Příbalový Leták

Instanyl 50 Mikrogramů/Dávka

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

PŘÍLOHA I

Instanyl 50 mikrogramů/v jedné dávce, nosní sprej, roztok Instanyl 100 mikrogramů/v jedné dávce, nosní sprej, roztok Instanyl 200 mikrogramů/v jedné dávce, nosní sprej, roztok

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Instanyl 50 mikrogramů/v jedné dávce, nosní sprej, roztok

Jeden ml roztoku obsahuje fentanyli citras, odpovídá. fentanylum 500 mikrogramů Jedna dávka (100 mikrolitrů) obsahuje fentanylum 50 mikrogramů

Instanyl 100 mikrogramů/v jedné dávce, nosní sprej, roztok

Jeden ml roztoku obsahuje fentanyli citras, odpovídá fentanylum 1 000 mikrogramů

Jedna dávka (100 mikrolitrů) obsahuje fentanylum 100 mikrogramů

Instanyl 200 mikrogramů/v jedné dávce, nosní sprej, roztok

Jeden ml roztoku obsahuje fentanyli citras, odpovídá. fentanylum 2 000 mikrogramů Jedna dávka (100 mikrolitrů) obsahuje fentanylum 200 mikrogramů

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Nosní sprej, roztok (nosní sprej) Čirý, bezbarvý roztok.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1    Terapeutické indikace

Instanyl je určen pro dospělé pacienty k léčbě průlomové bolesti, kteří jsou již současně léčeni opioidy z důvodu chronické nádorové bolesti. Průlomová bolest je charakterizována jako přechodné zesílení stávající bolesti, které se může objevit na podkladě jinak kontrolovaného perzistujícího bolestivého stavu.

Dále je určen pacientům, kteří jsou již léčeni opioidy a již užívají morfin nejméně 60 mg denně perorálně, nebo fentanyl nejméně 25 mikrogramů za hodinu transdermálně, nebo oxycodein nejméně 30 mg denně nebo hydromorfon 8 mg perorálně denně nebo equianalgetickou dávku jiného opioidu po dobu jednoho týdne a déle.

4.2    Dávkování a způsob podávání

Léčba by měla být zahájena a vedena pod dohledem lékaře, který má zkušenosti s léčbou opioidy u pacientů s karcinomem. Lékař musí mít na paměti možnost zneužití fentanylu.

Dávkování

Dávka přípravku by měla být individuálně titrována pro každého pacienta, aby bylo úspěšně dosaženo dostatečné analgézie a s výskytem takových nežádoucích účinků, které jsou ještě v toleranci pacienta. Pacient musí být pečlivě sledován v průběhu titrace dávky. Titrace vyšších dávek nutně vyžaduje kontakt s lékařem.

Dávka přípravku Instanyl pro léčbu průlomové bolesti není podle klinických studií (viz bod 5.1) závislá na denní udržovací dávce opioidů.

Maximální denní dávka: Použití je možné nejvíce pro čtyři epizody průlomové bolesti, pro každou lze použít ne více než dvě dávky přípravku a ne dříve než po 10 minutách od předešlé aplikace.

Pacienti by měli vyčkat nejméně 4 hodiny, než mohou použít Instanyl při další epizodě průlomové bolesti při titraci i udržování léčby.

Titrace dávky

Před započetím titrování dávky přípravku Instanyl je předpokladem, že stávající chronická bolest je kontrolována trvalou medikací opioidy, a epizody průlomové bolesti se nevyskytují častěji než čtyřikrát denně.

Postup titrace dávky

Počáteční dávka by měla být jedna dávka 50 mikrogramů do jednoho nosního průduchu, postupně lze zvyšovat dávku podle potřeby v rozsahu dostupných dávek (50,100 a 200 mikrogramů). Jestliže není dosaženo dostatečné úlevy od bolesti, stejná dávka může být aplikována nejdříve po 10 minutách od předešlé aplikace. Každý postup titrace (síla dávky) má být hodnocen v průběhu několika epizod bolesti.

Udržovací léčba

Jestliže dojde ke stanovení dostatečné léčebné dávky podle postupu popsaného výše, pacient užívá tuto udržovací stanovenou dávku přípravku Instanyl. Jestliže pacient cítí nedostatečnou úlevu od bolesti, může být podána dodatečná dávka přípravku ve stejné síle, ne však dříve než po 10 minutách od poslední aplikace.

Upravení dávky

Obecně platí, že udržovací dávka přípravku Instanyl má být zvýšena, jestliže pacient vyžaduje více než jednu dávku k léčbě průlomové bolesti v průběhu několika za sebou následujících epizod bolesti. Úprava dávky základní opioidní léčby může být nezbytná, jestliže pacient udává více než čtyři epizody průlomové bolesti v průběhu 24 hodin.

Pokud nežádoucí účinky přetrvávají nebo jsou nesnesitelné, musí být dávka snížena nebo musí být přípravek Instanyl nahrazen jinými analgetiky.

Přerušení léčby

Léčba přípravkem Instanyl má být ihned přerušena, jestliže pacient neudává další výskyt epizod průlomové bolesti. V základní léčbě chronické bolesti je třeba dále pokračovat podle dosavadního schématu.

Jestliže je nutné přerušení veškeré opioidní léčby, musí pacient pečlivě dodržovat instrukce lékaře pro postupné ukončení léčby (sestupná titrace dávky opioidů) z důvodu snížení možnosti vzniku náhlých abstinenčních příznaků.

Zvláštní populace

Starší populace

Pro použití přípravku Instanyl u pacientů nad 65 let věku jsou dostupné jen omezené údaje o farmakokinetice, účinnosti a bezpečnosti přípravku. Starší pacienti mohou mít sníženou clearance, prodloužený poločas účinku a vyšší citlivost k fentanylu než mladší pacienti. Proto se doporučuje opatrnost při použití u starších, kachektických a oslabených pacientů.

V    klinických studiích je u starších pacientů prokázána nižší účinná dávka než u pacientů mladších 65 let věku. Zvláštní opatrnost se doporučuje při dávkování přípravku Instanyl u starších pacientů.

Poškození funkce jater

Opatrnosti je třeba při podávání přípravku Instanyl při mírném až závažném poškození funkce jater (viz bod 4.4.)

Poškození funkce ledvin

Opatrnosti je třeba při podávání přípravku Instanyl při mírném až závažném poškození funkce ledvin (viz bod 4.4.)

Pediatrická populace

Dosud nebyla stanovena bezpečnost a účinnost přípravku Instanyl u dětí mladších 18 let.

Nejsou k dispozici žádná data.

Způsob podání

Instanyl je určen k nosnímu podání.

Doporučuje se, aby pacient při aplikaci přípravku Instanyl seděl nebo stál vzpřímeně.

Po každém použití nosního spreje je nutné očistit aplikátor.

Zvláštní upozornění, kterých je třeba dbát před manipulací s léčivým přípravkem nebo před jeho podáním

Před prvním použitím přípravku Instanyl, je třeba zkontrolovat, zda je nosní sprej připraven k použití. Je třeba 3 až 4 krát stisknout dávkovač nosního spreje do okamžiku, kdy se objeví jemný aerosol.

V    případě, že přípravek není používán po více než sedm dní, musí být před dalším použitím jeho funkce popsaným způsobem znovu zkontrolována.

Během procesu přípravy k použití se trocha přípravku vystříkne do vzduchu. Proto je třeba pacienta poučit, aby přípravu k použití prováděl v dobře větraném prostoru a mířil směrem od sebe a dalších osob a směrem od povrchů a předmětů, se kterými by mohly přijít do kontaktu jiné osoby, zejména děti.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku uvedenou v bodě 6.1.

Pacienti bez udržovací léčby opioidy, proto zde existuje zvýšené riziko respirační deprese.

Léčba jiné akutní bolesti než bolesti průlomové.

Závažná respirační deprese nebo závažné obstrukční onemocnění plic.

Předchozí radioterapie obličeje.

Opakované epizody epistaxe (krvácení z nosu), (viz bod 4.4).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Respirační deprese

U některých pacientů může podání fentanylu vyvolat klinicky významnou respirační depresi, pacient proto musí být sledován z důvodu tohoto rizika. Pacienti v léčbě bolesti, kteří podstupují trvalou terapii pomocí opiátů, jsou schopni vyvinout toleranci vůči respirační depresi a tím je nebezpečí vzniku respirační deprese u těchto pacientů sníženo. Současné užívání léčivých přípravků, které tlumí aktivitu centrálního nervového systému, může zvýšit nebezpečí vzniku respirační deprese (viz bod 4.5).

Chronické plicní onemocnění

U pacientů s chronickým obstrukčním bronchopulmonálním onemocněním může fentanyl vyvolat více závažných nežádoucích účinků. U těchto pacientů mohou opiáty snížit dechovou pohotovost a zvýšit rezistenci dýchacích cest.

Insuficience funkce ledvin nebo jater

Opatrnosti je třeba při podávání fentanylu při mírné až závažné poruše funkce jater nebo ledvin. Vliv nedostatečnosti funkce jater a ledvin na farmakokinetiku přípravku Instanyl nebyl dosud vyhodnocen; avšak, při podávání fentanylu intravenózně se ukazuje, že clearence fentanylu je alterován v důsledku snížené funkce jater a ledvin, která je způsobená změnami v metabolismu clearence a plazmatických proteinů.

Zvýšený nitrolební tlak

Opatrnosti je zapotřebí při použití fentanylu u pacientů se zvýšeným intrakraniálním tlakem, sníženým vědomím nebo v bezvědomí.

Vyšší pozornost vyžaduje rovněž používání přípravku Instanyl u pacientů s mozkovým nádorem nebo poraněním hlavy.

Srdeční onemocnění

Fentanyl může vyvolat bradykardii. Fentanyl by měl být používán s opatrností u pacientů s předchozími nebo stávajícími bradyarytmiemi.

Opioidy mohou způsobit hypotenzi, zejména u pacientů s hypovolémií. Proto je třeba opatrnosti při použití přípravku Instanyl u pacientů s hypotenzí a/nebo s hypovolémií.

Serotoninový syndrom

Opatrnost se doporučuje při současném podání přípravku Instanyl s léčivými přípravky, které ovlivňují serotonergní neurotransmiterové systémy.

K vývoji potenciálně život ohrožujícího serotoninového syndromu může dojít při současném užití se serotonergními léčivými přípravky, jako jsou selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) a inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) a s léčivými přípravky, které ovlivňují metabolismus serotoninu (včetně inhibitorů monoaminooxidázy, IMAO). K tomu může dojít v rámci doporučeného dávkování.

Serotoninový syndrom může zahrnovat změny duševního stavu (např. agitovanost, halucinace, koma), nestabilitu autonomního systému (např. tachykardii, kolísání krevního tlaku, hypertermii), neuromuskulární abnormality (např. hyperreflexie, porucha koordinace, rigidita), gastrointestinální příznaky (nauzea, zvracení, průjem).

V případě podezření na serotoninový syndrom je nutno ukončit léčbu přípravkem Instanyl.

Podmínky pro nosní podání přípravku

Jestliže pacient opakovaně udává epizody epistaxe a výskyt nepříjemných pocitů v nose po použití přípravku Instanyl, je třeba zvážit jinou aplikační formu pro léčbu průlomové bolesti.

Běžné nachlazení

Celkový účinek po použití fentanylu u subjektů s běžným nachlazením, bez předchozího použití nosních slizničních vasokonstriktorů, je srovnatelný se zdravými subjekty. Pro současné použití nosních slizničních vasokonstriktorů viz bod 4.5.

Možnost zneužívání a. vznik lékové závislosti

Po opakovaném podání opioidů, například fentanylu, se může vyvinout tolerance a fyzická a/nebo psychická závislost. Výskyt iatrogenní závislosti po užívání opioidů je ale při léčbě bolesti maligního původu vzácný.

Abstinenční příznaky

Výskyt abstinenčních příznaků může být významně ovlivněn použitím opioidních antagonistů (např. naxolon), nebo smíšených opioidních agonistů/antagonistů (např. pentazocin, butorfanol, buprenorfin, nalbufin).

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Souběžné podávání fentanylu se serotonergní látkou, jako je inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) nebo inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), může zvýšit riziko serotoninového syndromu, což je potenciálně život ohrožující stav.

Instanyl by neměl být používán u pacientů, kteří v průběhu předchozích 14 dnů užívali inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), jelikož při podávání opioidních analgetik bylo zaznamenáno závažné a nepředvídatelné zesílení účinku inhibitorů MAO.

Fentanyl je metabolizován převážně prostřednictvím izoenzymu cytochromu P450 3A4 (CYP3A4), proto se mohou vyskytnout interakce při souběžném podávání přípravku Instanyl s léčivými přípravky ovlivňujícími aktivitu CYP3A4. Při současném podávání s léčivými přípravky, které indukují aktivitu 3A4 se může snížit účinnost přípravku Instanyl. Současné používání přípravku Instanyl se silnými inhibitory CYP3A4 (např. ritonavir, ketokonazol, itrakonazol, troleandomycin, klaritromycin a nelfinavir) nebo středně silnými inhibitory CYP3A4 (např. amprenavir, aprepitant, diltiazem, erytromycin, flukonazol, fosamprenavir a verapamil) může vést k zvýšení plazmatických koncentrací fentanylu, což může potenciálně vyvolat závažné nežádoucí reakce včetně fatálního respiračního útlumu.

Pacienti, kteří používají Instanyl současně se středně silnými či silnými inhibitory CYP3A4, by měli být dlouhodobě pečlivě sledováni. Zvyšování dávky je třeba provádět s opatrností.

Ve studii farmakokinetických interakcí bylo zjištěno, že při současném používání oxymetazolinu se maximální plazmatické koncentrace intranasálně podávaného fentanylu snížily asi o 50 %, zatímco čas do dosažení Cmax (Tmax) se zdvojnásobil. Tím může být snížena účinnost přípravku Instanyl. Současné používání nosních dekongestantů se nedoporučuje (viz bod 5.2)

Současné podávání jiných látek tlumících centrální nervový systém včetně opioidů, sedativ či hypnotik, celkových anestetik, fenotiazinů, trankvilizérů, myorelaxancií, antihistaminik se sedativním účinkem a alkoholu může vyvolat zesílení těchto účinků.

Nedoporučuje se současné podávání smíšených agonistů/antagonistů opioidů (např. buprenorfin, nalbufin, pentazocin). Mají totiž vysokou afinitu vůči opioidním receptorům s relativně nízkou vnitřní (intrinsic) aktivitou, a proto částečně antagonizují analgetický účinek fentanylu a mohou vyvolat abstinenční příznaky u pacientů závislých na opioidech.

Současné používání přípravku Instanyl s jinými intranasálními léčivými přípravky (kromě oxymetazolinu) nebylo v klinických studiích hodnoceno. Doporučuje se, aby při souběžné léčbě průvodních onemocnění, která lze léčit intranasální cestou, byly zváženy alternativní způsoby podávání.

4.6    Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství

Adekvátní údaje o použití fentanylu u těhotných žen nejsou k dispozici. Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Potenciální riziko pro člověka není známo. Instanyl by neměl být během těhotenství podáván, pokud to není nezbytně nutné.

Po dlouhodobé léčbě může fentanyl vyvolat abstinenční příznaky u novorozence. Nedoporučuje se podávat fentanyl během průběhu porodu a vybavení plodu (včetně císařského řezu), protože fentanyl prochází placentou a může vyvolat útlum dýchání u plodu. Pokud je Instanyl podán, je nutno mít k dispozici antidotum pro dítě.

Kojení

Fentanyl přechází do mateřského mléka a může vyvolávat sedaci a respirační depresi u kojeného dítěte. Kojící ženy by neměly fentanyl používat a kojení by neměly znovu zahájit dříve než 5 dní po posledním podání fentanylu.

Fertilita

Data pro hodnocení účinku na plodnost u člověka nejsou k dispozici. Ve studiích na zvířatech bylo pozorováno zhoršení plodnosti u samců i samic při sedativních dávkách (viz bod 5.3).

4.7    Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Studie hodnotící účinky na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje nebyly provedeny.

O účinku opioidních analgetik je však známo, že snižují duševní a/nebo tělesné schopnosti potřebné k řízení vozidel či obsluze strojů. Pacienti by měli být poučeni, že nemají řídit či obsluhovat stroje, pokud se u nich vyskytne ospalost, závrať, poruchy zraku či jiné nežádoucí účinky, které by mohly ovlivnit jejich schopnost řídit a obsluhovat stroje.

4.8    Nežádoucí účinky

Shrnutí bezpečnostního profilu

Při použití přípravku Instanyl je třeba očekávat typické nežádoucí účinky charakteristické pro opioidy. Většina z nich obvykle ustane nebo se zmírní při kontinuálním používání přípravku. Mezi nejzávažnější nežádoucí účinky patří útlum dýchání (který může vést až k apnoi či zástavě dechu), dekompenzace oběhu, hypotenze a šok. Všichni pacienti musí být pečlivě sledováni z hlediska výskytu těchto nežádoucích účinků.

Klinické studie pro Instanyl byly vytvořeny tak, aby bylo možné vyhodnotit bezpečnost a účinnost v léčbě průlomové bolesti. Protože všichni pacienti současně užívali opioidy k léčbě jejich chronické bolesti, například morfin s prodlouženým uvolňováním nebo fentanylové náplasti, nebylo možné v konečném efektu vyhodnotit samotný účinek přípravku Instanyl. V následující tabulce jsou uvedeny nežádoucí účinky, které byly v klinických studiích Instanylu považovány přinejmenším za možná související s léčbou.

Tabulkový přehled nežádoucích účinků

Ke zhodnocení četnosti výskytu nežádoucích účinků byly použity následující kategorie: velmi časté (1>/10); časté (>1/100 až <1/10); méně časté (>1/1000 až <1/100); vzácné (>1/10000 až <1/1000) a velmi vzácné (<1/10,000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).

V každé skupině četností jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti.

Následující nežádoucí účinky byly hlášeny při podávání Instanylu a/nebo dalších přípravků obsahujících fentanyl během klinických studií a ze zkušeností z období po uvedení přípravku na trh:

Třída orgánových systémů

Časté

Méně časté

Není známo

Psychiatrické poruchy

Závislost, insomnie

Halucinace

Poruchy nervového systému

Spavost, závratě, bolest hlavy

Sedace, myoklonus, parestézie, dysestezie, dysgeuzie

Křeče

Poruchy ucha a labyrintu

Závrať (vertigo)

Dávivé pohyby

Srdeční poruchy

Hypotenze

Cévní poruchy

Zčervenání, návaly horka

Respirační, hrudní a mediastinální poruchy

Podráždění v hrdle

Útlum dýchání, epistaxe, vřed v nose,výtok z nosu

Perforace nosní přepážky

Gastrointestinální poruchy

Nevolnost, zvracení

Zácpa, zánět ústní dutiny, sucho v ústech

Průjem

Poruchy kůže a podkožní tkáně

Hyperhidróza

Bolesti kůže, svědění

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace

Pyrexie

Únava, malátnost Periferní edém Abstinenční příznaky*

Poranění, otravy a procedurální komplikace

Pád

*po transmukozním podání fentanylu byly pozorovány abstinenční příznaky z vysazení opioidů, jako je nevolnost, zvracení, průjem, úzkost, zimnice, třes a pocení

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V.

4.9 Předávkování

Symptomy

Očekává se, že symptomy předávkování fentanylem budou odpovídat zesíleným farmakologickým účinkům fentanylu, např. letargie, koma a těžký útlum dýchání. Dalšími symptomy mohou být hypotermie, snížený svalový tonus, bradykardie a hypotenze. Mezi projevy toxicity patří hluboká sedace, ataxie, mióza, křeče a útlum dýchání, který je hlavním symptomem.

Léčba

Ke zvládnutí útlumu dýchání je třeba zahájit okamžitá protiopatření včetně tělesné či verbální stimulace pacienta. Poté může následovat podání specifického antagonisty opioidů, např. naloxonu. Útlum dýchání po předávkování může trvat déle než účinek antagonisty opioidů. Poločas antagonisty může být krátký, proto může být nutné opakované podání nebo kontinuální infúze. Zrušení narkotického účinku může vyvolat akutní nástup bolesti a uvolnění katecholaminů.

Pokud to vyžaduje klinická situace, je třeba zajistit a udržovat průchodnost dýchacích cest, např. za použití ústního vzduchovodu či endotracheální intubace, dle potřeby je nutno podávat kyslík a zavést podpůrnou či řízenou ventilaci. Dále je nutné udržovat adekvátní tělesnou teplotu a zajistit příjem tekutin.

Jestliže dojde k závažné či přetrvávající hypotenzi, tato může vzniknout v důsledku hypovolémie. Tento stav by měl být adekvátně léčen infúzní terapií.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1    Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Analgetika, opioidy, ATC kód: N02AB03 Mechanismus účinku

Fentanyl je opioidní analgetikum, které má vazební afinitu primárně k opioidním ^-receptorům, pro které je čistým agonistou, má nízkou vazební afinitu vůči 5- a K-opioidním receptorům. Jeho základním terapeutickým účinkem je analgezie. Sekundárními farmakologickými účinky jsou útlum dýchání, bradykardie, hypotermie, zácpa, mióza, fyzická závislost a euforie.

Klinická účinnost a bezpečnost

Účinnost a bezpečnost přípravku Instanyl (50, 100 a 200 mikrogramů) byla hodnocena ve dvou randomizovaných, dvojitě zaslepených, zkřížených, placebem kontrolovaných pivotních studiích u 279 dospělých pacientů s rakovinou a tolerancí vůči opioidům (ve věku 32 až 86 let) s průlomovou bolestí (PB). Pacienti měli přibližně 1 až 4 epizody průlomové bolesti denně při nastavené udržovací opioidní terapii. Pacienti ve druhé pivotní studii se předtím již účastnili farmakokinetické studie pro Instanyl nebo první pivotní studie.

Klinické studie prokázaly účinnost a bezpečnost přípravku Instanyl. Nebyla zjištěna jednoznačná korelace mezi udržovací dávkou opioidů a dávkou přípravku Instanyl, nicméně ve druhé pivotní studii se ukázalo, že pacienti, kteří užívali nízkou udržovací dávku opioidů, obvykle dosahovali efektivní úlevy od bolesti s odpovídající nižší silou přípravku Instanyl ve srovnání s pacienty, kteří užívali vysoké udržovací dávky opioidů. Nejzřetelněji se tato tendence ukázala u pacientů, kteří nepřekročili léčebnou dávku Instanyl 50 mikrogramů.

V klinických studiích u onkologických pacientů byly nejčastěji užívané dávky 100 a 200 mikrogramů.

Všechny tři síly přípravku Instanyl prokázaly statisticky významně (p<0,001) vyšší rozdíl v intenzitě bolesti po 10 minutách (PIDJ0) ve srovnání s placebem. Navíc dosáhl Instanyl signifikantně lepšího účinku ve srovnání s placebem na zmírnění BP za 10, 20, 40 a 60 minut po podání. Výsledky souhrnného PID po 60 minutách (SPID0-60) ukázaly, že všechny síly přípravku Instanyl měly signifikantně vyšší průměrné SPID0-60 skóre ve srovnání s placebem (p<0,001), což prokazuje lepší úlevu od bolesti po podání přípravku Instanyl proti placebu v průběhu 60 minut.

Bezpečnost a účinnost přípravku Instanyl byla hodnocena u pacientů, kteří přípravek užívali při nástupu epizody průlomové bolesti. Instanyl by neměl být používán preventivně.

Klinické zkušenosti s přípravkem Instanyl u pacientů již léčených opioidy v dávce odpovídající > 500 mg/den morfinu nebo > 200 mikrogramů/hod transdermálního fentanylu jsou omezené.

Instanyl v dávkách nad 400 mikrogramů nebyl v klinických studiích hodnocen.

5.2    Farmakokinetické vlastnosti Absorpce

Fentanyl je vysoce lipofilní. Fentanyl vykazuje tříkompartmentovou distribuční kinetiku. Údaje získané u zvířat ukazují, že po vstřebání je fentanyl rychle distribuován do mozku, srdce, plic, ledvin a sleziny, a následně pomaleji redistribuován do svalů a tukové tkáně. Vazba fentanylu na proteiny krevní plazmy činí přibližně 80%. Absolutní biologická dostupnost přípravku Instanyl je asi 89 %.

Klinické údaje ukazují, že fentanyl je velmi rychle absorbován nosní sliznicí. Podávání přípravku Instanyl v jednorázových dávkách v rozmezí od 50 do 200 mikrogramů fentanylu v jedné dávce u onkologických pacientů s tolerancí vůči opioidům vedlo k rychlému dosažení hladiny Cmax 0,35 až

1.2    ng/ml. Odpovídající střední hodnota Tmax je 12-15 minut. Ve studii zaměřené na proporcionalitu dávky byly u zdravých dobrovolníků pozorovány vyšší hodnoty Tmax .

Distribuce

Po intravenózním podání fentanylu je iniciální distribuční poločas asi 6 minut a podobný poločas je pozorován po intranasálním podání přípravku Instanyl. Eliminační poločas pro Instanyl činí přibližně 3 - 4 hodin u onkologických pacientů.

Biotransformace

Fentanyl je metabolizován převážně v játrech prostřednictvím CYP3A4. Jeho hlavní metabolit norfentanyl je neaktivní.

Eliminace

Asi 75% fentanylu je vyloučeno močí, většinou ve formě neaktivních metabolitů, méně než 10 % je vyloučeno jako nezměněná léčivá látka. Asi 9 % dávky lze prokázat ve stolici, převážně ve formě metabolitů.

Linearita

Instanyl vykazuje lineární kinetiku. U zdravých subjektů byla pozorována linearita dávky v rozmezí 50 mikrogramů až 400 mikrogramů přípravku Instanyl.

Studie lékových interakcí byla provedena s nosním slizničním vasokonstriktorem (oxymetazolin). Pacienti s alergickou rýmou užívali oxymetazolin nosní sprej 1 hodinu před podáním přípravku Instanyl. Po porovnání bylo dosaženo srovnatelné biologické dostupnosti fentanylu (AUC), s použitím i bez použití oxymetazolinu, ale Cmax fentanylu se snížila a Tmax se zvýšil na dvojnásobek při podání oxymetazolinu. Celkový rozsah expozice fentanylu u subjektů s alergickou rýmou bez předchozí léčby nosním vasokonstriktorem je srovnatelný se zdravými subjekty. Současné používání nosních sizničních vasokonstriktorů se nedoporučuje (viz bod 4.5).

Bioekvivalence

Farmakokinetické studie potvrzují, že Instanyl jednodávková forma a Instanyl vícedávková forma nosního spreje jsou bioekvivalentní.

5.3    Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Neklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, toxicity po opakovaném podávání genotoxicity a karcinogenity neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka.

Ve studiích fertility a raného embryonálního vývoje prováděných na potkanech byl při vysokých dávkách (300 ^g/kg/den s.c.) pozorován samci přenášený účinek, který odpovídá sedativním účinkům fentanylu ve studiích na zvířatech. Dále studie na samicích potkanů prokázaly snížení fertility a zvýšení embryonální mortality. Novější studie ukazují, že tyto účinky na embryo byly vyvolány maternální toxicitou a nikoliv přímým účinkem látky na vyvíjející se embryo. Ve studii prenatálního a postnatálního vývoje bylo procento přežití potomků signifikantně sníženo u dávek, které mírně snížily hmotnost matky. Tento účinek by mohl být buď důsledkem změněné mateřské péče, nebo přímým účinkem fentanylu na mláďata. Účinky na tělesný vývoj a chování potomků nebyly pozorovány. Teratogenní účinky nebyly prokázány.

Studie lokální snášenlivosti s přípravkem Instanyl u miniprasat prokázaly, že podávání přípravku Instanyl je dobře tolerováno.

Studie karcinogenity (26týdenní dermální alternativní biologické zkoušky na Tg.AC transgenních myších; dvouletá studie subkutánní karcinogenity na potkanech) s fentanylem neodhalily žádná

zjištění svědčící o onkogenním potenciálu. Hodnocení vzorků mozku ze studie karcinogenity u potkanů odhalilo mozkové léze u zvířat, kterým byly podávány vysoké dávky fentanyl citrátu. Význam těchto nálezů pro člověka není známý.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1    Seznam pomocných látek

Dihydrát dihydrogenfosforečnanu sodného Dihydrát hydrogenfosforečnanu sodného Čištěná voda

6.2    Inkompatibility

Nejsou známy.

6.3    Doba použitelnosti

Instanyl 50 mikrogramů/v jedné dávce, nosní sprej, roztok

3    roky

Instanyl 100 mikrogramů/v jedné dávce, nosní sprej, roztok 42 měsíců

Instanyl 200 mikrogramů/v jedné dávce, nosní sprej, roztok

4    roky

6.4    Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 30 °C.

Chraňte před mrazem.

Uchovávejte lahvičku ve svislé poloze.

6.5    Druh obalu a velikost balení

Lahvička (hnědé sklo, typu 1) s dávkovacím zařízením a ochranným krytem uložená v pouzdře s dětským bezpečnostním uzávěrem.

Přípravek je dostupný v dále uvedených velikostech balení:

Instanyl 50 mikrogramů/v jedné dávce, nosní sprej, roztok

1.8    ml, které obsahuje fentanylum 0,90 mg, umožňuje uvolnit 10 dávek o síle 50 mikrogramů

2.9    ml, které obsahuje fentanylum 1,45 mg, umožňuje uvolnit 20 dávek o síle 50 mikrogramů

5.0    ml, které obsahuje fentanylum 2,50 mg, umožňuje uvolnit 40 dávek o síle 50 mikrogramů

Instanyl 100 mikrogramů/v jedné dávce, nosní sprej, roztok

1.8    ml, které obsahuje fentanylum 1,80 mg, umožňuje uvolnit 10 dávek o síle 100 mikrogramů

2.9    ml, které obsahuje fentanylum 2,90 mg, umožňuje uvolnit 20 dávek o síle 100 mikrogramů

5.0    ml, které obsahuje fentanylum 5,00 mg, umožňuje uvolnit 40 dávek o síle 100 mikrogramů

Instanyl 200 mikrogramů/v jedné dávce, nosní sprej, roztok

1.8    ml, které obsahuje fentanylum 3,60 mg, umožňuje uvolnit 10 dávek o síle 200 mikrogramů

2.9    ml, které obsahuje fentanylum 5,80 mg, umožňuje uvolnit 20 dávek o síle 200 mikrogramů

5.0    ml, které obsahuje fentanylum 10,00 mg, umožňuje uvolnit 40 dávek o síle 200 mikrogramů

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Z důvodu možného zneužití fentanylu a možného zbytku roztoku, používaný i nepoužívaný roztok v nosním spreji musí být vždy znovu uložen v pouzdře s dětským bezpečnostním uzávěrem a musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky, nebo vrácen do lékárny.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Takeda Pharma A/S Dybendal Alle 10 DK-2630 Taastrup Dánsko

8.    REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

Instanyl 50 mikrogramů/v jedné dávce, nosní sprej, roztok EU/1/09/531/001-003

Instanyl 100 mikrogramů/v jedné dávce, nosní sprej, roztok EU/1/09/531/004-006

Instanyl 200 mikrogramů/v jedné dávce, nosní sprej, roztok EU/1/09/531/007-009

9.    DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 20. července. 2009

Datum posledního prodloužení registrace: 23. dubna. 2014

10. DATUM REVIZE TEXTU

Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou uveřejněny na webových stránkách Evropské lékové agentury http://www.ema.europa.eu.

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Instanyl 50 mikrogramů, nosní sprej, roztok, v jednodávkovém obalu Instanyl 100 mikrogramů, nosní sprej, roztok, v jednodávkovém obalu Instanyl 200 mikrogramů, nosní sprej, roztok, v jednodávkovém obalu

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ Složení

Instanyl 50 mikrogramů, nosní sprej, roztok, v jednodávkovém obalu

Jedno jednodávkové balení obsahuje jednu dávku (100 mikrolitrů) fentanyli citras, odpovídá

fentanylum 50 mikrogramů.

Instanyl 100 mikrogramů, nosní sprej, roztok, v jednodávkovém obalu

Jedno jednodávkové balení obsahuje jednu dávku (100 mikrolitrů) fentanyli citras, odpovídá

fentanylum 100 mikrogramů.

Instanyl 200 mikrogramů, nosní sprej, roztok, v jednodávkovém obalu

Jedno jednodávkové balení obsahuje jednu dávku (100 mikrolitrů) fentanyli citras, odpovídá

fentanylum 200 mikrogramů.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Nosní sprej, roztok (nosní sprej) Čirý, bezbarvý roztok.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1    Terapeutické indikace

Instanyl je určen pro dospělé pacienty k léčbě průlomové bolesti, kteří jsou již současně léčeni opioidy z důvodu chronické nádorové bolesti. Průlomová bolest je charakterizována jako přechodné zesílení stávající bolesti, které se může objevit na podkladě jinak kontrolovaného perzistujícího bolestivého stavu.

Dále je určen pacientům, kteří jsou již léčeni opioidy a již užívají morfin nejméně 60 mg denně perorálně, nebo fentanyl nejméně 25 mikrogramů za hodinu transdermálně, nebo oxycodein nejméně 30 mg denně, nebo hydromorfon 8 mg perorálně denně, nebo equianalgetickou dávku jiného opioidu po dobu jednoho týdne a déle.

4.2    Dávkování a způsob podávání

Léčba by měla být zahájena a vedena pod dohledem lékaře, který má zkušenosti s léčbou opioidy u pacientů s karcinomem. Lékař musí mít na paměti možnost zneužití fentanylu.

Dávkování

Dávka přípravku by měla být individuálně titrována pro každého pacienta, aby bylo úspěšně dosaženo dostatečné analgézie a s výskytem takových nežádoucích účinků, které jsou ještě v toleranci pacienta. Pacient musí být pečlivě sledován v průběhu titrace dávky.

Titrace vyšších dávek nutně vyžaduje kontakt s lékařem.

Dávka přípravku Instanyl pro léčbu průlomové bolesti není podle klinických studií (viz bod 5.1) závislá na denní udržovací dávce opioidů.

Maximální denní dávka: Použití je možné nejvíce pro čtyři epizody průlomové bolesti, pro každou lze použít ne více než dvě dávky přípravku a ne dříve než po 10 minutách od předešlé aplikace.

Pacienti by měli vyčkat nejméně 4 hodiny, než mohou použít Instanyl při další epizodě průlomové bolesti při titraci i udržování léčby.

Titrace dávky

Před započetím titrování dávky přípravku Instanyl je předpokladem, že stávající chronická bolest je kontrolována trvalou medikací opioidy a epizody průlomové bolesti se nevyskytují častěji než čtyřikrát denně.

Postup titrace dávky

Počáteční dávka by měla být jedna dávka 50 mikrogramů do jednoho nosního průduchu, postupně lze zvyšovat dávku podle potřeby v rozsahu dostupných dávek (50, 100 a 200 mikrogramů). Jestliže není dosaženo dostatečné úlevy od bolesti, stejná dávka může být aplikována nejdříve po 10 minutách od předešlé aplikace. Každý postup titrace (síla dávky) má být hodnocen v průběhu několika epizod bolesti.

Udržovací léčba

Jestliže dojde ke stanovení dostatečné léčebné dávky podle postupu popsaného výše, pacient užívá tuto udržovací stanovenou dávku přípravku Instanyl. Jestliže pacient cítí nedostatečnou úlevu od bolesti, může být podána dodatečná dávka přípravku ve stejné síle, ne však dříve než po 10 minutách od poslední aplikace.

Upravení dávky

Obecně platí, že udržovací dávka přípravku Instanyl má být zvýšena, jestliže pacient vyžaduje více než jednu dávku k léčbě průlomové bolesti v průběhu několika za sebou následujících epizod bolesti. Úprava dávky základní opioidní léčby může být nezbytná, jestliže pacient udává více než čtyři epizody průlomové bolesti v průběhu 24 hodin.

Pokud nežádoucí účinky přetrvávají nebo jsou nesnesitelné, musí být dávka snížena nebo musí být přípravek Instanyl nahrazen jinými analgetiky.

Přerušení léčby

Léčba přípravkem Instanyl má být ihned přerušena, jestliže pacient neudává další výskyt epizod průlomové bolesti. V základní léčbě chronické bolesti je třeba dále pokračovat podle dosavadního schématu.

Jestliže je nutné přerušení veškeré opioidní léčby, musí pacient pečlivě dodržovat instrukce lékaře pro postupné ukončení léčby (sestupná titrace dávky opioidů) z důvodu snížení možnosti vzniku náhlých abstinenčních příznaků.

Zvláštní populace

Starší populace

Pro použití přípravku Instanyl u pacientů nad 65 let věku jsou dostupné jen omezené údaje o farmakokinetice, účinnosti a bezpečnosti přípravku. Starší pacienti mohou mít sníženou clearance, prodloužený poločas účinku a vyšší citlivost k fentanylu než mladší pacienti. Proto se doporučuje opatrnost při použití u starších, kachektických a oslabených pacientů.

V klinických studiích je u starších pacientů prokázána nižší účinná dávka než u pacientů mladších 65 let věku. Zvláštní opatrnost se doporučuje při dávkování přípravku Instanyl u starších pacientů.

Poškození funkce jater

Opatrnosti je třeba při podávání přípravku Instanyl při mírném až závažném poškození funkce jater (viz bod 4.4.)

Poškození funkce ledvin

Opatrnosti je třeba při podávání přípravku Instanyl při mírném až závažném poškození funkce ledvin (viz bod 4.4.)

Pediatrická populace

Dosud nebyla stanovena bezpečnost a účinnost přípravku Instanyl u dětí mladších 18 let. Nejsou k dispozici žádná data.

Způsob podání

Instanyl je určen k nosnímu podání.

Doporučuje se, aby pacient při aplikaci přípravku Instanyl seděl nebo stál vzpřímeně.

4.3    Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku uvedenou v bodě 6.1.

Pacienti bez udržovací léčby opioidy, proto zde existuje zvýšené riziko respirační deprese.

Léčba jiné akutní bolesti než bolesti průlomové.

Závažná respirační deprese nebo závažné obstrukční onemocnění plic Předchozí radioterapie obličeje

Opakované epizody epistaxe (krvácení z nosu), (viz bod 4.4)

4.4    Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Respirační deprese

U některých pacientů může podání fentanylu vyvolat klinicky významnou respirační depresi, pacient proto musí být sledován z důvodu tohoto rizika. Pacienti v léčbě bolesti, kteří podstupují trvalou terapii pomocí opiátů, jsou schopni vyvinout toleranci vůči respirační depresi, a tím je nebezpečí vzniku respirační deprese u těchto pacientů sníženo. Současné užívání léčivých přípravků, které tlumí aktivitu centrálního nervového systému, může zvýšit nebezpečí vzniku respirační deprese (viz bod 4.5).

Chronické plicní onemocnění

U pacientů s chronickým obstrukčním bronchopulmonálním onemocněním může fentanyl vyvolat více závažných nežádoucích účinků. U těchto pacientů mohou opiáty snížit dechovou pohotovost a zvýšit rezistenci dýchacích cest.

Insuficience funkce ledvin nebo jater

Opatrnosti je třeba při podávání fentanylu při mírné až závažné poruše funkce jater nebo ledvin. Vliv nedostatečnosti funkce jater a ledvin na farmakokinetiku přípravku Instanyl nebyl dosud vyhodnocen; avšak při podávání fentanylu intravenózně se ukazuje, že clearence fentanylu je alterován v důsledku snížené funkce jater a ledvin, která je způsobená změnami v metabolismu clearence a plazmatických proteinů.

Zvýšený nitrolební tlak

Opatrnosti je zapotřebí při použití fentanylu u pacientů se zvýšeným intrakraniálním tlakem, sníženým vědomím nebo v bezvědomí.

Vyšší pozornost vyžaduje rovněž používání přípravku Instanyl u pacientů s mozkovým nádorem nebo poraněním hlavy.

Srdeční onemocnění

Fentanyl může vyvolat bradykardii. Fentanyl by měl být používán s opatrností u pacientů s předchozími nebo stávajícími bradyarytmiemi. Opioidy mohou způsobit hypotenzi, zejména u pacientů s hypovolémií. Proto je třeba opatrnosti při použití přípravku Instanyl u pacientů s hypotenzí a/nebo s hypovolémií.

Serotoninový syndrom

Opatrnost se doporučuje při současném podání přípravku Instanyl s léčivými přípravky, které ovlivňují serotonergní neurotransmiterové systémy.

K vývoji potenciálně život ohrožujícího serotoninového syndromu může dojít při současném užití se serotonergními léčivými přípravky, jako jsou selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) a inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) a s léčivými přípravky, které ovlivňují metabolismus serotoninu (včetně inhibitorů monoaminooxidázy, IMAO). K tomu může dojít v rámci doporučeného dávkování.

Serotoninový syndrom může zahrnovat změny duševního stavu (např. agitovanost, halucinace, koma), nestabilitu autonomního systému (např. tachykardii, kolísání krevního tlaku, hypertermii), neuromuskulární abnormality (např. hyperreflexie, porucha koordinace, rigidita), gastrointestinální příznaky (nauzea, zvracení, průjem).

V případě podezření na serotoninový syndrom je nutno ukončit léčbu přípravkem Instanyl Podmínky pro nosní podání přípravku

Jestliže pacient opakovaně udává epizody epistaxe a výskyt nepříjemných pocitů v nose po použití přípravku Instanyl, je třeba zvážit jinou aplikační formu pro léčbu průlomové bolesti.

Běžné nachlazení

Celkový účinek po použití fentanylu u subjektů s běžným nachlazením bez předchozího použití nosních slizničních vasokonstriktorů je srovnatelný se zdravými subjekty. Pro současné použití nosních slizničních vasokonstriktorů viz bod 4.5.

Možnost zneužívání a. vznik lékové závislosti

Po opakovaném podání opioidů, například fentanylu, se může vyvinout tolerance a fyzická a/nebo psychická závislost. Výskyt iatrogenní závislosti po užívání opioidů je ale při léčbě bolesti maligního původu vzácný.

Abstinenční příznaky

Výskyt abstinenčních příznaků může být významně ovlivněn použitím opioidních antagonistů (např. naxolon) nebo smíšených opioidních agonistů/antagonistů (např. pentazocin, butorfanol, buprenorfin, nalbufin).

4.5    Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Souběžné podávání fentanylu se serotonergní látkou, jako je inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) nebo inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), může zvýšit riziko serotoninového syndromu, což je potenciálně život ohrožující stav.

Instanyl by neměl být používán u pacientů, kteří v průběhu předchozích 14 dnů užívali inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), jelikož při podávání opioidních analgetik bylo zaznamenáno závažné a nepředvídatelné zesílení účinku inhibitorů MAO.

Fentanyl je metabolizován převážně prostřednictvím izoenzymu cytochromu P450 3A4 (CYP3A4), proto se mohou vyskytnout interakce při souběžném podávání přípravku Instanyl s léčivými přípravky ovlivňujícími aktivitu CYP3A4. Při současném podávání s léčivými přípravky, které indukují aktivitu 3A4, se může snížit účinnost přípravku Instanyl. Současné používání přípravku Instanyl se silnými inhibitory CYP3A4 (např. ritonavir, ketokonazol, itrakonazol, troleandomycin, klaritromycin a nelfinavir) nebo středně silnými inhibitory CYP3A4 (např. amprenavir, aprepitant, diltiazem, erytromycin, flukonazol, fosamprenavir a verapamil) může vést k zvýšení plazmatických koncentrací fentanylu, což může potenciálně vyvolat závažné nežádoucí reakce včetně fatálního respiračního útlumu.

Pacienti, kteří používají Instanyl současně se středně silnými či silnými inhibitory CYP3A4, by měli být dlouhodobě pečlivě sledováni. Zvyšování dávky je třeba provádět s opatrností.

Ve studii farmakokinetických interakcí bylo zjištěno, že při současném používání oxymetazolinu se maximální plazmatické koncentrace intranasálně podávaného fentanylu snížily asi o 50 %, zatímco čas do dosažení Cmax (Tmax) se zdvojnásobil. Tím může být snížena účinnost přípravku Instanyl. Současné používání nosních dekongestantů se nedoporučuje (viz bod 5.2)

Současné podávání jiných látek tlumících centrální nervový systém včetně opioidů, sedativ či hypnotik, celkových anestetik, fenotiazinů, trankvilizérů, myorelaxancií, antihistaminik se sedativním účinkem a alkoholu může vyvolat zesílení těchto účinků.

Nedoporučuje se současné podávání smíšených agonistů/antagonistů opioidů (např. buprenorfin, nalbufin, pentazocin). Mají totiž vysokou afinitu vůči opioidním receptorům s relativně nízkou vnitřní (intrinsic) aktivitou, a proto částečně antagonizují analgetický účinek fentanylu a mohou vyvolat abstinenční příznaky u pacientů závislých na opioidech.

Současné používání přípravku Instanyl s jinými intranasálními léčivými přípravky (kromě oxymetazolinu) nebylo v klinických studiích hodnoceno. Doporučuje se, aby při souběžné léčbě průvodních onemocnění, která lze léčit intranasální cestou, byly zváženy alternativní způsoby podávání.

4.6    Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství

Adekvátní údaje o použití fentanylu u těhotných žen nejsou k dispozici. Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Potenciální riziko pro člověka není známo. Instanyl by neměl být během těhotenství podáván, pokud to není nezbytně nutné.

Po dlouhodobé léčbě může fentanyl vyvolat abstinenční příznaky u novorozence. Nedoporučuje se podávat fentanyl během průběhu porodu a vybavení plodu (včetně císařského řezu), protože fentanyl prochází placentou a může vyvolat útlum dýchání u plodu. Pokud je Instanyl podán, je nutno mít k dispozici antidotum pro dítě.

Kojení

Fentanyl přechází do mateřského mléka a může vyvolávat sedaci a respirační depresi u kojeného dítěte. Kojící ženy by neměly fentanyl používat a kojení by neměly znovu zahájit dříve než 5 dní po posledním podání fentanylu.

Fertilita

Data pro hodnocení účinku na plodnost u člověka nejsou k dispozici. Ve studiích na zvířatech bylo pozorováno zhoršení plodnosti u samců i samic při sedativních dávkách (viz bod 5.3).

4.7    Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Studie hodnotící účinky na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje nebyly provedeny.

O účinku opioidních analgetik je však známo, že snižují duševní a/nebo tělesné schopnosti potřebné k řízení vozidel či obsluze strojů. Pacienti by měli být poučeni, že nemají řídit či obsluhovat stroje, pokud se u nich vyskytne ospalost, závrať, poruchy zraku či jiné nežádoucí účinky, které by mohly ovlivnit jejich schopnost řídit a obsluhovat stroje.

4.8    Nežádoucí účinky

Shrnutí bezpečnostního profilu

Při použití přípravku Instanyl je třeba očekávat typické nežádoucí účinky charakteristické pro opioidy. Většina z nich obvykle ustane nebo se zmírní při kontinuálním používání přípravku. Mezi nejzávažnější nežádoucí účinky patří útlum dýchání (který může vést až k apnoi či zástavě dechu), dekompenzace oběhu, hypotenze a šok. Všichni pacienti musí být pečlivě sledováni z hlediska výskytu těchto nežádoucích účinků.

Klinické studie pro Instanyl byly vytvořeny tak, aby bylo možné vyhodnotit bezpečnost a účinnost v léčbě průlomové bolesti. Protože všichni pacienti současně užívali opioidy k léčbě jejich chronické bolesti, například morfin s prodlouženým uvolňováním nebo fentanylové náplasti, nebylo možné v konečném efektu vyhodnotit samotný účinek přípravku Instanyl. V následující tabulce jsou uvedeny nežádoucí účinky, které byly v klinických studiích Instanylu považovány přinejmenším za možná související s léčbou.

Tabulkový přehled nežádoucích účinků

Ke zhodnocení četnosti výskytu nežádoucích účinků byly použity následující kategorie: velmi časté (1>/10); časté (>1/100 až <1/10); méně časté (>1/1000 až <1/100); vzácné (>1/10000 až <1/1000) a velmi vzácné (<1/10,000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).

V každé skupině četností jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti.

Následující nežádoucí účinky byly hlášeny při podávání Instanylu a/nebo dalších přípravků obsahujících fentanyl během klinických studií a ze zkušeností z období po uvedení přípravku na trh:

Třída orgánových systémů

Časté

Méně časté

Není známo

Psychiatrické poruchy

Závislost, insomnie

Halucinace

Poruchy nervového systému

Spavost, závratě, bolest hlavy

Sedace, myoklonus, parestézie, dysestezie, dysgeuzie

Křeče

Poruchy ucha a labyrintu

Závrať (vertigo)

Dávivé pohyby

Srdeční poruchy

Hypotenze

Cévní poruchy

Zčervenání, návaly horka

Respirační, hrudní a mediastinální poruchy

Podráždění v hrdle

Útlum dýchání, epistaxe, vřed v nose,výtok z nosu

Perforace nosní přepážky

Gastrointestinální poruchy

Nevolnost, zvracení

Zácpa, zánět ústní dutiny, sucho v ústech

Průjem

Poruchy kůže a podkožní tkáně

Hyperhidróza

Bolesti kůže, svědění

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace

Pyrexie

Únava, malátnost Periferní edém, Abstinenční příznaky*

Poranění, otravy a procedurální komplikace

Pád

*po transmukozním podání fentanylu byly pozorovány abstinenční příznaky z vysazení opioidů, jako je nevolnost, zvracení, průjem, úzkost, zimnice, třes a pocení

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V.

4.9 Předávkování

Symptomy

Očekává se, že symptomy předávkování fentanylem budou odpovídat zesíleným farmakologickým účinkům fentanylu, např. letargie, koma a těžký útlum dýchání. Dalšími symptomy mohou být hypotermie, snížený svalový tonus, bradykardie a hypotenze. Mezi projevy toxicity patří hluboká sedace, ataxie, mióza, křeče a útlum dýchání, který je hlavním symptomem.

Léčba

Ke zvládnutí útlumu dýchání je třeba zahájit okamžitá protiopatření včetně tělesné či verbální stimulace pacienta. Poté může následovat podání specifického antagonisty opioidů, např. naloxonu. Útlum dýchání po předávkování může trvat déle než účinek antagonisty opioidů. Poločas antagonisty může být krátký, proto může být nutné opakované podání nebo kontinuální infúze. Zrušení narkotického účinku může vyvolat akutní nástup bolesti a uvolnění katecholaminů.

Pokud to vyžaduje klinická situace, je třeba zajistit a udržovat průchodnost dýchacích cest, např. za použití ústního vzduchovodu či endotracheální intubace, dle potřeby je nutno podávat kyslík a zavést podpůrnou či řízenou ventilaci. Dále je nutné udržovat adekvátní tělesnou teplotu a zajistit příjem tekutin.

Jestliže dojde k závažné či přetrvávající hypotenzi, tato může vzniknout v důsledku hypovolémie. Tento stav by měl být adekvátně léčen infúzní terapií.

5.1    Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Analgetika, opioidy, ATC kód: N02AB03 Mechanismus účinku

Fentanyl je opioidní analgetikum, které má vazební afinitu primárně k opioidním ^-receptorům, pro které je čistým agonistou, má nízkou vazební afinitu vůči 5- a K-opioidním receptorům. Jeho základním terapeutickým účinkem je analgezie. Sekundárními farmakologickými účinky jsou útlum dýchání, bradykardie, hypotermie, zácpa, mióza, fyzická závislost a euforie.

Klinická účinnost a bezpečnost

Účinnost a bezpečnost přípravku Instanyl (50, 100 a 200 mikrogramů) byla hodnocena ve dvou randomizovaných, dvojitě zaslepených, zkřížených, placebem kontrolovaných pivotních studiích u 279 dospělých pacientů s rakovinou a tolerancí vůči opioidům (ve věku 32 až 86 let) s průlomovou bolestí (PB). Pacienti měli přibližně 1 až 4 epizody průlomové bolesti denně při nastavené udržovací opioidní terapii. Pacienti ve druhé pivotní studii se předtím již účastnili farmakokinetické studie pro Instanyl nebo první pivotní studie.

Klinické studie prokázaly účinnost a bezpečnost přípravku Instanyl. Nebyla zjištěna jednoznačná korelace mezi udržovací dávkou opioidů a dávkou přípravku Instanyl, nicméně ve druhé pivotní studii se ukázalo, že pacienti, kteří užívali nízkou udržovací dávku opioidů, obvykle dosahovali efektivní úlevy od bolesti s odpovídající nižší silou přípravku Instanyl ve srovnání s pacienty, kteří užívali vysoké udržovací dávky opioidů. Nejzřetelněji se tato tendence ukázala u pacientů, kteří nepřekročili léčebnou dávku Instanyl 50 mikrogramů.

V klinických studiích u onkologických pacientů byly nejčastěji užívané dávky 100 a 200 mikrogramů.

Všechny tři síly přípravku Instanyl prokázaly statisticky významně (p<0,001) vyšší rozdíl v intenzitě bolesti po 10 minutách (PIDJ0) ve srovnání s placebem. Navíc dosáhl Instanyl signifikantně lepšího účinku ve srovnání s placebem na zmírnění BP za 10, 20, 40 a 60 minut po podání. Výsledky souhrnného PID po 60 minutách (SPID0-60) ukázaly, že všechny síly přípravku Instanyl měly signifikantně vyšší průměrné SPID0-60 skóre ve srovnání s placebem (p<0,001), což prokazuje lepší úlevu od bolesti po podání přípravku Instanyl proti placebu v průběhu 60 minut.

Bezpečnost a účinnost přípravku Instanyl byla hodnocena u pacientů, kteří přípravek užívali při nástupu epizody průlomové bolesti. Instanyl by neměl být používán preventivně.

Klinické zkušenosti s přípravkem Instanyl u pacientů již léčených opioidy v dávce odpovídající > 500 mg/den morfinu nebo > 200 mikrogramů/hod transdermálního fentanylu jsou omezené.

Instanyl v dávkách nad 400 mikrogramů nebyl v klinických studiích hodnocen.

5.2    Farmakokinetické vlastnosti Absorpce

Fentanyl je vysoce lipofilní. Fentanyl vykazuje tříkompartmentovou distribuční kinetiku. Údaje získané u zvířat ukazují, že po vstřebání je fentanyl rychle distribuován do mozku, srdce, plic, ledvin a sleziny, a následně pomaleji redistribuován do svalů a tukové tkáně. Vazba fentanylu na proteiny krevní plazmy činí přibližně 80%. Absolutní biologická dostupnost přípravku Instanyl je asi 89 %. Klinické údaje ukazují, že fentanyl je velmi rychle absorbován nosní sliznicí. Podávání přípravku Instanyl v jednorázových dávkách v rozmezí od 50 do 200 mikrogramů fentanylu v jedné dávce u onkologických pacientů s tolerancí vůči opioidům vedlo k rychlému dosažení hladiny Cmax 0,35 až

1.2    ng/ml. Odpovídající střední hodnota Tmax je 12-15 minut. Ve studii zaměřené na proporcionalitu dávky byly u zdravých dobrovolníků pozorovány vyšší hodnoty Tmax .

Distribuce

Po intravenózním podání fentanylu je iniciální distribuční poločas asi 6 minut a podobný poločas je pozorován po intranasálním podání přípravku Instanyl. Eliminační poločas pro Instanyl činí přibližně 3 - 4 hodin u onkologických pacientů.

Biotransformace

Fentanyl je metabolizován převážně v játrech prostřednictvím CYP3A4. Jeho hlavní metabolit norfentanyl je neaktivní.

Eliminace

Asi 75% fentanylu je vyloučeno močí, většinou ve formě neaktivních metabolitů, méně než 10 % je vyloučeno jako nezměněná léčivá látka. Asi 9 % dávky lze prokázat ve stolici, převážně ve formě metabolitů.

Linearita

Instanyl vykazuje lineární kinetiku. U zdravých subjektů byla pozorována linearita dávky v rozmezí 50 mikrogramů až 400 mikrogramů přípravku Instanyl.

Studie lékových interakcí byla provedena s nosním slizničním vasokonstriktorem (oxymetazolin). Pacienti s alergickou rýmou užívali oxymetazolin nosní sprej 1 hodinu před podáním přípravku Instanyl. Po porovnání bylo dosaženo srovnatelné biologické dostupnosti fentanylu (AUC), s použitím i bez použití oxymetazolinu, ale Cmax fentanylu se snížila a Tmax se zvýšil na dvojnásobek při podání oxymetazolinu. Celkový rozsah expozice fentanylu u subjektů s alergickou rýmou bez předchozí léčby nosním vasokonstriktorem je srovnatelný se zdravými subjekty. Současné používání nosních sizničních vasokonstriktorů se nedoporučuje (viz bod 4.5).

Bioekvivalence

Farmakokinetické studie potvrzují, že Instanyl jednodávková forma a Instanyl vícedávková forma nosního spreje jsou bioekvivalentní.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Neklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, toxicity po opakovaném podávání, genotoxicity a karcinogenity neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka.

Ve studiích fertility a raného embryonálního vývoje prováděných na potkanech byl při vysokých dávkách (300 ^g/kg/den s.c.) pozorován samci přenášený účinek, který odpovídá sedativním účinkům fentanylu ve studiích na zvířatech. Dále studie na samicích potkanů potkanů prokázaly snížení fertility a zvýšení embryonální mortality. Novější studie ukazují, že tyto účinky na embryo byly vyvolány maternální toxicitou, nikoliv přímým účinkem látky na vyvíjející se embryo. Ve studii prenatálního a postnatálního vývoje bylo procento přežití potomků signifikantně sníženo u dávek, které mírně snížily hmotnost matky. Tento účinek by mohl být buď důsledkem změněné mateřské péče, nebo přímým účinkem fentanylu na mláďata. Účinky na tělesný vývoj a chování potomků nebyly pozorovány. Teratogenní účinky nebyly prokázány.

Studie lokální snášenlivosti s přípravkem Instanyl u miniprasat prokázaly, že podávání přípravku Instanyl je dobře tolerováno.

Studie karcinogenity (26 týdenní dermální alternativní biologické zkoušky na Tg.AC transgenních myších; dvouletá studie subkutánní karcinogenity na potkanech) s fentanylem neodhalily žádná zjištění svědčící o onkogenním potenciálu. Hodnocení vzorků mozku ze studie karcinogenity u potkanů odhalilo mozkové léze u zvířat, kterým byly podávány vysoké dávky fentanyl citrátu.

Význam těchto nálezů pro člověka není známý.

6.1    Seznam pomocných látek

Dihydrát dihydrogenfosforečnanu sodného Dihydrát hydrogenfosforečnanu sodného Čištěná voda

6.2    Inkompatibility

Nejsou známy.

6.3    Doba použitelnosti

Instanyl 50 mikrogramů, nosní sprej, roztok, v jednodávkovém obalu 23 měsíců

Instanyl 100 mikrogramů, nosní sprej, roztok, v jednodávkovém obalu 36 měsíců

Instanyl 200 mikrogramů, nosní sprej, roztok, v jednodávkovém obalu 42 měsíců

6.4    Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 30 °C.

Uchovávejte blistr v krabičce. Uchovávejte ve svislé poloze.

6.5    Druh obalu a velikost balení

Jednodávkové balení se skládá z lahvičky (čiré sklo typ I) a polypropylenového obalu spreje, a je uložené v blistru s dětským bezpečnostním uzávěrem .

Velikost balení: 2, 6, 8 a 10 jednodávkových balení

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6    Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Jedno jednodávkové balení obsahuje pouze jednu dávku. Jednodávkové balení nesmí být zkoušeno před použitím.

Z důvodu možného zneužití fentanylu nepoužitá jednodávková balení nosního spreje musí být vždy znovu uložena v blistru s dětským bezpečnostním uzávěrem a musí být zlikvidována v souladu s místními požadavky, nebo vrácena do lékárny.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Takeda Pharma A/S Dybendal Alle 10 DK-2630 Taastrup Dánsko

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

Instanyl 50 mikrogramů. nosní sprej, roztok, v jednodávkovém obalu EU/1/09/531/010-013

Instanyl 100 mikrogramů. nosní sprej. roztok. v jednodávkovém obalu EU/1/09/531/014-017

Instanyl 200 mikrogramů. nosní sprej, roztok. v jednodávkovém obalu EU/1/09/531/018-021

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 20. července 2009

Datum posledního prodloužení registrace: 23. dubna 2014

10. DATUM REVIZE TEXTU

Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou uveřejněny na webových stránkách Evropské lékové agentury http://www.ema.europa.eu.

NÁZEV PŘÍPRAVKU

1.


Instanyl 50 mikrogramů/v jedné dávce, nosní sprej, roztok Instanyl 100 mikrogramů/v jedné dávce, nosní sprej, roztok Instanyl 200 mikrogramů/v jedné dávce, nosní sprej, roztok

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Instanyl 50 mikrogramů/v jedné dávce, nosní sprej, roztok

Jeden ml roztoku obsahuje fentanyli citras, odpovídá. fentanylum 500 mikrogramů Jedna dávka (100 mikrolitrů) obsahuje fentanylum 50 mikrogramů

Instanyl 100 mikrogramů/v jedné dávce, nosní sprej, roztok

Jeden ml roztoku obsahuje fentanyli citras, odpovídá fentanylum 1 000 mikrogramů

Jedna dávka (100 mikrolitrů) obsahuje fentanylum 100 mikrogramů

Instanyl 200 mikrogramů/v jedné dávce, nosní sprej, roztok

Jeden ml roztoku obsahuje fentanyli citras, odpovídá. fentanylum 2 000 mikrogramů Jedna dávka (100 mikrolitrů) obsahuje fentanylum 200 mikrogramů

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Nosní sprej, roztok (nosní sprej). DoseGuard Čirý, bezbarvý roztok.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1    Terapeutické indikace

Instanyl je určen pro dospělé pacienty k léčbě průlomové bolesti, kteří jsou již současně léčeni opioidy z důvodu chronické nádorové bolesti. Průlomová bolest je charakterizována jako přechodné zesílení stávající bolesti, které se může objevit na podkladě jinak kontrolovaného perzistujícího bolestivého stavu.

Dále je určen pacientům, kteří jsou již léčeni opioidy a již užívají morfin nejméně 60 mg denně perorálně, nebo fentanyl nejméně 25 mikrogramů za hodinu transdermálně, nebo oxycodein nejméně 30 mg denně nebo hydromorfon 8 mg perorálně denně nebo equianalgetickou dávku jiného opioidu po dobu jednoho týdne a déle.

4.2    Dávkování a způsob podávání

Léčba by měla být zahájena a vedena pod dohledem lékaře, který má zkušenosti s léčbou opioidy u pacientů s karcinomem. Lékař musí mít na paměti možnost zneužití fentanylu.

Dávkování

Dávka přípravku by měla být individuálně titrována pro každého pacienta, aby bylo úspěšně dosaženo dostatečné analgézie a s výskytem takových nežádoucích účinků, které jsou ještě v toleranci pacienta. Pacient musí být pečlivě sledován v průběhu titrace dávky. Titrace vyšších dávek nutně vyžaduje kontakt s lékařem.

Dávka přípravku Instanyl pro léčbu průlomové bolesti není podle klinických studií (viz bod 5.1) závislá na denní udržovací dávce opioidů.

Maximální denní dávka: Použití je možné nejvíce pro čtyři epizody průlomové bolesti, pro každou lze použít ne více než dvě dávky přípravku a ne dříve než po 10 minutách od předešlé aplikace.

Pacienti by měli vyčkat nejméně 4 hodiny, než mohou použít Instanyl při další epizodě průlomové bolesti při titraci i udržování léčby.

Titrace dávky

Před započetím titrování dávky přípravku Instanyl je předpokladem, že stávající chronická bolest je kontrolována trvalou medikací opioidy, a epizody průlomové bolesti se nevyskytují častěji než čtyřikrát denně.

Postup titrace dávky

Počáteční dávka by měla být jedna dávka 50 mikrogramů do jednoho nosního průduchu, postupně lze zvyšovat dávku podle potřeby v rozsahu dostupných dávek (50,100 a 200 mikrogramů). Jestliže není dosaženo dostatečné úlevy od bolesti, stejná dávka může být aplikována nejdříve po 10 minutách od předešlé aplikace. Každý postup titrace (síla dávky) má být hodnocen v průběhu několika epizod bolesti.

Udržovací léčba

Jestliže dojde ke stanovení dostatečné léčebné dávky podle postupu popsaného výše, pacient užívá tuto udržovací stanovenou dávku přípravku Instanyl. Jestliže pacient cítí nedostatečnou úlevu od bolesti, může být podána dodatečná dávka přípravku ve stejné síle, ne však dříve než po 10 minutách od poslední aplikace.

Upravení dávky

Obecně platí, že udržovací dávka přípravku Instanyl má být zvýšena, jestliže pacient vyžaduje více než jednu dávku k léčbě průlomové bolesti v průběhu několika za sebou následujících epizod bolesti. Úprava dávky základní opioidní léčby může být nezbytná, jestliže pacient udává více než čtyři epizody průlomové bolesti v průběhu 24 hodin.

Pokud nežádoucí účinky přetrvávají nebo jsou nesnesitelné, musí být dávka snížena nebo musí být přípravek Instanyl nahrazen jinými analgetiky.

Přerušení léčby

Léčba přípravkem Instanyl má být ihned přerušena, jestliže pacient neudává další výskyt epizod průlomové bolesti. V základní léčbě chronické bolesti je třeba dále pokračovat podle dosavadního schématu.

Jestliže je nutné přerušení veškeré opioidní léčby, musí pacient pečlivě dodržovat instrukce lékaře pro postupné ukončení léčby (sestupná titrace dávky opioidů) z důvodu snížení možnosti vzniku náhlých abstinenčních příznaků.

Zvláštní populace

Starší populace

Pro použití přípravku Instanyl u pacientů nad 65 let věku jsou dostupné jen omezené údaje o farmakokinetice, účinnosti a bezpečnosti přípravku. Starší pacienti mohou mít sníženou clearance, prodloužený poločas účinku a vyšší citlivost k fentanylu než mladší pacienti. Proto se doporučuje opatrnost při použití u starších, kachektických a oslabených pacientů.

V klinických studiích je u starších pacientů prokázána nižší účinná dávka než u pacientů mladších 65 let věku. Zvláštní opatrnost se doporučuje při dávkování přípravku Instanyl u starších pacientů.

Poškození funkce jater

Opatrnosti je třeba při podávání přípravku Instanyl při mírném až závažném poškození funkce jater (viz bod 4.4.)

Poškození funkce ledvin

Opatrnosti je třeba při podávání přípravku Instanyl při mírném až závažném poškození funkce ledvin (viz bod 4.4.)

Pediatrická populace

Dosud nebyla stanovena bezpečnost a účinnost přípravku Instanyl u dětí mladších 18 let.

Nejsou k dispozici žádná data.

Způsob podání

Instanyl je určen k nosnímu podání.

Doporučuje se, aby pacient při aplikaci přípravku Instanyl seděl nebo stál vzpřímeně.

Po každém použití nosního spreje je nutné očistit aplikátor.

Součástí Instanylu je elektronické počitadlo dávek a systém uzamčení nosního spreje na určitou dobu mezi dávkami. Tím se minimalizuje riziko náhodného předávkování, nesprávného použití nebo zneužití, a je poskytnuta pacientovi určitá jistota v souvislosti s těmito riziky. Po podání dvou dávek během 60 minut se Instanyl uzamkne na dobu 2 hodin od první užité dávky do doby, než bude možné užít další dávku.

Zvláštní upozornění, kterých je třeba dbát před manipulací s léčivým přípravkem nebo před jeho podáním

Před prvním použitím přípravku Instanyl je třeba nosní sprej připravit k použití. Je třeba 5krát stisknout dávkovač nosního spreje, což je na displeji znázorněno jako „P5“, „P4“, „P3“, „P2“ a „P1“.

Jestliže přípravek nebyl používán po dobu delší než sedm dní, je nutno před užitím další dávky nosní sprej znovu připravit k použití jedním stiskem dávkovače, což je na displeji zobrazeno jako „P“.

Během procesu přípravy k použití se trocha přípravku vystříkne do vzduchu. Proto je třeba pacienta poučit, aby přípravu k použití prováděl v dobře větraném prostoru a mířil směrem od sebe a dalších osob a směrem od povrchů a předmětů, se kterými by mohly přijít do kontaktu jiné osoby, zejména děti.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku uvedenou v bodě 6.1.

Pacienti bez udržovací léčby opioidy, proto zde existuje zvýšené riziko respirační deprese.

Léčba jiné akutní bolesti než bolesti průlomové.

Závažná respirační deprese nebo závažné obstrukční onemocnění plic.

Předchozí radioterapie obličeje.

Opakované epizody epistaxe (krvácení z nosu), (viz bod 4.4).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Respirační deprese

U některých pacientů může podání fentanylu vyvolat klinicky významnou respirační depresi, pacient proto musí být sledován z důvodu tohoto rizika. Pacienti v léčbě bolesti, kteří podstupují trvalou terapii pomocí opiátů, jsou schopni vyvinout toleranci vůči respirační depresi a tím je nebezpečí vzniku respirační deprese u těchto pacientů sníženo. Současné užívání léčivých přípravků, které tlumí aktivitu centrálního nervového systému, může zvýšit nebezpečí vzniku respirační deprese (viz bod 4.5).

Chronické plicní onemocnění

U pacientů s chronickým obstrukčním bronchopulmonálním onemocněním může fentanyl vyvolat více závažných nežádoucích účinků. U těchto pacientů mohou opiáty snížit dechovou pohotovost a zvýšit rezistenci dýchacích cest.

Insuficience funkce ledvin nebo jater

Opatrnosti je třeba při podávání fentanylu při mírné až závažné poruše funkce jater nebo ledvin. Vliv nedostatečnosti funkce jater a ledvin na farmakokinetiku přípravku Instanyl nebyl dosud vyhodnocen; avšak, při podávání fentanylu intravenózně se ukazuje, že clearence fentanylu je alterován v důsledku snížené funkce jater a ledvin, která je způsobená změnami v metabolismu clearence a plazmatických proteinů.

Zvýšený nitrolební tlak

Opatrnosti je zapotřebí při použití fentanylu u pacientů se zvýšeným intrakraniálním tlakem, sníženým vědomím nebo v bezvědomí.

Vyšší pozornost vyžaduje rovněž používání přípravku Instanyl u pacientů s mozkovým nádorem nebo poraněním hlavy.

Srdeční onemocnění

Fentanyl může vyvolat bradykardii. Fentanyl by měl být používán s opatrností u pacientů s předchozími nebo stávajícími bradyarytmiemi.

Opioidy mohou způsobit hypotenzi, zejména u pacientů s hypovolémií. Proto je třeba opatrnosti při použití přípravku Instanyl u pacientů s hypotenzí a/nebo s hypovolémií.

Serotoninový syndrom

Opatrnost se doporučuje při současném podání přípravku Instanyl s léčivými přípravky, které ovlivňují serotonergní neurotransmiterové systémy.

K vývoji potenciálně život ohrožujícího serotoninového syndromu může dojít při současném užití se serotonergními léčivými přípravky, jako jsou selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) a inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) a s léčivými přípravky, které ovlivňují metabolismus serotoninu (včetně inhibitorů monoaminooxidázy, IMAO). K tomu může dojít v rámci doporučeného dávkování.

Serotoninový syndrom může zahrnovat změny duševního stavu (např. agitovanost, halucinace, koma), nestabilitu autonomního systému (např. tachykardii, kolísání krevního tlaku, hypertermii),

neuromuskulámí abnormality (např. hyperreflexie, porucha koordinace, rigidita), gastrointestinální příznaky (nauzea, zvracení, průjem).

V případě podezření na serotoninový syndrom je nutno ukončit léčbu přípravkem Instanyl.

Podmínky pro nosní podání přípravku

Jestliže pacient opakovaně udává epizody epistaxe a výskyt nepříjemných pocitů v nose po použití přípravku Instanyl, je třeba zvážit jinou aplikační formu pro léčbu průlomové bolesti.

Běžné nachlazení

Celkový účinek po použití fentanylu u subjektů s běžným nachlazením, bez předchozího použití nosních slizničních vasokonstriktorů, je srovnatelný se zdravými subjekty. Pro současné použití nosních slizničních vasokonstriktorů viz bod 4.5.

Možnost zneužívání a. vznik lékové závislosti

Po opakovaném podání opioidů, například fentanylu, se může vyvinout tolerance a fyzická a/nebo psychická závislost. Výskyt iatrogenní závislosti po užívání opioidů je ale při léčbě bolesti maligního původu vzácný.

Abstinenční příznaky

Výskyt abstinenčních příznaků může být významně ovlivněn použitím opioidních antagonistů (např. naxolon), nebo smíšených opioidních agonistů/antagonistů (např. pentazocin, butorfanol, buprenorfin, nalbufin).

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Souběžné podávání fentanylu se serotonergní látkou, jako je inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) nebo inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), může zvýšit riziko serotoninového syndromu, což je potenciálně život ohrožující stav.

Instanyl by neměl být používán u pacientů, kteří v průběhu předchozích 14 dnů užívali inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), jelikož při podávání opioidních analgetik bylo zaznamenáno závažné a nepředvídatelné zesílení účinku inhibitorů MAO.

Fentanyl je metabolizován převážně prostřednictvím izoenzymu cytochromu P450 3A4 (CYP3A4), proto se mohou vyskytnout interakce při souběžném podávání přípravku Instanyl s léčivými přípravky ovlivňujícími aktivitu CYP3A4. Při současném podávání s léčivými přípravky, které indukují aktivitu 3A4 se může snížit účinnost přípravku Instanyl. Současné používání přípravku Instanyl se silnými inhibitory CYP3A4 (např. ritonavir, ketokonazol, itrakonazol, troleandomycin, klaritromycin a nelfinavir) nebo středně silnými inhibitory CYP3A4 (např. amprenavir, aprepitant, diltiazem, erytromycin, flukonazol, fosamprenavir a verapamil) může vést k zvýšení plazmatických koncentrací fentanylu, což může potenciálně vyvolat závažné nežádoucí reakce včetně fatálního respiračního útlumu.

Pacienti, kteří používají Instanyl současně se středně silnými či silnými inhibitory CYP3A4, by měli být dlouhodobě pečlivě sledováni. Zvyšování dávky je třeba provádět s opatrností.

Ve studii farmakokinetických interakcí bylo zjištěno, že při současném používání oxymetazolinu se maximální plazmatické koncentrace intranasálně podávaného fentanylu snížily asi o 50 %, zatímco čas do dosažení Cmax (Tmax) se zdvojnásobil. Tím může být snížena účinnost přípravku Instanyl. Současné používání nosních dekongestantů se nedoporučuje (viz bod 5.2)

Současné podávání jiných látek tlumících centrální nervový systém včetně opioidů, sedativ či hypnotik, celkových anestetik, fenotiazinů, trankvilizérů, myorelaxancií, antihistaminik se sedativním účinkem a alkoholu může vyvolat zesílení těchto účinků.

Nedoporučuje se současné podávání smíšených agonistů/antagonistů opioidů (např. buprenorfin, nalbufin, pentazocin). Mají totiž vysokou afinitu vůči opioidním receptorům s relativně nízkou vnitřní (intrinsic) aktivitou, a proto částečně antagonizují analgetický účinek fentanylu a mohou vyvolat abstinenční příznaky u pacientů závislých na opioidech.

Současné používání přípravku Instanyl s jinými intranasálními léčivými přípravky (kromě oxymetazolinu) nebylo v klinických studiích hodnoceno. Doporučuje se, aby při souběžné léčbě průvodních onemocnění, která lze léčit intranasální cestou, byly zváženy alternativní způsoby podávání.

4.6    Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství

Adekvátní údaje o použití fentanylu u těhotných žen nejsou k dispozici. Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Potenciální riziko pro člověka není známo. Instanyl by neměl být během těhotenství podáván, pokud to není nezbytně nutné.

Po dlouhodobé léčbě může fentanyl vyvolat abstinenční příznaky u novorozence. Nedoporučuje se podávat fentanyl během průběhu porodu a vybavení plodu (včetně císařského řezu), protože fentanyl prochází placentou a může vyvolat útlum dýchání u plodu. Pokud je Instanyl podán, je nutno mít k dispozici antidotum pro dítě.

Kojení

Fentanyl přechází do mateřského mléka a může vyvolávat sedaci a respirační depresi u kojeného dítěte. Kojící ženy by neměly fentanyl používat a kojení by neměly znovu zahájit dříve než 5 dní po posledním podání fentanylu.

Fertilita

Data pro hodnocení účinku na plodnost u člověka nejsou k dispozici. Ve studiích na zvířatech bylo pozorováno zhoršení plodnosti u samců i samic při sedativních dávkách (viz bod 5.3).

4.7    Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Studie hodnotící účinky na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje nebyly provedeny.

O účinku opioidních analgetik je však známo, že snižují duševní a/nebo tělesné schopnosti potřebné k řízení vozidel či obsluze strojů. Pacienti by měli být poučeni, že nemají řídit či obsluhovat stroje, pokud se u nich vyskytne ospalost, závrať, poruchy zraku či jiné nežádoucí účinky, které by mohly ovlivnit jejich schopnost řídit a obsluhovat stroje.

4.8    Nežádoucí účinky

Shrnutí bezpečnostního profilu

Při použití přípravku Instanyl je třeba očekávat typické nežádoucí účinky charakteristické pro opioidy. Většina z nich obvykle ustane nebo se zmírní při kontinuálním používání přípravku. Mezi nejzávažnější nežádoucí účinky patří útlum dýchání (který může vést až k apnoi či zástavě dechu), dekompenzace oběhu, hypotenze a šok. Všichni pacienti musí být pečlivě sledováni z hlediska výskytu těchto nežádoucích účinků.

Klinické studie pro Instanyl byly vytvořeny tak, aby bylo možné vyhodnotit bezpečnost a účinnost v léčbě průlomové bolesti. Protože všichni pacienti současně užívali opioidy k léčbě jejich chronické bolesti, například morfin s prodlouženým uvolňováním nebo fentanylové náplasti, nebylo možné v konečném efektu vyhodnotit samotný účinek přípravku Instanyl. V následující tabulce jsou uvedeny nežádoucí účinky, které byly v klinických studiích Instanylu považovány přinejmenším za možná související s léčbou.

Tabulkový přehled nežádoucích účinků

Ke zhodnocení četnosti výskytu nežádoucích účinků byly použity následující kategorie: velmi časté (1>/10); časté (>1/100 až <1/10); méně časté (> 1/1000 až <1/100); vzácné (>1/10000 až <1/1000) a velmi vzácné (<1/10,000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).

V každé skupině četností jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti.

Následující nežádoucí účinky byly hlášeny při podávání Instanylu a/nebo dalších přípravků obsahujících fentanyl během klinických studií a ze zkušeností z období po uvedení přípravku na trh:

Třída orgánových systémů

Časté

Méně časté

Není známo

Psychiatrické poruchy

Závislost, insomnie

Halucinace

Poruchy nervového systému

Spavost, závratě, bolest hlavy

Sedace, myoklonus, parestézie, dysestezie, dysgeuzie

Křeče

Poruchy ucha a labyrintu

Závrať (vertigo)

Dávivé pohyby

Srdeční poruchy

Hypotenze

Cévní poruchy

Zčervenání, návaly horka

Respirační, hrudní a mediastinální poruchy

Podráždění v hrdle

Útlum dýchání, epistaxe, vřed v nose,výtok z nosu

Perforace nosní přepážky

Gastrointestinální poruchy

Nevolnost, zvracení

Zácpa, zánět ústní dutiny, sucho v ústech

Průjem

Poruchy kůže a podkožní tkáně

Hyperhidróza

Bolesti kůže, svědění

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace

Pyrexie

Únava, malátnost Periferní edém Abstinenční příznaky*

Poranění, otravy a procedurální komplikace

Pád

*po transmukozním podání fentanylu byly pozorovány abstinenční příznaky z vysazení opioidů, jako je nevolnost, zvracení, průjem, úzkost, zimnice, třes a pocení

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V.

4.9 Předávkování

Symptomy

Očekává se, že symptomy předávkování fentanylem budou odpovídat zesíleným farmakologickým účinkům fentanylu, např. letargie, koma a těžký útlum dýchání. Dalšími symptomy mohou být hypotermie, snížený svalový tonus, bradykardie a hypotenze. Mezi projevy toxicity patří hluboká sedace, ataxie, mióza, křeče a útlum dýchání, který je hlavním symptomem.

Léčba

Ke zvládnutí útlumu dýchání je třeba zahájit okamžitá protiopatření včetně tělesné či verbální stimulace pacienta. Poté může následovat podání specifického antagonisty opioidů, např. naloxonu. Útlum dýchání po předávkování může trvat déle než účinek antagonisty opioidů. Poločas antagonisty může být krátký, proto může být nutné opakované podání nebo kontinuální infuze. Zrušení narkotického účinku může vyvolat akutní nástup bolesti a uvolnění katecholaminů.

Pokud to vyžaduje klinická situace, je třeba zajistit a udržovat průchodnost dýchacích cest, např. za použití ústního vzduchovodu či endotracheální intubace, dle potřeby je nutno podávat kyslík a zavést podpůrnou či řízenou ventilaci. Dále je nutné udržovat adekvátní tělesnou teplotu a zajistit příjem tekutin.

Jestliže dojde k závažné či přetrvávající hypotenzi, tato může vzniknout v důsledku hypovolémie. Tento stav by měl být adekvátně léčen infúzní terapií.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Analgetika, opioidy, ATC kód: N02AB03 Mechanismus účinku

Fentanyl je opioidní analgetikum, které má vazební afinitu primárně k opioidním ^-receptorům, pro které je čistým agonistou, má nízkou vazební afinitu vůči 5- a K-opioidním receptorům. Jeho základním terapeutickým účinkem je analgezie. Sekundárními farmakologickými účinky jsou útlum dýchání, bradykardie, hypotermie, zácpa, mióza, fyzická závislost a euforie.

Klinická účinnost a bezpečnost

Účinnost a bezpečnost přípravku Instanyl (50, 100 a 200 mikrogramů) byla hodnocena ve dvou randomizovaných, dvojitě zaslepených, zkřížených, placebem kontrolovaných pivotních studiích u 279 dospělých pacientů s rakovinou a tolerancí vůči opioidům (ve věku 32 až 86 let) s průlomovou bolestí (PB). Pacienti měli přibližně 1 až 4 epizody průlomové bolesti denně při nastavené udržovací opioidní terapii. Pacienti ve druhé pivotní studii se předtím již účastnili farmakokinetické studie pro Instanyl nebo první pivotní studie.

Klinické studie prokázaly účinnost a bezpečnost přípravku Instanyl. Nebyla zjištěna jednoznačná korelace mezi udržovací dávkou opioidů a dávkou přípravku Instanyl, nicméně ve druhé pivotní studii se ukázalo, že pacienti, kteří užívali nízkou udržovací dávku opioidů, obvykle dosahovali efektivní úlevy od bolesti s odpovídající nižší silou přípravku Instanyl ve srovnání s pacienty, kteří užívali vysoké udržovací dávky opioidů. Nejzřetelněji se tato tendence ukázala u pacientů, kteří nepřekročili léčebnou dávku Instanyl 50 mikrogramů.

V klinických studiích u onkologických pacientů byly nejčastěji užívané dávky 100 a 200 mikrogramů.

Všechny tři síly přípravku Instanyl prokázaly statisticky významně (p<0,001) vyšší rozdíl v intenzitě bolesti po 10 minutách (PIDJ0) ve srovnání s placebem. Navíc dosáhl Instanyl signifikantně lepšího účinku ve srovnání s placebem na zmírnění BP za 10, 20, 40 a 60 minut po podání. Výsledky souhrnného PID po 60 minutách (SPID0-60) ukázaly, že všechny síly přípravku Instanyl měly signifikantně vyšší průměrné SPID0-60 skóre ve srovnání s placebem (p<0,001), což prokazuje lepší úlevu od bolesti po podání přípravku Instanyl proti placebu v průběhu 60 minut.

Bezpečnost a účinnost přípravku Instanyl byla hodnocena u pacientů, kteří přípravek užívali při nástupu epizody průlomové bolesti. Instanyl by neměl být používán preventivně.

Klinické zkušenosti s přípravkem Instanyl u pacientů již léčených opioidy v dávce odpovídající > 500 mg/den morfinu nebo > 200 mikrogramů/hod transdermálního fentanylu jsou omezené.

Instanyl v dávkách nad 400 mikrogramů nebyl v klinických studiích hodnocen.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce

Fentanyl je vysoce lipofilní. Fentanyl vykazuje tříkompartmentovou distribuční kinetiku. Údaje získané u zvířat ukazují, že po vstřebání je fentanyl rychle distribuován do mozku, srdce, plic, ledvin a sleziny, a následně pomaleji redistribuován do svalů a tukové tkáně. Vazba fentanylu na proteiny krevní plazmy činí přibližně 80%. Absolutní biologická dostupnost přípravku Instanyl je asi 89 %. Klinické údaje ukazují, že fentanyl je velmi rychle absorbován nosní sliznicí. Podávání přípravku Instanyl v jednorázových dávkách v rozmezí od 50 do 200 mikrogramů fentanylu v jedné dávce u onkologických pacientů s tolerancí vůči opioidům vedlo k rychlému dosažení hladiny Cmax 0,35 až

1.2    ng/ml. Odpovídající střední hodnota Tmax je 12-15 minut. Ve studii zaměřené na proporcionalitu dávky byly u zdravých dobrovolníků pozorovány vyšší hodnoty Tmax .

Distribuce

Po intravenózním podání fentanylu je iniciální distribuční poločas asi 6 minut a podobný poločas je pozorován po intranasálním podání přípravku Instanyl. Eliminační poločas pro Instanyl činí přibližně 3 - 4 hodin u onkologických pacientů.

Biotransformace

Fentanyl je metabolizován převážně v játrech prostřednictvím CYP3A4. Jeho hlavní metabolit norfentanyl je neaktivní.

Eliminace

Asi 75% fentanylu je vyloučeno močí, většinou ve formě neaktivních metabolitů, méně než 10 % je vyloučeno jako nezměněná léčivá látka. Asi 9 % dávky lze prokázat ve stolici, převážně ve formě metabolitů.

Linearita

Instanyl vykazuje lineární kinetiku. U zdravých subjektů byla pozorována linearita dávky v rozmezí 50 mikrogramů až 400 mikrogramů přípravku Instanyl.

Studie lékových interakcí byla provedena s nosním slizničním vasokonstriktorem (oxymetazolin). Pacienti s alergickou rýmou užívali oxymetazolin nosní sprej 1 hodinu před podáním přípravku Instanyl. Po porovnání bylo dosaženo srovnatelné biologické dostupnosti fentanylu (AUC), s použitím i bez použití oxymetazolinu, ale Cmax fentanylu se snížila a Tmax se zvýšil na dvojnásobek při podání oxymetazolinu. Celkový rozsah expozice fentanylu u subjektů s alergickou rýmou bez předchozí léčby nosním vasokonstriktorem je srovnatelný se zdravými subjekty. Současné používání nosních sizničních vasokonstriktorů se nedoporučuje (viz bod 4.5).

Bioekvivalence

Farmakokinetické studie potvrzují, že Instanyl jednodávková forma a Instanyl vícedávková forma nosního spreje jsou bioekvivalentní.

5.3    Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Neklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, toxicity po opakovaném podávání genotoxicity a karcinogenity neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka.

Ve studiích fertility a raného embryonálního vývoje prováděných na potkanech byl při vysokých dávkách (300 ^g/kg/den s.c.) pozorován samci přenášený účinek, který odpovídá sedativním účinkům fentanylu ve studiích na zvířatech. Dále studie na samicích potkanů prokázaly snížení fertility a zvýšení embryonální mortality. Novější studie ukazují, že tyto účinky na embryo byly vyvolány maternální toxicitou a nikoliv přímým účinkem látky na vyvíjející se embryo. Ve studii prenatálního a postnatálního vývoje bylo procento přežití potomků signifikantně sníženo u dávek, které mírně snížily hmotnost matky. Tento účinek by mohl být buď důsledkem změněné mateřské péče, nebo přímým

účinkem fentanylu na mláďata. Účinky na tělesný vývoj a chování potomků nebyly pozorovány. Teratogenní účinky nebyly prokázány.

Studie lokální snášenlivosti s přípravkem Instanyl u miniprasat prokázaly, že podávání přípravku Instanyl je dobře tolerováno.

Studie karcinogenity (26týdenní dermální alternativní biologické zkoušky na Tg.AC transgenních myších; dvouletá studie subkutánní karcinogenity na potkanech) s fentanylem neodhalily žádná zjištění svědčící o onkogenním potenciálu. Hodnocení vzorků mozku ze studie karcinogenity u potkanů odhalilo mozkové léze u zvířat, kterým byly podávány vysoké dávky fentanyl citrátu. Význam těchto nálezů pro člověka není známý.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1    Seznam pomocných látek

Dihydrát dihydrogenfosforečnanu sodného Dihydrát hydrogenfosforečnanu sodného Čištěná voda

6.2    Inkompatibility

Nejsou známy.

6.3    Doba použitelnosti

Instanyl 50 mikrogramů/v jedné dávce, nosní sprej, roztok Instanyl 100 mikrogramů/v jedné dávce, nosní sprej, roztok Instanyl 200 mikrogramů/v jedné dávce, nosní sprej, roztok 18 měsíců

6.4    Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 30 °C.

Chraňte před mrazem.

6.5    Druh obalu a velikost balení

Balení nosního spreje se skládá z polypropylenového obalu (PP) a skleněné lahvičky (hnědé sklo, typu 1) s dávkovacím zařízením. Obal je opatřen elektronickým displejem, počitadlem dávek, vestavěným uzamykacím mechanismem a dětským bezpečnostním uzávěrem.

Přípravek je dostupný v dále uvedených velikostech balení:

Instanyl 50 mikrogramů/v jedné dávce, nosní sprej, roztok. DoseGuard

2.0    ml, které obsahuje    fentanylum    1,00 mg, umožňuje uvolnit    10 dávek o    síle    50 mikrogramů

3.2    ml, které obsahuje    fentanylum    1,60 mg, umožňuje uvolnit    20 dávek o    síle    50 mikrogramů

4.3    ml, které obsahuje    fentanylum    2,15 mg, umožňuje uvolnit    30 dávek o    síle    50 mikrogramů

5.3    ml, které obsahuje    fentanylum    2,65 mg, umožňuje uvolnit    40 dávek o    síle    50 mikrogramů

Instanyl 100 mikrogramů/v jedné dávce, nosní sprej, roztok. DoseGuard

2.0    ml, které obsahuje    fentanylum    2,00 mg, umožňuje uvolnit    10 dávek o    síle    100 mikrogramů

3.2    ml, které obsahuje    fentanylum    3,20 mg, umožňuje uvolnit    20 dávek o    síle    100 mikrogramů

4.3    ml, které obsahuje    fentanylum    4,30 mg, umožňuje uvolnit    30 dávek o    síle    100 mikrogramů

5.3    ml, které obsahuje    fentanylum    5,30 mg, umožňuje uvolnit    40 dávek o    síle    100 mikrogramů

Instanyl 200 mikrogramů/v jedné dávce, nosní sprej, roztok, DoseGuard

2,0 ml,    které obsahuje fentanylum 4,00 mg,    umožňuje uvolnit    10 dávek    o síle 200    mikrogramů

3.2    ml,    které obsahuje fentanylum 6,40 mg,    umožňuje uvolnit    20 dávek    o síle 200    mikrogramů

4.3    ml,    které obsahuje fentanylum 8,60 mg,    umožňuje uvolnit    30 dávek    o síle 200    mikrogramů

5.3    ml,    které obsahuje fentanylum 10,60 mg, umožňuje uvolnit 40 dávek o síle 200 mikrogramů

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení,

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Z důvodu možného zneužití fentanylu a případného zbytku roztoku musí být veškerý použitý i nepoužitý nosní sprej systematicky a odpovídajícím způsobem zlikvidován v souladu s místními požadavky, nebo vrácen do lékárny,

Obal nosního spreje obsahuje baterie, Baterie nelze vyměňovat,

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Takeda Pharma A/S Dybendal Alle 10 DK-2630 Taastrup Dánsko

8.    REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

Instanyl 50 mikrogramů/v jedné dávce, nosní sprej, roztok DoseGuard EU/1/09/531/022-025

Instanyl 100 mikrogramů/v jedné dávce, nosní sprej, roztok DoseGuard EU/1/09/531/026-029

Instanyl 200 mikrogramů/v jedné dávce, nosní sprej, roztok DoseGuard EU/1/09/531/030-033

9.    DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace:

Datum posledního prodloužení registrace:

10. DATUM REVIZE TEXTU

Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou uveřejněny na webových stránkách Evropské lékové agentury http://www.ema.europa.eu.

PŘÍLOHA II

A.    VÝROBCI ODPOVĚDNÍ ZA PROPOUŠTĚNÍ ŠARŽÍ

B.    PODMÍNKY NEBO OMEZENÍ VÝDEJE A POUŽITÍ

C.    DALŠÍ PODMÍNKY A POŽADAVKY REGISTRACE

D.    PODMÍNKY NEBO OMEZENÍ S OHLEDEM NA BEZPEČNÉ A ÚČINNÉ POUŽÍVÁNÍ LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

A. VÝROBCI ODPOVĚDNÍ ZA PROPOUŠTĚNÍ ŠARŽÍ

Název a adresa výrobců odpovědných za propouštění šarží pro vícedávkový nosní sprej

Takeda Nycomed AS Solbaervegen 5 NO-2409 Elverum Norsko

Takeda GmbH Robert-Bosch-Strasse 8 D - 78224 Singen Německo

Název a adresa výrobců odpovědnýchza propouštění šarží pro jednodávkový nosní sprej

Takeda Nycomed AS Solbaervegen 5 NO-2409 Elverum Norsko

Takeda Pharma A/S Dybendal Alle 10 DK-2630 Taastrup Dánsko

Takeda GmbH Robert-Bosch-Strasse 8 D - 78224 Singen Německo

Název a adresa výrobce odpovědného za propouštění šarží pro vícedávkový nosní sprej DoseGuard

Takeda GmbH Robert-Bosch-Strasse 8 D - 78224 Singen Německo

V příbalové informaci léčivého přípravku musí být uveden název a adresa výrobce odpovědného za propouštění příslušné šarže.

B. PODMÍNKY NEBO OMEZENÍ VÝDEJE A POUŽITÍ

Výdej léčivého přípravku je vázán na zvláštní lékařský předpis a lékařský předpis s omezením (viz Příloha I: Souhrn údajů o přípravku, bod 4.2).

C. DALŠÍ PODMÍNKY A POŽADAVKY REGISTRACE • Pravidelně aktualizované zprávy o bezpečnosti

Požadavky pro předkládání pravidelně aktualizovaných zpráv o bezpečnosti pro tento léčivý přípravek jsou uvedeny v seznamu referenčních dat Unie (seznam EURD) stanoveném v čl. 107c odst. 7 směrnice 2001/83/ES a jakékoli následné změny jsou zveřejněny na evropském webovém portálu pro léčivé přípravky.

D. PODMÍNKY NEBO OMEZENÍ S OHLEDEM NA BEZPEČNÉ A ÚČINNÉ POUŽÍVÁNÍ LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

   Plán řízení rizik (RMP)

Držitel rozhodnutí o registraci uskuteční požadované činnosti a intervence v oblasti farmakovigilance podrobně popsané ve schváleném RMP uvedeném v modulu 1.8.2 registrace a ve veškerých schválených následných aktualizacích RMP.

Aktualizovaný RMP je třeba předložit:

•    na žádost Evropské agentury pro léčivé přípravky,

•    při každé změně systému řízení rizik, zejména v důsledku obdržení nových informací, které mohou vést k významným změnám poměru přínosů a rizik, nebo z důvodu dosažení význačného milníku (v rámci farmakovigilance nebo minimalizace rizik).

   Další opatření k minimalizaci rizik

Před uvedením vícedávkových a jednodávkových přípravků na trh v každém ze členských států by měl mít držitel rozhodnutí o registraci odsouhlasený konečný vzdělávací materiál příslušným národním úřadem.

Držitel rozhodnutí o registraci zajistí, že všem lékařům, lékárníkům a pacientům, u nichž se předpokládá, že budou předepisovat, vydávat nebo používat Instanyl, bude poskytnut vzdělávací materiál týkající se správného a bezpečného užívání přípravku.

Vzdělávací materiál pro pacienty by měl obsahovat následující informace:

•    Návod k použití nosního spreje

•    Návod k otevření a uzavření pouzdra s dětským bezpečnostním uzávěrem (v případě vícedávkového nosního spreje) nebo dětského bezpečnostního uzávěru (v případě vícedávkového nosního spreje DoseGuard) nebo k otevření blistru (v případě jednodávkového nosního spreje)

•    V případě vícedávkového nosního spreje: informace o systému počítání dávek

•    Nosní sprej s Instanylem lze používat pouze pokud již pacienti užívají denně jinou opioidní léčbu.

•    Nosní sprej s Instanylem lze používat pouze pokud se u pacientů vyskytují epizody průlomové nádorové bolesti.

•    Nepoužívat Instanyl nosní sprej k léčbě jiného druhu bolesti , jako např. při bolesti hlavy, zad nebo bolesti zubů..

•    Nepoužívat Instanyl nosní sprej k léčbě více než čtyř epizod průlomové bolesti denně.

•    Používat Instanyl nosní sprej smějí pacienti teprve tehdy, když obdrží přesné informace o použití a bezpečnostních opatřeních od lékaře a/nebo lékárníka.

•    Vždy po použití ukládejte vícedávkový nosní sprej znovu zpět do pouzdra s dětským bezpečnostním uzávěrem.

•    Vždy po použití uzavřete vícedávkový nosní sprej DoseGuard dětským bezpečnostním uzávěrem.

•    Vždy uchovávejte Instanyl mimo dohled a dosah dětí, může jim uškodit. Pokud dítě náhodou užije Instanyl, může i zemřít, vyhledejte ihned lékařskou pomoc.

•    S přípravkem smí zacházet pouze pacient nebo ošetřovatel, protože nosní sprej obsahuje léčivou látku, kterou vyhledávají lidé pro zneužití.

•    V případě vícedávkového nosního spreje a vícedávkového nosního spreje DoseGuard musí být všechno nepoužité léčivo nebo prázdné lahvičky systematicky zlikvidovány v souladu s místními požadavky.

•    V případě jednodávkového nosního spreje musí být všechno nepoužité léčivo nebo prázdné lahvičky systematicky zlikvidováno v souladu s místními požadavky.

Vzdělávací materiál pro lékaře by měl obsahovat následující informace:

•    Instanyl nosní sprej mohou používat pouze lékaři, kteří mají zkušenosti, vědomosti a praktické dovednosti s léčbou opioidy u pacientů s nádorovým onemocněním.

•    Instanyl nosní sprej je určen pouze k léčbě průlomové bolesti u dospělých pacientů, kteří jsou již současně léčeni udržovacími dávkami opioidů z důvodu chronické nádorové bolesti.

•    Instanyl nosní sprej by neměl být používán k léčbě jiné krátkodobé bolesti ani bolestivého stavu.

•    Předepisující lékař musí zajistit, aby pacient pochopil, jak užívat Instanyl správně,v souladu se souhrnem údajů o přípravku (SPC) a v souladu s příbalovou informací pro pacienta (PIL), a musí zajistit, aby si pacient nebo ošetřovatel byli vědomi rizik vyplývajících s používání přípravku Instanyl, včetně rizika předávkování, nesprávného použití, vzniku závislosti a zneužití.

•    Lékař předepisující Instanyl nosní sprej musí pečlivě vybrat vhodné pacienty, pečlivě je sledovat během celé léčby a informovat je o následujícím:

•    Návod k použití nosního spreje

•    Návod k otevření a uzavření pouzdra s dětským bezpečnostním uzávěrem (v případě vícedávkového nosního spreje) nebo dětského bezpečnostního uzávěru (v případě vícedávkového nosního spreje DoseGuard) nebo k otevření blistru (v případě jednodávkového nosního spreje)

•    Informace o stanovení potřebné dávky uvedené na obalu a ve vzdělávacím materiálu pro vícedávkový nosní sprej

•    V případě vícedávkového nosního spreje a vícedávkového nosního spreje DoseGuard musí být všechno nepoužité léčivo nebo prázdné lahvičky systematicky zlikvidovány v souladu s místními požadavky.

•    V případě jednodávkového nosního spreje musí být všechno nepoužité léčivo nebo prázdné lahvičky systematicky zlikvidováno v souladu s místními požadavky.

•    Předepisující lékař musí používat seznam pro předepisující lékaře.

Vzdělávací materiál pro lékárníky by měl zdůraznit následující informace:

•    Instanyl nosní sprej je určen a zaregistrován pouze k léčbě průlomové bolesti u dospělých pacientů, kteří jsou již současně léčeni udržovacími dávkami opioidů z důvodu chronické nádorové bolesti.

•    Instanyl nosní sprej by neměl být používán k léčbě jiné krátkodobé bolesti ani bolestivého stavu.

•    Lékárník si musí být vědom skutečnosti, že předpis mimo schválené indikace a podezření na zneužití nebo nesprávné použití přípravku Instanyl je třeba hlásit prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků. Prosím zvažte konzultaci s lékařem.

•    Lékárník musí být dobře obeznámen se vzdělávacími materiály o Instanyl nosním spreji předtím, než jej začne vydávat.

•    Síla nosního spreje Instanyl nemůže být porovnávána s jinými přípravky s obsahem fentanylu.

•    Instrukce o použití nosního spreje

•    Instrukce k otevření a uzavření pouzdra s dětským bezpečnostním uzávěrem (v případě vícedávkového nosního spreje) nebo dětského bezpečnostního uzávěru (v případě vícedávkového nosního spreje DoseGuard)nebo k otevření blistru (v případě jednodávkového nosního spreje)

•    Informace o stanovení potřebné dávky uvedené na obalu a ve vzdělávacím materiálu pro vícedávkový nosní sprej

•    Lékárník musí informovat pacienta, aby z důvodu možného odcizení a zneužití Instanyl nosního spreje jej preventivně uchovával na bezpečném místě.

•    V případě vícedávkového nosního spreje a vícedávkového nosního spreje DoseGuard musí být všechno nepoužité léčivo nebo prázdné lahvičky systematicky zlikvidovány v souladu s místními požadavky.

•    V případě jednodávkového nosního spreje musí být všechno nepoužité léčivo nebo prázdné lahvičky systematicky zlikvidováno v souladu s místními požadavky.

•    Lékárník musí používat seznam pro předepisující lékárníky.

PŘÍLOHA III

OZNAČENÍ NA OBALU A PŘÍBALOVÁ INFORMACE

POUZDRO S DĚTSKÝM BEZPEČNOSTNÍM UZÁVĚREM (Vícedávkové)


1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU


Instanyl 50 mikrogramů/v jedné dávce, nosní sprej, roztok Fentanylum

2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK


Jeden ml roztoku obsahuje fentanyli citras, odpovídá fentanylum 500 mikrogramů Jedna dávka (100 mikrolitrů) obsahuje fentanylum 50 mikrogramů

3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK


Dále obsahuje: dihydrát dihydrogenfosforečnanu sodného, dihydrát hydrogenfosforečnanu sodného, čištěná voda

4. LÉKOVÁ FORMA A VELIKOST BALENÍ


Nosní sprej, roztok 1,8 ml Nosní sprej, roztok 2,9 ml Nosní sprej, roztok 5,0 ml

1.8    ml - 10 dávek

2.9    ml - 20 dávek

5,0 ml - 40 dávek

5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ


Před použitím si přečtěte příbalovou informaci Nosní podání

Instrukce pro otevření a uzavření pouzdra:

- Uchopte pouzdro

-    Odstraňte pojistku, která garantuje, že toto pouzdro nebylo ještě otevřeno

-    Přiložte palec a prostředníček ze stran na pouzdro


-    Zmáčkněte pouzdro směrem dovnitř za použití palce a prostředníčku

-    Současně vložte druhý palec na čelní záklopku a také stiskněte směrem dovnitř

-    Postupně stiskněte všechny tn body



- Po použití přípravku Instanyl musí být nosní sprej vždy uložen do vnitřní úchytky a pouzdro musí být

uzavřeno

-    Při zavírání pouzdra se ujistěte, že postranní stěny zapadly zpět do drážek

-    Pevným tlakem dolů tlačte na stěny dokud nezaklapnou do správné pozice

Zaškrtněte jedno okénko po použití každé dávky (Zaškrtávací okénka 10, 20 nebo 40 okének)

Zaškrtněte jedno okénko po použití každé dávky

10 dávek

□□□□□□□□□□


Zaškrtněte jedno okénko po použití každé dávky

20 dávek


□ □□□□□□□□□ □ □□□□□□□□□


Zaškrtněte jedno okénko po použiti každé dávky

40 dávek

□ □□□□□□□□□ □ □□□□□□□□□ □ □□□□□□□□□ □ □□□□□□□□□


Vždy po použití ukládejte nosní sprej do pouzdra s dětským bezpečnostním uzávěrem.

6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ


Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí.

7.    DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ


8. POUŽITELNOST


Použitelné do:


9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ


Uchovávejte při teplotě do 30 °C. Uchovávejte lahvičku ve svislé poloze. Chraňte před mrazem.


10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z TAKOVÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ, POKUD JE TO VHODNÉ


Údaje o likvidaci přípravku naleznete v příbalové informaci.


11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI


Takeda Pharma A/S Dybendal Alle 10 DK-2630 Taastrup Dánsko


12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA


EU/1/09/531/001

EU/1/09/531/002

EU/1/09/531/003


13. ČÍSLO ŠARŽE


Č.š.:


14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ


15. NÁVOD K POUŽITÍ


16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU


Instanyl 50


MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA MALÉM VNITŘNÍM OBALU OZNAČENÍ/ LAHVIČKA (Vícedávkové)_


1.    NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU A CESTA/CESTY PODÁNÍ


Instanyl 50 mikrogramů/ v jedné dávce, nosní sprej

Fentanylum

Nosní podání


2.    ZPŮSOB PODÁNÍ


3. POUŽITELNOST


Exp:


4. ČÍSLO ŠARŽE


Č.š.:


5.    OBSAH UDANÝ JAKO HMOTNOST, OBJEM NEBO POČET


1.8    ml - 10 dávek

2.9    ml - 20 dávek 5,0 ml - 40 dávek


6. JINÉ


POUZDRO S DĚTSKÝM BEZPEČNOSTNÍM UZÁVĚREM (Vícedávkové)


1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU


Instanyl 100 mikrogramů/v jedné dávce, nosní sprej, roztok Fentanylum

2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK


Jeden ml roztoku obsahuje fentanyli citras, odpovídá fentanylum 1 000 mikrogramů Jedna dávka (100 mikrolitrů) obsahuje fentanylum 100 mikrogramů

3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK


Dále obsahuje: dihydrát dihydrogenfosforečnanu sodného, dihydrát hydrogenfosforečnanu sodného, čištěná voda

4. LÉKOVÁ FORMA A VELIKOST BALENÍ


Nosní sprej, roztok 1,8 ml Nosní sprej, roztok 2,9 ml Nosní sprej, roztok 5,0 ml

1.8    ml - 10 dávek

2.9    ml - 20 dávek

5,0 ml - 40 dávek

5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ


Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Nosní podání

Instrukce pro otevření a uzavření pouzdra:

- Uchopte pouzdro

-    Odstraňte pojistku, která garantuje, že toto pouzdro nebylo ještě otevřeno

-    Přiložte palec a prostředníček ze stran na pouzdro


-    Zmáčkněte pouzdro směrem dovnitř za použití palce a prostředníčku

-    Současně vložte druhý palec na čelní záklopku a také stiskněte směrem dovnitř

-    Postupně stiskněte všechny tn body



- Po použití přípravku Instanyl musí být nosní sprej vždy uložen do vnitřní úchytky a pouzdro musí být

uzavřeno

-    Při zavírání pouzdra se ujistěte, že postranní stěny zapadly zpět do drážek

-    Pevným tlakem dolů tlačte na stěny dokud nezaklapnou do správné pozice

Zaškrtněte jedno okénko po použití každé dávky (Zaškrtávací okénka 10, 20 nebo 40 okének)

Zaškrtněte jedno okénko po použití každé dávky

10 dávek

□□□□□□□□□□


Zaškrtněte jedno okénko po použití každé dávky

20 dávek


□□□□□□□□□□

□□□□□□□□□□


Zaškrtněte jedno okénko po použiti každé dávky

40 dávek

□ □□□□□□□□□ □ □□□□□□□□□ □ □□□□□□□□□ □ □□□□□□□□□


Vždy po použití ukládejte nosní sprej do pouzdra s dětským bezpečnostním uzávěrem.

6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ


Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí.

7.    DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ


8. POUŽITELNOST


Použitelné do:


9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ


Uchovávejte při teplotě do 30 °C. Uchovávejte lahvičku ve svislé poloze. Chraňte před mrazem.


10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z TAKOVÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ, POKUD JE TO VHODNÉ


Údaje o likvidaci přípravku naleznete v příbalové informaci.


11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI


Takeda Pharma A/S Dybendal Alle 10 DK-2630 Taastrup Dánsko


12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA


EU/1/09/531/004

EU/1/09/531/005

EU/1/09/531/006


13. ČÍSLO ŠARŽE


Č.š.:


14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ


15. NÁVOD K POUŽITÍ


16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU


Instanyl 100


MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA MALÉM VNITŘNÍM OBALU OZNAČENÍ/ LAHVIČKA (Vícedávkové)_


1.    NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU A CESTA/CESTY PODÁNÍ


Instanyl 100 mikrogramů/ v jedné dávce, nosní sprej

Fentanylum

Nosní podání


2.    ZPŮSOB PODÁNÍ


3. POUŽITELNOST


Exp:


4. ČÍSLO ŠARŽE


Č.š.:


5.    OBSAH UDANÝ JAKO HMOTNOST, OBJEM NEBO POČET


1.8    ml - 10 dávek

2.9    ml - 20 dávek 5,0 ml - 40 dávek


6. JINÉ


ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU

POUZDRO S DĚTSKÝM BEZPEČNOSTNÍM UZÁVĚREM (Vícedávkové)


1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU


Instanyl 200 mikrogramů/v jedné dávce, nosní sprej, roztok Fentanylum

2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK


Jeden ml roztoku obsahuje fentanyli citras, odpovídá fentanylum 2 000 mikrogramů Jedna dávka (100 mikrolitrů) obsahuje fentanylum 200 mikrogramů

3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK


Dále obsahuje: dihydrát dihydrogenfosforečnanu sodného, dihydrát hydrogenfosforečnanu sodného, čištěná voda

4. LÉKOVÁ FORMA A VELIKOST BALENÍ


Nosní sprej, roztok 1,8 ml Nosní sprej, roztok 2,9 ml Nosní sprej, roztok 5,0 ml

1.8    ml - 10 dávek

2.9    ml - 20 dávek

5,0 ml - 40 dávek

5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ


Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Nosní podání

Instrukce pro otevření a uzavření pouzdra: - Uchopte pouzdro

-    Odstraňte pojistku, která garantuje, že toto pouzdro nebylo ještě otevřeno

-    Přiložte palec a prostředníček ze stran na pouzdro


-    Zmáčkněte pouzdro směrem dovnitř za použití palce a prostředníčku

-    Současně vložte druhý palec na čelní záklopku a také stiskněte směrem dovnitř

-    Postupně stiskněte všechny tn body



- Po použití přípravku Instanyl musí být nosní sprej vždy uložen do vnitřní úchytky a pouzdro musí být

uzavřeno

-    Při zavírání pouzdra se ujistěte, že postranní stěny zapadly zpět do drážek

-    Pevným tlakem dolů tlačte na stěny dokud nezaklapnou do správné pozice

Zaškrtněte jedno okénko po použití každé dávky (Zaškrtávací okénka 10, 20 nebo 40 okének)

Zaškrtněte jedno okénko po použití každé dávky

10 dávek

□□□□□□□□□□


Zaškrtněte jedno okénko po použití každé dávky

20 dávek


□ □□□□□□□□□ □ □□□□□□□□□


Zaškrtněte jedno okénko po použiti každé dávky

40 dávek

□ □□□□□□□□□ □ □□□□□□□□□ □ □□□□□□□□□ □ □□□□□□□□□


Vždy po použití ukládejte nosní sprej do pouzdra s dětským bezpečnostním uzávěrem.

6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ


Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí.

7.    DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ


8. POUŽITELNOST


Použitelné do:


9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ


Uchovávejte při teplotě do 30 °C. Uchovávejte lahvičku ve svislé poloze. Chraňte před mrazem.


10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z TAKOVÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ, POKUD JE TO VHODNÉ


Údaje o likvidaci přípravku naleznete v příbalové informaci.


11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI


Takeda Pharma A/S Dybendal Alle 10 DK-2630 Taastrup Dánsko


12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA


EU/1/09/531/007

EU/1/09/531/008

EU/1/09/531/009


13. ČÍSLO ŠARŽE


Č.š.:


14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ


15. NÁVOD K POUŽITÍ


16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU


Instanyl 200


MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA MALÉM VNITŘNÍM OBALU OZNAČENÍ/ LAHVIČKA (Vícedávkové)_


1.    NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU A CESTA/CESTY PODÁNÍ


Instanyl 200 mikrogramů/ v jedné dávce, nosní sprej

Fentanylum

Nosní podání


2.    ZPŮSOB PODÁNÍ


3. POUŽITELNOST


Exp:


4. ČÍSLO ŠARŽE


Č.š.:


5. OBSAH UDANÝ JAKO HMOTNOST, OBJEM NEBO POČET


1.8    ml - 10 dávek

2.9    ml - 20 dávek 5,0 ml - 40 dávek


6. JINÉ


ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU VNĚJŠÍ OBAL - KRABIČKA (Jedna dávka)


1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU


Instanyl 50 mikrogramů, nosní sprej, roztok v jednodávkovém obalu Fentanylum


2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK


Jednojednodávkové balení nosního spreje obsahuje jednu dávku (100 mikrolitrů) fentanyli citras, odpovídá fentanylum 50 mikrogramů (^g).


3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK


Dále obsahuje: dihydrát dihydrogenfosforečnanu sodného, dihydrát hydrogenfosforečnanu sodného, čištěná voda


4. LÉKOVÁ FORMA A VELIKOST BALENÍ


Nosní sprej, roztok

2 jednodávková balení 6 jednodávkových balení 8 jednodávkových balení 10 jednodávkových balení


5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ


Před použitím si přečtěte příbalovou informaci.

Nosní podání

Jeden sprej (obal) obsahuje pouze jednu dávku. Sprej nesmí být zkoušen před použitím.


6.    ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN

MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ


Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí.


7.    DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ


8. POUŽITELNOST


Použitelné do:


9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ


Uchovávejte při teplotě do 30 °C.

Uchovávejte blistr v krabičce. Uchovávejte ve svislé poloze.


10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z TAKOVÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ, POKUD JE TO VHODNÉ


Údaje o likvidaci přípravku naleznete v příbalové informaci.


11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI


Takeda Pharma A/S Dybendal Alle 10 DK-2630 Taastrup Dánsko


12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA


EU/1/09/531/010

EU/1/09/531/011

EU/1/09/531/012

EU/1/09/531/013


13. ČÍSLO ŠARŽE


Č.š.:


14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ


15. NÁVOD K POUŽITÍ


16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU


Instanyl 50, jedna dávka


MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA BLISTRECH NEBO STRIPECH BLISTR S DĚTSKÝM BEZPEČNOSTNÍM UZÁVĚREM (Jedna dávka)


1.    NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU A CESTA/CESTY PODÁNÍ


Instanyl 50 mikrogramů, nosní sprej Fentanylum


2. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI


Takeda Pharma A/S


3. POUŽITELNOST


Použitelné do:


4. ČÍSLO ŠARŽE


Č.š.:


5. JINÉ


Nosní podání 1 dávka

Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí.


MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA MALÉM VNITŘNÍM OBALU ŠTÍTEK / JEDNODÁVKOVÝ NOSNÍ SPREJ


1.    NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU A CESTA/CESTY PODÁNÍ


Instanyl 50 ^g, nosní sprej

Fentanylum

Nosní podání


2.    ZPŮSOB PODÁNÍ


3. POUŽITELNOST


EXP


4. ČÍSLO ŠARŽE


Č.š.:


5.    OBSAH UDANÝ JAKO HMOTNOST, OBJEM NEBO POČET


1 dávka


6. JINÉ


ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU VNĚJŠÍ OBAL - KRABIČKA (Jedna dávka)


1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU


Instanyl 100 mikrogramů, nosní sprej, roztok v jednodávkovém obalu Fentanylum


2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK


Jedno jednodávkové balení nosního spreje obsahuje jednu dávku (100 mikrolitrů) fentanyli citras, odpovídá fentanylum 100 mikrogramů (^g).


3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK


Dále obsahuje: dihydrát dihydrogenfosforečnanu sodného, dihydrát hydrogenfosforečnanu sodného, čištěná voda


4. LÉKOVÁ FORMA A VELIKOST BALENÍ


Nosní sprej, roztok

2 jednodávková balení 6 jednodávkových balení 8 jednodávkových balení 10 jednodávkových balení


5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ


Před použitím si přečtěte příbalovou informaci.

Nosní podání

Jeden sprej (obal) obsahuje pouze jednu dávku. Sprej nesmí být zkoušen před použitím.


6.    ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN

MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ


Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí.


7.    DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ


8. POUŽITELNOST


Použitelné do:


9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ


Uchovávejte při teplotě do 30 °C.

Uchovávejte blistr v krabičce. Uchovávejte ve svislé poloze.


10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z TAKOVÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ, POKUD JE TO VHODNÉ


Údaje o likvidaci přípravku naleznete v příbalové informaci.


11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI


Takeda Pharma A/S Dybendal Alle 10 DK-2630 Taastrup Dánsko


12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA


EU/1/09/531/014

EU/1/09/531/015

EU/1/09/531/016

EU/1/09/531/017


13. ČÍSLO ŠARŽE


Č.š.:


14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ


15. NÁVOD K POUŽITÍ


16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU


Instanyl 100, jedna dávka


MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA BLISTRECH NEBO STRIPECH BLISTR S DĚTSKÝM BEZPEČNOSTNÍM UZÁVĚREM (Jedna dávka)


1.    NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU A CESTA/CESTY PODÁNÍ


Instanyl 100 mikrogramů, nosní sprej Fentanylum


2. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI


Takeda Pharma A/S


3. POUŽITELNOST


Použitelné do:


4. ČÍSLO ŠARŽE


Č.š.:


5. JINÉ


Nosní podání 1 dávka

Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí.


MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA MALÉM VNITŘNÍM OBALU ŠTÍTEK / JEDNODÁVKOVÝ NOSNÍ SPREJ


1.    NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU A CESTA/CESTY PODÁNÍ


Instanyl 100 ^g, nosní sprej

Fentanylum

Nosní podání


2.    ZPŮSOB PODÁNÍ


3. POUŽITELNOST


EXP


4. ČÍSLO ŠARŽE


Č.š.


5.    OBSAH UDANÝ JAKO HMOTNOST, OBJEM NEBO POČET


1 dávka


6. JINÉ


ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU VNĚJŠÍ OBAL - KRABIČKA (Jedna dávka)


1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU


Instanyl 200 mikrogramů, nosní sprej, roztok v jednodávkovém obalu Fentanylum


2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK


Jedno jednodávkové balení nosního spreje obsahuje jednu dávku (100 mikrolitrů) fentanyli citras, odpovídá fentanylum 200 mikrogramů (^g).


3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK


Dále obsahuje: dihydrát dihydrogenfosforečnanu sodného, dihydrát hydrogenfosforečnanu sodného, čištěná voda


4. LÉKOVÁ FORMA A VELIKOST BALENÍ


Nosní sprej, roztok

2 jednodávková balení 6 jednodávkových balení 8 jednodávkových balení 10 jednodávkových balení


5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ


Před použitím si přečtěte příbalovou informaci.

Nosní podání

Jeden sprej (obal) obsahuje pouze jednu dávku. Sprej nesmí být zkoušen před použitím.


6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOHLED a DOSAH DĚTÍ


Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí.


7.    DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ


8. POUŽITELNOST


Použitelné do:


9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ


Uchovávejte při teplotě do 30 °C.

Uchovávejte blistr v krabičce. Uchovávejte ve svislé poloze.


10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z TAKOVÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ, POKUD JE TO VHODNÉ


Údaje o likvidaci přípravku naleznete v příbalové informaci.


11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI


Takeda Pharma A/S Dybendal Alle 10 DK-2630 Taastrup Dánsko


12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA


EU/1/09/531/018

EU/1/09/531/019

EU/1/09/531/020

EU/1/09/531/021


13. ČÍSLO ŠARŽE


Č.š.


14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ


15. NÁVOD K POUŽITÍ


16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU


Instanyl 200, jedna dávka


MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA BLISTRECH NEBO STRIPECH BLISTR S DĚTSKÝM BEZPEČNOSTNÍM UZÁVĚREM (Jedna dávka)


1.    NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU A CESTA/CESTY PODÁNÍ


Instanyl 200 mikrogramů, nosní sprej Fentanylum


2. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI


Takeda Pharma A/S


3. POUŽITELNOST


Použitelné do:


4. ČÍSLO ŠARŽE


Č.š.:


5. JINÉ


Nosní podání 1 dávka

Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí.


MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA MALÉM VNITŘNÍM OBALU ŠTÍTEK / JEDNODÁVKOVÝ NOSNÍ SPREJ


1.    NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU A CESTA/CESTY PODÁNÍ


Instanyl 200 ^g, nosní sprej

Fentanylum

Nosní podání


2.    ZPŮSOB PODÁNÍ


3. POUŽITELNOST


EXP:


4. ČÍSLO ŠARŽE


Č.š.:


5.    OBSAH UDANÝ JAKO HMOTNOST, OBJEM NEBO POČET


1 dávka


6. JINÉ


ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU VNĚJŠÍ OBAL - KRABIČKA: DoseGuard


1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU


Instanyl 50 mikrogramů/v jedné dávce, nosní sprej, roztok Fentanylum


2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK


Jeden ml roztoku obsahuje fentanyli citras, odpovídá fentanylum 500 mikrogramů Jedna dávka (100 mikrolitrů) obsahuje fentanylum 50 mikrogramů


3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK


Dále obsahuje: dihydrát dihydrogenfosforečnanu sodného, dihydrát hydrogenfosforečnanu sodného, čištěná voda


4. LÉKOVÁ FORMA A VELIKOST BALENÍ


DoseGuard

Nosní sprej, roztok 2,0 ml Nosní sprej, roztok 3,2 ml Nosní sprej, roztok 4,3 ml Nosní sprej, roztok 5,3 ml

10 dávek (2,0 ml)

20 dávek (3,2 ml)

30 dávek (4,3 ml)

40 dávek (5,3 ml)


5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ


Před použitím si přečtěte příbalovou informaci Nosní podání


6.    ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN

MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ


7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ



8. POUŽITELNOST


Použitelné do:


9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ


Uchovávejte při teplotě do 30 °C. Chraňte před mrazem.


10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z TAKOVÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ, POKUD JE TO VHODNÉ


Údaje o likvidaci přípravku naleznete v příbalové informaci.


11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI


Takeda Pharma A/S Dybendal Alle 10 DK-2630 Taastrup Dánsko


12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA


EU/1/09/531/022

EU/1/09/531/023

EU/1/09/531/024

EU/1/09/531/025


13. ČÍSLO ŠARŽE


Č.š.:


14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ


15. NÁVOD K POUŽITÍ


Instanyl 50


MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA MALÉM VNITŘNÍM OBALU OZNAČENÍ/ NOSNÍ SPREJ DoseGuard


1.    NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU A CESTA/CESTY PODÁNÍ


Instanyl 50 mikrogramů/ v jedné dávce, nosní sprej

Fentanylum

Nosní podání


2.    ZPŮSOB PODÁNÍ


3. POUŽITELNOST


Exp:


4. ČÍSLO ŠARŽE


Č.š.:


5.    OBSAH UDANÝ JAKO HMOTNOST, OBJEM NEBO POČET


10 dávek (2,0 ml) 20 dávek (3,2 ml) 30 dávek (4,3 ml) 40 dávek (5,3 ml)


6. JINÉ


Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí.

Nosní sprej po použití vždy uzavřete nasazením dětského bezpečnostního uzávěru.


ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU VNĚJŠÍ OBAL - KRABIČKA: DoseGuard


1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU


Instanyl 100 mikrogramů/v jedné dávce, nosní sprej, roztok Fentanylum


2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK


Jeden ml roztoku obsahuje fentanyli citras, odpovídá fentanylum 1 000 mikrogramů Jedna dávka (100 mikrolitrů) obsahuje fentanylum 100 mikrogramů


3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK


Dále obsahuje: dihydrát dihydrogenfosforečnanu sodného, dihydrát hydrogenfosforečnanu sodného, čištěná voda


4. LÉKOVÁ FORMA A VELIKOST BALENÍ


DoseGuard

Nosní sprej, roztok 2,0 ml Nosní sprej, roztok 3,2 ml Nosní sprej, roztok 4,3 ml Nosní sprej, roztok 5,3 ml

10 dávek (2,0 ml)

20 dávek (3,2 ml)

30 dávek (4,3 ml)

40 dávek (5,3 ml)


5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ


Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Nosní podání


6.    ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN

MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ


7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ



8. POUŽITELNOST


Použitelné do:


9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ


Uchovávejte při teplotě do 30 °C. Chraňte před mrazem.


10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z TAKOVÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ, POKUD JE TO VHODNÉ


Údaje o likvidaci přípravku naleznete v příbalové informaci.


11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI


Takeda Pharma A/S Dybendal Alle 10 DK-2630 Taastrup Dánsko


12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA


EU/1/09/531/026

EU/1/09/531/027

EU/1/09/531/028

EU/1/09/531/029


13. ČÍSLO ŠARŽE


Č.š.:


14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ


15. NÁVOD K POUŽITÍ


Instanyl 100


MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA MALÉM VNITŘNÍM OBALU OZNAČENÍ/ NOSNÍ SPREJ DoseGuard


1.    NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU A CESTA/CESTY PODÁNÍ


Instanyl 100 mikrogramů/ v jedné dávce, nosní sprej

Fentanylum

Nosní podání


2.    ZPŮSOB PODÁNÍ


3. POUŽITELNOST


Exp:


4. ČÍSLO ŠARŽE


Č.š.:


5.    OBSAH UDANÝ JAKO HMOTNOST, OBJEM NEBO POČET


10 dávek (2,0 ml) 20 dávek (3,2 ml) 30 dávek (4,3 ml) 40 dávek (5,3 ml)


6. JINÉ


Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí.

Nosní sprej po použití vždy uzavřete nasazením dětského bezpečnostního uzávěru.


ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU VNĚJŠÍ OBAL - KRABIČKA: DoseGuard


1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU


Instanyl 200 mikrogramů/v jedné dávce, nosní sprej, roztok Fentanylum


2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK


Jeden ml roztoku obsahuje fentanyli citras, odpovídá fentanylum 2 000 mikrogramů Jedna dávka (100 mikrolitrů) obsahuje fentanylum 200 mikrogramů


3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK


Dále obsahuje: dihydrát dihydrogenfosforečnanu sodného, dihydrát hydrogenfosforečnanu sodného, čištěná voda


4. LÉKOVÁ FORMA A VELIKOST BALENÍ


DoseGuard

Nosní sprej, roztok 2,0 ml Nosní sprej, roztok 3,2 ml Nosní sprej, roztok 4,3 ml Nosní sprej, roztok 5,3 ml

10 dávek (2,0 ml)

20 dávek (3,2 ml)

30 dávek (4,3 ml)

40 dávek (5,3 ml)


5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ


Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Nosní podání


6.    ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN

MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ


7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ



8. POUŽITELNOST


Použitelné do:


9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ


Uchovávejte při teplotě do 30 °C. Chraňte před mrazem.


10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z TAKOVÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ, POKUD JE TO VHODNÉ


Údaje o likvidaci přípravku naleznete v příbalové informaci.


11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI


Takeda Pharma A/S Dybendal Alle 10 DK-2630 Taastrup Dánsko


12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA


EU/1/09/531/030

EU/1/09/531/031

EU/1/09/531/032

EU/1/09/531/033


13. ČÍSLO ŠARŽE


Č.š.:


14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ


15. NÁVOD K POUŽITÍ


Instanyl 200


MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA MALÉM VNITŘNÍM OBALU OZNAČENÍ/ NOSNÍ SPREJ DoseGuard


1.    NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU A CESTA/CESTY PODÁNÍ


Instanyl 200 mikrogramů/ v jedné dávce, nosní sprej

Fentanylum

Nosní podání


2.    ZPŮSOB PODÁNÍ


3. POUŽITELNOST


Exp:


4. ČÍSLO ŠARŽE


Č.š.:


5.    OBSAH UDANÝ JAKO HMOTNOST, OBJEM NEBO POČET


10 dávek (2,0 ml) 20 dávek (3,2 ml) 30 dávek (4,3 ml) 40 dávek (5,3 ml)


6. JINÉ


Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí.

Nosní sprej po použití vždy uzavřete nasazením dětského bezpečnostního uzávěru.


Instanyl 50 mikrogramů/v jedné dávce, nosní sprej, roztok Instanyl 100 mikrogramů/v jedné dávce, nosní sprej, roztok Instanyl 200 mikrogramů/v jedné dávce, nosní sprej, roztok

Fentanylum

Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek používat protože obsahuje pro Vás důležité údaje.

-    Ponechte si příbalovou informaci pro případ, že si ji budete potřebovat přečíst znovu.

-    Máte-li jakékoli další otázky, zeptejte    se svého lékaře nebo    lékárníka.

-    Tento přípravek byl předepsán pouze Vám. Nedávejte jej    žádné    další osobě. Mohl by jí ublížit,

a to i tehdy, má-li stejné známky onemocnění příznaky jako Vy.

-    Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři, nebo zdravotní sestře nebo lékárníkovi. Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci. Viz bod 4.

Co naleznete v této příbalové informaci

1.    Co je Instanyl a k čemu se užívá

2.    Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete Instanyl užívat

3.    Jak se Instanyl užívá

4.    Možné nežádoucí účinky

5    Jak Instanyl uchovávat

6.    Obsah balení a další informace

1. Co je Instanyl a k čemu se používá

Instanyl obsahuje léčivou látku fentanyl a patří do skupiny silných léků proti bolesti, které se nazývají opioidy. Opioidy zabraňují přenosu bolestivých pocitů do centrálního nervového systému.

Instanyl účinkuje velmi rychle a je používán k úlevě od průlomové bolesti u dospělých pacientů trpících nádorovým onemocněním, kteří již užívají opioidy k léčbě chronické bolesti. Průlomová bolest je náhle vzniklá bolest, která se může vyskytnout, i přestože užíváte předepsané opioidy proti bolesti.

2. Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete Instanyl užívat

Neužívejte Instanyl,

-    jestliže jste alergický(á) (přecitlivělý(á)) na fentanyl nebo na kteroukoli další složku přípravku Instanyl (uvedenou v bodě 6)

-    jestliže pravidelně neužíváte předepsané opioidní léčivo (např. kodein, fentanyl, hydromorfon, morfin, oxykodon, petidin) určené ke zvládnutí přetrvávající bolesti a to každý den podle pravidelného rozvrhu po dobu nejméně jednoho týdne. Jestliže tato léčiva neužíváte, nesmíte přípravek Instanyl užívat, protože může zvýšit riziko, že se vám dýchání nebezpečně zpomalí a/nebo bude mělké či dokonce přestanete dýchat.

-    jestliže trpíte krátkodobou bolestí jinou než průlomovou.

-    jestliže trpíte vážnými dýchacími obtížemi nebo trpíte vážným obstrukčním plicním onemocněním.

-    jestliže jste dříve prodělal(a) radioterapii obličeje.

-    jestliže trpíte opakovaným krvácením z nosu.

Upozornění a opatření

Před použitím přípravku Instanyl se poraďte se svým lékařem, zvláště

-    jestliže trpíte dlouhodobě vážným obstrukčním plicním onemocněním, vaše dýchání se může zhoršit po použití přípravku Instanyl.

-    jestliže máte problémy se srdcem, zvláště pomalý tep srdce, nízký krevní tlak, nízký objem krve.

-    jestliže máte problémy s játry nebo ledvinami.

-    jestliže máte problém s funkcí mozku například z důvodu nádoru mozku, z důvodu poranění hlavy nebo zvýšený nitrolební tlak.

-    jestliže užíváte antidepresiva nebo antipsychotika, přečtěte si prosím bod Další léčivé přípravky a Instanyl.

-    jestliže užíváte jiný nosní sprej například při běžné rýmě nebo při alergii.

Jestliže pocítíte zhoršené dýchání po použití přípravku Instanyl, je velmi důležité, abyste neprodleně vyhledal(a) lékaře nebo se dostavil(a) do nemocnice.

Jestliže trpíte opakovaným krvácením z nosu nebo nepříjemnými pocity v nose po použití přípravku Instanyl, musíte tuto skutečnost oznámit lékaři, který vám navrhne jiný způsob léčby průlomové bolesti.

Jestliže se domníváte, že se u vás projevuje závislost na Instanyl, je velmi důležité abyste o této skutečnosti informoval(a) svého lékaře.

Děti a dospívající

Instanyl by neměl být používán u dětí a dospívajících do 18 let .

Další léčivé přípravky a Instanyl

Informujte svého lékaře nebo lékárníka o všech lécích, které užíváte nebo jste užíval(a) v nedávné době, nebo které možná budete užívat a to i o lécích, které jsou dostupné bez lékařského předpisu.

Instanyl může mít vliv na účinek jiných léčivých přípravků nebo jeho účinek může být ovlivněn užíváním jiných léčivých přípravků.

Zvláštní opatrnost se doporučuje při užívání následujících léků:

*    Všechny léky, které normálně navozují zklidnění a spánek (mají sedativní účinky), jako jsou léky na spaní, léky proti pocitu úzkosti (anxiolytika), léky proti alergii (antihistaminika) a léky na zklidnění (trankvilizéry).

Všechny léky, které mohou ovlivnit způsob metabolizmu pro Instanyl v organizmu, jako například

•    ritonavir, nelfinavir, amprenavir a fosamprenavir (léky k léčbě HIV infekce);

•    inhibitory CYP3A4 j ako j sou ketokonazol, itrakonazol, a flukonazol (léky k léčbě plísňových infekcí);

•    troleandomycin, klaritromycin, nebo erytromycin (léky k léčbě bakteriálních infekcí);

•    aprepitant (k léčbě těžké nevolnosti);

•    diltiazem a verapamil (léky k léčbě vysokého krevního tlaku a srdečního onemocnění).

*    Léčivé přípravky nazývané inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), které se používají k léčbě závažných depresivních stavů, pokud jste je užíval(a) v posledních dvou týdnech.

Riziko nežádoucích účinků se zvyšuje, pokud užíváte léky, jako jsou některá antidepresiva nebo antipsychotika. Přípravek Instanyl může vzájemně reagovat s těmito léky a může u vás dojít ke změně duševního stavu (např. neklid, halucinace, koma) a k dalším účinkům, jako je zvýšení tělesné teploty nad 38 °C, zrychlený srdeční puls, nestabilní krevní tlak a zvýraznění reflexů, ztuhlost svalů, nedostatečná koordinace a/nebo příznaky v trávicím traktu (např. nevolnost, zvracení, průjem). Váš lékař vám řekne, zda je pro vás přípravek Instanyl vhodný.

Léky nazývané parciální opioidní agonisté/antagonisté např. buprenorfin, nalbufin a pentazocin (léky k léčbě bolesti). Mohl(a) byste mít příznaky syndromu z vysazení (nevolnost, zvracení, průjem, úzkost, zimnice, třes a pocení).

* Všechny léky, které se aplikují do nosu, zvláště oxymetazolin, xylometazolin a podobné léky, které se používají k úlevě od ucpaného nosu.

Užívání přípravku Instanyl s jídlem, pitím, nebo s alkoholem

Při užívání přípravku Instanyl se vyvarujte pití alkoholu, protože může zvýšit riziko výskytu nebezpečných nežádoucích účinků.

Těhotenství a kojení

Pokud jste těhotná nebo kojíte, domníváte se, že můžete být těhotná, nebo plánujete otěhotnět, poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem dříve, než začnete tento přípravek užívat. Poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem dříve, než začnete užívat jakýkoliv lék.

Instanyl nesmí být používán v průběhu těhotenství, pokud lékař nerozhodne jinak.

Instanyl nesmí být používán v průběhu porodu, protože fentanyl může způsobit vážné dýchací obtíže u novorozence.

Fentanyl přechází do mateřského mléka a může vyvolávat nežádoucí účinky u kojeného dítěte. Neužívejte Instanyl, jestliže kojíte. Kojení byste neměla začít po dobu nejméně 5 dní po poslední dávce Instanylu.

Řízení dopravních prostředků a obsluha strojů

Neřiďte dopravní prostředek a neobsluhujte žádné stroje v průběhu léčby přípravkem Instanyl.

Instanyl může způsobit závrať a ospalost, které by mohly ovlivnit vaši schopnost řídit a obsluhovat stroje.

3. Jak se Instanyl užívá

Vždy užívejte tento přípravek přesně podle pokynů svého lékaře. Pokud si nejste jistý(á) poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem.

Dávka přípravku Instanyl je nezávislá na vaší zavedené léčbě chronické bolesti.

Pokud používáte Instanyl poprvé, lékař bude s vámi spolupracovat na stanovení dávky přípravku, která vám přinese úlevu od průlomové bolesti.

Počáteční dávkou by měla být jedna dávka 50 mikrogramů do jednoho nosního průduchu vždy, když budete mít epizodu průlomové bolesti. V průběhu stanovení dostatečné dávky vám váš lékař může doporučit použití vyšší dávky.

Jestliže není dosaženo dostatečné úlevy od průlomové bolesti po 10 minutách po první dávce, stejná dávka může být aplikována do druhého nosního průduchu.

Pro další použití přípravku pro léčbu epizody průlomové bolesti je nutné vyčkat čtyři hodiny.

Instanyl můžete použít pro léčbu maximálně čtyř epizod průlomové bolesti denně.

Jestliže máte více než čtyři epizody průlomové bolesti denně, informujte svého lékaře, který může vaši obvyklou léčbu bolesti pozměnit.

Pro přehled o počtu použitých dávek přípravku Instanyl, použijte zaškrtávací okénka v přiložené brožuře, která je uložena na vrchu pouzdra s dětským bezpečnostním uzávěrem.

Neměňte svévolně dávku přípravku Instanyl ani předepsanou léčbu bolesti. Změna léčby či dávky přípravku Instanyl musí být nastavena ve spolupráci s lékařem.

Instanyl je určen pro nosní podání.

Přečtěte si prosím návod k použití na konci této příbalové informace, kde se dozvíte, jak používat přípravek Instanyl.

Jestliže jste užil(a) více přípravku Instanyl, než jste měl(a) nebo pokud si myslíte, že někdo užil přípravek Instanyl náhodně

Jestliže jste užil(a) více přípravku Instanyl, než jste měl(a), je velmi důležité, abyste neprodleně vyhledal(a) lékaře nebo se dostavil(a) do nemocnice nebo na oddělení akutního příjmu ke zhodnocení rizika a pro instrukce jak dále postupovat.

Příznaky předávkování jsou:

Spavost, netečnost, závratě, snížení tělesné teploty, pomalý srdeční tep, obtíže při koordinaci pohybů rukou a nohou.

Ve velmi závažných případech předávkování přípravkem Instanyl může nastat bezvědomí, netečnost, křeče, a závažné dechové obtíže (velmi pomalé a mělké dýchání).

Jestliže se u vás objeví výše popsané příznaky, vyhledejte neprodleně lékařskou pomoc.

Informace pro ošetřovatelský personál

Jestliže zpozorujete u osoby, která užívá Instanyl, náhlé zpomalení životního rytmu, obtíže s dýcháním nebo máte obtíže s navázáním kontaktu:

-    Musíte neodkladně volat záchrannou službu.

-    Musíte se snažit do doby příjezdu záchranné služby udržet postiženou osobu při vědomí, mluvte s ní nebo s ní šetrně znovu a znovu potřásejte.

-    Pokud se u postižené osoby projeví obtíže s dýcháním, musíte každých 5-10 vteřin vyzvat postiženou osobu k hlubokému nádechu.

-    Pokud postižená osoba přestane dýchat, musíte zahájit resuscitaci a pokračovat v ní do příjezdu záchranné služby.

Jestliže se domníváte, že kdokoliv náhodně užil Instanyl, vyhledejte neprodleně lékařskou pomoc. Snažte se udržet postiženou osobu při vědomí do příchodu odborné pomoci.

Jestliže někdo náhodně užije Instanyl, mohou se u něj projevit podobné příznaky, jako jsou popsány výše při předávkování.

Jestliže jste zapomněl(a) užít Instanyl

Jestliže stále přicházejí záchvaty průlomové bolesti, užijte Instanyl dle doporučení lékaře.

Pokud již záchvaty průlomové bolesti ustaly, nepoužívejte Instanyl dříve než při dalším záchvatu průlomové bolesti.

Jestliže jste přestal(a) užívat Instanyl

Neužívejte Instanyl, jestliže již nenastupují záchvaty průlomové bolesti. Pokračujte ale v zavedené léčbě chronické bolesti při nádorovém onemocnění. Pokud si nejste jistý(á), zeptejte se svého lékaře, zda užíváte správné dávkování svých léků.

Jestliže přestanete užívat Instanyl, mohou se u vás projevit abstinenční příznaky (příznaky z odebrání léku) podobné nežádoucím účinkům popsaným pro Instanyl. Pokud pozorujete takové příznaky, kontaktujte svého lékaře. Lékař musí rozhodnout, zda je potřeba léčba ke zmírnění nebo odstranění abstinenčních příznaků.

Máte-li jakékoli další otázky, týkající se užívání tohoto přípravku, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka.

4. Možné nežádoucí účinky

Podobně jako všechny léky může mít i tento přípravek nežádoucí účinky, které se ale nemusí vyskytnout u každého.

Většina z nich obvykle ustane nebo se zmírní při kontinuálním používání přípravku.

Přerušte léčbu a kontaktujte ihned svého lékaře, nemocnici nebo pohotovost, jestliže:

-    máte vážné dýchací obtíže

-    chroptíte při dýchání

-    máte záchvatovitou bolest

-    máte výraznou závrať

Tyto nežádoucí účinky mohou být velmi závažné.

zhodnocení četnosti výskytu nežádoucích účinků byly použity následující kategorie: velmi časté (1>/10); časté (>1/100 až <1/10); méně časté (> 1/1000 až <1/100); vzácné (>1/10000 až <1/1000) a velmi vzácné (<1/10,000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Další nežádoucí účinky hlášené po podání přípravku Instanyl:

Časté nežádoucí účinky: (vyskytují se u více než 1 z 10 pacientů ) ospalost, závratě až obtíže s udržením rovnováhy, bolest hlavy, podráždění v hrdle, nevolnost, zvracení, zčervenání, návaly horka, silné pocení.

Méně časté nežádoucí účinky: (vyskytují se až u 1 ze 100 pacientů) léková závislost, spavost, netečnost, křečovité stahy svalů, abnormální kožní citlivost často nepříjemná, změny chuti, dávivé pohyby, nízký krevní tlak, závažné problémy s dýcháním, krvácení z nosu, vřed v nose, výtok z nosu, zácpa, zánět ústní sliznice, sucho v ústech, bolest kůže, svědění kůže, horečka.

Četnost není známa: (četnost nelze z dostupných údajů určit).

Pád, průjem, křeče (záchvaty), otok paží nebo nohou, vidění a slyšení věcí a zvuků, které ve skutečnosti neexistují (halucinace), únava, malátnost, syndrom z vysazení (může se projevit výskytem následujících nežádoucích účinků: nevolnost, zvracení, průjem, úzkost, zimnice, třes a pocení).

Byly taktéž hlášeny případy, kdy u pacientů došlo k proděravění nosní přepážky - struktury, která odděluje nosní dírky.

Informujte svého lékaře, jestliže pozorujete opakovaně krvácení z nosu nebo nepříjemné pocity v nose.

Hlášení nežádoucích účinků

Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři nebo lékárníkovi. Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci. Nežádoucí účinky můžete hlásit také přímo prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V. Nahlášením nežádoucích účinků můžete přispět k získání více informací o bezpečnosti tohoto přípravku.

5. Jak Instanyl uchovávat

Léčivá látka proti bolesti v přípravku Instanyl je velmi silná a může způsobit ohrožení života u dětí.

Instanyl musí být uchováván mimo dohled a dosah dětí. Vždy ukládejte nosní sprej do pouzdra s dětským bezpečnostním uzávěrem.

Přípravek Instanyl nepoužívejte po uplynutí doby použitelnosti, uvedené na lahvičce za textem Použitelné do:. Doba použitelnosti se vztahuje k poslednímu dni uvedeného měsíce.

Uchovávejte při teplotě do 30 °C. Nosní sprej uchovávejte ve svislé poloze. Chraňte před mrazem. Jestliže dojde ke zmrznutí nosního spreje Instanyl, pumpička může prasknout. Jestliže není jisté, jak byla pumpička uchovávána, je nutné správnou funkci pumpičky zkontrolovat před použitím.

Instanyl, který má uplynulou dobu použitelnosti nebo který již není dále potřebný, může stále obsahovat léčivo, které je škodlivé pro ostatní, zvláště pro děti. Nevyhazujte žádné léčivé přípravky do odpadních vod nebo domácího odpadu. Všechen použitý i nepoužitý nosní sprej musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky nebo vrácen do lékárny v pouzdře s dětským bezpečnostním uzávěrem. Zeptejte se svého lékárníka, jak naložit s přípravky, které již nepoužíváte. Tato opatření pomáhají chránit životní prostředí.

6. Obsah balení a další informace

Co Instanyl nosní sprej, roztok obsahuje

Léčivou látkou je fentanylum

50 mikrogramů/v jedné dávce: Jeden ml roztoku obsahuje fentanyli citras, odpovídá fentanylum 500 mikrogramů. Jedna dávka/vstřik (100 mikrolitrů) obsahuje fentanylum 50 mikrogramů 100 mikrogramů/v jedné dávce: Jeden ml roztoku obsahuje fentanyli citras, odpovídá. fentanylum

1    000 mikrogramů. Jedna dávka/vstřik (100 mikrolitrů) obsahuje fentanylum 100 mikrogramů 200 mikrogramů/v jedné dávce: Jeden ml roztoku obsahuje fentanyli citras, odpovídá fentanylum

2    000 mikrogramů. Jedna dávka/vstřik (100 mikrolitrů) obsahuje fentanylum 200 mikrogramů

Pomocnými látkami jsou: Dihydrát dihydrogenfosforečnanu sodného, dihydrát hydrogenfosforečnanu sodného, čištěná voda.

Jak Instanyl vypadá a co obsahuje toto balení

Instanyl je nosní sprej, roztok. Roztok je čirý, bezbarvý. Je plněn do lahvičky z hnědého skla s dávkovací pumpičkou.

Nosní sprej je dodáván v pouzdře s dětským bezpečnostním uzávěrem ve třech rozdílných velikostech balení: 1,8 ml (odpovídá 10 dávkám), 2,9 ml (odpovídá 20 dávkám), 5,0 ml (odpovídá 40 dávkám). Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

Barevné označení na obalu je odlišné pro každou sílu přípravku Instanyl:

50 mikrogramů/v jedné dávce: oranžové

100 mikrogramů/v jedné dávce: fialové

200 mikrogramů/v jedné dávce: zelenkavo-modré

Držitel rozhodnutí o registraci a výrobce

Takeda Pharma A/S Dybendal Alle 10 DK-2630 Taastrup Dánsko

Výrobce

Takeda Nycomed AS Solbaervegen 5 N-2409 Elverum Norsko

Takeda GmbH Robert-Bosch-Strasse 8 D - 78224 Singen Německo

Další informace o tomto přípravku získáte u místního zástupce držitele rozhodnutí o registraci:

Belgie/Belgique/Belgien/Luxembourg/    Lietuva

Luxemburg    Takeda, UAB

Takeda Belgium    Tel.: +370 521    09 070

Tel./Tél.: +32 2 464 06 11 takeda-belgium@takeda.com

Btarapna

Magyarország

Takeda Pharma Kft. Tel.: +361 2707030


TaKega EtnrapHa Ten.: + 359 2 958 27 36

Česká republika

Takeda Pharmaceuticals Czech Republic s.r.o. Tel.: + 420 234 722 722

Malta / Kúnpoq

Takeda Pharma A/S Tel./ TqA.: +45 46 77 11 11

Danmark

Takeda Pharma A/S Tlf./TeL: +45 46 77 11 11

Nederland

Takeda Nederland bv Tel.: +31 23 56 68 777

Deutschland

Takeda GmbH

Tel.: +49 (0) 800 825 3325

medinfo@takeda.de

Norge

Takeda Nycomed AS Tlf.: +47 6676 3030 infonorge@takeda.com

Eesti

Takeda Pharma AS Tel.: +372 6177 669 info@takeda.ee

Osterreich

Takeda Pharma Ges.m.b.H. Tel.: +43 (0) 800 20 80 50

EXláSa

TAKEDA EAAAI A.E. TqA.: +30 210 6387800 gr.info@takeda.com

Polska

Takeda Polska Sp. z o.o. Tel.: +48 22 608 13 00

Espaňa

Takeda Farmacéutica Espana S.A. Tel.: +34 917 14 99 00 spain@takeda.com

Portugal

Takeda Farmaceuticos Portugal, Lda. Tel.: + 351 21 120 1457

France

Takeda France S.A.S Tel.: +33 1 46 25 16 16

Románia

Takeda Pharmaceuticals SRL Tel.: +40 21 335 03 91

Hrvatska

Takeda Pharmaceuticals Croatia d.o.o Tel: +385 1 377 88 96

Slovenija

Takeda GmbH Podružnica Slovenija Tel.: +386 (0) 59 082 480

Ireland

Takeda Products Ireland Ltd. Tel.: +353 (0) 1 6420021

Slovenská republika

Takeda Pharmaceuticals Slovakia s.r.o Tel.: +421 (2) 20 602 600

Ísland

Vistor hf.

Tel.: +354 535 7000 vistor@vistor.is

Suomi/Finland

Takeda Oy

Puh./Tel.: +358 20 746 5000 infoposti@takeda.com

Italia

Grunenthal Italia S.r.l. Tel.: +39 02 4305 1

Sverige

Takeda Pharma AB Tel.: +46 8 731 28 00 infosweden@takeda.com

United Kingdom

Latvija

Takeda Latvia SIA Tel.: +371 67840082


Takeda UK Ltd

Tel.: +44 (0)1628 537 900

Tato příbalová informace byla naposledy revidována {MM.RRRR}

Podrobné informace o tomto přípravku jsou uveřejněny na webových stránkách Evropské lékové agentury http://www.ema.europa.eu.

NÁVOD K POUŽITÍ NOSNÍHO SPREJE INSTANYL

Přečtěte si prosím pečlivě následující pokyny, ve kterých je uvedeno, jak se Instanyl nosní sprej používá.

-    Před prvním použitím přípravku: Je třeba 3až 4 krát stisknout pumpičku nosního spreje do okamžiku, kdy se objeví jemný aerosol. Je důležité vyhnout se při této činnosti nasměrování aerosolu k ostatním lidem v okolí.

V případě, že není přípravek používán více než 7 dní, je třeba před dalším použitím jedenkrát stříknout naprázdno do vzduchu.

-    Během procesu přípravy se trocha přípravku vystříkne do vzduchu. Proto dbejte na následující:

-    Přípravu k použití j e třeba provádět v dobře větraném prostoru.

-    Nemiřte nosním sprejem na sebe ani na jiné osoby.

-    Nemiřte na povrchy a předměty, se kterými by mohly přijít do kontaktu další osoby, zejména děti. Instanyl má být používán následovně:

-    Vyčistěte si nos, pokud máte pocit ucpání nebo máte rýmu.

-    Při použití přípravku musíte sedět nebo stát ve vzpřímené pozici.

-    Sejměte ochranný kryt z nosního spreje.

-    Držte sprej ve svislé poloze.

-    Lehce předsuňte hlavu dopředu.

-    Uzavřete tlakem prstu ze strany jeden nosní otvor a zasuňte konec spreje přímo do druhého nosního otvoru (do hloubky zhruba 1 cm). Nezáleží na tom, který nosní otvor zvolíte. Pokud si musíte vzít druhou dávku po 10 minutách, abyste dosáhli dostatečné úlevy od bolesti, tato druhá dávka by měla být podána do druhého nosního otvoru.

-    Zmáčkněte jedenkrát rychle pumpičku a současně se nadechujte nosem. Je možné, že dávku v nose nebudete cítit, ale píst stlačený nahoru je znakem toho, že j ste dávku dostali.

-    Vždy po použití uložte Instanyl do pouzdra s dětským bezpečnostním uzávěrem.

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE

Instanyl 50 mikrogramů, nosní sprej, roztok v jednodávkovém obalu Instanyl 100 mikrogramů, nosní sprej, roztok v jednodávkovém obalu Instanyl 200 mikrogramů, nosní sprej, roztok v jednodávkovém obalu

Fentanylum

Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek používat, protože obsahuje pro Vás důležité údaje.

-    Ponechte si příbalovou informaci pro případ, že si ji budete potřebovat přečíst znovu.

-    Máte-li jakékoli další otázky, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka.

-    Tento přípravek byl předepsán pouze Vám. Nedávejte jej žádné další osobě. Mohl by jí ublížit, a to i tehdy, má-li stejné známky onemocnění jako Vy.

-    Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři, nebo zdravotní sestře nebo lékárníkovi. Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci. Viz bod 4.

Co naleznete v této příbalové informaci

1.    Co je Instanyl a k čemu se užívá

2.    Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete Instanyl užívat

3.    Jak se Instanyl užívá

4.    Možné nežádoucí účinky

5    Jak Instanyl uchovávat

6.    Obsah balení a další informace

1. Co je Instanyl a k čemu se používá

Instanyl obsahuje léčivou látku fentanyl a patří do skupiny silných léků proti bolesti, které se nazývají opioidy. Opioidy zabraňují přenosu bolestivých pocitů do centrálního nervového systému.

Instanyl účinkuje velmi rychle a je používán k úlevě od průlomové bolesti u dospělých pacientů trpících nádorovým onemocněním, kteří již užívají opioidy k léčbě chronické bolesti. Průlomová bolest je náhle vzniklá bolest, která se může vyskytnout, i přestože užíváte předepsané opioidy proti bolesti.

2. Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete Instanyl užívat

Neužívejte Instanyl,

-    jestliže jste alergický(á) (přecitlivělý(á)) na fentanyl nebo na kteroukoli další složku přípravku Instanyl (uvedenou v bodě 6).

-    jestliže pravidelně neužíváte předepsané opioidní léčivo (např. kodein, fentanyl, hydromorfon, morfin, oxykodon, petidin) určené ke zvládnutí přetrvávající bolesti a to každý den podle pravidelného rozvrhu po dobu nejméně jednoho týdne. Jestliže tato léčiva neužíváte, nesmíte přípravek Instanyl užívat, protože může zvýšit riziko, že se vám dýchání nebezpečně zpomalí a/nebo bude mělké či dokonce přestanete dýchat.

-    jestliže trpíte krátkodobou bolestí jinou než průlomovou.

-    jestliže trpíte vážnými dýchacími obtížemi nebo trpíte vážným obstrukčním plicním onemocněním.

-    jestliže jste dříve prodělal(a) radioterapii obličeje.

-    jestliže trpíte opakovaným krvácením z nosu.

Upozornění a opatření

Před použitím přípravku Instanyl se poraďte se svým lékařem, zvláště

-    jestliže trpíte dlouhodobě vážným obstrukčním plicním onemocněním, vaše dýchání se může zhoršit po použití přípravku Instanyl.

-    jestliže máte problémy se srdcem, zvláště pomalý tep srdce, nízký krevní tlak nízký objem krve.

-    jestliže máte problémy s játry nebo ledvinami.

-    jestliže máte problém s funkcí mozku například z důvodu nádoru mozku, z důvodu poranění hlavy nebo zvýšený nitrolební tlak.

-    jestliže užíváte antidepresiva nebo antipsychotika, přečtěte si prosím část Další léčivé přípravky a Instanyl.

-    jestliže užíváte jiný nosní sprej například při běžné rýmě nebo při alergii.

Jestliže pocítíte zhoršené dýchání po použití přípravku Instanyl, je velmi důležité, abyste neprodleně vyhledal(a) lékaře nebo se dostavil(a) do nemocnice.

Jestliže trpíte opakovaným krvácením z nosu nebo nepříjemnými pocity v nose po použití přípravku Instanyl, musíte tuto skutečnost oznámit lékaři, který vám navrhne jiný způsob léčby průlomové bolesti.

Jestliže se domníváte, že se u vás projevuje závislost na Instanyl, je velmi důležité, abyste o této skutečnosti informoval(a) svého lékaře.

Děti a dospívající

Instanyl by neměl být používán u dětí a dospívajících do 18 let .

Další léčivé přípravky a Instanyl

Informujte svého lékaře nebo lékárníka o všech lécích, které užíváte nebo jste užíval(a) v nedávné době, nebo které možná budete užívat, a to i o lécích, které jsou dostupné bez lékařského předpisu.

Instanyl může mít vliv na účinek jiných léčivých přípravků nebo jeho účinek může být ovlivněn užíváním jiných léčivých přípravků.

Zvláštní opatrnost se doporučuje při užívání následujících léků:

-    všechny léky, které normálně navozují zklidnění a spánek (mají sedativní účinky), jako jsou léky na spaní, léky proti pocitu úzkosti (anxiolytika), léky proti alergii (antihistaminika) a léky na zklidnění (trankvilizéry).

-    Všechny léky, které mohou ovlivnit způsob metabolizmu pro Instanyl v organizmu, jako například

•    ritonavir, nelfinavir, amprenavir a fosamprenavir (léky k léčbě HIV infekce);

•    inhibitory CYP3A4, jako jsou ketokonazol, itrakonazol, a flukonazol (léky k léčbě plísňových infekcí);

•    troleandomycin, klaritromycin, nebo erytromycin (léky k léčbě bakteriálních infekcí);

•    aprepitant (k léčbě těžké nevolnosti);

•    diltiazem a verapamil (léky k léčbě vysokého krevního tlaku a srdečního onemocnění).

-    Léčivé přípravky nazývané inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), které se používají k léčbě závažných depresivních stavů, pokud jste je užíval(a) v posledních dvou týdnech.

-    Riziko nežádoucích účinků se zvyšuj e, pokud užíváte léky, j ako j sou některá antidepresiva nebo antipsychotika. Přípravek Instanyl může vzájemně reagovat s těmito léky a můžete u vás dojít ke změně duševního stavu (např. neklid, halucinace, koma) a k jiným účinkům, jako je zvýšení tělesné teploty nad 38 °C, zrychlený srdeční puls, nestabilní krevní tlak a zvýraznění reflexů, ztuhlost svalů, nedostatečná koordinace a/nebo příznaky v trávicím traktu (např. nevolnost, zvracení, průjem). Váš lékař vám sdělí, zda je pro vás přípravek Instanyl vhodný.

-    Léky nazývané parciální opioidní agonisté/antagonisté např. buprenorfin, nalbufin a pentazocin (léky k léčbě bolesti). Mohl(a) byste mít příznaky syndromu z vysazení (nevolnost, zvracení, průjem, úzkost, zimnice, třes a pocení).

- Všechny léky, které se aplikují do nosu, zvláště oxymetazolin, xylometazolin a podobné léky, které se používají k úlevě od ucpaného nosu.

Užívání přípravku Instanyl s jídlem, pitím, nebo s alkoholem

Při užívání přípravku Instanyl se vyvarujte pití alkoholu, protože může zvýšit riziko výskytu nebezpečných nežádoucích účinků.

Těhotenství a kojení

Pokud jste těhotná nebo kojíte, domníváte se, že můžete být těhotná, nebo plánujete otěhotnět, poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem dříve, než začnete tento přípravek užívat. Poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem dříve, než začnete užívat jakýkoli lék.

Instanyl nesmí být používán v průběhu těhotenství, pokud lékař nerozhodne jinak.

Instanyl nesmí být používán v průběhu porodu, protože fentanyl může způsobit vážné dýchací obtíže u novorozence.

Fentanyl přechází do mateřského mléka a může vyvolávat nežádoucí účinky u kojeného dítěte. Neužívejte Instanyl, jestliže kojíte. Kojení byste neměla začít po dobu nejméně 5 dní po poslední dávce Instanylu.

Řízení dopravních prostředků a obsluha strojů

Neřiďte dopravní prostředek a neobsluhujte žádné stroje v průběhu léčby přípravkem Instanyl. Instanyl může způsobit závrať a ospalost, které by mohly ovlivnit vaši schopnost řídit a obsluhovat stroje.

3. Jak se Instanyl užívá

Vždy užívejte tento přípravek přesně podle pokynů svého lékaře. Pokud si nejste jistý(á), poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem.

Dávka přípravku Instanyl je nezávislá na vaší zavedené léčbě chronické bolesti.

Pokud používáte Instanyl poprvé, lékař bude s vámi spolupracovat na stanovení dávky přípravku, která vám přinese úlevu od průlomové bolesti.

Počáteční dávkou by měla být jedna dávka 50 mikrogramů do jednoho nosního průduchu vždy, když budete mít epizodu průlomové bolesti. V průběhu stanovení dostatečné dávky vám váš lékař může doporučit použití vyšší dávky.

Jestliže není dosaženo dostatečné úlevy od průlomové bolesti po 10 minutách po první dávce, stejná dávka může být aplikována do druhého nosního průduchu.

Pro další použití přípravku pro léčbu epizody průlomové bolesti je nutné vyčkat čtyři hodiny. Instanyl můžete použít pro léčbu maximálně čtyř epizod průlomové bolesti denně.

Jestliže máte více než čtyři epizody průlomové bolesti denně, informujte svého lékaře, který může vaši obvyklou léčbu bolesti pozměnit.

Neměňte svévolně dávku přípravku Instanyl ani předepsanou léčbu bolesti. Změna léčby či dávky přípravku Instanyl musí být nastavena ve spolupráci s lékařem.

Instanyl je určen pro nosní podání.

Přečtěte si prosím návod k použití na konci této příbalové informace, kde se dozvíte, jak používat přípravek Instanyl.

Jestliže jste užil(a) více přípravku Instanyl, než jste měl(a), nebo pokud si myslíte, že někdo užil přípravek Instanyl náhodně

Jestliže jste užil(a) více přípravku Instanyl, než jste měl(a), je velmi důležité, abyste neprodleně vyhledal(a) lékaře nebo se dostavil(a) do nemocnice nebo na oddělení akutního příjmu ke zhodnocení rizika a pro instrukce, jak dále postupovat.

Příznaky předávkování jsou:

Spavost, netečnost, závratě, snížení tělesné teploty, pomalý srdeční tep, obtíže při koordinaci pohybů rukou a nohou.

Ve velmi závažných případech předávkování přípravkem Instanyl může nastat bezvědomí, netečnost, křeče a závažné dechové obtíže (velmi pomalé a mělké dýchání).

Jestliže se u vás objeví výše popsané příznaky,vyhledejte neprodleně lékařskou pomoc.

Informace pro ošetřovatelský personál

Jestliže zpozorujete u osoby, která užívá Instanyl, náhlé zpomalení životního rytmu, obtíže s dýcháním nebo máte obtíže s navázáním kontaktu:

-    Musíte neodkladně volat záchrannou službu.

-    Musíte se snažit do doby příjezdu záchranné služby udržet postiženou osobu při vědomí, mluvte s ní nebo s ní šetrně znovu a znovu potřásejte.

-    Pokud se u postižené osoby projeví obtíže s dýcháním, každých 5-10 vteřin musíte vyzvat postiženou osobu k hlubokému nádechu.

-    Pokud postižená osoba přestane dýchat, musíte zahájit resuscitaci a pokračovat v ní do příjezdu záchranné služby.

Jestliže se domníváte, že kdokoli náhodně užil Instanyl, vyhledejte neprodleně lékařskou pomoc. Snažte se udržet postiženou osobu při vědomí do příchodu odborné pomoci.

Jestliže někdo náhodně užije Instanyl, mohou se u něj projevit podobné příznaky, jako jsou popsány výše při předávkování.

Jestliže jste zapomněl(a) užít Instanyl