s okamžitým uvolňováním 14% snížením C_max a mírným zvýšením AUC (11 %) ve srovnání s mladými jedinci. Rozdíly v t_max nebyly pozorovány. Vyšší citlivost u starších jedinců nelze vyloučit. Obecně je nutno věnovat výběru dávky u starších pacientů větší pozornost; začíná se většinou na spodní hranici rozmezí dávek a zohlední se častější frekvence snížených jaterních, ledvinových nebo srdečních funkcí a výskyt dalších chorob nebo další medikace v této populaci.

Pohlaví

Koncentrace hydromorfonu v plazmě a farmakokinetické parametry po podání přípravku JURNISTA jsou u mužských i ženských subjektů srovnatelné.

Poškození funkce ledvin

Ledvinové poškození ovlivnilo farmakokinetiku hydromorfonu a jeho metabolitů hydromorfon 3-glukuronidu a 3-sulfátu po podání jednotlivé perorální dávky tablet s okamžitým uvolňováním. Tyto důsledky ledvinového poškození na farmakokinetiku hydromorfonu se projevily dvojnásobným a čtyřnásobným zvýšením biologické dostupnosti hydromorfonu při středním a závažném ledvinovém poškození. Zásadní změny nastaly rovněž v eliminační kinetice hydromorfon 3-glukuronidu u skupiny se závažným poškozením, ačkoliv hemodialýza byla účinná při snížení plazmatických hladin hydromorfonu i jeho metabolitů. Pro doporučené dávkování viz bod 4.2.

Poškození funkce jater

Ve studiích, ve kterých bylo použito perorální podávání jednotlivé dávky konvenčních (s okamžitým uvolňováním) tablet, snižovalo jaterní poškození first-pass metabolismus hydromorfonu, a plazmatická koncentrace hydromorfonu byla u jedinců se středně závažným postižením jater čtyřnásobně vyšší. Doporučení pro dávkování viz bod 4.2.

Alkohol

Ve studii srovnávající absorpci hydromorfonu z přípravku JURNISTA za použití 240 ml 4%, 20% a 40% alkoholu se zvýšila C_max průměrně o 17, 31 a 28 % nalačno a byla méně ovlivněna při nasycení s nárůsty o 14, 14 a 10 %. Střední t_max (při nasycení a nalačno) za použití 4, 20 a 40% alkoholu byl 12 -16 hod a s 0% alkoholem byl 16 hod. Vliv na hodnoty AUC nebyl pozorován za stavu nasycení nebo nalačno. Vzhledem k použití technologie OROS u přípravku JURNISTA jsou vlastnosti prodlouženého uvolňování uchovány i v přítomnosti alkoholu. Farmakodynamické interakce viz bod 4.4.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Neklinické údaje týkající se perorálního podání hydromorfonu získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, toxicity po opakovaném podání, genotoxicity a fertility neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka. U laboratorních potkanů bylo pozorováno mírné, avšak statisticky významné snížení implantací v dávce 6,25 mg/kg/den, která představuje dávkovací hladinu pro maternální toxicitu během páření. Plocha pod křivkou plazmatických koncentrací (AUC) hydromorfonu činila v těchto dávkách 135 ng.hod/ml a představovala bezpečnostní faktor přibližně 1,5 nad lidskou (AUC) založenou na střední denní dávce. Neonatální životaschopnost a přežívání byly sníženy u laboratorních potkanů před odstavením v maternální perorální denní dávce 6,25 mg/kg. Tento údaj se jeví být společným pro opioidní analgetika.

Dlouhodobé studie hydromorfonu nepřinesly žádný důkaz kancerogenního účinku po denním perorálním podávání po 2 roky u myší a potkanů. Expozice hydromorfonu v plazmě v rovnovážném stavu (AUC, ng.hod/ml) u myší byly přibližně 0,46násobkem a u potkanů vyšší než 3násobek expozice u člověka po podání jednorázové dávky 64 mg přípravku JURNISTA.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Potažené jádro tablety polyethylenoxid 200K povidon 40 magnesium-stearát

žlutý oxid železitý E172 (pouze u 4 a 32 mg)

butylhydroxytoluen E321

polyethylenoxid 2000K

chlorid sodný

hypromelóza

černý oxid železitý E172

laktóza

acetát celulózy makrogol 3350

Barevná potahová vrstva

8 mg, 16 mg a 32 mg: monohydrát laktózy, hypromelóza, oxid titaničitý E171, triacetin, červený oxid železitý E172 (8 mg)/ žlutý oxid železitý E172 (16 mg).

Pouze 4 mg: hypromelóza, oxid titaničitý E171, makrogol 400, žlutý oxid železitý E172, červený oxid železitý E172 a černý oxid železitý E172.

Bezbarvá potahová vrstva hypromelóza makrogol 400

Potisk tablety

černý oxid železitý E172

propylenglykol

hypromelóza

6.2    Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3    Doba použitelnosti

2 roky

6.4    Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 25 °C.

6.5    Druh obalu a obsah balení

PVC/Aclar/Al blistr

Velikost balení 7, 10, 14, 20, 28, 30, 35, 40, 50, 56, 60, 100 tablet Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6    Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku

Žádné zvláštní požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Janssen-Cilag s.r.o.

Karla Engliše 3201/6 150 00 Praha 5 Česká republika

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

JURNISTA 4 mg: 65/723/07-C JURNISTA 8 mg: 65/187/06-C JURNISTA 16 mg: 65/188/06-C JURNISTA 32 mg: 65/189/06-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace:

Jurnista 8, 16 a 32 mg: 31. 5. 2006 Jurnista 4 mg: 28.11.2007

Datum posledního prodloužení registrace: 2.12.2009

10. DATUM REVIZE TEXTU

11.4.2014

13/13