Indirette 0,075 Mg/0,020 Mg

Sp.zn.sukls126235/2015 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Indirette 0,075 mg/0,020 mg, tablety

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna tableta obsahuje gestodenum 0,075 mg a ethinylestradiolum 0,02 mg.

Pomocná látka se známým účinkem:

Jedna tableta obsahuje 59,12 mg monohydrátu laktosy.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Tablety.

Kulaté, bílé tablety, s průměrem přibližně 5,7 mm. Na bílé tabletě je vyraženo „C“ na jedné straně a „34“ na straně druhé.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Perorální kontracepce.

Rozhodnutí předepsat přípravek Indirette by mělo být provedeno po zvážení jednotlivých současných rizikových faktorů ženy, zvláště rizikových faktorů pro žilní tromboembolismus (VTE), a toho, jaké je riziko VTE u přípravku Indirette v porovnání s dalšími přípravky CHC (viz body 4.3 a 4.4).

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování

Nepředcházelo-li užívání hormonální kontracepce v předchozím měsíci

Užívání tablet se zahájí první den přirozeného cyklu ženy (tzn. první den jejího menstruačního krvácení). Je také možné začít užívat tablety 2. -5. den, ale v těchto případech, je doporučena ještě další ochranná metoda během prvních 7 dnů, po kterou jsou tablety užívány během prvního cyklu.

Přechod z jiného kombinovaného hormonálního kontraceptiva (kombinované perorální kontraceptivum (COC), vaginálního kroužku nebo transdermální náplasti)

Žena by měla zahájit užívání přípravku Indirette nejlépe hned následující den po užití poslední aktivní tablety (poslední tableta obsahující léčivé látky) předchozího kombinovaného perorálního kontraceptiva -nej později však v den následující po obvyklém intervalu bez užívání tablet nebo po období užívání placebo-tablet předchozího COC. V případě vaginálního kroužku nebo transdermální náplasti by měla žena začít užívat přípravek Indirette nejlépe v den jejich odstranění a nejpozději v den, kdy by mělo dojít k jejich další aplikaci.

Přechod z kontracepční metody obsahující pouze progestagen (z pilulky obsahující pouze progestagen, injekce, implantát nebo z nitroděložního systému uvolňujícího progestagen (IUS)):

Žena může být převedena z pilulky s progestagenem kdykoliv. První tableta by měla být užita v den po podání kterékoli tablety z blistru s pilulkami s progestagenem. Při přechodu z implantátu nebo IUS, užívání přípravku Indirette by mělo být započato v den odstranění implantátu. Při přechodu z injekcí, užívání přípravku Indirette by mělo být započato při podání následující injekce. Ve všech těchto případech je třeba doporučit použít navíc po dobu prvních 7 dnů užívání tablet bariérovou metodu kontracepce.

Užívání po potratu v prvním trimestru

Žena může zahájit užívání okamžitě. Pokud tak učiní, nepotřebuje další kontracepční opatření.

Užívání po porodu nebo po potratu ve druhém trimestru Pro kojící ženy - viz bod 4.6

Ženě je třeba doporučit, aby zahájila užívání mezi 21. až 28. dnem po porodu u nekojících žen nebo po potratu ve druhém trimestru. Pokud zahájí užívání později, je třeba doporučit, aby použila navíc bariérovou metodu kontracepce po dobu prvních 7 dnů užívání tablet. Pokud však již předtím došlo k pohlavnímu styku, je třeba před skutečným zahájením užívání COC vyloučit těhotenství nebo musí žena vyčkat na první menstruační krvácení.

Postup při vynechání tablet

Pokud se užití tablety opozdí o méně než 12 hodin, není kontracepční ochrana narušena. Žena musí užít tabletu okamžitě, jakmile si chybu uvědomí a další tabletu pak užije v obvyklou dobu.

Je-li užití tablety opožděno o více než 12 hodin, kontracepční ochrana může být snížena. Další opatření se pak mohou řídit následujícími základními pravidly:

1. Užívání tablet nesmí být nikdy přerušeno na dobu delší než 7 dnů.

2. K dosažení odpovídající suprese hypothalamo-hypofyzo-ovariální osy je třeba 7 dnů nepřerušeného užívání tablet. V souladu s těmito pravidly lze v běžné praxi poskytnout následující doporučení:

1. týden

Uživatelka musí užít poslední vynechanou tabletu okamžitě, jakmile si chybu uvědomí, i kdyby to znamenalo užití dvou tablet současně. Poté pokračuje v užívání tablet v obvyklou dobu. Navíc je třeba používat v následujících 7 dnech bariérovou metodu kontracepce jako např. kondom. Pokud došlo v předchozích 7 dnech k pohlavnímu styku, je třeba uvážit možnost otěhotnění. Čím více tablet bylo vynecháno a čím blíže byly tyto tablety k pravidelnému intervalu bez užívání, tím větší je riziko otěhotnění.

2. týden

Uživatelka musí užít poslední vynechanou tabletu okamžitě, jakmile si chybu uvědomí, i kdyby to znamenalo užití dvou tablet současně. Poté pokračuje v užívání tablet v obvyklou dobu. Pokud žena užívala tablety pravidelně po dobu 7 dnů před první vynechanou tabletou, další kontracepční opatření nejsou nutná. Není-li tomu tak, nebo vynechala-li žena více než 1 tabletu, je třeba doporučit zvláštní kontracepční opatření po dobu 7 dnů.

3. týden

Vzhledem k nadcházejícímu intervalu bez užívání tablet je velké nebezpečí snížení spolehlivosti kontracepce. Přesto však upravením schématu užívání lze předejít snížení kontracepční ochrany. Bude-li se pacientka řídit některým z následujících dvou možných postupů, není třeba používat další kontracepční opatření za předpokladu, že po dobu 7 dnů předcházejících vynechání první tablety užila všechny tablety správně. Není-li tomu tak, žena musí zvolit první z následujících dvou možností a použít navíc další kontracepční opatření po dobu 7 dnů.

1. Uživatelka musí užít poslední vynechanou tabletu okamžitě, jakmile si chybu uvědomí, i kdyby to znamenalo užití dvou tablet současně. Poté pokračuje v užívání tablet v obvyklou dobu. Užívání z následujícího blistru pak zahájí okamžitě po využívání předchozího, tzn. mezi blistry není žádná přestávka.

Krvácení z vysazení se pravděpodobně dostaví až po využívání druhého blistru, ale během užívání tablet může dojít ke špinění nebo krvácení z vysazení.

2. Ženě lze také poradit, aby přerušila užívání tablet ze stávajícího blistru. Tím vznikne interval 7 dnů bez užívání tablet včetně dnů, kdy byly tablety vynechány, a následuje užívání z dalšího blistru.

Pokud žena zapomene užít tablety a následně se nedostaví krvácení z vysazení v prvním normálním intervalu bez užívání tablet, je třeba zvážit možnost těhotenství.

Postup v případě gastrointestinálních obtíží

V případě závažných gastrointestinálních obtíží (tj. zvracení nebo průjmu) nemusí dojít k úplnému vstřebání a je třeba dalších kontracepčních opatření. Dojde-li ke zvracení během 3 - 4 hodin po užití tablety, je třeba co nejdříve užít novou (náhradní) tabletu. Novou tabletu je třeba, pokud možno, užít do 12 hodin od obvyklého času. Pokud uplynulo více než 12 hodin, lze aplikovat postup při vynechání tablety uvedený v bodě 4.2 „Postup při vynechání tablet“. Pokud žena nechce změnit obvyklý způsob užívání tablet, musí si vzít potřebné tablety navíc z dalšího blistru.

Jak posunout nebo oddálit krvácení

Přeje-li si žena oddálit periodu, musí pokračovat v užívání tablet z dalšího blistru přípravku Indirette bez obvyklé přestávky. Tak lze pokračovat podle potřeby až do využívání druhého blistru. Během této doby může žena pozorovat krvácení z vysazení nebo špinění. Po sedmidenním intervalu bez užívání tablet pak žena opět pokračuje v pravidelném užívání přípravku Indirette.

Potřebuje-li žena posunout periodu na jiné dny v týdnu, než na který vychází ve stávajícím schématu užívání, může zkrátit nejbližší období bez užívání tablet o tolik dní, kolik je potřeba. Čím kratší bude interval, tím větší je riziko, že neproběhne pravidelné krvácení a může dojít ke špinění či krvácení z průniku během užívání druhého blistru (podobně jako při oddálení periody).

Způsob podání

Perorální podání

Tablety se musí užívat každý den přibližně ve stejnou dobu, zapíjejí se podle potřeby malým množstvím tekutiny, užívají se v pořadí, uvedeném na blistru. Během 21 po sobě následujících dnů se užívá jedna tableta denně. Užívání každého následujícího blistru má být zahájeno po sedmidenním intervalu bez užívání tablet, během kterého dojde ke krvácení z vysazení, které se objeví zhruba za 2 - 3 dny po užití poslední tablety a nemusí být ukončeno před zahájením užívání z dalšího blistru.

4.3 Kontraindikace

Kombinovaná hormonální antikoncepce (CHC) by se neměla používat u následujících stavů.

• Přítomnost nebo riziko žilního tromboembolismu (VTE)

o žilní tromboembolismus - současný žilní tromboembolismus (léčený pomocí

antikoagulancií) nebo anamnéza VTE (např. hluboká žilní trombóza [DVT] nebo plicní embolie [PE])

o známá dědičná nebo získaná predispozice pro žilní tromboembolismus, jako je rezistence na APC (včetně faktoru V Leiden), deficit antitrombinu III, deficit proteinu C, deficit proteinu S

o velký chirurgický zákrok s déletrvající imobilizací (viz bod 4.4)

o vysoké riziko žilního tromboembolismu v důsledku přítomnosti více rizikových faktorů (viz bod 4.4)

• Přítomnost nebo riziko arteriálního tromboembolismu (ATE)

o arteriální tromboembolismus - současný arteriální tromboembolismus, anamnéza arteriálního tromboembolismu (např. infarkt myokardu) nebo prodromální stav (např. angina pectoris)

o cerebrovaskulámí onemocnění - současná cévní mozková příhoda, anamnéza cévní mozkové příhody nebo prodromálního stavu (např. tranzitorní ischemická ataka, TIA)

o známá hereditární nebo získaná predispozice k arteriálnímu tromboembolismu, jako je hyperhomocysteinémie a antifosfolipidové protilátky (antikardiolipinové protilátky, lupus antikoagulans).

o anamnéza migrény s fekálními neurologickými příznaky.

o vysoké riziko arteriálního tromboembolismu v důsledku vícečetných rizikových faktorů (viz bod 4.4) nebo přítomnosti jednoho závažného rizikového faktoru, jako je:

■ diabetes mellitus s cévními příznaky

■ závažná hypertenze

■ závažná dyslipoproteinémie

o Pankreatitida současná nebo v anamnéze ve spojení se závažnou hypertriglyceridémií o Přítomnost pohlavními steroidy ovlivnitelných malignit (tj. pohlavních orgánů nebo prsů) nebo podezření na ně

o Závažné jaterní onemocnění stávající nebo v anamnéze až do navrácení hodnot jaterních funkcí k normálu

o Existující jaterní tumory nebo jejich výskyt v anamnéze (benigní či maligní) o Vaginální krvácení s nediagnostikovanou příčinou

o Hypersensitivita na léčivé látky nebo na kterékoliv pomocné látky uvedené v bodě 6.1.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Upozornění

Pokud jsou přítomna jakákoli onemocnění nebo rizikové faktory uvedené níže, měla by být vhodnost přípravku Indirette s ženou prodiskutována.

V případě zhoršení nebo prvního výskytu jakéhokoli z těchto stavů nebo rizikových faktorů by mělo být ženě doporučeno, aby kontaktovala svého lékaře, který stanoví, zda by měla užívání přípravku Indirette ukončit.

V případě podezření nebo potvrzení VTE nebo ATE, musí být užívání hormonální kontracepce ukončeno.

V případě, že je započata antikoagulační léčba, musí být vzhledem k teratogenicitě antikoagulační terapie (kumariny) zajištěna adekvátní alternativní kontracepce.

Riziko žilního tromboembolismu (VTE)

Užívání jakékoli kombinované hormonální antikoncepce (CHC) zvyšuje riziko žilního tromboembolismu (VTE) ve srovnání s jejím neužíváním. Přípravky, které obsahují levonorgestrel, norgestimát nebo norethisteron jsou spojovány s nejnižším rizikem VTE. Další přípravky, jako je přípravek Indirette mohou mít až dvakrát vyšší úroveň rizika. Rozhodnutí používat jakýkoli přípravek jiný než ten, který má nejnižší riziko VTE, by mělo být učiněno po diskusi se ženou, aby se zajistilo, že rozumí riziku VTE u přípravku Indirette, rozumí, jak její současné rizikové faktory toto riziko ovlivňují a že riziko VTE je nejvyšší v prvním roce užívání léku. Existují také některé důkazy, že riziko je zvýšené, když je CHC opětovně zahájena po pauze v užívání trvající 4 týdny nebo déle.

U žen, které neužívají CHC a nejsou těhotné, se asi u 2 z 10 000 vyvine VTE v průběhu jednoho roku. U každé jednotlivé ženy však může být riziko daleko vyšší v závislosti na jejích základních rizikových faktorech (viz níže).

Odhaduje se¹, že z 10 000 žen, které užívají CHC obsahující gestoden se u 9 až 12 žen vyvine VTE během jednoho roku; v porovnání s přibližně 6² případy u žen, které užívají CHC obsahující levonorgestrel.

V obou případech je tento počet VTE za rok menší než počet očekávaný u žen během těhotenství nebo po porodu.

VTE může být fatální v 1-2 % případů.

Počet příhod VTE na 10 000 žen v jednom roce

Extrémně vzácně byla hlášena trombóza u uživatelek CHC v dalších cévách, např. jatemích, mezenterických, renálních nebo retinálních žilách a tepnách.

Rizikové faktory VTE

Riziko žilních tromboembolických komplikací u uživatelek CHC se může podstatně zvyšovat u ženy, která má další rizikové faktory, zvláště pokud je přítomno více rizikových faktorů (viz tabulka).

Přípravek Indirette je kontraindikován, pokud má žena více rizikových faktorů, které pro ni představují vysoké riziko žilní trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden rizikový faktor, je možné, že zvýšení rizika je vyšší než součet jednotlivých faktorů - v tomto případě by mělo být zváženo její celkové riziko VTE. Pokud je poměr přínosů a rizik považován za negativní, neměla by být CHC předepisována (viz bod 4.3).

Tabulka: Rizikové faktory VTE

Rizikový faktor

Poznámka

Obezita (index tělesné hmotnosti nad 30 kg/m²)

Při zvýšení BMI se významně zvyšuje riziko.

Zvláště důležité je zvážit, zda jsou také přítomny další rizikové faktory.

Prodloužená imobilizace, velký chirurgický zákrok, jakýkoli chirurgický zákrok na nohách a pánvi, neurochirurgický zákrok nebo větší trauma.

V těchto situacích je doporučeno ukončit používání/užívání náplasti/pilulky/kroužku (v případě plánovaného chirurgického výkonu minimálně 4 týdny

Poznámka: dočasná imobilizace, včetně cestování letadlem > 4 hodiny může být také rizikovým faktorem VTE, zvláště u žen s dalšími rizikovými faktory	předem) a nezahajovat užívání/používání do dvou týdnů po kompletní remobilizaci. Měla by se použít další antikoncepční metoda pro zabránění nechtěnému těhotenství. Antitrombotická léčba by měla být zvážena, pokud přípravek Indirette nebyl předem vysazen.
Pozitivní rodinná anamnéza (žilní tromboembolismus kdykoli u sourozence nebo rodiče, zvláště v relativně nízkém věku např. do 50 let věku).	Pokud je suspektní hereditární predispozice, měla by být žena před rozhodnutím o používání jakékoli CHC odeslána k odborníkovi na konzultaci
Další onemocnění související s VTE	Zhoubné onemocnění, systémový lupus erytematodes, hemolyticko-uremický syndrom, chronické zánětlivé onemocnění střev (Crohnova choroba nebo ulcerózní kolitida) a srpkovitá anémie
Vyšší věk	Zvláště nad 35 let

Není žádná shoda o možné roli varixů a povrchové tromboflebitidy v nástupu nebo progresi žilní trombózy.

Zvýšené riziko tromboembolismu v těhotenství a zvláště během šestinedělí musí být zváženo (pro informaci o „Těhotenství a kojení “ viz bod 4.6).

Příznaky VTE (hluboká žilní trombóza a plicní embolie)

V případě příznaků by mělo být ženě doporučeno, aby vyhledala naléhavou lékařskou péči a informovala lékaře, že užívá CHC.

Příznaky hluboké žilní trombózy (DVT) mohou zahrnovat:

- jednostranný otok nohy a/nebo chodidla nebo podél žíly v noze;

- bolest nebo citlivost v noze, která může být pociťována pouze vstoje nebo při chůzi;

- zvýšenou teplotu postižené nohy, zarudnutí nebo změnu barvy kůže nohy.

Příznaky plicní embolie (PE) mohou zahrnovat:

- náhlý nástup nevysvětlitelné dušnosti nebo rychlého dýchání;

- náhlý kašel, který může být spojený s hemoptýzou;

- ostrou bolest na hrudi;

- těžké točení hlavy nebo závrať způsobené světlem;

- rychlý nebo nepravidelný srdeční tep.

Některé z těchto příznaků (např. „dušnost“, „kašel“) nejsou specifické a mohou být nesprávně interpretovány jako častější nebo méně závažné příhody (např. infekce dýchacího traktu).

Dalšími známkami cévní okluze mohou být: náhlá bolest, otok a světle modré zbarvení končetin.

Pokud nastane okluze v oku, mohou se příznaky pohybovat od nebolestivého rozmazaného vidění, které může přejít do ztráty zraku. Někdy může nastat ztráta zraku téměř okamžitě.

Riziko arteriálního tromboembolismu (ATE)

Epidemiologické studie spojovaly používání CHC se zvýšeným rizikem arteriálního tromboembolismu (infarkt myokardu) nebo cerebrovaskulární příhody (např. tranzitorní ischemická ataka, cévní mozková příhoda). Arteriální tromboembolické příhody mohou být fatální.

Rizikové faktory ATE

Riziko arteriálních tromboembolických komplikací nebo cerebrovaskulámí příhody u uživatelek CHC se zvyšuje u žen s rizikovými faktory (viz tabulka). Přípravek Indirette je kontraindikován, pokud má žena jeden závažný rizikový faktor nebo více rizikových faktorů ATE, které pro ni představují riziko arteriální trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden rizikový faktor, je možné, že zvýšení rizika je vyšší než součet jednotlivých faktorů - v tomto případě by mělo být zváženo její celkové riziko. Pokud je poměr přínosů a rizik považován za negativní, neměla by být CHC předepisována (viz bod 4.3).

Tabulka: Rizikové faktory ATE

Rizikový faktor	Poznámka
Vyšší věk	Zvláště nad 35 let
Kouření	Ženě by mělo být doporučeno, aby nekouřila, pokud chce používat CHC. Ženám ve věku nad 35 let, které dále kouří, by mělo být důrazně doporučeno, aby používaly jinou metodu antikoncepce.
Hypertenze
Obezita (index tělesné hmotnosti nad 30 kg/m²)	Při zvýšení BMI se významně zvyšuje riziko. Zvláště důležité u žen s dalšími rizikovými faktory
Pozitivní rodinná anamnéza (arteriální tromboembolismus kdykoli u sourozence nebo rodiče, zvláště v relativně nízkém věku např. do 50 let věku).	Pokud je suspektní hereditární predispozice, měla by být žena odeslána k odborníkovi na konzultaci před rozhodnutím o používání jakékoli CHC.
Migréna	Zvýšení frekvence nebo závažnosti migrény během používání CHC (což může být prodromální známka cévní mozkové příhody) může být důvodem okamžitého ukončení léčby.
Další onemocnění související s nežádoucími cévními příhodami	Diabetes mellitus, hyperhomocysteinémie, chlopenní srdeční vada a fibrilace síní, dyslipoproteinémie a systémový lupus erytematodes.

Příznaky ATE

V případě příznaků by mělo být ženě doporučeno, aby vyhledala naléhavou lékařskou péči a informovala lékaře, že užívá CHC.

Příznaky cévní mozkové příhody mohou zahrnovat:

- náhlou necitlivost nebo slabost obličeje, paže nebo nohy, zvláště na jedné straně těla;

- náhlé potíže s chůzí, závratě, ztrátu rovnováhy nebo koordinace;

- náhlou zmatenost, problémy s řečí nebo porozuměním;

- náhlé potíže se zrakem na jednom nebo obou očích;

- náhlou, závažnou nebo prodlouženou bolest hlavy neznámé příčiny;

- ztrátu vědomí nebo omdlení s nebo bez záchvatu.

Dočasné příznaky naznačují, že se jedná o tranzitorní ischemickou ataku (TIA).

Příznaky infarktu myokardu (IM) mohou zahrnovat:

- bolest, nepříjemný pocit, tlak, těžkost, pocit stlačení nebo plnosti na hrudi, v paži nebo pod hrudní kostí;

- nepříjemný pocit vyzařující do zad, čelisti, hrdla, paže, žaludku;

- pocit plnosti, poruchu trávení nebo dušení;

- pocení, nauzeu, zvracení nebo závratě;

- extrémní slabost, úzkost nebo dušnost;

- rychlý nebo nepravidelný srdeční tep.

Karcinom děložního hrdla

V některých epidemiologických studiích bylo hlášeno zvýšené riziko karcinomu děložního hrdla při dlouhodobém užívání COC, ale stále pokračují spory o tom, do jaké míry tento výsledek souvisí s dalšími zjištěnými faktory v oblasti sexuálního chování a dalšími faktory, například lidským papilloma virem (HPV).

Karcinom prsu

Meta-analýza 54 epidemiologických studií hovoří o lehce zvýšeném relativním riziku (RR = 1,24) diagnózy karcinomu prsu u žen, které právě užívají COC. Toto zvýšené riziko postupně klesá během 10 let po ukončení užívání COC. Vzhledem k tomu, že karcinom prsu je vzácný u žen do 40 let, zvýšení počtu diagnostikovaných případů u současných a dřívějších uživatelek COC je malé ve vztahu k celkovému riziku onemocnění.

Tyto studie nepřinášejí důkaz o příčinném vztahu. Zjištěný rizikový trend může být způsoben časnější diagnostikou nádoru u uživatelek COC, biologickými účinky COC či kombinací obou faktorů. Karcinom prsu diagnostikovaný u současných nebo minulých uživatelek bývá klinicky méně pokročilý než karcinom u žen, které COC nikdy neužívaly.

Ostatní stavy

Ženy s projevem či rodinnou anamnézou hypertriglyceridemie mohou mít při užívání COC zvýšené riziko pankreatitidy.

Přerušení užívání přípravku Indirette může být nevyhnutelné při akutních a chronických poruchách jaterních funkcí, než se testy jaterních funkcí vrátí k normálním hodnotám. Steroidní hormony mohou být špatně metabolizovány u pacientů s poruchou funkce jater.

Přestože bylo u řady žen užívajících COC hlášeno mírné zvýšení krevního tlaku, klinicky významný vzestup krevního tlaku je vzácný. Pokud se při použití COC u již dříve existující hypertenze objeví konstantně zvýšené hodnoty krevního tlaku, COC je nutno vysadit a hypertenze musí být léčena. Uzná-li lékař za vhodné, COC lze opět nasadit, jestliže lze antihypertenzní terapií dosáhnout normálních hodnot krevního tlaku.

Zhoršení nebo první projev následujících stavů byl hlášen v souvislosti s těhotenstvím i užíváním COC, spojitost s COC však nebyla prokázána: žloutenka a/nebo svědění související s cholestázou, žlučové kameny, porfyrie, systémový lupus erythematodes, hemolyticko uremický syndrom, Sydenhamova chorea, herpes gestationis, ztráta sluchu způsobená otosklerózou.

Exogenní estrogeny mohou vyvolat nebo zhoršit příznaky angioedému, a to zejména u žen s hereditárním angioedémem.

V souvislosti s užíváním COC bylo hlášeno zhoršení endogenní deprese, epilepsie (viz bod 4.5), Crohnovy choroby a ulcerativní kolitidy.

U uživatelek COC byla pozorována intolerance glukózy. Pacientky s poruchou glukózové tolerance nebo s diabetem mellitus, které užívají COC, mají být pečlivě monitorovány.

Může vyskytnout chloazma, zvláště u žen s anamnézou chloasma gravidarum. Ženy se sklony k chloazmatu se mají během užívání COC vyhýbat expozici slunečnímu a ultrafialovému záření.

Rostlinné přípravky obsahující třezalku tečkovanou (Hypericumperforatum) by neměly být během užívání přípravku Indirette užívány kvůli riziku snížených koncentrací plasmy a sníženého klinického účinku přípravku Indirette (viz bod 4.5).

Průjem a/nebo zvracení mohou snižovat absorpci léčivých látek, což může vést ke snížení jejich koncentrací v séru (viz bod 4.2 a 4.5).

Přípravek Indirette obsahuje laktózu. Pacientky se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, vrozeným deficitem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nebo se vzácným dědičným onemocněním fruktózové intolerance, nesmí tento přípravek užívat.

Lékařské vyšetření /konzultace

Před prvním zahájením nebo znovuzahájením léčby přípravkem Indirette by měla být získána kompletní anamnéza (včetně rodinné anamnézy) a musí být vyloučeno těhotenství. Měl by se změřit krevní tlak a mělo by být provedeno tělesné vyšetření při zvážení kontraindikací (viz bod 4.3) a varování (viz bod 4.4). Je důležité, aby byla žena upozorněna na informace o žilní a arteriální trombóze, včetně rizika přípravku Indirette v porovnání s dalšími typy CHC, na příznaky VTE a ATE, známé rizikové faktory a co by měla dělat v případě suspektní trombózy.

Žena by také měla být informována, aby si pečlivě přečetla příbalovou informaci pro uživatele a aby dodržovala uvedené instrukce. Frekvence a povaha vyšetření by měly být založeny na stanovených postupech a upraveny podle individuálních potřeb ženy.

Ženy by měly být informovány, že perorální antikoncepce nechrání před HIV infekcí (AIDS) a dalšími sexuálně přenosnými chorobami.

Snížení účinnosti

Účinnost COC může být snížena například při vynechání tablety v případě gastrointestinálních poruch (viz bod 4.2) při užívání tablet, nebo při současném užívání dalších léků (viz bod 4.5).

Snížení kontroly cyklu

Při užívání všech kombinovaných perorálních kontraceptiv (COC) může dojít k nepravidelnému krvácení (špinění či krvácení z průniku mimo periodu), zvláště během prvních měsíců užívání. Z toho důvodu má hledání příčiny nepravidelného krvácení smysl až po adaptačním intervalu přibližně tří cyklů.

Pokud nepravidelnosti v krvácení trvají či se vyskytnou po dosud pravidelných cyklech, je třeba zvážit jiné než hormonální příčiny a provést odpovídající diagnostické kroky k vyloučení malignit a těhotenství. Mohou zahrnovat i kyretáž.

U některých žen nemusí dojít během období bez užívání tablet ke krvácení. Pokud byly tablety užívány podle pokynů popsaných v bodě 4.2, je otěhotnění ženy nepravděpodobné. Pokud však přípravek před absencí prvního pravidelného krvácení nebyl používán podle pokynů, či pokud dojde k vynechání dvou krvácení po sobě, před dalším užíváním přípravku je třeba vyloučit možnost těhotenství.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Poznámka: aby byly zjištěny možné interakce, mají být prostudovány příbalové informace současně užívaných léků.

- Účinky j iných léčivých přípravků na přípravek Indirette

Interakce se mohou objevit s jinými léčivými přípravky, které indukují mikrosomální enzymy, což může mít za následek zvýšenou clearance pohlavních hormonů a může vést ke krvácení z průniku a/nebo k selhání kontracepce.

Postup

Indukce enzymů může být pozorována již po několika dnech léčby. Maximální enzymatická indukce je obvykle pozorována během několika týdnů. Enzymatická indukce může přetrvávat až po dobu okolo 4 týdnů po přerušení léčby.

Krátkodobá léčba

Ženy podstupující léčbu přípravky indukujícími enzymy mají k COC dočasně používat navíc bariérovou metodu kontracepce nebo jinou metodu kontracepce. Bariérová metoda antikoncepce musí být používána po celou dobu léčby souběžně podávaným léčivým přípravkem a ještě následujících 28 dnů po jejím ukončení.

Pokud léčba zasáhne do období ukončení užívání tablet COC ze stávajícího blistru, musí být další blistr COC načat ihned po předchozím blistru bez obvyklého intervalu bez užívání tablet.

Dlouhodobá léčba

Ženám, které dlouhodobě užívají léčivé látky indukující enzymy, se doporučuje použít jinou spolehlivou, nehormonální metodu kontracepce.

Následující interakce byly popsány v literatuře

Látky zvyšující clearance COC (snižují účinnost COC indukcí enzymů), např.:

Barbituráty, bosentan, karbamazepin, fenytoin, primidon, rifampicin a léky na HIV ritonavir, nevirapin a efavirenz a možná také felbamát, griseofulvin, oxkarbazepin, topiramát a přípravky obsahující rostlinný lék třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum).

Látky s různými účinky na clearance COC

Pokud jsou podávány současně s COC, mnoho kombinací inhibitorů HIV proteázy a nenukleosidových inhibitorů reverzní transkriptázy, včetně kombinací s inhibitory HCV mohou zvýšit nebo snížit plazmatické koncentrace estrogenu nebo progestinů. Čistý efekt těchto změn může být klinicky relevantní v některých případech.

Proto by měly být prostudovány informace o přípravku k souběžné léčbě HIV/HCV, aby byly identifikovány možné interakce, a příslušná doporučení. V případě jakýchkoliv pochybností, má být použita navíc bariérová kontracepční metoda u žen s léčbou inhibitory proteázy nebo nenukleosidovými inhibitory reverzní transkriptázy.

Látky snižující clearance COC (inhibitory enzymů):

Klinický význam potenciálních interakcí s inhibitory enzymů zůstává neznámý.

Současné užívání silných inhibitorů CYP3A4 může zvyšovat plasmatické koncentrace estrogenu, progesteronu nebo obou.

Bylo prokázáno, že dávky etorikoxibu od 60 do 120 mg/den zvyšují plasmatické koncentrace ethinylestradiolu 1,4 až 1,6 násobně, v tomto pořadí, pokud jsou užívány současně s kombinovanou hormonální antikoncepcí, obsahující 0,035 mg ethinylestradiolu.

- Účinky přípravku Indirette na jiné léčivé přípravky

COC mohou ovlivnit metabolismus jiných léčivých látek. Mohou jejich plasmatické a tkáňové koncentrace buď zvyšovat (např. cyklosporinu) nebo snižovat (např. lamotriginu).

Klinické údaje naznačují, že ethinylestradiol inhibuje clearance substrátů CYP1A2, což vede k slabému (např. theofylin) nebo středně závažnému (např. tizanidin) zvýšení jejich plasmatické koncentrace.

- Laboratorní vyšetření

Užívání kontracepčních steroidů může ovlivnit výsledky některých laboratorních testů, včetně biochemických parametrů jaterních, thyreoidálních, adrenálních a renálních funkcí, plasmatických hladin proteinů (vazebných) např. transkortinu (CBG) a lipid/lipoproteinové frakce, parametrů sacharidového metabolismu, koagulace a fibrinolýzy. Změny obvykle zůstávají v rozmezí normálních laboratorních referenčních hodnot.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství

Přípravek Indirette není indikován během těhotenství (viz bod 4.3). Pokud během užívání přípravku Indirette dojde k otěhotnění, jeho další užívání musí být ihned ukončeno.

Rozsáhlé epidemiologické studie však nezaznamenaly zvýšené riziko vrozených vad u dětí narozených ženám užívajícím COC před otěhotněním, ani teratogenní vliv COC neúmyslně užívaných v časném těhotenství.

Zvýšené riziko VTE během poporodního období je třeba brát v úvahu při znovuzahájení užívání přípravku Indirette (viz bod 4.2 a 4.4).

Kojení

Kontracepční steroidy mohou ovlivnit kojení tím, že mohou snížit množství mateřského mléka a změnit jeho složení. Malé množství kontracepčních steroidů a /nebo jejich metabolitů bylo zjištěno v mléce kojících matek a bylo hlášeno několik nežádoucích účinků na dítě, včetně žloutenky a zvětšení prsou může být při jejich užívání vylučováno do mléka. Užívání perorální kontracepce tedy obecně nelze doporučit, dokud kojící matka dítě zcela nepřevedla na umělou stravu.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Přípravek Indirette nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit a používat stroje.

4.8 Nežádoucí účinky

Popis vybraných nežádoucích účinků

Zvýšené riziko vzniku arteriálních a žilních trombotických a tromboembolických příhod, včetně infarktu myokardu, cévní mozkové příhody, tranzitorní ischemické ataky, žilní trombózy a plicní embolie byly pozorovány u žen, užívajících kombinovaná perorální kontraceptiva a jsou více diskutovány v bodě 4.4.

Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky (>1/10) jsou nepravidelné krvácení, nauzea, zvýšení tělesné hmotnosti, citlivost prsou a bolest hlavy. Tyto se objevují nejčastěji na začátku terapie a jsou přechodné.

Užívání COC je také spojováno s:

• Zvýšeným rizikem cervikální intraepitelové neoplazie a cervikální rakoviny

• Zvýšeným rizikem diagnózy rakoviny prsu. Četnost diagnózy rakoviny prsu je velmi lehce zvýšena u uživatelek COC. Jelikož je rakovina prsu u žen do 40 let věku vzácná, zvýšení počtu je malé v porovnání s celoživotním rizikem rozvoje rakoviny prsu. Příčinná souvislost s užíváním COC je neznámá. Pro další informace viz body 4.3 a 4.4.

• Zvýšeným rizikem benigních jaterních nádorů (např. fokální nodulární hyperplazie, jaterní adenom).

Třída

orgánových

systémů

Velmi časté (>1/10)

Časté (>1/100 až < 1/10)

Méně časté (>1/1 000 až < 1/100)

Vzácné (>1/10 000 až < 1/1 000)

Velmi vzácné (<1/10 000),

Není známo (z

dostupných údajů nelze určit)

Infekce a infestace

Vaginitida

včetně

vaginální

kandidózy

Novotvary

benigní,

maligní a

blíže

neurčené

(zahrnující

cysty a

pojypy)_

Hepatocelulá rní karcinom

Třída orgánových systémů	Velmi časté (>1/10)	Časté (>1/100 až < 1/10)	Méně časté (>1/1 000 až < 1/100)	Vzácné (>1/10 000 až < 1/1 000)	Velmi vzácné (<1/10 000),	Není známo (z dostupných údajů nelze určit)
Poruchy imunitního systému				Anafylaktick é/ anafylaktoid ní reakce, včetně velmi vzácných případů kopřivky, angioedém a závažné reakce s respiračními a oběhovými systémy	Exacerbace systémového lupus erythematos us
Poruchy metabolismu a výživy			Hyperlipidé mie Změny chuti kjídlu (zvýšení nebo snížení)	Intolerance glukózy	Exacerbace porfyrie
Psychiatrick é poruchy		Změny libida, Změny nálad včetně deprese a podrážděnos ti
Poruchy nervového systému	Bolest hlavy včetně migrény	Nervozita, závratě			Exacerbace chorey
Poruchy oka		Nesnášenliv ost kontakních čoček, Poruchy zraku			Neuritida optiku;* Retinální vaskulární trombóza
Poruchy ucha a labyrintu				Otoskleróza
Cévní poruchy			Hypertenze	Žilní tromboembo lie Arteriální tromboembo lie	Zhoršení křečových žil

Třída orgánových systémů	Velmi časté (>1/10)	Časté (>1/100 až < 1/10)	Méně časté (>1/1 000 až < 1/100)	Vzácné (>1/10 000 až < 1/1 000)	Velmi vzácné (<1/10 000),	Není známo (z dostupných údajů nelze určit)
Gastrointesti nální poruchy		Nauzea, zvracení, bolest břicha	Křeče břicha, nadýmání		Pankreatitis, ischemická kolitida	Zánětlivé onemocnění střev (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida)
Poruchy jater a žlučových cest				Cholestatick á žloutenka	Onemocnění žlučníku, včetně žlučových kamenů**	Hepatocelulá rní poškození (např. hepatitida, porucha funkce jater)
Poruchy kůže a podkožní tkáně		Akné	Vyrážka; chloasma (melasma), která může přetrvávat; hirsutismus, alopecie	Etythema nodosum	Erythema multiforme
Poruchy ledvin a močových cest					Hemolyticko - uremický syndrom
Poruchy repodukčníh o systému a poruchy prsu	Krvácení z průniku/špin nění	Nepravideln é krvácení Amenorea Hypomenor ea Bolest prsou, citlivost prsou, zvětšení prsou Změny ve vaginální sekreci Dysmenorea Změna menstruační ho krvácení Změna ektropia děložního čípku a sekrece

Třída

orgánových

systémů

Velmi časté (>1/10)

Časté (>1/100 až < 1/10)

Méně časté (>1/1 000 až < 1/100)

Vzácné (>1/10 000 až < 1/1 000)

Velmi vzácné (<1/10 000),

Není známo (z

dostupných údajů nelze určit)

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace

Zadržování

tekutin/edé

Vyšetření

Změny v

hmotnosti

(zvýšení

nebo

snížení)

Zvýšení

krevního

tlaku;

změny v

hladinách

sérových

lipidů,

včetně

hyper

triglyceridé

mie

* Neuritida optiku může vést k částečnému nebo úplnému oslepnutí.

** COC může zhoršit existující poruchy žlučníku a může urychlit rozvoj těchto nemocí u žen, které byly předtím bez příznaků. Interakce

Krvácení z průniku a/nebo selhání antikoncepce může být způsobeno interakcí jiných léčivých přípravků (enzymových induktorů) s perorálními kontraceptivy (viz bod 4.5).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48 100 41 Praha 10

Webové stránky: www .sukl .cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Příznaky předávkování antikoncepce u dospělých a dětí mohou zahrnovat: Nauzeu, zvracení, citlivost prsů, závratě, bolesti břicha, ospalost/únavu; u žen se může objevit krvácení z vysazení. Neexistuje specifické antidotum a další léčení, je-li nezbytné, má být symptomatické.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Hormonální kontraceptiva k systémové aplikaci. Gestageny a estrogeny, fixní kombinace. ATC kód: G03AA10

Celkový Pearl index (těhotenství kvůli selhání metody + těhotenství kvůli selhání pacientky) pro ethinylestradiol/gestoden 20/75 pg je 0,31 (horní hranice 95 % intervalu spolehlivosti: 0,59). Pearl index selhání metody je 0,16 (horní hranice 95 % intervalu spolehlivosti: 0,36).

Antikoncepční účinek COC je založen na spolupůsobení různých faktorů. Nejdůležitější z těchto faktorů je inhibice ovulace a změny endometria.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Gestoden

Absorpce

Orálně podaný gestoden je rychle a kompletně absorbován. Maximální sérové hladiny 4 ng/ml je dosaženo asi za 1 hod po požití jednotlivé dávky. Biologická dostupnost je okolo 99%.

Distribuce

Gestoden je vázán na sérový albumin a na sex hormone binding globulin (SHBG). Pouze 1-2 % z celkové sérové koncentrace je přítomno ve formě volného steroidu, 50-70 % je specificky vázáno na SHBG. Ethinylestradiolem indukované zvýšení SHBG ovlivňuje množství gestodenu vázaného na sérové proteiny, což má za následek zvýšení frakce vázané na SHBG a snížení frakce vázané na albumin. Distribuční objem gestodenu je 0,7 l/kg.

Metabolismus

Gestoden je kompletně metabolizován obvyklou cestou metabolismu steroidů. Rychlost metabolické clearance ze séra je asi 0,8 ml/min/kg. Nebyla nalezena přímá interakce v případě, kdy byl gestoden podáván spolu s ethinylestradiolem.

Eliminace

Hladina gestodenu klesá ve dvou fázích. Závěrečná fáze je charakterizována poločasem přibližně 12 - 15 hodin.

Gestoden není vylučován v nezměněné formě. Jeho metabolity jsou vylučovány močí a žlučí v poměru přibližně 6 : 4.

Poločas exkrece metabolitů je asi 1 den.

Vztah farmakokinetika/farmakodynamika

Farmakokinetika gestodenu je ovlivněna hladinou SHBG v séru, která se ztrojnásobí, je-li podáván současně s ethinylestradiolem. Po opakovaném denním podávání sérová hladina stoupá asi čtyřikrát a rovnovážného stavu je dosaženo ve druhé polovině léčebného cyklu.

Ethinylestradiol

Absorpce

Perorálně podaný ethinylestradiol je rychle a kompletně absorbován. Nejvyšší sérové koncentrace okolo 80 pg/ml je dosaženo po jednorázové perorální dávce během 1 - 2 hodin. Absolutní biologická dostupnost je přibližně 60 % následkem presystémové konjugace a first-pass metabolismu.

Distribuce

Během kojení, 0,02% denní mateřské dávky přechází do mateřského mléka.

Ethinylestradiol je vysoce, ale nespecificky vázán na sérový albumin (přibližně 98,5 %) a indukuje vzestup sérové koncentrace SHBG. Distribuční objem byl stanoven na cca 5 l/kg.

Metabolismus

Ethinylestradiol podléhá presystémové konjugaci ve stěně tenkého střeva a játrech. Ethinylestradiol je primárně metabolizován aromatickou hydroxylací, vzniká však velké množství různých hydroxylovaných a methylovaných metabolitů, které jsou přítomny jako volné metabolity nebo jako konjugáty s glukuronidy a sulfáty. Metabolická clearance ethinylestradiolu je kolem 5 ml/min/kg.

Hladiny ethinylestradiolu klesají ve dvou dispozičních fázích, pro druhý s poločasem rozpadu 24 hodin. Nezměněný ethinylestradiol není vylučován, jeho metabolity jsou vylučovány močí a žlučí v poměru 4 : 6. Poločas exkrece metabolitů je asi 1 den.

V ztah farmakokinetika/ farmakodynamika

Rovnovážného stavu je dosaženo po 3-4 dnech a sérové hladiny ethinylestradiolu jsou o 30-40% vyšší než při jednotlivé dávce.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Ethinylestradiol a gestoden nejsou genotoxické. Studie kancerogenity ethinylestradiolu podávaného samostatně nebo v kombinaci s různými gestageny neuvádějí žádné zvláštní kancerogenní nebezpečí u žen, pokud jsou užívány, jak je uvedeno, pro kontracepci. Je však třeba poznamenat, že pohlavní hormony mohou urychlit růst určitých hormon-dependentních tkání a nádorů.

Studie reprodukční toxicity ethinylestradiolu na fertilitu, vývoj plodu nebo reprodukční schopnosti, podávaného samostatně nebo v kombinaci s gestageny neprokázaly žádné nežádoucí účinky na člověka, pokud byly užívány podle doporučení.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Monohydrát laktosy Mikrokrystalická celulosa Povidon K-30 Magnesium-stearát Draselná sůl polakrilinu

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

21 měsíců

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte do 30 °C. Uchovávejte blistr v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem.

6.5 Druh obalu a obsah balení

Průhledné až lehce neprůhledné - PVC/PVDC/Al blistry, pouzdro na blistr

Velikosti balení:

1 x 21 tablet 3 x 21 tablet 6 x 21 tablet

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Žádné zvláštní požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Actavis Group PTC ehf.

Reykjavikurvegur 76 - 78 220 Hafnarfjordur Island

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

17/033/15-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace 18.2.2015

10. DATUM REVIZE TEXTU

8.11.2015

Tyto incidence byly odhadnuty ze souhrnu dat z epidemiologických studií s použitím relativních rizik pro různé přípravky ve srovnání s CHC obsahující levonorgestrel.

Střední bod rozmezí 5-7 na 10 000 WY (žen-roků) na základě relativního rizika pro CHC obsahující levonorgestrel oproti jejímu nepoužívání přibližně 2,3 až 3,6.