SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

PŘÍLOHA I

INTELENCE 25 mg tablety

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna tableta obsahuje etravirinum 25 mg.

Pomocná látka se známým účinkem: Jedna tableta obsahuje 40 mg laktózy. Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3.    LÉKOVÁ FORMA

Tableta

Bílé až téměř bílé oválné tablety s půlící rýhou s vyraženým „TMC“ na jedné straně.

Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.

4.    KLINICKÉ ÚDAJE

4.1    Terapeutické indikace

INTELENCE je indikován v kombinaci s potencovaným inhibitorem proteázy a jinými antiretrovirovými léčivými přípravky k léčbě infekce virem lidské imunodeficience typu 1 (HIV-1) u dospělých pacientů dříve léčených antiretrovirovými přípravky a u pediatrických pacientů od věku 6 let dříve léčených antiretrovirovými přípravky (viz body 4.4, 4.5 a 5.1).

Indikace u dospělých je založena na analýzách po 48 týdnech léčby ze 2 hodnocení fáze III u dříve intenzivně léčených pacientů, kde byl INTELENCE podáván v kombinaci s optimalizovaným základním léčebným režimem (OBR), který zahrnoval darunavir/ritonavir.

Indikace u pediatrických pacientů je založena na 48týdenní analýze klinického hodnocení fáze II s jedním ramenem u pediatrických pacientů dříve léčených antiretrovirovými přípravky (viz bod 5.1).

4.2    Dávkování a způsob podání

Léčba by měla být zahájena lékařem, který má zkušenosti s léčbou HIV infekcí.

INTELENCE musí být vždy podáván v kombinaci s jinými antiretrovirovými léčivými přípravky.

Dávkování

Dospělí

Doporučená dávka přípravku INTELENCE u dospělých je 200 mg (dvě 100mg tablety), které se užívají perorálně, dvakrát denně (b.i.d) po jídle (viz bod 5.2).

Pediatrická populace (od 6 let do 18 let věku)

Doporučená dávka přípravku INTELENCE u pediatrických pacientů (ve věku od 6 do 18 let a s tělesnou hmotností alespoň 16 kg) je založena na tělesné hmotnosti (viz tabulka níže). Tablety přípravku INTELENCE se užívají perorálně po jídle (viz bod 5.2).

Doporučená dávka přípravku INTELENCE pro pediatrické pacienty od 6 do 18 let věku
Tělesná hmotnost	Dávka	Tablety
> 16 až < 20 kg	100 mg b.i.d.	čtyři 25mg tablety dvakrát denně nebo jedna 100mg tableta dvakrát denně

> 20 až < 25 kg	125 mg b.i.d.	pět 25mg tablet dvakrát denně nebo jedna 100mg tableta a jedna 25mg tableta dvakrát denně
> 25 až < 30 kg	150 mg b.i.d.	šest 25mg tablet dvakrát denně nebo jedna 100mg tableta a dvě 25mg tablety dvakrát denně
>30 kg	200 mg b.i.d.	osm 25mg tablet dvakrát denně nebo dvě 100mg tablety dvakrát denně nebo jedna 200mg tableta dvakrát denně

Vynechaná dávka

Jestliže pacient opomine užít dávku přípravku INTELENCE a vzpomene si na to do 6 hodin od obvyklého užití, musí užít přípravek co nejdříve spolu s jídlem a další dávku užít v normálně plánovaném čase. Jestliže pacient zapomene užít dávku přípravku INTELENCE a vzpomene si na to po více než 6 hodinách od obvyklého užití, vynechanou dávku neužije a dále pokračuje podle obvyklého dávkovacího schematu.

Starší pacienti

Informace týkající se užití přípravku INTELENCE u pacientů ve věku > 65 let jsou omezené (viz bod 5.2), proto je utéto skupiny pacientů při jeho podávání nutná opatrnost.

Zhoršená funkce jater

U pacientů s mírným nebo středně závažným zhoršením funkce jater (Child-Pugh Class A nebo B) není nutná úprava dávky; u pacientů se středně závažným zhoršením funkce jater je nutno INTELENCE užívat s opatrností. U pacientů se závažným zhoršením funkce jater (Child-Pugh Class C) nebyla farmakokinetika etravirinu studována. Z tohoto důvodu se INTELENCE u pacientů se závažným postižením funkce jater nedoporučuje (viz body 4.4 a 5.2).

Zhoršená funkce ledvin

U pacientů s postižením ledvin není nutná úprava dávky (viz bod 5.2).

Pediatrická populace (od 6 let do 18 let věku)

Bezpečnost a účinnost přípravku INTELENCE u dětí do 6 let věku nebo s tělesnou hmotností nižší než 16 kg nebyly dosud stanoveny (viz bod 5.2). Nejsou dostupné žádné údaje.

Těhotenství a období po porodu

Na základě omezených dat, která jsou k dispozici, není nutná úprava dávkování během těhotenství a po porodu (viz bod 5.2).

Způsob podání Perorální podání.

Pacienty je nutno poučit, aby polykali tablety celé a zapíjeli je tekutinou, např. vodou. Pacienti, kteří nejsou schopni polknout celou tabletu, mohou tabletu dispergovat ve sklenici vody.

Návod k rozpuštění léčivého přípravku před podáním je uveden v bodě 6.6.

4.3    Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

4.4    Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Přestože se prokázalo, že efektivní virová suprese antiretrovirovou léčbou významně snižuje riziko sexuálního přenosu, nelze vyloučit reziduální riziko. Je nutno dodržet opatření k zabránění přenosu v souladu s národními doporučeními.

INTELENCE má být optimálně kombinován s jinými antiretrovirovými přípravky, které jsou účinné proti virům pacienta (viz bod 5.1).

Snížená virologická odpověď byla pozorována u pacientů s kmeny virů, jež měly 3 nebo více z následujících mutací - V90I, A98G, L100I, K101E/P, V106I, V179D/F, Y181C/I/V a G190A/S (viz bod 5.1).

Závěry týkající se relevance jednotlivých mutací nebo mutačních profilů jsou předmětem změny související s dalšími údaji a doporučuje se vždy konzultovat současný systém interpretace analýzy výsledků rezistence.

Pro kombinaci etravirinu s raltegravirem nebo maravirokem nejsou k dispozici jiné údaje než ze studií interakcí léčivo-léčivo (viz bod 4.5).

Závažné kožní reakce a reakce přecitlivělosti

Při užívání přípravku INTELENCE byly hlášeny závažné kožní reakce; Stevens-Johnsonův syndrom a erythema multiforme byly hlášeny jen vzácně (< 0,1 %). Jestliže se objeví závažné kožní reakce, je nutno léčbu přípravkem INTELENCE ukončit.

Klinické údaje jsou omezené a zvýšené riziko kožních reakcí u pacientů s kožními reakcemi spojenými s NNRTI v anamnéze nelze vyloučit. U těchto pacientů, zejména v případě anamnézy závažných kožních reakcí na léčivé přípravky, je nutno postupovat opatrně.

V souvislosti s užíváním přípravku INTELENCE byly hlášeny případy těžkých syndromů hypersenzitivity, občas fatální, včetně DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms = poléková vyrážka s eosinofilií a systémovými příznaky) a toxické epidermální nekrolýzy (viz bod 4.8). Syndrom DRESS je charakterizován vyrážkou, horečkou, eosinofilií a systémovými příznaky (které zahrnují mj. závažnou vyrážku nebo vyrážku doprovázenou horečkou, celkovou malátnost, únavu, bolesti svalů a kloubů, puchýře, léze v ústní dutině, konjunktivitidu, hepatitidu, eosinofilii). Doba nástupu je většinou po 3-6 týdnech a výhled je většině případů příznivý, pokud dojde k vysazení přípravku a zahájení léčby kortikoidy.

Pacienty je nutno informovat, aby vyhledali lékařskou pomoc, pokud se vyskytne závažná vyrážka nebo reakce přecitlivělosti. U pacientů, u kterých je diagnostikována reakce přecitlivělosti během léčby, je nutno léčbu přípravkem INTELENCE okamžitě ukončit.

Odklad ukončení léčby přípravkem INTELENCE po nástupu závažné kožní vyrážky může vést k život ohrožujícím reakcím.

U pacientů, kteří ukončili léčbu kvůli reakcím přecitlivělosti, není možno léčbu přípravkem INTELENCE znovu zahájit.

Vyrážka

U přípravku INTELENCE byla hlášena vyrážka. Nejčastěji byla vyrážka mírná až středně závažná, vyskytovala se ve druhém týdnu léčby a po 4. týdnu nebyla častá. Vyrážka byla převážně omezující a většinou se upravila během 1 až 2 týdnů pokračující léčby. Při předepisování přípravku INTELENCE ženám si předepisující musí uvědomit, že výskyt vyrážky byl u žen vyšší (viz bod 4.8).

Starší jedinci

U geriatrických pacientů jsou zkušenosti omezené: ve fázi III klinických hodnocení dostávalo přípravek INTELENCE 6 pacientů ve věku 65 let nebo starších a 53 pacientů ve věku 56 - 64 roků. Charakter a incidence nežádoucích účinků byly u pacientů ve věku >55 roků podobné těm, které se vyskytly u mladších pacientů (viz body 4.2 a 5.2).

Těhotenství

Vzhledem ke zvýšení expozice etravirinu během těhotenství je zapotřebí opatrnosti u těhotných žen, ktere vyžadují souběžné podání léků nebo trpí komorbiditami, které mohou dále zvyšovat expozici etravirinem.

Pacienti se současným onemocněním

Zhoršená funkce jater

Etravirin je primárně metabolizován a vylučován játry a vysoce se váže na plazmatické bílkoviny. Při vystavení nevázanému podílu lze očekávat účinky (které nebyly sledovány), proto je k léčbě pacientů se středně závažným zhoršením funkce jater nutno přistupovat s opatrností. INTELENCE nebyl studován u pacientů se závažným poškozením funkce jater (Child-Pugh třída C), a proto se jeho podávání v této skupině pacientů nedoporučuje (viz body 4.2 a 5.2).

Současná infekce HBV (virem hepatitidy B) nebo HCV (virem hepatitidy C)

U pacientů nakažených zároveň virem hepatitidy B nebo C je nutno postupovat opatrně, protože v současnosti není dostatek údajů. Nelze vyloučit potenciální riziko zvýšení hodnot jaterních enzymů.

Tělesná hmotnost a metabolické parametry

V průběhu antiretrovirové léčby se může vyskytnout zvýšení tělesné hmotnosti a hladin lipidů a glukózy v krvi. Tyto změny mohou být částečně spojeny s kontrolou onemocnění a životním stylem. U lipidů existuje v některých případech důkaz účinku léčby, zatímco u přírůstku tělesné hmotnosti není významný průkaz spojení s touto léčbou. Při monitorování lipidů a glukózy v krvi je třeba sledovat zavedené pokyny pro léčbu HIV. Poruchy lipidů je třeba léčit podle klinické potřeby.

Syndrom imunitní reaktivace

U pacientů infikovaných HIV s těžkou imunodeficiencí se může při zahájení CART vyskytnout zánětlivá reakce vyvolaná asymptomatickými nebo reziduálními oportunními patogeny, která může být příčinou závažných klinických stavů nebo zhoršení symptomů. Reakce tohoto typu byly obvykle pozorovány během prvních týdnů nebo měsíců po zahájení CART. Relevantními příklady jsou cytomegalovirová retinitida, generalizované a/nebo fokální mykobakteriální infekce a pneumonie vyvolaná Pneumocystis jirovecii. Jakékoli příznaky zánětu by měly být vyhodnoceny, a pokud je to nutné, zahájena příslušná léčba.

Při imunitní reaktivaci byl také hlášen výskyt autoimunitních onemocnění (jako je Gravesova choroba), avšak hlášená doba do jejich nástupu byla velmi různá. Tyto stavy se mohou objevit mnoho měsíců po zahájení léčby (viz bod 4.8).

Osteonekróza

Ačkoli etiologie je považována za multifaktoriální (včetně užívání kortikoidů, konzumace alkoholu, těžké imunosuprese, vyššího body mass indexu), byly zejména u pacientů s pokročilým onemocněním HIV a/nebo dlouhodobou expozicí CART hlášeny případy osteonekrózy. Pacienty je nutno poučit, aby v případě bolesti kloubů, ztuhlosti kloubů nebo problémů s pohyblivostí vyhledali lékaře.

Lékové interakce

Vzhledem k výrazné farmakokinetické interakci (76 % snížení AUC etravirinu), která může závažně narušit virologickou odpověď na etravirin, se nedoporučuje kombinovat etravirin s tipranavirem/ritonavirem.

Další informace o lékových interakcích viz bod 4.5.

Laktózová intolerance a laktázová deficience

Jedna tableta obsahuje 40 mg laktózy. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, vrozeným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy by tento přípravek neměli užívat.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Léčivé přípravky, které ovlivňují expozici etravirinu

Etravirin je metabolizován CYP3A4, CYP2C9 a CYP2C19 a metabolity potom podstupují glukuronidaci uridindifosfátglukuronosyltranferázou (UDPGT). Léčivé přípravky, které indukují CYP3A4, CYP2C9 nebo CYP2C19, mohou zvyšovat clearance etravirinu s následným snížením koncentrace etravirinu v plazmě.

Souběžné podávání přípravku INTELENCE a léčivých přípravků, které inhibují CYP3A4, CYP2C9 nebo CYP2C19, může snižovat clearance etravirinu s následným zvýšením koncentrace etravirinu v plazmě.

Léčivé přípravky, které jsou ovlivněny etravirinem

Etravirin je slabým induktorem CYP3A4. Souběžné podávání přípravku INTELENCE s léčivými přípravky, které jsou primárně metabolizovány CYP3A4, může vést k poklesu koncentrace těchto přípravků v plazmě. To může snížit nebo zkrátit jejich terapeutické účinky.

Etravirin je slabým inhibitorem CYP2C9 a CYP2C19. Etravirin je také slabým inhibitorem P-glykoproteinu. Souběžné podávání s léčivými přípravky, které jsou převážně metabolizovány CYP2C9 nebo CYP2C19 nebo transportovány P-glykoproteinem, může mít za následek zvýšení koncentrace těchto přípravků v plazmě, což by mohlo zvýšit nebo prodloužit jejich terapeutický účinek nebo ovlivnit profil jejich nežádoucích účinků.

Známé a teoretické interakce s vybranými antiretrovirovými a neantiretrovirovými léčivými přípravky jsou uvedeny v tabulce 1.

Tabulka interakcí

Interakce mezi etravirinem a souběžně podávanými přípravky jsou uvedeny v tabulce 1 (zvýšení je označeno jako „í“, snížení „j“, beze změny ,,^“, neprovedeno „ND“, interval spolehlivosti jako „CI“).

Tabulka 1: INTERAKCE A DOPORUČENÍ PRO DÁVKOVÁNÍ S DALŠÍMI LÉČIVÝMI PŘÍPRAVKY
Léčivé přípravky podle terapeutických oblastí	Vliv na hladiny léčivých látek Nejmenší čtverce Střední poměr (90 % CI; 1,00 = žádný vliv)	Doporučení pro souběžné podávání
ANTIINFEKTIVA
Antiretrovirové látky
NRTI
Didanosin 400 mg jednou denně	didanosin AUC ~ 0,99 (0,79 - 1,25) CmmND Cmax~ 0,91 (0,58 - 1,42) etravirin AUC ~ 1,11 (0,99 - 1,25) Cmrn~ 1,05 (0,93 - 1,18) Cmax~ 1,16 (1,02 - 1,32)	Nebyl pozorován významný vliv na farmakokinetické parametry didanosinu a etravirinu. INTELENCE a didanosin lze užívat bez úpravy dávkování.
Tenofovir-disoproxyl fumarát 300 mg jednou denně	tenofovir AUC ~ 1,15 (1,09-1,21) Omni 1,19 (1,13-1,26) Cmax í 1,15 (1,04 - 1,27) etravirin AUC i 0,81 (0,75 -0,88) Cmmi 0,82 (0,73 -0,91) Cmaxi 0,81 (0,75 -0,88)	Nebyl pozorován významný vliv na farmakokinetické parametry tenofoviru a etravirinu. INTELENCE a tenofovir lze užívat bez úpravy dávkování.
Jiné NRTI	Nebylo studováno, ale vzhledem k primární cestě vylučování ledvinami u dalších NRTI se interakce neočekávají (např. abakavir, emtricitabin, lamivudin, stavudin a zidovudin).	Etravirin lze s těmito NRTI užívat bez úpravy dávkování.

NNRTI
Efavirenz Nevirapin Rilpivirin	Kombinace dvou NNRTI se neukázala jako přínosná. Souběžné užívání přípravku INTELENCE s efavirenzem nebo nevirapinem může způsobit významný pokles plazmatických koncentrací etravirinu a ztrátu terapeutického účinku přípravku INTELENCE. Současné užívání přípravku INTELENCE s rilpivirinem může způsobit snížení koncentrace rilpivirinu v plazmě a ztrátu jeho terapeutického účinku.	Souběžné podávání přípravku INTELENCE s dalšími NNRTI se nedoporučuje.
HIVPI - nepotencované (tj. bez souběžného podávání nízkých dávek ritonaviru)
Indinavir	Souběžné podávání přípravku INTELENCE s indinavirem může způsobit významný pokles plazmatických koncentrací indinaviru a ztrátu terapeutického účinku indinaviru.	Souběžné podávání přípravku INTELENCE s indinavirem se nedoporučuje.
Nelfinavir	Nebylo studováno. Očekává se, že INTELENCE zvyšuje plazmatické koncentrace nelfinaviru.	Souběžné podávání přípravku INTELENCE s nelfinavirem se nedoporučuje.
HIV PI - potencované (s nízkými dávkami ritonaviru)
Atazanavir/ritonavir 300/100 mg jednou denně	atazanavir AUC | 0,86 (0,79 - 0,93) Omni 0,62 (0,55 -0,71) Cmax ~ 0,97 (0,89 - 1,05) etravirin AUC T 1,30 (1,18 - 1,44) CmmT 1,26 (1,12- 1,42) Cmax T 1,30 (1,17 - 1,44)	INTELENCE a atazanavir/ritonavir lze užívat bez úpravy dávkování.
Darunavir/ritonavir 600/100 mg dvakrát denně	darunavir AUC ~ 1,15 (1,05 - 1,26) Cmm~ 1,02 (0,90- 1,17) Cmax~ 1,11 (1,01-1,22) etravirin AUC | 0,63 (0,54 - 0,73) Cmin i 0,51 (0,44-0,61) Cmax i 0,68 (0,57 - 0,82)	INTELENCE a darunavir/ritonavir lze užívat bez úpravy dávkování (viz také bod 5.1).
Fosamprenavir/ritona- vir 700/100 mg dvakrát denně	amprenavir AUC T 1,69 (1,53 - 1,86) Cmin T 1,77 (1,39 -2,25) Cmax T 1,62 (1,47 - 1,79) etravirin AUC ^a a v^mm a '■^max	Souběžné podávání amprenaviru/ritonaviru a fosamprenaviru/ritonaviru s přípravkem INTELENCE může vyžadovat snížení jejich dávek. Pro snížení dávek lze zvážit užití perorálního roztoku.
Lopinavir/ritonavir (tablety) 400/100 mg dvakrát denně	lopinavir AUC ~ 0,87 (0,83 - 0,92) Cmin i 0,80 (0,73 - 0,88) Cmax ~ 0,89 (0,82 - 0,96) etravirin AUC i 0,65 (0,59-0,71) Cmin i 0,55 (0,49 - 0,62) Cmax i (0,70 (0,64-0,78)	INTELENCE a lopinavir/ritonavir lze užívat bez úpravy dávkování.
Sachinavir/ritonavir 1 000/100 mg dvakrát denně	sachinavir AUC ~ 0,95 (0,64 - 1,42) Cmin i 0,80 (0,46 - 1,38) Cmax~ 1,00 (0,70 - 1,42) etravirin AUC i 0,67 (0,56 - 0,80) Cmin i 0,71 (0,58-0,87) Cmax i 0,63 (0,53 - 0,75)	INTELENCE a sachinavir/ritonavir lze užívat bez úpravy dávkování.

Tipranavir/ritonavir 500/200 mg dvakrát denně	tipranavir AUC T 1,18 (1,03 - 1,36) Cmn T 1,24 (0,96 - 1,59) Cmax T 1,14 (1,02 - 1,27) etravirin AUC | 0,24 (0,18 -0,33) Omni 0,18 (0,13-0,25) Cmax 4 0,29 (0,22 -0,40)	Souběžné podávání tipranaviru/ritonaviru s přípravkem INTELENCE se nedoporučuje (viz bod 4.4).
Antagonisté CCR5
Maravirok	maravirok	Doporučená dávka
300 mg dvakrát denně	AUC 4 0,47 (0,38 - 0,58)	maraviroku v kombinaci
	Omni 0,61 (0,53-0,71)	s přípravkem INTELENCE
	Cmax 4 0,40 (0,28 -0,57)	v přítomnosti účinných
	etravirin	inhibitorů CYP3A (např.
	AUC ~ 1,06 (0,99- 1,14)	potencovaných PI) je
	Cmrn~ 1,08 (0,98 - 1,19)	150 mg b.i.d. s výjimkou
	Cmax~ 1,05 (0,95 - 1,17)	fosamprenaviru/ritonaviru
Maravirok/darunavir/	maravirok	(dávka maraviroku 300 mg
ritonavir	AUC T 3,10* (2,57 -3,74)	b.i.d.). Úprava dávkování
150/600/100 mg	Cmin T 5,27* (4,51-6,15)	přípravku INTELENCE
dvakrát denně	Cmax T 1,77* (1,20 - 2,60)	není nutná.
	* ve srovnání s maravirokem 150 mg b.i.d.	Viz také bod 4.4.
Inhibitory fúze
Enfuvirtid	etravirin*	Při souběžném podávání
90 mg dvakrát denně	AUC ~a	přípravku INTELENCE a
	C0h~a	enfuvirtidu se neočekává
	Koncentrace enfuvirtidu nebyly studovány, neočekává se žádný vliv. * na základě analýzy farmakokinetiky v populaci	žádná interakce.
Inhibitory integrázy
Dolutegravir	dolutegravir	Etravirin významně snižuje
50 mg jednou denně	AUC 4 0,29 (0,26-0,34)	plazmatické koncentrace
	Cmin 4 0,12 (0,09-0,16)	dolutegraviru. Vliv
	Cmax 4 0,48 (0,43-0,54)	etravirinu na plasmatické
	etravirin	koncentrace dolutegraviru
	AUC ~a	byl zmírněn současným
	Cmrn~a	podáním kombinace
	a max	darunavir/ritonavir nebo lopinavir/ritonavir, a
Dolutegravir +	dolutegravir	očekává se zmírnění po
darunavir/ritonavir	AUC4 0,75 (0,69-0,81)	podání kombinace
50 mg jednou denně +	Cmin 4 0,63 (0,52-0,77)	atazanavir/ritonavir.
600/100 mg dvakrát	Cmax 4 0,88 (0,78-1,.00)
denně	etravirin	INTELENCE lze užívat
	AUC ~a	s dolutegravirem pouze
	a min	v případě současného
	a max	podání kombinace atazanavir/ritonavir,
	dolutegravir	darunavir/ritonavir, nebo
Dolutegravir +	AUC~ 1,11(1,02-1,20)	lopinavir/ritonavir. Tyto
Lopinavir/ritonavir	Cmin T 1,28 (1,13-1,45)	kombinace lze užívat bez
50 mg jednou denně +	Cmax~ 1,07 (1,02-1,13)	úpravy dávkování..
400/100 mg dvakrát	etravirin
denně	AUC ^a a min a v^max

Raltegravir 400 mg dvakrát denně	raltegravir AUC | 0,90 (0,68- 1,18) Cmm 4 0,66 (0,34 - 1,26) Cmax 4 0,89 (0,68 - 1,15) etravirin AUC ~ 1,10 (1,03 -1,16) Cmm~ 1,17 (1,10-1,26) Cmax~ 1,04 (0,97 - 1,12)	INTELENCE a raltegravir lze užívat bez úpravy dávkování.
ANTIARYTMIKA
Digoxin 0,5 mg jedna dávka	digoxin AUC T 1,18 (0,90 - 1,56) CmnND Cmax T 1,19 (0,96 - 1,49)	INTELENCE a digoxin lze užívat bez úpravy dávkování. Při kombinaci s přípravkem INTELENCE se doporučuje monitorování hladin digoxinu.
Amiodaron Bepridil Disopyramid Flekainid Lidokain (systémový) Mexiletin Propafenon Chinidin	Nebylo studováno. Očekává se, že INTELENCE snižuje plazmatické koncentrace těchto antiarytmik.	Při souběžném podávání přípravku INTELENCE a antiarytmik je nutná opatrnost a doporučuje se, pokud je to možné, monitorování terapeutických koncentrací antiarytmik.
ANTIBIOTIKA
Azithromycin	Nebylo studováno. Vzhledem k vylučování azithromycinu žlučí se neočekávají interakce mezi azithromycinem a přípravkem INTELENCE.	INTELENCE a azithromycin lze užívat bez úpravy dávkování.
Klarithromycin 500 mg dvakrát denně	klarithromycin AUC 4 0,61 (0,53 -0,69) Cmm 4 0,47 (0,38 - 0,57) Cmax 4 0,66 (0,57 - 0,77) 14-OH-klarithromycin AUC T 1,21 (1,05 - 1,39) Cmm~ 1,05 (0,90 - 1,22) Cmax T 1,33 (1,13 - 1,56) etravirin AUC T 1,42 (1,34 - 1,50) Cmin T 1,46 (1,36 - 1,58) Cmax T 1,46 (1,38 - 1,56)	Expozice klarithromycinu byla etravirinem snížena; nicméně koncentrace aktivního metabolitu 14-OH-klarithromycinu byla zvýšena. Vzhledem k tomu, že 14-OH-klarithromycin má sníženou účinnost proti komplexu Mycobacterium avium (MAC), může být změněna celková účinnost proti tomuto patogenu; proto je při léčbě MAC nutno zvážit jinou alternativu než klarithromycin.
ANTIKOAGULANCIA
Warfarin	Nebylo studováno. Očekává se, že INTELENCE zvyšuje plazmatické koncentrace warfarinu.	Při kombinaci warfarinu s přípravkem INTELENCE se doporučuje monitorovat INR (international normalized ratio).
ANTIKONVULZIVA
Karbamazepin Fenobarbital Fenytoin	Nebylo studováno. Očekává se, že karbamazepin, fenobarbital a fenytoin snižují plasmatické koncentrace etravirinu.	Kombinace se nedoporučuje.

ANTIMYKOTIKA
Flukonazol 200 mg jednou ráno	flukonazol AUC ~ 0,94 (0,88- 1,01) Cmm~ 0,91 (0,84-0,98) Cmax ~ 0,92 (0,85 - 1,00) etravirin AUC t 1,86 (1,73 - 2,00) Qmní 2,09 (1,90 -2,31) Cmax t 1,75 (1,60 - 1,91)	INTELENCE a flukonazol lze užívat bez úpravy dávkování.
Itrakonazol Ketokonazol Posakonazol	Nebylo studováno. Posakonazol, účinný inhibitor CYP3A4, může zvyšovat plazmatické koncentrace etravirinu. Itrakonazol a ketokonazol jsou účinné inhibitory a zároveň substráty CYP3A4. Souběžné systémové podávání itrakonazolu nebo ketokonazolu a přípravku INTELENCE může zvyšovat plazmatické koncentrace etravirinu. Zároveň mohou být přípravkem INTELENCE sníženy plazmatické koncentrace itrakonazolu nebo ketokonazolu.	INTELENCE a tato antimykotika lze užívat bez úpravy dávkování.
Vorikonazol 200 mg dvakrát denně	vorikonazol AUC t 1,14 (0,88 - 1,47) Cmm t 1,23 (0,87 - 1,75) Cmax 4 0,95 (0,75 - 1,21) etravirin AUC t 1,36 (1,25 - 1,47) Cmin t 1,52 (1,41 - 1,64) Cmax t 1,26 (1,16 - 1,38)	INTELENCE a vorikonazol lze užívat bez úpravy dávkování.
ANTIMALARIKA
Artemether/lumefantrin 80/480 mg, 6 dávek v 0., 8., 24., 36., 48. a 60. hodině	artemether AUC 4 0,62 (0,48 - 0,80) Cmin 4 0,82 (0,67 -1,01) Cmax 4 0,72 (0,55 -0,94) dihydroartemisinin AUC 4 0,85 (0,75 - 0,97) Cmin 4 0,83 (0,71 -0,97) Cmax 4 0,84 (0,71 -0,99) lumefantrin AUC 4 0,87 (0,77 - 0,98) Cmm~ 0,97 (0,83 - 1,15) Cmax~ 1,07 (0,94- 1,23) etravirin AUC ~ 1,10 (1,06-1,15) Cmrn~ 1,08 (1,04- 1,14) Cmax~ 1,11 (1,06-1,17)	Při současném podávání přípravku INTELENCE a artemetheru/lumefantrinu je nutné důkladné monitorování antimalarické odpovědi, protože pozorovaný pokles expozice artemetheru a jeho aktivnímu metabolitu dihydroartemisinu může vést ke snížení antimalarické účinnosti. U přípravku INTELENCE není nuná úprava dávky
ANTITUBERKULOTIKA
Rifampicin Rifapentin	Nebylo studováno. Očekává se, že rifampicin a rifapentin snižují plazmatické koncentrace etravirinu. INTELENCE je nutno užívat v kombinaci s potencovanými inhibitory proteázy (PI). Rifampicin je v kombinaci s potencovanými PI kontraindikován.	Kombinace se nedoporučuje.

Rifabutin 300 mg jednou denně	Spolu s potencovanými PI: Studie interakcí nebyly provedeny. Na základě historických údajů lze očekávat snížení expozice etravirinu a zvýšení expozice rifabutinu a zejména 25-O-desacetyl-rifabutinu. Bez potencovaných PI (mimo doporučené indikace pro etravirin): rifabutin AUC | 0,83 (0,75 - 0,94) Cmn 4 0,76 (0,66 - 0,87) Cmax 4 0,90 (0,78 - 1,03) 25-O-desacetyl-rifabutin AUC 4 0,83 (0,74 - 0,92) Cmin 4 0,78 (0,70 - 0,87) Cmax 4 0,85 (0,72 - 1,00) etravirin AUC 4 0,63 (0,54 - 0,74) Cmin 4 0,65 (0,56 - 0,74) Cmax 4 0,63 (0,53 - 0,74)	Kombinaci přípravku INTELENCE s potencovanými PI a rifabutinu je nutno užívat opatrně vzhledem k riziku snížení expozic etravirinu a riziku zvýšení expoxice rifabutinu a 25-O-desacetyl-rifabutinu. Doporučuje se důkladné monitorování virologické odpovědi a nežádoucích účinků spojených s rifabutinem. Úprava dávkování rifabutinu viz souhrny údajů o přípravku společně podávaných potencovaných PI.
BENZODIAZEPINY
Diazepam	Nebylo studováno, očekává se, že etravirin zvyšuje plazmatické koncentrace diazepamu.	Je nutno zvážit alternativu k diazepamu.
KORTIKOSTEROIDY
Dexamethason (systémový)	Nebylo studováno. Očekává se, že dexamethason snižuje plazmatické koncentrace etravirinu.	Systémový dexamethason je nutno užívat opatrně nebo zvážit alternativu, zvláště při chronickém užívání.
ESTROGENOVÁ KONTRACEPTIVA
Ethinylestradiol 0,035 mg jednou denně Norethisteron 1 mg jednou denně	ethinylestradiol AUC T 1,22 (1,13-1,31) Cmm~ 1,09 (1,01 -1,18) Cmax T 1,33 (1,21 - 1,46) norethisteron AUC ~ 0,95 (0,90 - 0,99) Cmin 4 0,78 (0,68 - 0,90) Cmax~ 1,05 (0,98 - 1,12) etravirin AUC ~a Cmrn~a a max	Kombinaci estrogenových a/nebo progesteronových kontraceptiv a INTELENCE lze užívat bez úpravy dávkování.
ANTIVIROTIKA PŘÍMO ÚČINKUJÍCÍ PROTI VIRU HEPATITIDY C (HCV)
Ribavirin	Nebylo studováno, ale vzhledem k vylučování ribavirinu ledvinami se interakce neočekávají.	Kombinaci přípravku INTELENCE a ribavirinu lze užívat bez úpravy dávkování.
Boceprevir Boceprevir 800 mg třikrát denně + etravirin 200 mg každých 12 hodin	boceprevir AUC T 1,10 (0,94-1,28) Cmax T 1,10 (0,94-1,29) Cmin 4 0,88 (0,66-1,17) etravirin AUC 4 0,77 (0,66-0,91) Cmax 4 0,76 (0,68-0,85) Cmin 4 0,71 (0,54-0,95)	Nebyla posuzována klinická významnost snížení farmakokinetických parametrů etravirinu a Cmin bocepreviru u souběžné terapie s HIV antiretrovirotiky, které taktéž ovlivňují farmakokinetiku etravirinu a/nebo bocepreviru. Je doporučeno zvýšit klinický a laboratorní monitoring HIV a HCV suprese.

Telaprevir 750 mg každých 8 hodin	telaprevir AUC | 0,84 (0,71 - 0,98) Cmax 4 0,90 (0,79 - 1,02) Cmmj 0,75 (0,61-0,92) etravirin AUC ~ 0,94 (0,85 - 1,04) Cmax ~ 0,93 (0,84 - 1,03) Cmin~ 0,97 (0,86- 1,10)	Kombinaci přípravku INTELENCE a telapreviru lze užívat bez úpravy dávkování
ROSTLINNÉ PŘÍPRAVKY
Třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum)	Nebylo studováno. Očekává se, že třezalka tečkovaná snižuje plazmatické koncentrace etravirinu.	Kombinace se nedoporučuje.
INHIBITORY HMG CO-A REDUKTÁZY
Atorvastatin 40 mg jednou denně	atorvastatin AUC 4 0,63 (0,58 - 0,68) CmnND Cmax T 1,04 (0,84 - 1,30) 2-OH-atorvastatin AUC T 1,27 (1,19 - 1,36) CmrnND Cmax T 1,76 (1,60 - 1,94) etravirin AUC ~ 1,02 (0,97 - 1,07) Cmm~ 1,10 (1,02-1,19) Cmax~ 0,97 (0,93 - 1,02)	Kombinaci přípravku INTELENCE a atorvastatinu lze užívat bez úpravy dávkování, nicméně je možné, že dávku atorvastatinu bude nutno upravit podle klinické odpovědi.
Fluvastatin Lovastatin Pravastatin Rosuvastatin Simvastatin	Nebylo studováno. Neočekávají se žádné interakce mezi pravastatinem a přípravkem INTELENCE. Lovastatin, rosuvastatin a simvastatin isou substráty CYP3A4 a souběžné podávání s přípravkem INTELENCE může vést k nižším plazmatickým koncentracím inhibitorů HMG Co-A reduktázy. Fluvastatin a rosuvastatin jsou metabolizovány CYP2C9 a souběžné podávání s přípravkem INTELENCE může vést k vyšším plazmatickým koncentracím inhibitorů HMG Co-A reduktázy.	Může být nutná úprava dávkování těchto inhibitorů HMG Co-A reduktázy.
ANTAGONISTÉ H2-RECEPTORŮ
Ranitidin 150 mg dvakrát denně	etravirin AUC 4 0,86 (0,76 - 0,97) CmmND Cmax 4 0,94 (0,75 - 1,17)	INTELENCE lze podávat souběžně s antagonisty H2-receptorů bez úpravy dávkování.
IMUNOSUPRESIVA
Cyklosporin Sirolimus Takrolimus	Nebylo studováno. Očekává se, že etravirin snižuje plazmatické koncentrace cyklosporinu, sirolimu a takrolimu.	Souběžné podávání systémových imunosupresiv je nutno provádět opatrně, protože při souběžném podávání s přípravkem INTELENCE mohou být ovlivněny plazmatické koncentrace cyklosporinu, sirolimu a takrolimu.

NARKOTICKÁ ANALGETIKA
Methadon jednotlivá dávka v rozmezí od 60 mg do 130 mg jednou denně	R(-) methadon AUC ~ 1,06 (0,99 - 1,13) Cmm~ 1,10 (1,02-1,19) Cmax ~ 1,02 (0,96 - 1,09) S(+) methadon AUC ~ 0,89 (0,82 - 0,96) Cmm~ 0,89 (0,81 -0,98) Cmax ~ 0,89 (0,83 - 0,97) etravirin AUC ~a Cmm~a r <-s-a v^max	V době souběžného podávání přípravku INTELENCE a po něm nebyla na základě klinického stavu nutná úprava dávkování methadonu.
INHIBITORY FOSFODIESTERÁZY TYPU 5 (PDE-5)
Sildenafil 50 mg jedna dávka Tadalafil Vardenafil	sildenafil AUC i 0,43 (0,36 -0,51) Cmín ND Cmax i 0,55 (0,40 - 0,75) N-desmethyl-sildenafil AUC i 0,59 (0,52 - 0,68) CminND Cmax i 0,75 (0,59 -0,96)	K dosažení požadovaného klinického účinku může být při souběžném podávání inhibitorů PDE-5 s přípravkem INTELENCE nutná úprava dávkování inhibitorů PDE-5.
INHIBITORY AGREGACE TROMBOCYTŮ
Klopidogrel	In vitro údaje ukazují, že etravirin má na CYP2C19 ihibiční vlastnosti. Je tedy možné, že in vivo může etravirin inhibovat metabolismus klopidogrelu na jeho aktivní metabolit touto inhibicí CYP2C19. Klinický význam této interakce nebyl prokázán.	Doproučuje se, aby se současné podávání etravirinu a klopidogrelu raději nepoužívalo.
INHIBITORY PROTONOVÉ PUMPY
Omeprazol 40 mg jednou denně	etravirin AUC T 1,41 (1,22 - 1,62) CminND Cmax T 1,17 (0,96 - 1,43)	INTELENCE lze s inhibitory protonové pumpy souběžně podávat bez úpravy dávkování.
INHIBITORY SELEKTIVNÍHO VYCHYTÁVÁNÍ SEROTONINU (SSRI)
Paroxetin 20 mg jednou denně	paroxetin AUC ~ 1,03 (0,90 - 1,18) Cmin i 0,87 (0,75 - 1,02) Cmax ~ 1,06 (0,95 - 1,20) etravirin AUC ~ 1,01 (0,93 -1,10) Cmin~ 1,07 (0,98- 1,17) Cmax~ 1,05 (0,96 - 1,15)	INTELENCE lze s paroxetinem souběžně podávat bez úpravy dávkování.

Srovnání je založeno na historických kontrolách.

Poznámka: Ve studiích lékových interakcí byly použity různé lékové formy a/nebo dávky etravirinu, které vedly k obdobným expozicím, a proto interakce relevantní pro jednu formu jsou relevantní i pro ostatní.

Pediatrická populace

Studie interakcí byly provedeny pouze u dospělých.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství

Aby se stanovila bezpečnost pro plod, je při rozhodování o podání antiretrovirové látky k léčbě infekce HIV u těhotných žen a následně ke snížení rizika vertikálního přenosu HIV na novorozence, obecně nutno vzít v úvahu údaje od zvířat a klinickou zkušenost u těhotných žen.

Přestup přes placentu byl nalezen u březích potkaních samic, ale není známo, zda dochází k přestupu přípravku INTELENCE přes placentu u těhotných žen. Studie na zvířatech neukázaly přímé nebo nepřímé škodlivé účinky, pokud se týče těhotenství, embryofetálního vývoje, porodu nebo postnatálního vývoje (viz bod 5.3). Na základě údajů od zvířat je riziko malformací u lidí nepravděpodobné. Z klinických údajů nevyplývají žádné bezpečnostní problémy, ale údaje jsou velmi omezené.

Kojení

Není známo, zda je etravirin vylučován do lidského mateřského mléka. Obecně se matkám infikovaným HIV nedoporučuje za žádných okolností kojit, aby se zabránilo přenosu HIV.

Fertilita

U lidí nejsou dostupné žádné údaje o účincích etravirinu na fertilitu. U potkanů nebyl při podávání přípravku INTELENCE zjištěn žádný účinek na páření nebo fertilitu (viz bod 5.3).

4.7    Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

INTELENCE nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje.

U subjektů léčených přípravkem INTELENCE byly nežádoucí účinky jako je somnolence a vertigo hlášeny s obdobným výskytem jako u placeba (viz bod 4.8). Nejsou důkazy o tom, že by INTELENCE měnil schopnost pacienta řídit a obsluhovat stroje, měl by se však zvážit profil nežádoucích účinků.

4.8    Nežádoucí účinky

Souhrn profilu bezpečnosti

Hodnocení bezpečnosti vychází ze všech údajů od 1 203 pacientů z fáze III placebem kontrolovaných hodnocení DUET-1 a DUET-2 u dospělých pacientů infikovaných HIV-1 dříve léčených antiretrovirovýni přípravky, z nichž 599 dostávalo INTELENCE (200 mg b.i.d) (viz bod 5.1). U obou těchto hodnocení byl medián expozice ve skupině dostávající INTELENCE 52,3 týdnů.

Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky (incidence > 10 % ve skupině s přípravkem INTELENCE) ve všech intenzitách, které se vyskytly ve fázi III hodnocení, byly: vyrážka (19,2 % ve skupině s přípravkem INTELENCE proti 10,9 % ve skupině s placebem), průjem (18,0 % ve skupině s přípravkem INTELENCE proti 23,5 % ve skupině s placebem), nauzea (14,9 % ve skupině s přípravkem INTELENCE proti 12,7 % ve skupině s placebem) a bolest hlavy (10,9 % ve skupině s přípravkem INTELENCE proti 12,7 % ve skupině s placebem). Přerušení léčby z důvodu nežádoucích účinků bylo u 7,2 % pacientů, kteří dostávali INTELENCE, a u 5,6 % pacientů, kteří dostávali placebo. Nejčastějším nežádoucím účinkem, který byl důvodem pro přerušení léčby, byla vyrážka (2,2 % ve skupině s přípravkem INTELENCE versus 0 % ve skupině s placebem).

Vyrážka byla nejčastěji mírného až středně závažného charakteru. Obvykle byla makulární až makulopapulózní nebo erytematózní. Většinou se objevila ve druhém týdnu léčby a byla méně častá po 4. týdnu. Vyrážka většinou sama vymizela a při pokračující terapii obvykle zmizela v průběhu 1 až 2 týdnů (viz bod 4.4). Ve skupině s přípravkem INTELENCE v hodnoceních DUET byl výskyt vyrážky častější u žen než u mužů [vyrážka stupně > 2 byla hlášena u 9/60 (15 %) žen oproti 51/539 (9,5 %) mužů; ukončení léčby kvůli vyrážce bylo hlášeno u 3/60 (5,0 %) žen oproti 10/539 (1,9 %) mužů] (viz bod 4.4). V závažnosti průběhu nebo přerušení léčby z důvodu vyrážky nebyl rozdíl mezi pohlavími. Klinické údaje jsou omezené a zvýšené riziko kožních reakcí u pacientů s anamnézou kožních reakcí souvisejících s NNRTI nelze vyloučit (viz bod 4.4).

Přehledný souhrn nežádoucích účinků

Nežádoucí účinky středně závažné nebo větší intenzity (> stupeň 2) hlášené u pacientů léčených přípravkem INTELENCE jsou shrnuty vtabulce 2 (základní režim je označen jako „BR“). Laboratorní abnormality považované za nežádoucí účinky jsou uvedeny v odstavci pod tabulkou 2. Nežádoucí účinky jsou uvedeny podle tříd orgánových systémů a četnosti výskytu. V každé skupině četností jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti. Četnosti výskytu jsou definovány jako velmi časté (> 1/10), časté (> 1/100 až < 1/10) a méně časté (> 1/1 000 až < 1/100). Vzácné a velmi vzácné nežádoucí účinky nemohly být vzhledem k počtu pacientů zahrnutému ve studiích DUET detekovány.

Tabulka 2:		DUET-1 a DUET-2 studie
Třídy orgánových systémů	Kategorie četnosti	Nežádoucí účinky (INTELENCE + BR versus Placebo + BR)
Poruchy krve a lymfatického systému	časté	trombocytopenie (1,3 % vs 1,5 %), anemie (4,0 % vs 3,8 %)
Poruchy imunitního systému	méně časté	syndrom imunitní reaktivace (0,2 % vs 0,3 %), léková přecitlivělost (0,8 % vs 1,2 %)
Poruchy metabolismu a výživy	časté	diabetes mellitus (1,3 % vs 0,2 %), hyperglykemie (1,5 % vs 0,7 %), hypercholesterolemie (4,3 % vs 3,6 %), hypertriglyceridemie (6,3 % vs 4,3 %), hyperlipidemie (2,5 % vs 1,3 %)
	méně časté	anorexie (0,8 % vs 1,5 %), dyslipidemie (0,8 % vs 0,3 %)
Psychiatrické poruchy	časté	úzkost (1,7 % vs 2,6 %), nespavost (2,7 % vs 2,8 %)
	méně časté	stav zmatenosti (0,2 % vs 0,2 %), dezorientace (0,2 % vs 0,3 %), noční můry (0,2 % vs 0,2 %), poruchy spánku (0,5 % vs 0,5 %), nervozita (0,2 % vs 0,3 %), abnormální sny (0,2 % vs 0,2 %)
Poruchy nervového systému	časté	periferní neuropatie (3,8 % vs 2,0 %), bolest hlavy (3,0 % vs 4,5 %)
	méně časté	křeč (0,5 % vs 0,7 %), synkopa (0,3 % vs 0,3 %), amnézie (0,3 % vs 0,5 %), třes (0,2 % vs 0,3 %), somnolence (0,7 % vs 0,5 %), parestezie (0,7 % vs 0,7 %), hypestezie (0,5 % vs 0,2 %), hypersomnie (0,2 % vs 0 %), porucha pozornosti (0,2 % vs 0,2 %)
Poruchy oka	méně časté	neostré vidění (0,7 % vs 0 %)
Poruchy ucha a labyrintu	méně časté	vertigo (0,2 % vs 0,5 %)
Srdeční poruchy	časté	infarkt myokardu (1,3 % vs 0,3 %)
	méně časté	fibrilace síní (0,2 % vs 0,2 %), angina pectoris (0,5 % vs 0,3 %)
Cévní poruchy	časté	hypertenze (3,2 % vs 2,5 %)
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy	méně časté	bronchospasmus (0,2 % vs 0 %), námahová dušnost (0,5 % vs 0,5 %)
Gastrointestinální poruchy	časté	gastroesofageální reflux (1,8 % vs 1,0 %), průjem (7,0 % vs 11,3 %), zvracení (2,8 % vs 2,8 %), nauzea (5,2 % vs 4,8 %), bolest břicha (3,5 % vs 3,1 %), nadýmání (1,5 % vs 1,0 %), gastritida (1,5 % vs 1,0 %)
	méně časté	pankreatitida (0,7 % vs 0,3 %), hematemeze (0,2 % vs 0 %), stomatitida (0,2 % vs 0,2 %), zácpa (0,3 % vs 0,5 %), distenze břicha (0,7 % vs 1,0 %), sucho v ústech (0,3 % vs 0 %), dávení, říhání (0,2 % vs 0 %)
Poruchy jater a žlučových cest	méně časté	hepatitida (0,2 % vs 0,3 %), steatóza jater (0,3 % vs 0 %), cytolytická hepatitida (0,3 % vs 0 %), hepatomegalie (0,5 % vs 0,2 %)
Poruchy kůže a podkožní tkáně	velmi časté	vyrážka (10,0 % vs 3,5 %)
	časté	noční pocení (1,0 % vs 1,0 %)
	méně časté	otok obličeje (0,3 % vs 0 %), nadměrné pocení (0,5 % vs 0,2 %), svědění (0,7 % vs 0,5 %), suchá kůže (0,3 % vs 0,2 %)
Poruchy ledvin a močových cest	časté	ledvinové selhání (2,7 % vs 2,0 %)
Poruchy reprodukčního systému a prsu	méně časté	gynekomastie (0,2 % vs 0 %)
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace	časté	únava (3,5 % vs 4,6 %)
	méně časté	pomalé reakce (0,2 % vs 0 %)

Další nežádoucí účinky alespoň střední intenzity pozorované v jiných hodnoceních byly angioneurotický edém, erythema multiforme a hemoragická mozková příhoda. Každý z nich byl hlášen u ne více než 0,5 % pacientů. Během klinického výzkumu přípravku INTELENCE byly hlášeny Stevens-Johnsonův syndrom (vzácný, <0,1%) a toxická epidermální nekrolýza (velmi vzácná, < 0,01 %).

Laboratorní abnormality

Při léčbě se objevivší klinické abnormality (stupeň 3 nebo 4) považované za nežádoucí účinek hlášené u > 2 % pacientů ve skupině s přípravkem INTELENCE proti skupině s placebem byly zvýšení amylázy (8,9 % vs 9,4 %), kreatininu (2,0 % vs 1,7 %), lipázy (3,4 % vs 2,6 %), celkového cholesterolu (8,1 % vs 5,3 %), lipoproteinů o nízké densitě (LDL) (7,2 % vs 6,6 %), triglyceridů (9,2 % vs 5,8 %), glukózy (3,5 % vs 2,4 %), alaninaminotransferázy (ALT) (3,7 % vs 2,0 %), aspartátaminotransferázy (AST) (3,2 % vs 2,0 %), snížení počtu neutrofilů (5,0 % vs 7,4 %) a bílých krvinek (2,0 % vs 4,3 %).

Popis vybraných nežádoucích účinků

Metabolické parametry

Během antiretrovirové léčby mohou stoupat tělesná hmotnost a hladiny lipidů a glukózy v krvi (viz bod 4.4).

Syndrom imunitní reaktivace

Při zahájení kombinované antiretrovirové léčby (CART) u HIV infikovaných pacientů se závažnou imunodeficiencí se může objevit zánětlivá reakce na asymptomatické nebo reziduální oportunní infekce. Byl také hlášen výskyt autoimunitních onemocnění (jako je Gravesova choroba), avšak hlášená doba do jejich nástupu byla velmi různá. Tyto stavy se mohou objevit mnoho měsíců po zahájení léčby (viz bod 4.4).

Osteonekróza

Byly hlášeny případy osteonekrózy, a to zejména u pacientů s obecně uznávanými rizikovými faktory, pokročilým onemocněním HIV nebo dlouhodobou expozicí kombinované antiretrovirové léčbě. Četnost výskytu není známa (viz bod 4.4).

Pediatrická populace (od 6 let do 18 let věku)

Posouzení bezpečnosti u dětí a dospívajících je založeno na 48týdenní analýze hodnocení fáze II s jedním ramenem PIANO, v němž 101 pediatrickému pacientovi infikovanému HIV-1 již dříve léčenému antiretrovirotiky ve věku 6 až 18 let a s tělesnou hmotností alespoň 16 kg byl podán přípravek INTELENCE v kombinaci s jinými antiretrovirotiky (viz bod 5.1). Četnost, typ a závažnost nežádoucích účinků u pediatrických pacientů byly srovnatelné s těmi, které byly hlášeny u dospělých. Vyrážka byla hlášena častěji u dívek než u chlapců [vyrážka stupně > 2 byla hlášena u 13/64 (20,3 %) dívek oproti 2/37 (5,4 %) chlapců; přerušení léčby kvůli vyrážce bylo hlášeno u 4/64 (6,3 %) dívek oproti 0/37 (0 %) chlapců] (viz bod 4.4). Vyrážka byla většinou mírná nebo středně závažná, makulárního/papulózního typu, a vyskytovala se v druhém týdnu léčby. Vyrážka byla převážně omezující a většinou se upravila během 1 týdne pokračující léčby.

Další speciální populace

Pacienti současně infikovaní virem hepatitidy B a/nebo virem hepatitidy C V souhrnné analýze hodnocení DUET-1 a DUET-2 byl výskyt jaterních změn vyšší u pacientů se současnou infekcí léčených přípravkem INTELENCE ve srovnání s pacienty se současnou infekcí ve skupině s placebem. INTELENCE je nutno u těchto pacientů používat s opatrností (viz body 4.4 a 5.2).

Nežádoucí účinky při užívání přípravku INTELENCE zjištěné po jeho uvedení na trh U přípravku INTELENCE byly hlášeny reakce přecitlivělosti včetně DRESS. Tyto reakce přecitlivělosti byly charakterizovány vyrážkou, horečkou a někdy systémovými příznaky (které zahrnují mj. závažnou vyrážku nebo vyrážku doprovázenou horečkou, celkovou malátnost, únavu, bolesti svalů a kloubů, puchýře, léze v ústní dutině, konjunktivitidu, hepatitidu a eosinofilii) (viz bod 4.4).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V*.

4.9 Předávkování

K symptomům předávkování přípravkem INTELENCE nejsou dostupné žádné údaje, ale je možné že nejčastěji se objevujícími příznaky budou nejčastěji hlášené nežádoucí účinky, tj. vyrážka, průjem, nauzea a bolest hlavy. Na léčbu předávkování přípravkem INTELENCE není specifické antidotum. Léčba předávkování přípravkem INTELENCE spočívá v obecných podpůrných opatřeních, včetně monitorování vitálních funkcí a sledování klinického stavu pacienta. Je-li to indikováno, může být odstranění neresorbované léčivé látky dosaženo tím, že se vyvolá zvracení. K odstranění neabsorbované účinné látky je také možné podat aktivní uhlí. Vzhledem ktomu, že se etravirin silně váže na proteiny plazmy, je nepravděpodobné, že by dialýza vedla k významnému odstranění léčivé látky.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Antivirotika pro systémovou aplikaci, nenukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy, ATC kód: J05AG04.

Mechanismus účinku

Etravirin je NNRTI viru lidské imunodeficience typu 1 (HIV-1). Etravirin se váže přímo na reverzní transkriptázu (RT) a blokuje RNA-dependentní a DNA-dependentní DNA polymerázovou aktivitu tím, že naruší katalytické místo enzymu.

Antivirová aktivita in vitro

Etravirin působí proti divokému typu HIV-1 v T-buňkách a primárních buňkách se střední hodnotou EC₅₀ v rozpětí od 0,9 do 5,5 nM. Etravirin vykazuje účinnost proti HIV-1 skupiny M (subtypy A, B,

C, D, E, F a G) s hodnotami od 0,3 do 1,7 nM a proti HIV-1 skupiny O primárních izolátů s hodnotami EC₅₀ od 11,5 to 21,7 nM. Ačkoli etravirin vykazuje in vitro účinnost proti divokým typům HIV-2 se středními hodnotami EC₅₀ v rozmezí od 5,7 do 7,2 ^M, léčba HIV-2 infekcí etravirinem se vzhledem k chybění klinických údajů nedoporučuje. Etravirin si zachovává účinnost proti kmenům HIV-1 rezistentním k nukleosidovým inhibitorům reverzní traskriptázy a/nebo inhibitorům proteázy. Navíc etravirin vykazuje násobnou změnu (FC) v EC₅₀ < 3 proti 60 % ze 6 171 klinických izolátů rezistentních k NNRTI.

Rezistence

Účinnost etravirinu ve vztahu k rezistenci k NNRTI na počátku léčby byla analyzována hlavně u etravirinu podávaného v kombinaci s darunavirem/ritonavirem (DUET-1 a DUET-2). Potencované inhibitory proteázy jako jsou ritonavir/darunavir vykazují ve srovnání s ostatními antiretrovirovými skupinami vyšší odolnost k rezistenci. Hranice citlivosti (breakpoints) pro sníženou účinnost u etravirinu (> 2 mutace spojené s etravirinem na počátku léčby, viz oddíl klinických výsledků) se objevují při podání etravirinu v kombinaci s potencovanými inhibitory proteázy. Tyto hranice citlivosti mohou být nižší u kombinované antiretrovirové léčby, která nezahrnuje potencované inhibitory proteázy.

V hodnoceních III. fáze DUET-1 a DUET-2 nejčastěji vyvinuté mutace u pacientů s virologickým selháním na INTELENCE obsažený v léčebném režimu byly typu V108I, V179F, V179I, Y181C a Y181I. Tyto mutace se obvykle objevily na pozadí mnohočetných mutací spojených s rezistencí na

jiná NNRTI (RAMs). Ve všech dalších provedených klinických hodnoceních s přípravkem INTELENCE u HIV-1 infikovaných pacientů se nejčastěji objevily následující mutace: L100I, E138G, V179F, V179I, Y181C a H221Y.

Zkřížená rezistence

Po virologickém selhání léčebných režimů obsahujících etravirin se nedoporučuje léčit pacienty efavirenzem a/nebo nevirapinem.

Klinická účinnost a bezpečnost

Již dříve léčení dospělí pacienti Základní studie

Průkaz účinnosti přípravku INTELENCE je založen na 48týdenních údajích ze 2 hodnocení fáze III DUET-1 a DUET-2. Tato hodnocení měla identické uspořádání a v obou hodnoceních byla pozorována podobná účinnost přípravku INTELENCE. Následně uváděné výsledky jsou získány ze sloučených dat obou uvedených hodnocení.

Charakteristiky hodnocení

-    Uspořádání: randomizované (1:1) dvojitě slepé placebem kontrolované.

-    Léčba: INTELENCE ve srovnání s placebem přidávaný k základní terapii (BR) zahrnující darunavir/ritonavir (DRV/rtv) a zkoušejícím vybraný N(t)RTI a s možností přidat enfuvirtid (ENF).

-    Hlavní kriteria pro zařazení:

•    HIV-1 plazmatická virová nálož > 5 000 HIV-1 RNA kopií/ml při zařazování

•    1 nebo více mutací spojených s rezistencí na NNRTI (RAM) při zařazování nebo na základě předchozí genotypické analýzy (tj. archivovaná rezistence)

•    3 nebo více primárních PI mutací při zařazování

•    stabilní antiretrovirová léčba nejméně po dobu 8 týdnů.

-    Stratifikace: Randomizace byla provedena na základě předpokládaného použití ENF v BR, předchozího používání darunaviru a stanovení virové nálože.

-    Virologická odpověď byla definována jako dosažení a potvrzení nedetekovatelné virové nálože (< 50 HIV-1 RNA kopií/ml).

Souhrn výsledků účinnosti

Tabulka 3: DUET-1 a DUET-2 sloučená 48týdenní data
	INTELENCE + BR	Placebo + BR	Rozdíly v léčbě
	N = 599	N = 604	(95 % CI)
Základní charakteristiky
Medián plazmatické HIV-1 RNA	4,8 log10 kopií/ml	4,8 log10 kopií/ml
Medián počtu CD4 buněk	99 x 106 buněk/l	109 x 106 buněk/l
Výsledky
Potvrzená nedetekovatelná virová nálož (< 50 HIV-1 RNA kopií/ml)a n(%)
Celkem	363 (60,6 %)	240 (39,7 %)	20,9 % (15,3 %; 26,4 %)d
De novo ENF	109 (71,2%)	93 (58,5 %)	12,8 % (2,3 %; 23,2 %)f
Nikoli de novo ENF	254 (57,0 %)	147 (33,0 %)	23,9 % (17,6%; 30,3 %)f
< 400 HIV-1 RNA kopií/mla n(%)	428 (71,5 %)	286 (47,4 %)	24,1 % (18,7 %; 29,5 %)d
HIV-1 RNA logio průměrná změna od výchozí hodnoty (log10 kopií/ml)b	-2,25	-1,49	-0,6 (-0,8; -0,5)c

Průměrná změna v počtu CD4 buněk od výchozí hodnoty (x 106/l)b	+98,2	+72,9	24,4 (10,4; 38,5)c
Jakékoli potvrzené projevy choroby AIDS a/nebo úmrtí n(%)	35 (5,8 %)	59 (9,8 %)	-3,9 % (-6,9 %; -0,9 %)e

a

b

c

Zařazování podle TLOVR algoritmu (TLOVR = Time to Loss of Virologic Response).

Nedokončení je považováno za selhání (NC = F).

Rozdíly v léčbě jsou vypočítány metodou nejmenších čtverců z modelu ANCOVA se zahrnutím stratifikačních faktorů. Hodnota P < 0,0001 pro průměrný pokles HIV-1 RNA; hodnota P = 0,0006 pro průměrnou změnu počtu CD4 buněk.

Interval spolehlivosti mezi pozorovanými rozdíly odpovědí; hodnota P < 0,0001 z logistického regresního modelu zahrnujícího stratifikační faktory.

Interval spolehlivosti mezi pozorovanými rozdíly odpovědí; hodnota P = 0,0408

Interval spolehlivosti mezi pozorovanými rozdíly odpovědí; hodnota P z CMH testu pro kontrolu stratifikačních faktorů = 0,0199 pro de novo, a < 0,0001 pro nikoli de novo.

d e

f

Vzhledem k tomu, že se vyskytly významné interakce mezi léčbou a ENF, byla primární analýza udělána pro 2 ENF ramena (pacienti znovu užívající ENF nebo neužívající ENF oproti pacientům užívajícím ENF de novo). Souhrnná analýza ze 48. týdne hodnocení DUET-1 a DUET-2 prokázala, že výsledky ve skupině s přípravkem INTELENCE jsou příznivější než u skupiny s placebem bez ohledu na to, zda byl ENF použit de novo (p = 0,0199) nebo nikoli (p < 0,0001). Výsledky této analýzy (data ze 48. týdne) pro obě ramena ENF jsou shrnuty v tabulce 3.

Klinického výstupu (definované nemoci AIDS a/nebo smrti) dosáhlo významně méně pacientů ve skupině s přípravkem INTELENCE ve srovnání s placebem (p = 0,0408).

V tabulce 4 je uvedena analýza podskupin virologických odpovědí (definovaných jako virová nálož <50 HIV-1 RNA kopií/ml) ve 48. týdnu podle výchozí virologické nálože a výchozího počtu CD4 buněk (sloučené údaje hodnocení DUET)

Tabulka 4: DUET-1 a DUET-2 sloučená data
	Procento pacientů s HIV-1 R	V A <50 kopií/ml v týdnu 48
Podskupiny	INTELENCE + BR	Placebo + BR
	N = 599	N = 604
Výchozí hodnota HIV-1 RNA <30 000 kopií/ml	75,8 %	55,7 %
>30 000 a < 100 000 kopií/ml	61,2 %	38,5 %
> 100 000 kopií/ml	49,1 %	28,1 %
Výchozí hodnota počtu CD4 (x 106/l) <50	45,1 %	21,5 %
>50 a <200	65,4 %	47,6 %
> 200 a < 350	73,9 %	52,0 %
>350	72,4 %	50,8 %

Poznámka: Zařazování podle TLOVR algoritmu (TLOVR = Time to Loss of Virologic Response)

Výchozí genotyp nebo fenotyp a výsledky virologických analýz

V hodnoceních DUET-1 a DUET-2 byla na začátku přítomnost 3 nebo více následujících mutací: V90I, A98G, L100I, K101E, K101P, V106I, V179D, V179F, Y181C, Y181I, Y181V, G190A a G190S (INTELENCE RAMs) spojena s poklesem virologické odpovědi na přípravek INTELENCE (viz tabulka 5). Tyto individuální mutace se objevily v přítomnosti mutací spojených s rezistencí na jiná NNRTI. Mutace V179F nebyla nikdy přítomna bez mutace Y181C.

Závěry týkající se relevance jednotlivých mutací nebo mutačních profilů jsou předmětem změny související s dalšími údaji a doporučuje se vždy konzultovat současný systém interpretace analýzy výsledků testů rezistence.

Tabulka 5: Procento pacientů s < 50 HIV-1 RNA kopií/ml v týdnu 48 ve srovnání s výchozím počtem INTELENCE RAM s vyloučením populace nevirového selhání sloučených dat hodnocení DUET-1 a DUET-2
Výchozí počet	Etravirinová skupina
INTELENCE RAMs*	N	= 549
	Znovu užívající/neužívající ENF	De novo ENF
Celkový počet	63,3 % (254/401)	78,4 % (109/139)
0	74,1 % (117/158)	91,3 % (42/46)
1	61,3 % (73/119)	80,4% (41/51)
2	64,1 % (41/64)	66,7% (18/27)
>3	38,3 % (23/60)	53,3 % (8/15)
	Place	)o skupina
	N	= 569
Celkový počet	37,1 % (147/396)	64,1 % (93/145)

INTELENCE RAM = V90I, A98G, L100I, K101E/P, V106I, V179D/F, Y181C/I/V, G190A/S Poznámka: všichni pacienti v hodnoceních DUET byli léčeni základním režimem sestávajícím z darunaviru/rtv a zkoušejícím vybraným NRTI a s možností přidat enfuvirtid.

Přítomnost samostatné K103N, což byla počáteční nejvíce převládající mutace spojená s rezistencí k NNRTI v hodnoceních DUET-1 a DUET-2, nebyla identifikována jako mutace, která je spojena s rezistencí k přípravku INTELENCE. Navíc přítomnost této samostatné mutace neovlivnila výsledek ve skupině dostávající INTELENCE. Pro vyhodnocení vlivu K103N ve spojení s dalšími mutacemi spojenými s rezistencí k NNRTI jsou potřebné další údaje.

Údaje z hodnocení DUET ukazují, že násobné změny (fold change = FC) v EC₅₀ k etravirinu na začátku léčby byly prediktivním faktorem virologické odpovědi s postupně se snižujícími odpověďmi pozorovanými nad FC 3 a FC 13.

Podskupiny FC jsou založeny na výběru populace pacientů v DUET-1 a DUET-2 a nereprezentují definitivní klinické hranice citlivosti pro přípravek INTELENCE.

Předběžné přímé srovnání s inhibitorem proteázy u pacientů dříve neléčených inhibitory proteázy (Protease Inhibitor naivepatients) (hodnocení TMC125-C227).

TMC125-C227 byla předběžným randomizovaným aktivně kontrolovaným otevřeným hodnocením, které sledovalo účinnost a bezpečnost přípravku INTELENCE v léčebném režimu, který není schválen pro současnou indikaci. V hodnocení TMC125-C227 byl INTELENCE (N = 59) podáván se 2 NRTI, které byly vybrány zkoušejícím (tj. bez ritonavirem potencovaných PI), a srovnáván se zkoušejícím vybranou kombinací PI s 2 NRTI (N = 57). Populace v hodnocení zahrnovala pacienty dříve neléčené (naive) PI a pacienty dříve léčené NNRTI s prokázanou rezistencí na NNRTI.

Ve 12. týdnu byla virologická odpověď větší v kontrolní PI skupině (-2,2 log_J0 kopií/ml od výchozí hodnoty; n = 53) ve srovnání se skupinou, které byl podáván INTELENCE (-1.4 logi₀ kopií/ml od výchozí hodnoty; n = 40). Rozdíl mezi léčenými skupinami byl statisticky signifikantní.

Na základě výsledků tohoto hodnocení se INTELENCE nedoporučuje používat v kombinaci s N(t)RTI, ale jen u pacientů s virologickým selháním při použití léčebných režimů s NNRTI a N(t)RTI.

Pediatrická populace

Již dříve léčení pediatričtí pacienti (ve věku 6 až 18 let)

PIANO je klinické hodnocení fáze II s jedním ramenem hodnotící farmakokinetiku, bezpečnost, snášenlivost a účinnost přípravku INTELENCE u 101 pediatrického pacienta nakaženého HIV-1 již dříve léčeného antiretrovirotiky ve věku 6 až 18 let a s tělesnou hmotností alespoň 16 kg. Hodnocení zahrnovalo pacienty na stabilním, ale virologicky selhávajícím antiretrovirovém léčebném režimu s potvrzenou HIV-1 RNA virovou náloží > 500 kopií/ml. Při screeningu byla požadována citlivost viru na přípravek INTELENCE.

Medián výchozí HIV-1 RNA v plazmě byl 3.9 logio kopií/ml a medián výchozího počtu CD4 buněk byl 385x 10⁶ buněk/l.

Tabulka 6: Virologické odpovědi (ITT - TLOVR), změna od počátečního stavu v log10 virové nálože (NC = F) a změna od výchozího stavu u procenta CD4 buněk a jejich počtu (NC = F) ve 24. týdnu hodnocení TMC125-C213 a spojených hodnocení DUET
Hodnocení Věk při screeningu Skupina léčby	TMC125-C213 6 až <12 let ETR N = 41	TMC125-C213 12 až <18 let ETR N = 60	TMC125-C213 6 až <18 let ETR N = 101	Souhrn hodnocení DUET > 18 let ETR N = 599
Virologické parametry
Virová nálož <50 kopií/ml ve 24. týdnu, n (%)	24 (58,5)	28 (46,7)	52 (51,5)	363 (60,6)
Virová nálož < 400 kopií/ml ve 24. týdnu, n (%)	28 (68,3)	38 (63,3)	66 (65,3)	445 (74,3)
> 1 log10 snížení od výchozího stavu ve 24. týdnu, n (%)	26 (63,4)	38 (63,3)	64 (63,4)	475 (79,3)
Změna od výchozího stavu v log10 virové nálože (kopie/ml) ve 24. týdnu, průměr (SE) a medián (rozpětí)	-1,62 (0,21) -1,68 (-4,3; 0,9)	-1,44 (0,17) -1,68 (-4,0; 0,7)	-1,51 (0,13) -1,68 (-4,3; 0,9)	-2,37 (0,05) -2,78 (-4,6; 1,4)
Imunologické parametry
Změna od výchozího stavu v počtu CD4 buněk (x 106 buněk/l), průměr (SE) a medián (rozpětí)	125 (33,0) 124 (-410; 718)	104 (17,5) 81 (-243; 472)	112 (16,9) 108 (-410; 718)	83,5 (3,64) 77,5 (-331; 517)
Změna od výchozího stavu v procentu CD4 buněk, medián (rozpětí)	4% (-9; 20)	3 % (-4; 14)	4% (-9; 20)	3% (-7; 23)

N = počet pacientů s údaji; n = počet pozorování.

Ve 48. týdnu mělo 53,5 % všech pediatrických pacientů potvrzenu nedetekovatelnou virovou nálož 50 HIV-1 RNA kopií/ml podle algoritmu TLOVR. Podíl pediatrických pacientů s < 400 HIV-1RNA kopií/ml byl 63,4 %. Průměrná změna HIV-1 RNA v plazmě od výchozí hodnoty byla do 48. týdne -1,53 logi₀ kopií/ml a průměrný vzestup počtu CD4 buněk od výchozí hodnoty byl 156x 10⁶ buněk/l.

Evropská agentura pro léčivé přípravky udělila odklad povinnosti předložit výsledky studií s přípravkem INTELENCE u jedné nebo více podskupin pediatrické populace u infekcí virem lidské imunodeficience v souladu s plánem pediatrického výzkumu (PIP), ve schválené indikaci (informace o použití u dětí viz bod 4.2).

Těhotenství a období po porodu

INTELENCE (200 mg dvakrát denně) hodnocená v kombinaci s jinými antiretrovirovými léčivými přípravky ve studii u 15 těhotných žen v druhém a třetím trimestru těhotenství nebo po porodu ukázala, že expozice celkového etravirinu byla obecně vyšší v těhotenství než po porodu, a nižší v případě expozice nevázaného etravirinu (viz bod 5.2). V této studii nedošlo k novým klinicky relevantním bezpečnostním nálezům pro matku nebo novorozence.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Farmakokinetické vlastnosti etravirinu byly hodnoceny u zdravých dospělých jedinců a u dříve léčených HIV-1 infikovaných dospělých a pediatrických pacientů. Expozice etravirinu byla nižší (35 -50 %) u pacientů infikovaných HIV-1 než u zdravých jedinců.

Tabulka 7: Farmakokinetické parametry v populaci u etravirinu 200 mg b.i.d. u dospělých pacientů nakažených HIV-1 (integrované údaje z hodnocení fáze III ve 48. týdnu)*
Parametr	Etravirin 200 mg b.i.d. N = 575
AUC:2h (ng^h/ml)
Geometrický průměr ± standardní odchylka	4,522 ±4,710
Medián (rozpětí)	4,380 (458 - 59,084)
C0h (ng/ml)
Geometrický průměr ± standardní odchylka	297 ±391
Medián (rozpětí)	298 (2-4,852)

Všichni pacienti nakažení HIV-1 zahrnutí do klinických hodnocení fáze III dostávali darunavir/ritonavir 600/100 mg b.i.d. jako součást základního režimu. Z tohoto důvodu se faramakokinetické parametry uvedené v tabulce, vztahují k hodnotám etravirinu (INTELENCE) při jeho společném podání s darunavirem/ritonavirem.

Poznámka: Průměr upravené proteinové vazby EC50 fpro MT4 buňky infikované HtV-1/IIIB in vitro = 4 ng/ml.

Absorpce

Intravenózní léková forma etravirinu není k dispozici, proto není absolutní biologická dostupnost etravirinu známa. Po perorálním podání s jídlem je obvykle dosaženo maximální koncentrace etravirinu v plazmě v průběhu 4 hodin.

U zdravých jedinců není absorpce etravirinu ovlivněna souběžným perorálním podáváním ranitidinu nebo omeprazolu, léčivých přípravků, které zvyšují pH žaludku.

Vliv potravy na absorpci

Systémová expozice (AUC) etravirinu byla snížena přibližně o 50 %, když byl INTELENCE podáván nalačno, ve srovnání s podáním po jídle. Proto musí být INTELENCE užíván po jídle.

Distribuce v organismu

Za in vitro podmínek je etravirin vázán přibližně z 99,9 % na proteiny plazmy, především na albumin (99,6 %) a a1-kyselý glykoprotein (97,66 % - 99,02 %). Distribuce do jiných kompartmentů než do plazmy (např. cerebrospinálního moku, sekretů genitálního traktu) nebyla u lidí hodnocena.

Biotransformace

In vitro experimenty s lidskými jaterními mikrosomy (HLM) naznačují, že je etravirin převážně metabolizován oxidací jaterním systémem cytochromu CYP450 (CYP3A) a v menším rozsahu CYP2C, následně pak glukuronidací.

Eliminace z organismu

Po aplikaci radioaktivně značeného ¹⁴C-etravirinu bylo ve stolici nalezeno 93,7 % a v moči 1,2 % aplikované dávky ¹⁴C-etravirinu. Ve stolici bylo nalezeno 81,2 % až 86,4 % podané dávky ve formě nezměněného etravirinu. Ve stolici nalezený nezměněný etravirin je pravděpodobně neabsorbovaný přípravek. V moči nebyl nezměněný etravirin detekován. Terminální vylučovací poločas etravirinu byl přibližně 30 - 40 hodin.

Speciální populace

Pediatrická populace (ve věku 6 až 18 let)

Farmakokinetika etravirinu u 101 dětského pacienta nakaženého HIV-1 ve věku od 6 do 18 let a s tělesnou hmotností alespoň 16 kg ukázala, že podání dávek založených na tělesné hmotnosti vede k expozicím etravirinu srovnatelným s expozicemi u dospělých dostávajících INTELENCE 200 mg 2x denně (viz body 4.2 a 5.2), je-li podávána dávka odpovídající 5,2 mg/kg b.i.d. Farmakokinetické parametry etravirinu AUC_J2h a C_0h jsou uvedeny v tabulce níže.

Tabulka 8: Farmakokinetické parametry etravirinu (kombinace všech dávek) v populaci u dětských pacientů nakažených HIV-1 již dříve léčených ve věku 6 až 18 let (analýza ve 48. týdnu z hodnocení PIANO)
Parametr	N = 101
AUC:2h (ng^h/ml)
Geometrický průměr ± standardní odchylka	3,729 ±4,305

Medián (rozpětí)	4,560 (62-28,865)
C0h (ng/ml)
Geometrický průměr ± standardní odchylka	205 ± 342
Medián (rozpětí)	287 (2 - 2,276)

Pediatrická populace (do 6 let věku)

U dětských pacientů ve věku do 6 let je farmakokinetika etravirinu ve stadiu výzkumu. V současnosti není dostatek údajů pro doporučení dávky dětem mladším 6 let nebo s tělesnou hmotností nižší než 16 kg (viz bod 4.2).

Starší jedinci

Populační farmakokinetická analýza u HIV infikovaných pacientů ukázala, že se farmakokinetika etravirinu významně neliší v hodnoceném věkovém rozmezí (18 až 77 roků), 6 jedinců bylo ve věku 65 let nebo starších (viz body 4.2 a 4.4).

Pohlaví

Mezi muži a ženami nebyly pozorovány žádné signifikantní rozdíly ve farmakokinetice. Do studie byl zařazen omezený počet žen.

Rasa

Populační farmakokinetická analýza etravirinu u HIV infikovaných pacientů neukázala patrné rozdíly v expozici etravirinu mezi bělošskou, hispánskou a černou rasou. U jiných ras nebyla farmakokinetika dostatečně hodnocena.

Zhoršená funkce jater

Etravirin je primárně metabolizován a vylučován játry. Ve studii srovnávající 8 pacientů s mírným (Child-Pugh Class A) zhoršením funkce jater s 8 srovnatelnými kontrolními pacienty a 8 pacientů se středně závažným zhoršením funkce jater (Child-Pugh Class B) s 8 srovnatelnými kontrolními pacienty nebyla farmakokinetická dispozice etravirinu po opakovaném podání u pacientů s mírným a středně závažným zhoršením funkce jater ovlivněna. Koncentrace nenavázané látky však nebyly stanoveny. Lze očekávat zvýšenou expozici nenavázané látce. U pacientů se středně závažným zhoršením funkce jater není nutná úprava dávkování, avšak doporučuje se opatrnost. INTELENCE nebyl studován u pacientů se závažným postižením jater (Child-Pugh Class C), a proto se jeho podávání těmto pacientům nedoporučuje (viz body 4.2 a 4.4).

Souběžná infekce virem hepatitidy B a/nebo virem hepatitidy C

Populační farmakokinetická analýza hodnocení DUET-1 a DUET-2 ukázala sníženou clearance (potenciálně vedoucí ke zvýšené expozici a změně bezpečnostního profilu) přípravku INTELENCE u pacientů infikovaných současně HIV-1 a viry hepatitidy B a/nebo C. Na základě omezených dostupných údajů u pacientů infikovaných současně viry hepatitidy B a/nebo C je nutno při podávání přípravku INTELENCE těmto pacientům věnovat zvýšenou pozornost (viz body 4.4 a 4.8).

Zhoršená funkce ledvin

U pacientů s renální insuficiencí nebyla farmakokinetika etravirinu studována. Výsledky ze studie s radioaktivně značeným ¹⁴C-etravirinem ukázaly, že je močí vyloučeno < 1,2 % podané dávky.

V moči nebyl nalezen žádný nezměněný léčivý přípravek, takže může být očekáván minimální dopad postižení ledvin na vylučování etravirinu. Vzhledem k tomu, že se etravirin silně váže na proteiny plazmy, je nepravděpodobné, že by byl významnou měrou odstraněn hemodialýzou nebo peritoneální dialýzou (viz bod 4.2).

Těhotenství a období po porodu

Studie TMC114HIV3015 u 15 těhotných žen v druhém a třetím trimestru těhotenství nebo po porodu hodnotila etravirin 200 mg dvakrát denně v kombinaci s jinými antiretrovirovými léčivými přípravky. Expozice celkového etravirinu po podání 200 mg dvakrát denně jako součást antiretrovirové léčby byla obecně vyšší během těhotenství než po porodu (viz tabulka 9). Rozdíly byly méně výrazné pro expozici nevázaného etravirinu.

U žen užívajících 200 mg etravirinu dvakrát denně byly zjištěny vyšší průměrné hodnoty C_max, AUC_12h a C_min v těhotentví než po porodu. V průběhu druhého a třetího trimestru těhotenství byly průměrné hodnoty těchto parametrů srovnatelné.

Tabulka 9: Farmakokinetická data celkového etravirinu po podání 200 mg etravirinu dvakrát denně jako součást antiretrovirové léčby během druhého a třetího trimestru těhotenství a po porodu.
Farmakokinetika	200 mg etravirinu	200 mg etravirinu	200 mg etravirinu
etravirinu (průměr ±	dvakrát denně po	dvakrát denně	dvakrát denně ve
SD, medián)	porodu	v druhém trimestru	třetím trimestru
N	10	13	10a
Cmin, ng/ml	269± 182	383 ± 210	349± 103
	284	346	371
Cmax, ng/ml	569 ±261	774 ±300	785 ±238
	528	828	694
AUCJ2h, h*ng/ml	5 004 ±2 521	6 617 ±2 766	6 846 ± 1 482
	5 246	6 836	6 028

n = 9 pro AUC_12h

Hodnoty C_min, C_max a AUC_12h celkového etravirinu byly porovnávány mezi sebou u každého subjektu hodnocení v průběhu druhého a třetího trimestru těhotěnství a dále po porodu. V rámci tohoto intraindividuálního srovnávání byly hodnoty C_min, C_max a AUC_12h celkového etravirinu -1,2krát,-1,4krát a -1,4krát vyšší ve druhém trimestru těhotenství než po porodu a -1,1krát, -1,4krát a -1,2krát vyšší ve třetím trimestru těhotenství než po porodu.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Toxikologické studie s etravirinem byly provedeny na myších, potkanech, králících a psech. U myší byla jako klíčový cílový orgán identifikována játra a koagulační systém. Hemoragické kardiomyopatie byly pozorovány pouze u myších samců a byly považovány za sekundární nález závažné koagulopatie zprostředkované vitaminem K. U potkanů byly jako klíčové cílové orgány identifikovány játra, štítná žláza a koagulační systém. Expozice u myší byla ekvivalentní s expozicí u lidí, zatímco u potkanů byla nižší, než je klinická expozice při doporučované dávce. U psů byly, při expozici přibližně 8krát vyšší než je expozice u lidí při doporučované dávce (200 mg b.i.d.), pozorovány změny na játrech a žlučníku.

Ve studii provedené u potkanů při expozičních hladinách, které jsou ekvivalentní s lidskými při klinicky doporučované dávce, nebyl pozorován vliv na páření nebo fertilitu. Při expozicích, které byly při klinicky doporučované dávce ekvivalentní s lidskými, nebyl u potkanů a králíků nalezen teratogenní účinek etravirinu. Etravirin neměl, při expozicích ekvivalentních doporučeným klinickým dávkám, vliv na potomstvo při kojení ani po odstavení.

Etravirin nebyl kancerogenní u potkanů a samců myší. U samic myší byl pozorován zvýšený výskyt hepatocelulárních adenomů a karcinomů. Pozorované hepatocelulární nálezy u samic myší se obecně považují za specifické pro hlodavce, spojené s indukcí jaterních enzymů, a s omezeným významem pro člověka. Při nejvyšších zkoušených dávkách byly systémové expozice (založené na AUC) etravirinu 0,6násobné (u myší) a 0,2 až 0,7násobné (u potkanů) ve srovnání s expozicemi u lidí při doporučované terapeutické dávce (200 mg dvakrát denně).

In vitro a in vivo studie s etravirinem neodhalily mutagenní potenciál.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Hypromelosa Mikrokrystalická celulosa

Koloidní bezvodý oxid křemičitý Sodná sůl kroskarmelosy Magnesium-stearát Monohydrát laktosy

6.2    Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3    Doba použitelnosti

2 roky v uzavřené lahvičce.

8 týdnů po otevření lahvičky.

6.4    Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte v původní dobře uzavřené lahvičce, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Neodstraňujte sáčky s vysoušedlem.

6.5    Druh obalu a obsah balení

Lahvička z polyethylenu o vysoké hustotě (HDPE) obsahující 120 tablet a 2 sáčky s vysoušedlem uzavřená polypropylenovým (PP) bezpečnostním dětským uzávěrem.

Každá krabička obsahuje jednu lahvičku.

6.6    Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Pacienti, kteří nejsou schopni spolknout celou tabletu(y), mohou tabletu(y) rozpustit ve sklenici vody. Pacienty je nutno poučit, aby postupovali, jak je uvedeno dále:

-    dát tabletu/y do 5 ml (1 čajová lžička) vody nebo alespoň tolika tekutiny, aby byl veškerý léčivý přípravek ponořen;

-    dobře promíchat, dokud se tekutina mléčně nezakalí;

-    je-li to nutné, přidat další vodu nebo alternativně pomerančový džus nebo mléko (pacienti nesmějí dát tablety do pomerančového džusu nebo mléka, aniž by nejdříve přidali vodu);

-    okamžitě vypít;

-    vypláchnout sklenici několikrát vodou, pomerančovým džusem nebo mlékem a veškerou tekutinu po vypláchnutí vypít, aby bylo zaručeno, že pacient dostane celou dávku.

Nesmějí se používat teplé (> 40 °C) nápoje nebo nápoje sycené oxidem uhličitým.

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Janssen-Cilag International NV Turnhoutseweg 30 B-2340 Beerse Belgie

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

EU/1/08/468/003

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 28. srpna 2008

Datum posledního prodloužení registrace: 28. srpna 2013

10. DATUM REVIZE TEXTU

Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu/

NÁZEV PŘÍPRAVKU

INTELENCE 100 mg tablety

2.    KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna tableta obsahuje etravirinum 100 mg.

Pomocná látka se známým účinkem: Jedna tableta obsahuje 160 mg laktózy.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3.    LÉKOVÁ FORMA

Tableta

Bílé až téměř bílé oválné tablety s vyraženým „T125“ na straně jedné a „100“ na straně druhé.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1    Terapeutické indikace

INTELENCE je indikován v kombinaci s potencovaným inhibitorem proteázy a jinými antiretrovirovými léčivými přípravky k léčbě infekce virem lidské imunodeficience typu 1 (HIV-1) u dospělých pacientů dříve léčených antiretrovirovými přípravky a u pediatrických pacientů od věku 6 let dříve léčených antiretrovirovými přípravky (viz body 4.4, 4.5 a 5.1).

Indikace u dospělých je založena na analýzách po 48 týdnech léčby ze 2 hodnocení fáze III u dříve intenzivně léčených pacientů, kde byl INTELENCE podáván v kombinaci s optimalizovaným základním léčebným režimem (OBR), který zahrnoval darunavir/ritonavir.

Indikace u pediatrických pacientů je založena na 48týdenní analýze klinického hodnocení fáze II s jedním ramenem u pediatrických pacientů dříve léčených antiretrovirovými přípravky (viz bod 5.1).

4.2    Dávkování a způsob podání

Léčba by měla být zahájena lékařem, který má zkušenosti s léčbou HIV infekcí.

INTELENCE musí být vždy podáván v kombinaci s jinými antiretrovirovými léčivými přípravky.

Dávkování

Dospělí

Doporučená dávka přípravku INTELENCE u dospělých je 200 mg (dvě 100mg tablety), které se užívají perorálně, dvakrát denně (b.i.d) po jídle (viz bod 5.2).

Pediatrická populace (od 6 let do 18 let věku)

Doporučená dávka přípravku INTELENCE u pediatrických pacientů (ve věku od 6 do 18 let a s tělesnou hmotností alespoň 16 kg) je založena na tělesné hmotnosti (viz tabulka níže). Tablety přípravku INTELENCE se užívají perorálně po jídle (viz bod 5.2).

Doporučená dávka přípravku INTELENCE pro pediatrické pacienty od 6 do 18 let věku
Tělesná hmotnost	Dávka	Tablety
> 16 až < 20 kg	100 mg b.i.d.	čtyři 25mg tablety dvakrát denně nebo jedna 100mg tableta dvakrát denně

> 20 až < 25 kg	125 mg b.i.d.	pět 25mg tablet dvakrát denně nebo jedna 100mg tableta a jedna 25mg tableta dvakrát denně
> 25 až < 30 kg	150 mg b.i.d.	šest 25mg tablet dvakrát denně nebo jedna 100mg tableta a dvě 25mg tablety dvakrát denně
>30 kg	200 mg b.i.d.	osm 25mg tablet dvakrát denně nebo dvě 100mg tablety dvakrát denně nebo jedna 200mg tableta dvakrát denně

Vynechaná dávka

Jestliže pacient opomine užít dávku přípravku INTELENCE a vzpomene si na to do 6 hodin od obvyklého užití, musí užít přípravek co nejdříve spolu s jídlem a další dávku užít v normálně plánovaném čase. Jestliže pacient zapomene užít dávku přípravku INTELENCE a vzpomene si na to po více než 6 hodinách od obvyklého užití, vynechanou dávku neužije a dále pokračuje podle obvyklého dávkovacího schematu.

Starší pacienti

Informace týkající se užití přípravku INTELENCE u pacientů ve věku > 65 let jsou omezené (viz bod 5.2), proto je utéto skupiny pacientů při jeho podávání nutná opatrnost.

Zhoršená funkce jater

U pacientů s mírným nebo středně závažným zhoršením funkce jater (Child-Pugh Class A nebo B) není nutná úprava dávky; u pacientů se středně závažným zhoršením funkce jater je nutno INTELENCE užívat s opatrností. U pacientů se závažným zhoršením funkce jater (Child-Pugh Class C) nebyla farmakokinetika etravirinu studována. Z tohoto důvodu se INTELENCE u pacientů se závažným postižením funkce jater nedoporučuje (viz body 4.4 a 5.2).

Zhoršená funkce ledvin

U pacientů s postižením ledvin není nutná úprava dávky (viz bod 5.2).

Pediatrická populace (od 6 let do 18 let věku)

Bezpečnost a účinnost přípravku INTELENCE u dětí do 6 let věku nebo s tělesnou hmotností nižší než 16 kg nebyly dosud stanoveny (viz bod 5.2). Nejsou dostupné žádné údaje.

Těhotenství a období po porodu

Na základě omezených dat, která jsou k dispozici, není nutná úprava dávkování během těhotenství a po porodu (viz bod 5.2).

Způsob podání Perorální podání.

Pacienty je nutno poučit, aby polykali tablety celé a zapíjeli je tekutinou, např. vodou. Pacienti, kteří nejsou schopni polknout celou tabletu, mohou tabletu dispergovat ve sklenici vody.

Návod k rozpuštění léčivého přípravku před podáním je uveden v bodě 6.6.

4.3    Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

4.4    Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Přestože se prokázalo, že efektivní virová suprese antiretrovirovou léčbou významně snižuje riziko sexuálního přenosu, nelze vyloučit reziduální riziko. Je nutno dodržet opatření k zabránění přenosu v souladu s národními doporučeními.

INTELENCE má být optimálně kombinován s jinými antiretrovirovými přípravky, které jsou účinné proti virům pacienta (viz bod 5.1).

Snížená virologická odpověď byla pozorována u pacientů s kmeny virů, jež měly 3 nebo více z následujících mutací - V90I, A98G, L100I, K101E/P, V106I, V179D/F, Y181C/I/V a G190A/S (viz bod 5.1).

Závěry týkající se relevance jednotlivých mutací nebo mutačních profilů jsou předmětem změny související s dalšími údaji a doporučuje se vždy konzultovat současný systém interpretace analýzy výsledků rezistence.

Pro kombinaci etravirinu s raltegravirem nebo maravirokem nejsou k dispozici jiné údaje než ze studií interakcí léčivo-léčivo (viz bod 4.5).

Závažné kožní reakce a reakce přecitlivělosti

Při užívání přípravku INTELENCE byly hlášeny závažné kožní reakce; Stevens-Johnsonův syndrom a erythema multiforme byly hlášeny jen vzácně (< 0,1 %). Jestliže se objeví závažné kožní reakce, je nutno léčbu přípravkem INTELENCE ukončit.

Klinické údaje jsou omezené a zvýšené riziko kožních reakcí u pacientů s kožními reakcemi spojenými s NNRTI v anamnéze nelze vyloučit. U těchto pacientů, zejména v případě anamnézy závažných kožních reakcí na léčivé přípravky, je nutno postupovat opatrně.

V souvislosti s užíváním přípravku INTELENCE byly hlášeny případy těžkých syndromů hypersenzitivity, občas fatální, včetně DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms = poléková vyrážka s eosinofilií a systémovými příznaky) a toxické epidermální nekrolýzy (viz bod 4.8). Syndrom DRESS je charakterizován vyrážkou, horečkou, eosinofilií a systémovými příznaky (které zahrnují mj. závažnou vyrážku nebo vyrážku doprovázenou horečkou, celkovou malátnost, únavu, bolesti svalů a kloubů, puchýře, léze v ústní dutině, konjunktivitidu, hepatitidu, eosinofilii). Doba nástupu je většinou po 3-6 týdnech a výhled je většině případů příznivý, pokud dojde k vysazení přípravku a zahájení léčby kortikoidy.

Pacienty je nutno informovat, aby vyhledali lékařskou pomoc, pokud se vyskytne závažná vyrážka nebo reakce přecitlivělosti. U pacientů, u kterých je diagnostikována reakce přecitlivělosti během léčby, je nutno léčbu přípravkem INTELENCE okamžitě ukončit.

Odklad ukončení léčby přípravkem INTELENCE po nástupu závažné kožní vyrážky může vést k život ohrožujícím reakcím.

U pacientů, kteří ukončili léčbu kvůli reakcím přecitlivělosti, není možno léčbu přípravkem INTELENCE znovu zahájit.

Vyrážka

U přípravku INTELENCE byla hlášena vyrážka. Nejčastěji byla vyrážka mírná až středně závažná, vyskytovala se ve druhém týdnu léčby a po 4. týdnu nebyla častá. Vyrážka byla převážně omezující a většinou se upravila během 1 až 2 týdnů pokračující léčby. Při předepisování přípravku INTELENCE ženám si předepisující musí uvědomit, že výskyt vyrážky byl u žen vyšší (viz bod 4.8).

Starší jedinci

U geriatrických pacientů jsou zkušenosti omezené: ve fázi III klinických hodnocení dostávalo přípravek INTELENCE 6 pacientů ve věku 65 let nebo starších a 53 pacientů ve věku 56 - 64 roků. Charakter a incidence nežádoucích účinků byly u pacientů ve věku >55 roků podobné těm, které se vyskytly u mladších pacientů (viz body 4.2 a 5.2).

Těhotenství

Vzhledem ke zvýšení expozice etravirinu během těhotenství je zapotřebí opatrnosti u těhotných žen, ktere vyžadují souběžné podání léků nebo trpí komorbiditami, které mohou dále zvyšovat expozici etravirinem.

Pacienti se současným onemocněním

Zhoršená funkce jater

Etravirin je primárně metabolizován a vylučován játry a vysoce se váže na plazmatické bílkoviny. Při vystavení nevázanému podílu lze očekávat účinky (které nebyly sledovány), proto je k léčbě pacientů se středně závažným zhoršením funkce jater nutno přistupovat s opatrností. INTELENCE nebyl studován u pacientů se závažným poškozením funkce jater (Child-Pugh třída C), a proto se jeho podávání v této skupině pacientů nedoporučuje (viz body 4.2 a 5.2).

Současná infekce HBV (virem hepatitidy B) nebo HCV(virem hepatitidy C)

U pacientů nakažených zároveň virem hepatitidy B nebo C je nutno postupovat opatrně, protože v současnosti není dostatek údajů. Nelze vyloučit potenciální riziko zvýšení hodnot jaterních enzymů.

Tělesná hmotnost a metabolické parametry

V průběhu antiretrovirové léčby se může vyskytnout zvýšení tělesné hmotnosti a hladin lipidů a glukózy v krvi. Tyto změny mohou být částečně spojeny s kontrolou onemocnění a životním stylem. U lipidů existuje v některých případech důkaz účinku léčby, zatímco u přírůstku tělesné hmotnosti není významný průkaz spojení s touto léčbou. Při monitorování lipidů a glukózy v krvi je třeba sledovat zavedené pokyny pro léčbu HIV. Poruchy lipidů je třeba léčit podle klinické potřeby.

Syndrom imunitní reaktivace

U pacientů infikovaných HIV s těžkou imunodeficiencí se může při zahájení CART vyskytnout zánětlivá reakce vyvolaná asymptomatickými nebo reziduálními oportunními patogeny, která může být příčinou závažných klinických stavů nebo zhoršení symptomů. Reakce tohoto typu byly obvykle pozorovány během prvních týdnů nebo měsíců po zahájení CART. Relevantními příklady jsou cytomegalovirová retinitida, generalizované a/nebo fokální mykobakteriální infekce a pneumonie vyvolaná Pneumocystis jirovecii. Jakékoli příznaky zánětu by měly být vyhodnoceny, a pokud je to nutné, zahájena příslušná léčba.

Při imunitní reaktivaci byl také hlášen výskyt autoimunitních onemocnění (jako je Gravesova choroba), avšak hlášená doba do jejich nástupu byla velmi různá. Tyto stavy se mohou objevit mnoho měsíců po zahájení léčby (viz bod 4.8).

Osteonekróza

Ačkoli etiologie je považována za multifaktoriální (včetně užívání kortikoidů, konzumace alkoholu, těžké imunosuprese, vyššího body mass indexu), byly zejména u pacientů s pokročilým onemocněním HIV a/nebo dlouhodobou expozicí CART hlášeny případy osteonekrózy. Pacienty je nutno poučit, aby v případě bolesti kloubů, ztuhlosti kloubů nebo problémů s pohyblivostí vyhledali lékaře.

Lékové interakce

Vzhledem k výrazné farmakokinetické interakci (76 % snížení AUC etravirinu), která může závažně narušit virologickou odpověď na etravirin, se nedoporučuje kombinovat etravirin s tipranavirem/ritonavirem.

Další informace o lékových interakcích viz bod 4.5.

Laktózová intolerance a laktázová deficience

Jedna tableta obsahuje 160 mg laktózy. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, vrozeným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy by tento přípravek neměli užívat.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Léčivé přípravky, které ovlivňují expozici etravirinu

Etravirin je metabolizován CYP3A4, CYP2C9 a CYP2C19 a metabolity potom podstupují glukuronidaci uridindifosfátglukuronosyltranferázou (UDPGT). Léčivé přípravky, které indukují CYP3A4, CYP2C9 nebo CYP2C19, mohou zvyšovat clearance etravirinu s následným snížením koncentrace etravirinu v plazmě.

Souběžné podávání přípravku INTELENCE a léčivých přípravků, které inhibují CYP3A4, CYP2C9 nebo CYP2C19, může snižovat clearance etravirinu s následným zvýšením koncentrace etravirinu v plazmě.

Léčivé přípravky, které jsou ovlivněny etravirinem

Etravirin je slabým induktorem CYP3A4. Souběžné podávání přípravku INTELENCE s léčivými přípravky, které jsou primárně metabolizovány CYP3A4, může vést k poklesu koncentrace těchto přípravků v plazmě. To může snížit nebo zkrátit jejich terapeutické účinky.

Etravirin je slabým inhibitorem CYP2C9 a CYP2C19. Etravirin je také slabým inhibitorem P-glykoproteinu. Souběžné podávání s léčivými přípravky, které jsou převážně metabolizovány CYP2C9 nebo CYP2C19 nebo transportovány P-glykoproteinem, může mít za následek zvýšení koncentrace těchto přípravků v plazmě, což by mohlo zvýšit nebo prodloužit jejich terapeutický účinek nebo ovlivnit profil jejich nežádoucích účinků.

Známé a teoretické interakce s vybranými antiretrovirovými a neantiretrovirovými léčivými přípravky jsou uvedeny v tabulce 1.

Tabulka interakcí

Interakce mezi etravirinem a souběžně podávanými přípravky jsou uvedeny v tabulce 1 (zvýšení je označeno jako „í“, snížení „j“, beze změny ,,^“, neprovedeno „ND“, interval spolehlivosti jako „CI“).

Tabulka 1: INTERAKCE A DOPORUČENÍ PRO DÁVKOVÁNÍ S DALŠÍMI LÉČIVÝMI PŘÍPRAVKY
Léčivé přípravky podle terapeutických oblastí	Vliv na hladiny léčivých látek Nejmenší čtverce Střední poměr (90 % CI; 1,00 = žádný vliv)	Doporučení pro souběžné podávání
ANTIINFEKTIVA
Antiretrovirové látky
NRTI
Didanosin 400 mg jednou denně	didanosin AUC ~ 0,99 (0,79 - 1,25) CmmND Cmax~ 0,91 (0,58 - 1,42) etravirin AUC ~ 1,11 (0,99 - 1,25) Cmrn~ 1,05 (0,93 - 1,18) Cmax~ 1,16 (1,02 - 1,32)	Nebyl pozorován významný vliv na farmakokinetické parametry didanosinu a etravirinu. INTELENCE a didanosin lze užívat bez úpravy dávkování.
Tenofovir-disoproxyl fumarát 300 mg jednou denně	tenofovir AUC ~ 1,15 (1,09-1,21) Omni 1,19 (1,13-1,26) Cmax í 1,15 (1,04 - 1,27) etravirin AUC i 0,81 (0,75 -0,88) Cmmi 0,82 (0,73 -0,91) Cmaxi 0,81 (0,75 -0,88)	Nebyl pozorován významný vliv na farmakokinetické parametry tenofoviru a etravirinu. INTELENCE a tenofovir lze užívat bez úpravy dávkování.
Jiné NRTI	Nebylo studováno, ale vzhledem k primární cestě vylučování ledvinami u dalších NRTI se interakce neočekávají (např. abakavir, emtricitabin, lamivudin, stavudin a zidovudin).	Etravirin lze s těmito NRTI užívat bez úpravy dávkování.

NNRTI
Efavirenz Nevirapin Rilpivirin	Kombinace dvou NNRTI se neukázala jako přínosná. Souběžné užívání přípravku INTELENCE s efavirenzem nebo nevirapinem může způsobit významný pokles plazmatických koncentrací etravirinu a ztrátu terapeutického účinku přípravku INTELENCE. Současné užívání přípravku INTELENCE s rilpivirinem může způsobit snížení koncentrace rilpivirinu v plazmě a ztrátu jeho terapeutického účinku.	Souběžné podávání přípravku INTELENCE s dalšími NNRTI se nedoporučuje.
HIVPI - nepotencované (tj. bez souběžného podávání nízkých dávek ritonaviru)
Indinavir	Souběžné podávání přípravku INTELENCE s indinavirem může způsobit významný pokles plazmatických koncentrací indinaviru a ztrátu terapeutického účinku indinaviru.	Souběžné podávání přípravku INTELENCE s indinavirem se nedoporučuje.
Nelfinavir	Nebylo studováno. Očekává se, že INTELENCE zvyšuje plazmatické koncentrace nelfinaviru.	Souběžné podávání přípravku INTELENCE s nelfinavirem se nedoporučuje.
HIV PI - potencované (s nízkými dávkami ritonaviru)
Atazanavir/ritonavir 300/100 mg jednou denně	atazanavir AUC | 0,86 (0,79 - 0,93) Omni 0,62 (0,55 -0,71) Cmax ~ 0,97 (0,89 - 1,05) etravirin AUC T 1,30 (1,18 - 1,44) CmmT 1,26 (1,12- 1,42) Cmax T 1,30 (1,17 - 1,44)	INTELENCE a atazanavir/ritonavir lze užívat bez úpravy dávkování.
Darunavir/ritonavir 600/100 mg dvakrát denně	darunavir AUC ~ 1,15 (1,05 - 1,26) Cmm~ 1,02 (0,90- 1,17) Cmax~ 1,11 (1,01-1,22) etravirin AUC | 0,63 (0,54 - 0,73) Cmin i 0,51 (0,44-0,61) Cmax i 0,68 (0,57 - 0,82)	INTELENCE a darunavir/ritonavir lze užívat bez úpravy dávkování (viz také bod 5.1).
Fosamprenavir/ritona- vir 700/100 mg dvakrát denně	amprenavir AUC T 1,69 (1,53 - 1,86) Cmin T 1,77 (1,39 -2,25) Cmax T 1,62 (1,47 - 1,79) etravirin AUC ^a a v^mm a '■^max	Souběžné podávání amprenaviru/ritonaviru a fosamprenaviru/ritonaviru s přípravkem INTELENCE může vyžadovat snížení jejich dávek. Pro snížení dávek lze zvážit užití perorálního roztoku.
Lopinavir/ritonavir (tablety) 400/100 mg dvakrát denně	lopinavir AUC ~ 0,87 (0,83 - 0,92) Cmin i 0,80 (0,73 - 0,88) Cmax ~ 0,89 (0,82 - 0,96) etravirin AUC i 0,65 (0,59-0,71) Cmin i 0,55 (0,49 - 0,62) Cmax i (0,70 (0,64-0,78)	INTELENCE a lopinavir/ritonavir lze užívat bez úpravy dávkování.
Sachinavir/ritonavir 1 000/100 mg dvakrát denně	sachinavir AUC ~ 0,95 (0,64 - 1,42) Cmin i 0,80 (0,46 - 1,38) Cmax~ 1,00 (0,70 - 1,42) etravirin AUC i 0,67 (0,56 - 0,80) Cmin i 0,71 (0,58-0,87) Cmax i 0,63 (0,53 - 0,75)	INTELENCE a sachinavir/ritonavir lze užívat bez úpravy dávkování.

Tipranavir/ritonavir 500/200 mg dvakrát denně	tipranavir AUC T 1,18 (1,03 - 1,36) Cmn T 1,24 (0,96 - 1,59) Cmax T 1,14 (1,02 - 1,27) etravirin AUC | 0,24 (0,18 -0,33) Omni 0,18 (0,13-0,25) Cmax j 0,29 (0,22 -0,40)	Souběžné podávání tipranaviru/ritonaviru s přípravkem INTELENCE se nedoporučuje (viz bod 4.4).
Antagonisté CCR5
Maravirok	maravirok	Doporučená dávka
300 mg dvakrát denně	AUC j 0,47 (0,38 - 0,58)	maraviroku v kombinaci
	Omni 0,61 (0,53-0,71)	s přípravkem INTELENCE
	Cmax i 0,40 (0,28 -0,57)	v přítomnosti účinných
	etravirin	inhibitorů CYP3A (např.
	AUC ~ 1,06 (0,99- 1,14)	potencovaných PI) je
	Cmrn~ 1,08 (0,98 - 1,19)	150 mg b.i.d. s výjimkou
	Cmax~ 1,05 (0,95 - 1,17)	fosamprenaviru/ritonaviru
Maravirok/darunavir/	maravirok	(dávka maraviroku 300 mg
ritonavir	AUC T 3,10* (2,57 -3,74)	b.i.d.). Úprava dávkování
150/600/100 mg	Cmin T 5,27* (4,51-6,15)	přípravku INTELENCE
dvakrát denně	Cmax T 1,77* (1,20 - 2,60)	není nutná.
	* ve srovnání s maravirokem 150 mg b.i.d.	Viz také bod 4.4.
Inhibitory fúze
Enfuvirtid	etravirin*	Při souběžném podávání
90 mg dvakrát denně	AUC ~a	přípravku INTELENCE a
	C0h~a	enfuvirtidu se neočekává
	Koncentrace enfuvirtidu nebyly studovány, neočekává se žádný vliv. * na základě analýzy farmakokinetiky v populaci	žádná interakce.
Inhibitory integrázy
Dolutegravir	dolutegravir	Etravirin významně snižuje
50 mg jednou denně	AUC j 0,29 (0,26-0,34)	plazmatické koncentrace
	Cmin i 0,12 (0,09-0,16)	dolutegraviru. Vliv
	Cmax i 0,48 (0,43-0,54)	etravirinu na plasmatické
	etravirin	koncentrace dolutegraviru
	AUC ~a	byl zmírněn současným
	Cmrn~a	podáním kombinace
	a max	darunavir/ritonavir nebo lopinavir/ritonavir, a
Dolutegravir +	dolutegravir	očekává se zmírnění po
darunavir/ritonavir	AUCi 0,75 (0,69-0,81)	podání kombinace
50 mg jednou denně +	Cmin i 0,63 (0,52-0,77)	atazanavir/ritonavir.
600/100 mg dvakrát	Cmax i 0,88 (0,78-1,.00)
denně	etravirin	INTELENCE lze užívat
	AUC ~a	s dolutegravirem pouze
	a min	v případě současného
	a max	podání kombinace atazanavir/ritonavir,
	dolutegravir	darunavir/ritonavir, nebo
Dolutegravir +	AUC~ 1,11(1,02-1,20)	lopinavir/ritonavir. Tyto
Lopinavir/ritonavir	Cmin T 1,28 (1,13-1,45)	kombinace lze užívat bez
50 mg jednou denně +	Cmax~ 1,07 (1,02-1,13)	úpravy dávkování..
400/100 mg dvakrát	etravirin
denně	AUC ^a a min a '■^max

Raltegravir 400 mg dvakrát denně	raltegravir AUC | 0,90 (0,68- 1,18) Cmn 4 0,66 (0,34 - 1,26) Cmax 4 0,89 (0,68 - 1,15) etravirin AUC ~ 1,10 (1,03 -1,16) Cmm~ 1,17 (1,10-1,26) Cmax~ 1,04 (0,97 - 1,12)	INTELENCE a raltegravir lze užívat bez úpravy dávkování.
ANTIARYTMIKA
Digoxin 0,5 mg jedna dávka	digoxin AUC T 1,18 (0,90 - 1,56) CmnND Cmax T 1,19 (0,96 - 1,49)	INTELENCE a digoxin lze užívat bez úpravy dávkování. Při kombinaci s přípravkem INTELENCE se doporučuje monitorování hladin digoxinu.
Amiodaron Bepridil Disopyramid Flekainid Lidokain (systémový) Mexiletin Propafenon Chinidin	Nebylo studováno. Očekává se, že INTELENCE snižuje plazmatické koncentrace těchto antiarytmik.	Při souběžném podávání přípravku INTELENCE a antiarytmik je nutná opatrnost a doporučuje se, pokud je to možné, monitorování terapeutických koncentrací antiarytmik.
ANTIBIOTIKA
Azithromycin	Nebylo studováno. Vzhledem k vylučování azithromycinu žlučí se neočekávají interakce mezi azithromycinem a přípravkem INTELENCE.	INTELENCE a azithromycin lze užívat bez úpravy dávkování.
Klarithromycin 500 mg dvakrát denně	klarithromycin AUC 4 0,61 (0,53 -0,69) Cmm 4 0,47 (0,38 - 0,57) Cmax 4 0,66 (0,57 - 0,77) 14-OH-klarithromycin AUC T 1,21 (1,05 - 1,39) Cmm~ 1,05 (0,90 - 1,22) Cmax T 1,33 (1,13 - 1,56) etravirin AUC T 1,42 (1,34 - 1,50) Cmm T 1,46 (1,36 - 1,58) Cmax T 1,46 (1,38 - 1,56)	Expozice klarithromycinu byla etravirinem snížena; nicméně koncentrace aktivního metabolitu 14-OH-klarithromycinu byla zvýšena. Vzhledem k tomu, že 14-OH-klarithromycin má sníženou účinnost proti komplexu Mycobacterium avium (MAC), může být změněna celková účinnost proti tomuto patogenu; proto je při léčbě MAC nutno zvážit jinou alternativu než klarithromycin.
ANTIKOAGULANCIA
Warfarin	Nebylo studováno. Očekává se, že INTELENCE zvyšuje plazmatické koncentrace warfarinu.	Při kombinaci warfarinu s přípravkem INTELENCE se doporučuje monitorovat INR (international normalized ratio).
ANTIKONVULZIVA
Karbamazepin Fenobarbital Fenytoin	Nebylo studováno. Očekává se, že karbamazepin, fenobarbital a fenytoin snižují plasmatické koncentrace etravirinu.	Kombinace se nedoporučuje.

ANTIMYKOTIKA
Flukonazol 200 mg jednou ráno	flukonazol AUC ~ 0,94 (0,88- 1,01) Cmm~ 0,91 (0,84-0,98) Cmax ~ 0,92 (0,85 - 1,00) etravirin AUC t 1,86 (1,73 - 2,00) Qmní 2,09 (1,90 -2,31) Cmax t 1,75 (1,60 - 1,91)	INTELENCE a flukonazol lze užívat bez úpravy dávkování.
Itrakonazol Ketokonazol Posakonazol	Nebylo studováno. Posakonazol, účinný inhibitor CYP3A4, může zvyšovat plazmatické koncentrace etravirinu. Itrakonazol a ketokonazol jsou účinné inhibitory a zároveň substráty CYP3A4. Souběžné systémové podávání itrakonazolu nebo ketokonazolu a přípravku INTELENCE může zvyšovat plazmatické koncentrace etravirinu. Zároveň mohou být přípravkem INTELENCE sníženy plazmatické koncentrace itrakonazolu nebo ketokonazolu.	INTELENCE a tato antimykotika lze užívat bez úpravy dávkování.
Vorikonazol 200 mg dvakrát denně	vorikonazol AUC t 1,14 (0,88 - 1,47) Cmm t 1,23 (0,87 - 1,75) Cmax 4 0,95 (0,75 - 1,21) etravirin AUC t 1,36 (1,25 - 1,47) Cmin t 1,52 (1,41 - 1,64) Cmax t 1,26 (1,16 - 1,38)	INTELENCE a vorikonazol lze užívat bez úpravy dávkování.
ANTIMALARIKA
Artemether/lumefantrin 80/480 mg, 6 dávek v 0., 8., 24., 36., 48. a 60. hodině	artemether AUC 4 0,62 (0,48 - 0,80) Cmin 4 0,82 (0,67 -1,01) Cmax 4 0,72 (0,55 -0,94) dihydroartemisinin AUC 4 0,85 (0,75 - 0,97) Cmin 4 0,83 (0,71 -0,97) Cmax 4 0,84 (0,71 -0,99) lumefantrin AUC 4 0,87 (0,77 - 0,98) Cmm~ 0,97 (0,83 - 1,15) Cmax~ 1,07 (0,94- 1,23) etravirin AUC ~ 1,10 (1,06-1,15) Cmrn~ 1,08 (1,04- 1,14) Cmax~ 1,11 (1,06-1,17)	Při současném podávání přípravku INTELENCE a artemetheru/lumefantrinu je nutné důkladné monitorování antimalarické odpovědi, protože pozorovaný pokles expozice artemetheru a jeho aktivnímu metabolitu dihydroartemisinu může vést ke snížení antimalarické účinnosti. U přípravku INTELENCE není nuná úprava dávky
ANTITUBERKULOTIKA
Rifampicin Rifapentin	Nebylo studováno. Očekává se, že rifampicin a rifapentin snižují plazmatické koncentrace etravirinu. INTELENCE je nutno užívat v kombinaci s potencovanými inhibitory proteázy (PI). Rifampicin je v kombinaci s potencovanými PI kontraindikován.	Kombinace se nedoporučuje.

Rifabutin 300 mg jednou denně	Spolu s potencovanými PI: Studie interakcí nebyly provedeny. Na základě historických údajů lze očekávat snížení expozice etravirinu a zvýšení expozice rifabutinu a zejména 25-O-desacetyl-rifabutinu. Bez potencovaných PI (mimo doporučené indikace pro etravirin): rifabutin AUC | 0,83 (0,75 - 0,94) Cmn 4 0,76 (0,66 - 0,87) Cmax 4 0,90 (0,78 - 1,03) 25-O-desacetyl-rifabutin AUC 4 0,83 (0,74 - 0,92) Cmn 4 0,78 (0,70 - 0,87) Cmax 4 0,85 (0,72 - 1,00) etravirin AUC 4 0,63 (0,54 - 0,74) Cmin 4 0,65 (0,56 - 0,74) Cmax 4 0,63 (0,53 - 0,74)	Kombinaci přípravku INTELENCE s potencovanými PI a rifabutinu je nutno užívat opatrně vzhledem k riziku snížení expozic etravirinu a riziku zvýšení expoxice rifabutinu a 25-O-desacetyl-rifabutinu. Doporučuje se důkladné monitorování virologické odpovědi a nežádoucích účinků spojených s rifabutinem. Úprava dávkování rifabutinu viz souhrny údajů o přípravku společně podávaných potencovaných PI.
BENZODIAZEPINY
Diazepam	Nebylo studováno, očekává se, že etravirin zvyšuje plazmatické koncentrace diazepamu.	Je nutno zvážit alternativu k diazepamu.
KORTIKOSTEROIDY
Dexamethason (systémový)	Nebylo studováno. Očekává se, že dexamethason snižuje plazmatické koncentrace etravirinu.	Systémový dexamethason je nutno užívat opatrně nebo zvážit alternativu, zvláště při chronickém užívání.
ESTROGENOVÁ KONTRACEPTIVA
Ethinylestradiol 0,035 mg jednou denně Norethisteron 1 mg jednou denně	ethinylestradiol AUC T 1,22 (1,13-1,31) Cmm~ 1,09 (1,01 -1,18) Cmax T 1,33 (1,21 - 1,46) norethisteron AUC ~ 0,95 (0,90 - 0,99) Cmin 4 0,78 (0,68 - 0,90) Cmax~ 1,05 (0,98 - 1,12) etravirin AUC ~a Cmrn~a a max	Kombinaci estrogenových a/nebo progesteronových kontraceptiv a INTELENCE lze užívat bez úpravy dávkování.
ANTIVIROTIKA PŘÍMO ÚČINKUJÍCÍ PROTI VIRU HEPATITIDY C (HCV)
Ribavirin	Nebylo studováno, ale vzhledem k vylučování ribavirinu ledvinami se interakce neočekávají.	Kombinaci přípravku INTELENCE a ribavirinu lze užívat bez úpravy dávkování.
Boceprevir Boceprevir 800 mg třikrát denně + etravirin 200 mg každých 12 hodin	boceprevir AUC T 1,10 (0,94-1,28) Cmax T 1,10 (0,94-1,29) Cmin 4 0,88 (0,66-1,17) etravirin AUC 4 0,77 (0,66-0,91) Cmax 4 0,76 (0,68-0,85) Cmin 4 0,71 (0,54-0,95)	Nebyla posuzována klinická významnost snížení farmakokinetických parametrů etravirinu a Cmm bocepreviru u souběžné terapie s HIV antiretrovirotiky, které taktéž ovlivňují farmakokinetiku etravirinu a/nebo bocepreviru. Je doporučeno zvýšit klinický a laboratorní monitoring HIV a HCV suprese.

Telaprevir 750 mg každých 8 hodin	telaprevir AUC | 0,84 (0,71 - 0,98) Cmax 4 0,90 (0,79 - 1,02) Cmmj 0,75 (0,61-0,92) etravirin AUC ~ 0,94 (0,85 - 1,04) Cmax ~ 0,93 (0,84 - 1,03) Cmin~ 0,97 (0,86- 1,10)	Kombinaci přípravku INTELENCE a telapreviru lze užívat bez úpravy dávkování
ROSTLINNÉ PŘÍPRAVKY
Třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum)	Nebylo studováno. Očekává se, že třezalka tečkovaná snižuje plazmatické koncentrace etravirinu.	Kombinace se nedoporučuje.
INHIBITORY HMG CO-A REDUKTÁZY
Atorvastatin 40 mg jednou denně	atorvastatin AUC 4 0,63 (0,58 - 0,68) CmnND Cmax T 1,04 (0,84 - 1,30) 2-OH-atorvastatin AUC T 1,27 (1,19 - 1,36) CmrnND Cmax T 1,76 (1,60 - 1,94) etravirin AUC ~ 1,02 (0,97 - 1,07) Cmm~ 1,10 (1,02-1,19) Cmax~ 0,97 (0,93 - 1,02)	Kombinaci přípravku INTELENCE a atorvastatinu lze užívat bez úpravy dávkování, nicméně je možné, že dávku atorvastatinu bude nutno upravit podle klinické odpovědi.
Fluvastatin Lovastatin Pravastatin Rosuvastatin Simvastatin	Nebylo studováno. Neočekávají se žádné interakce mezi pravastatinem a přípravkem INTELENCE. Lovastatin, rosuvastatin a simvastatin isou substráty CYP3A4 a souběžné podávání s přípravkem INTELENCE může vést k nižším plazmatickým koncentracím inhibitorů HMG Co-A reduktázy. Fluvastatin a rosuvastatin jsou metabolizovány CYP2C9 a souběžné podávání s přípravkem INTELENCE může vést k vyšším plazmatickým koncentracím inhibitorů HMG Co-A reduktázy.	Může být nutná úprava dávkování těchto inhibitorů HMG Co-A reduktázy.
ANTAGONISTÉ H2-RECEPTORŮ
Ranitidin 150 mg dvakrát denně	etravirin AUC 4 0,86 (0,76 - 0,97) CmmND Cmax 4 0,94 (0,75 - 1,17)	INTELENCE lze podávat souběžně s antagonisty H2-receptorů bez úpravy dávkování.
IMUNOSUPRESIVA
Cyklosporin Sirolimus Takrolimus	Nebylo studováno. Očekává se, že etravirin snižuje plazmatické koncentrace cyklosporinu, sirolimu a takrolimu.	Souběžné podávání systémových imunosupresiv je nutno provádět opatrně, protože při souběžném podávání s přípravkem INTELENCE mohou být ovlivněny plazmatické koncentrace cyklosporinu, sirolimu a takrolimu.

NARKOTICKÁ ANALGETIKA
Methadon jednotlivá dávka v rozmezí od 60 mg do 130 mg jednou denně	R(-) methadon AUC ~ 1,06 (0,99 - 1,13) Cmm~ 1,10 (1,02-1,19) Cmax ~ 1,02 (0,96 - 1,09) S(+) methadon AUC ~ 0,89 (0,82 - 0,96) Cmm~ 0,89 (0,81 -0,98) Cmax ~ 0,89 (0,83 - 0,97) etravirin AUC ~a Cmm~a r <-s-a v^max	V době souběžného podávání přípravku INTELENCE a po něm nebyla na základě klinického stavu nutná úprava dávkování methadonu.
INHIBITORY FOSFODIESTERÁZY TYPU 5 (PDE-5)
Sildenafil 50 mg jedna dávka Tadalafil Vardenafil	sildenafil AUC i 0,43 (0,36 -0,51) Cmín ND Cmax i 0,55 (0,40 - 0,75) N-desmethyl-sildenafil AUC i 0,59 (0,52 - 0,68) CminND Cmax i 0,75 (0,59 -0,96)	K dosažení požadovaného klinického účinku může být při souběžném podávání inhibitorů PDE-5 s přípravkem INTELENCE nutná úprava dávkování inhibitorů PDE-5.
INHIBITORY AGREGACE TROMBOCYTŮ
Klopidogrel	In vitro údaje ukazují, že etravirin má na CYP2C19 ihibiční vlastnosti. Je tedy možné, že in vivo může etravirin inhibovat metabolismus klopidogrelu na jeho aktivní metabolit touto inhibicí CYP2C19. Klinický význam této interakce nebyl prokázán.	Doproučuje se, aby se současné podávání etravirinu a klopidogrelu raději nepoužívalo.
INHIBITORY PROTONOVÉ PUMPY
Omeprazol 40 mg jednou denně	etravirin AUC T 1,41 (1,22 - 1,62) CminND Cmax T 1,17 (0,96 - 1,43)	INTELENCE lze s inhibitory protonové pumpy souběžně podávat bez úpravy dávkování.
INHIBITORY SELEKTIVNÍHO VYCHYTÁVÁNÍ SEROTONINU (SSRI)
Paroxetin 20 mg jednou denně	paroxetin AUC ~ 1,03 (0,90 - 1,18) Cmin i 0,87 (0,75 - 1,02) Cmax ~ 1,06 (0,95 - 1,20) etravirin AUC ~ 1,01 (0,93 -1,10) Cmin~ 1,07 (0,98- 1,17) Cmax~ 1,05 (0,96 - 1,15)	INTELENCE lze s paroxetinem souběžně podávat bez úpravy dávkování.

Srovnání je založeno na historických kontrolách.

Poznámka: Ve studiích lékových interakcí byly použity různé lékové formy a/nebo dávky etravirinu, které vedly k obdobným expozicím, a proto interakce relevantní pro jednu formu jsou relevantní i pro ostatní.

Pediatrická populace

Studie interakcí byly provedeny pouze u dospělých.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství

Aby se stanovila bezpečnost pro plod, je při rozhodování o podání antiretrovirové látky k léčbě infekce HIV u těhotných žen a následně ke snížení rizika vertikálního přenosu HIV na novorozence, obecně nutno vzít v úvahu údaje od zvířat a klinickou zkušenost u těhotných žen.

Přestup přes placentu byl nalezen u březích potkaních samic, ale není známo, zda dochází k přestupu přípravku INTELENCE přes placentu u těhotných žen. Studie na zvířatech neukázaly přímé nebo nepřímé škodlivé účinky, pokud se týče těhotenství, embryofetálního vývoje, porodu nebo postnatálního vývoje (viz bod 5.3). Na základě údajů od zvířat je riziko malformací u lidí nepravděpodobné. Z klinických údajů nevyplývají žádné bezpečnostní problémy, ale údaje jsou velmi omezené.

Kojení

Není známo, zda je etravirin vylučován do lidského mateřského mléka. Obecně se matkám infikovaným HIV nedoporučuje za žádných okolností kojit, aby se zabránilo přenosu HIV.

Fertilita

U lidí nejsou dostupné žádné údaje o účincích etravirinu na fertilitu. U potkanů nebyl při podávání příp