Sp.zn.sukls17780/2015

Souhrn údajů o přípravku

1.    NÁZEV PŘÍPRAVKU

Fentalis 12,5 pg/h transdermální náplast Fentalis 25 pg/h transdermální náplast Fentalis 50 pg/h transdermální náplast Fentalis 75 pg/h transdermální náplast Fentalis 100 pg/h transdermální náplast

2.    KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Fentalis 12,5 pg/h transdermální náplast

Jedna transdermální náplast (plocha absorpčního povrchu 5,25 cm²) obsahuje fentanylum 2,89 mg, což odpovídá rychlosti uvolňování léčivé látky 12,5 pg/h.

Fentalis 25 pg/h transdermální náplast

Jedna transdermální náplast (plocha absorpčního povrchu 10,5 cm²) obsahuje fentanylum 5,78 mg, což odpovídá rychlosti uvolňování léčivé látky 25 pg/h.

Fentalis 50 pg/h transdermální náplast

Jedna transdermální náplast (plocha absorpčního povrchu 21 cm²) obsahuje fentanylum 11,56 mg, což odpovídá rychlosti uvolňování léčivé látky 50 pg/h.

Fentalis 75 pg/h transdermální náplast

Jedna transdermální náplast (plocha absorpčního povrchu 31,5 cm²) obsahuje fentanylum 17,34 mg, což odpovídá rychlosti uvolňování léčivé látky 75 pg/h.

Fentalis 100 pg/h transdermální náplast

Jedna transdermální náplast (plocha absorpčního povrchu 42 cm²) obsahuje fentanylum 23,12 mg , což odpovídá rychlosti uvolňování léčivé látky 100 pg/h.

Pomocná látka: sojový olej, čištěný Fentalis 12,5 pg/h transdermální náplast: 2,89 mg Fentalis 25 pg/h transdermální náplast: 5,78 mg Fentalis 50 pg/h transdermální náplast: 11,56 mg Fentalis 75 pg/h transdermální náplast: 17,34 mg Fentalis 100 pg/h transdermální náplast: 23,12 mg

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3.    LÉKOVÁ FORMA Transdermální náplast

Průhledná, kulatá, podlouhlá transdermální náplast tvořená ochranným filmem (který se odstraní před aplikací náplasti) a dvěma funkčními vrstvami: jedna samolepící vrstva matrice obsahující fentanyl a podkladový film nepropustný pro vodu.

4.    KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Dospělí:

Závažná chronická bolest, kterou lze příslušně zvládat pouze opioidními analgetiky.

Děti:

Dlouhodobá léčba silné chronické bolesti u dětí od 2 let léčených opioidy.

4.2 Dávkování a způsob podávání

Transdermální náplasti Fentalis uvolňují fentanyl v průběhu 72 h.

Rychlost uvolňování fentanylu je 12,5; 25; 50; 75 a 100 mikrogramů/h a odpovídající účinné povrchové plochy jsou 5,25; 10,5; 21; 31,5 a 42 cm².

Požadované dávkování fentanylu se upravuje individuálně a mělo by se hodnotit pravidelně po každém použití.

Dávkování

Dospělí pacienti

Stanovení počátečního dávkování

Vhodná počáteční dávka přípravku Fentalis by měla být stanovena na základě pacientova současného užívání opiátů. Další faktory, které je vhodné vzít v úvahu, jsou současná kondice a zdravotní stav, včetně hmotnosti, věku a rozsahu oslabení a rovněž stupně tolerance k opiátům.

Pacienti poprvé užívající opioidní léčbu

Úvodní dávka u opioid-naivních pacientů, kteří dříve neužívaly opiáty, by neměla překročit 12,5 až 25 mikrogramů/h.

Klinické zkušenosti s fentanylovými transdermálními náplastmi u opioid-naivních pacientů jsou omezené. V případě, že je léčba přípravkem Fentalis shledána u opioid-naivních pacientů vhodnou, doporučuje se nejprve u těchto pacientů titrace s nízkými dávkami opiátů s okamžitým uvolňováním (např. morfin). Pro zahájení léčby jsou k dispozici náplasti s rychlostí uvolňování 12,5 pg/h. Pacienti mohou být potom převedeni na náplasti s 25 pg/h. Dávka může být následně dle potřeby titrována směrem k vyšším nebo nižším hodnotám pomocí náplastí po 12,5 nebo 25 pg/h do dosažení nejnižší vhodné dávky přípravku Fentalis v závislosti na léčebné odezvě a potřebě suplementární analgezie (viz bod 4.4).

U starších nebo oslabených opiod-naivních pacientů se nedoporučuje zahajovat opioidní léčbu fentanylovými transdermálními náplastmi vzhledem ke známé přecitlivělosti těchto pacientů na léčbu opioidy. V těchto případech je vhodnější zahájit léčbu nízkými dávkami morfia s okamžitým uvolňováním a fentanylové transdermální náplasti předepsat až po stanovení optimální dávky.

Přechod z jiné léčby opioidy

Při přechodu z jiné léčby perorálními nebo parenterálními opioidy na léčbu fentanylovými transdermálními náplastmi by se mělo počáteční dávkování vypočítat následujícím způsobem:

1.    Mělo by se určit množství analgetik požadovaných v průběhu posledních 24 h.

2.    Obdržené celkové množství by se mělo převést na odpovídající perorální dávkování morfinu pomocí Tabulky 1.

3.    Odpovídající dávkování fentanylu by mělo být stanoveno následovně:

a)    pomocí Tabulky 2 u pacientů, kteří potřebují změnu léčby opioidy (konverzní poměr perorálního morfinu k transdermálnímu fentanylu odpovídá 150:1),

b)    pomocí Tabulky 3 pro pacienty, kteří jsou stabilizováni a dobře tolerují léčbu opioidy (konverzní poměr perorálního morfinu k transdermálnímu fentanylu odpovídá 100:1).

Tabulka 1: Ekvianalgetická účinnost léčivých přípravků

Všechny intramuskulární a perorální dávky uvedené v tabulce jsou ekvivalentní analgetickému účinku 10 mg morfinu podávaného intramuskulárně.

Léčivá látka	Ekvianalgetické dávkování (mg)
	parenterálně/i.m. *	perorálně
Morfin	10	30 - 40 (opakovaně)
Hydromorfon	1,5	7,5
Methadon	10	20
Oxykodon	15	30
Levorfanol	2	4
Oxymorfon	1	10 (rektálně)
Diamorfin	5	60
Pethidin	75	-
Kodein	130	200
Buprenorfin	0,4	0,8 (sublingválně)
Ketobemidon	10	20 - 30

*Údaje vycházejí ze studií s jednorázovou dávkou, ve kterých byla i.m. aplikace každého uvedeného léčiva porovnávána s morfinem za účelem stanovení relativní účinnosti. Perorální dávky jsou dávkami doporučenými pro přechod z parenterálního na perorální podání.

Tabulka 2: Doporučené úvodní dávkování fentanylových transdermálních náplastí na základě perorálního denního dávkování morfinu (u pacientů, kteří potřebují změnu léčby opioidy)

Perorální dávka morfinu (mg/24h)	Dávka fentanylu transdermálně uvolněná (mikrogramů/h)
Dospělí
< 90	12,5
90 - 134	25
135 - 179	37,5
180 - 224	50
225 - 314	75
315 - 404	100
405 - 494	125
495 - 584	150
585 - 674	175
675 - 764	200
765 - 854	225
855 - 944	250
945 - 1034	275
1035 - 1124	300

Tabulka 3: Doporučená počáteční dávka transdermálního fentanylu stanovená na základě perorální denní dávky morfinu (pro pacienty, kteří jsou stabilizováni a dobře tolerují léčbu opioidy):

Perorální dávka morfinu (mg/24h)	Dávka fentanylu transdermálně uvolněná (mikrogramů/h)
< 60	12,5
60 - 89	25
90 - 119	37,5
120-149	50
150 - 209	75
210 - 269	100
270 - 329	125
330 - 389	150
390 - 449	175
450 - 509	200
510 - 569	225
570 - 629	250

Předchozí analgetickou terapii je zapotřebí redukovat postupně po dobu od aplikace první dávky až k plnému rozvinutí analgetického účinku přípravku Fentalis.

Jak u silných opioid-naivních pacientů, tak i u pacientů s tolerancí k opioidům by se počáteční vyhodnocení maximálního analgetického účinku přípravku Fentalis nemělo provádět dříve, než 24 h po aplikaci náplasti. To je z důvodu postupného vzrůstu koncentrace fentanylu v krevním séru během 24 hodin po aplikaci náplasti.

Kombinací několika transdermálních náplastí je možné dosáhnout uvolnění většího množství fentanylu než je 100 mikrogramů/h.

Titrace dávky a udržovací léčba

Náplast přípravku Fentalis by se měla vyměnit po každých 72 h. Dávka by se měla titrovat individuálně do dosažení analgetické účinnosti. U pacientů, kteří zaznamenají významný pokles analgezie v době mezi 48 a 72 hodinami po aplikaci, může být nutná výměna transdermální náplasti přípravku Fentalis po 48 h. Je-li na konci počátečního období aplikace analgetický účinek nedostatečný, může se dávka zvyšovat po 3 dnech do dosažení požadovaného účinku u pacienta. Úpravy dávek, jsou-li třeba, by se měly normálně provádět po 12,5 mikrogramů/h nebo 25 mikrogramů/h přírůstcích, avšak měly by se brát v úvahu požadavky na přídavné analgetické prostředky (perorální morfin 90 mg/den « fentanylová transdermální náplast 25 mikrogramů/h) a stav bolesti pacienta. K dosažení požadované dávky je možné použít více než jednu transdermální náplast přípravku Fentalis. Stav pacientů může vyžadovat periodické doplňkové dávky některého krátkodobě působícího analgetika pro překonání bolesti. Pokud transdermální dávka fentanylu překračuje 300 mikrogramů/h, je třeba uvážit přídavné nebo alternativní způsoby analgetické léčby.

Změna nebo ukončení terapie

Pokud je třeba přerušit použití přípravku Fentalis, měla by být jakákoliv náhrada jinými opioidy postupná, s použitím nízké počáteční dávky a pomalým zvyšováním. Je tomu tak proto, že po odstranění náplasti hladiny fentanylu v krevním séru klesají postupně, trvá 17 hodin nebo více než sérová koncentrace fentanylu klesne o 50% (viz bod 5.2). Obecně by přerušení analgetické léčby opioidy mělo být postupné, aby se předešlo příznakům z vysazení.

Opioidní abstinenční příznaky (viz bod 4.8) se u některých pacientů mohou dostavit po převedení z jiné léčby nebo po úpravě dávky.

Tabulky 2 a 3 se nepoužívají pro převod z přípravku Fentalis na jinou léčbu, aby se zabránilo nadměrným analgetickým dávkám a potenciálnímu předávkování.

Starší _ pacienti

Starší pacienty je třeba pečlivě sledovat z hlediska projevů toxicity fentanylu a v případě potřeby snížit dávku (viz body 4.4 a 5.2).

Pediatrická populace

Přípravek Fentalis by neměl být používán u dětí do 2 let věku.

Děti od 16 let

Použije se dávkování pro dospělé.

Děti od 2 do 16 let

Přípravek Fentalis se má užívat pouze u pediatrických pacientů tolerujících opioidy (ve věku 2 až 16 let), kteří již dostávali alespoň dávky ekvivalentní 30 mg perorálního morfinu denně. Ohledně převedení pediatrických pacientů z perorálních nebo parenterálních opioidů na fentanylové transdermální náplasti viz tabulka 4.

Tabulka 4: Doporučené dávkování fentanylových transdermálních náplastí odvozené od denní dávky perorálního morfinu¹

přechod na fentanylové transdermální náplasti.

²Převod na dávkování přípravku Fentalis vyšší než 25 pg/h je u pediatrických pacientů stejný jako u dospělých.

Pro děti, které dostávají více než 90 mg perorálního morfinu denně, jsou v současné době k dispozici pouze omezené informace z klinických studií. V pediatrických studiích byly požadované dávky transdermálního fentanylu počítány konzervativně: 30 mg až 44 mg perorálního morfinu denně nebo jeho ekvivalentní dávka opioidu byly nahrazeny jednou fentanylovou transdermální náplastí 12,5 mikrogramů/h. Je třeba poznamenat, že tento převodový rozpis pro děti platí pouze pro přechod z perorálního morfinu (nebo jeho ekvivalentu) na transdermální fentanylové náplasti. Tento převodový rozpis by se neměl použít pro převod z transdermálních fentanylových náplastí na jiné opioidy, jelikož by mohlo dojít k předávkování.

Analgetický účinek první dávky přípravku Fentalis nebude během prvních 24 h optimální. Proto by měl pacient během prvních 12 h po přechodu na přípravek Fentalis dostávat dřívější pravidelnou dávku analgetik. V příštích 12 h by tato analgetika měla být poskytnuta podle klinické potřeby.

Jelikož se vrcholových hladin fentanylu dosahuje po 12 až 24 h léčby, je třeba sledovat pediatrické pacienty ohledně nepříznivých účinků, které mohou zahrnovat hypoventilaci, po dobu alespoň 48 h po zahájení léčby přípravkem Fentalis nebo po vzestupné titraci dávky (viz též bod 4.4).

Titrace dávky a udržovací léčba

Pokud je analgetický účinek přípravku Fentalis nedostatečný, je třeba podávat k doplnění morfin nebo jiný krátkodobě působící opioid. V závislosti na potřebě tohoto přídavného analgetika a stavu bolesti dítěte lze rozhodnout o zvýšení dávky transdermálního fentanylu. Úpravy dávek by se měly provádět po krocích 12,5 mikrogramů/h.

Porucha funkce jater a ledvin

Pacienti s poškozenou funkcí jater nebo ledvin by se měli pečlivě sledovat na známky fentanylové toxicity a dávka by se měla případně snížit (viz bod 4.4).

Pacienti s teplotou

Pacienti se zvýšenou tělesnou teplotou by měli být sledováni kvůli nežádoucím účinkům opiátů a fentanylová transdermální náplast by měla být upravena podle potřeby (viz bod 4.4).

Způsob podání Transdermální podání.

Ihned po vyjmutí z obalu a odstranění ochranného filmu se transdermální náplast přípravku Fentalis aplikuje na horní část těla (hrudník, záda, horní část paže).

U malých dětí se pro aplikaci náplasti preferuje horní část zad, aby se omezily možné snahy dítěte odstranit náplast. Je třeba zvolit plochu bez ochlupení. Není-li to možné, chlupy na místě aplikace by se měly před aplikací ostříhat (nikoliv oholit).

Před aplikací by měla být kůže omyta čistou vodou. Neměla by se používat mýdla, oleje, pleťové vody, alkohol nebo jakýkoli jiný prostředek, který může dráždit kůži nebo pozměňovat její vlastnosti. Před aplikací náplasti by měla být kůže zcela suchá. Transdermální náplast se aplikuje přitisknutím na

místo dlaní ruky na dobu zhruba 30 s. Kůže, kde má být aplikována náplast, musí být bez mikrolézí (např. po ozáření nebo oholení) a bez podráždění.

Jelikož je transdermální náplast z vnější strany krytá vodotěsnou krycí fólií, může se ponechat na místě aplikace i při sprchování.

Jestliže se dávky progresivně zvyšují, plocha aktivního povrchu může dosáhnout bodu, kdy žádný další růst není možný.

Délka podávání

Transdermální náplast by měla být vyměněna po 72 h. Pokud v individuálních případech je nutná dřívější výměna, neměla by být provedena před uplynutím 48 hodin, jinak může dojít ke zvýšení průměrných koncentrací fentanylu. Pro každou novou aplikaci je třeba zvolit nové místo. Na stejné místo lze aplikovat náplast po uplynutí 7 dnů. Po odstranění nápalsti může analgetický účinek ještě nějakou dobu přetrvávat. Pokud zůstanou na pokožce po odstranění náplasti nějaké stopy náplasti, je možné je odstranit pomocí většího množství vody a mýdla. Alkohol nebo jiná rozpouštědla nesmí být použita pro čištění, protože mohou penetrovat kůží v důsledku účinku náplasti.

4.3    Kontraindikace

-    Hypersenzitivita na léčivou látku, kalafunovou pryskyřici (hydrogenovanou), sóju, arašídy nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1

-    Akutní nebo pooperační bolest, protože není možná titrace dávky během krátkodobého použití a protože se může objevit závažná a život ohrožující hypoventilace

-    Závažná respirační deprese

4.4    Zvláštní upozornění a opatření pro použití

PACIENTI, U KTERÝCH SE OBJEVILY ZÁVAŽNÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY, MAJÍ BÝT SLEDOVÁNI PO ODSTRANĚNÍ PŘÍPRAVKU FENTALIS ALESPOŇ 24 HODIN NEBO VÍCE, PODLE KLINICKÝCH PŘÍZNAKŮ, NEBOŤ SÉROVÉ KONCENTRACE FENTANYLU KLESAJÍ POSTUPNĚ A JEJICH REDUKCE PŘIBLIŽNĚ NA 50% JE DOSAŽENO ZA 17 HODIN (V ROZMEZÍ 13 AŽ 22 HODIN).

Fentanylové transdermální náplasti je třeba uchovávat mimo dosah dětí před použím i po použití.

Zaměnitelnost transdermálních přípravků s obsahem fentanylu různých obchodních značek není u jednotlivých pacientů možná. Z tohoto důvodu je zapotřebí zdůraznit, že záměna fentanylových náplastí za jiné transdermální náplasti by neměla proběhnout bez specifické konzultace o změně s lékařem.

Transdermální náplasti se nesmí stříhat, protože není dostatek informací o kvalitě, účinnosti a bezpečnosti dělených náplastí.

Průlomové bolesti

Studie ukázaly, že u téměř všech pacientů, bez ohledu na léčbu fentanylovými náplastmi, byla nutná doplňující léčba silnými přípravky s rychlým uvolňováním k odstranění průlomové bolesti.

Respirační deprese

Podobně jako je tomu u všech vysoce účinných opioidů, může u některých pacientů dojít při použití fentanylové transdermální náplasti k respirační depresi; ohledně tohoto účinku je třeba pacienty sledovat. Respirační deprese může přetrvávat po odstranění náplasti. Výskyt respirační deprese vzrůstá se zvyšováním dávky fentanylu (viz bod 4.9). Látky působící na centrální nervovou soustavu mohou útlum dýchání prohloubit (viz bod 4.5).

Pacienti dosud neléčeni opioidy a opioidy netolerující pacienti

Použití fentanylových transdermálních náplastí u pacientů dosud neléčených opioidy bylo provázeno ve velmi vzácných případech významnou respirační depresí a/nebo úmrtím, pokud se jednalo o počáteční opioidní léčbu. Možnost závažné nebo život ohrožující hypoventilace existuje dokonce při podání nejnižší dávky fentanylové transdermální náplasti v počáteční léčbě pacientů dosud neléčených opioidy. Použití fentanylových transdermálních náplastí se doporučuje u pacientů, kteří prokázali toleranci k opioidům (viz bod 4.2).

Chronické plicní onemocnění

U pacientů s chronickými obstrukčními nebo jinými plicními chorobami může fentanyl způsobovat závažnější nepříznivé reakce. U takových pacientů mohou opioidy snižovat respirační výkon a zvyšovat rezistenci dýchacích cest.

Léková závislost a potenciál zneužití

Při opakovaném podávání opioidů se může vyvinout tolerance a fyzická a psychologická závislost. Iatrogenní závislost po podání opioidů je vzácná. Fentanyl může být zneužit stejným způsobem jako ostatní silně účinné opioidy. Při zneužití nebo záměrném špatném použití fentanylových transdermálních náplastí může dojít k předávkování a/nebo k úmrtí.

Riziko vzniku závislosti či zneužití během léčby opioidy je značně zvýšené u pacientů se známou anamnézou závislosti na lécích či nelegálních drogách nebo alkoholismu. Pacienti se zvýšeným rizikem vzniku závislosti mohou být i přesto léčeni opioidy s řízeným uvolňováním; avšak je potřeba u těchto pacientů sledovat příznaky špatného používání, zneužití či závislosti.

Zvýšený nitrolební tlak

U pacientů, kteří mohou být zvláště citliví na intrakraniální účinky retence oxidu uhličitého, jako jsou pacienti s průkazem zvýšeného intrakraniálního tlaku, s poškozeným vědomím nebo komatem, je třeba fentanylové transdermální náplasti používat s opatrností. Opatrnost je též nutná u pacientů s mozkovými tumory.

Srdeční onemocnění

Fentanyl může způsobovat bradykardii a proto je při použití transdermální fentanylové náplasti u pacientů s bradyarytmiemi nutná opatrnost.

Opioidy mohou způsobovat hypotenzi, zejména u pacientů s hypovolemií. Před zahájením léčby fentanylovými transdermálními náplastmi je třeba zkorigovat symptomatickou hypotenzi a/nebo hypovolémii.

Porucha funkce jater

Fentanyl se přeměňuje v játrech na farmakologicky neaktivní metabolity, a proto může být u pacientů s onemocněním jater opožděná eliminace. Pacienty s poškozením jater je třeba pečlivě sledovat ohledně známek toxicity fentanylu a v případě potřeby snížit dávku (viz bod 5.2).

Porucha funkce ledvin

Ledvinami se vylučuje méně než 10 % fentanylu v nezměněné formě a na rozdíl od morfinu se ledvinami nevylučují žádné účinné metabolity. Jestliže pacienti s poškozením ledvin dostávají transdermální fentanyl, měli by se pečlivě sledovat ohledně známek toxicity fentanylu a dávka by se měla v případě potřeby snížit (viz bod 5.2).

Pacienti s horečkou/externí aplikace tepla

Farmakokinetický model ukazuje, že koncentrace fentanylu v krvi může vzrůstat o jednu třetinu, jestliže teplota vzrůstá ke 40 °C. Proto by pacienti s horečkou měli být velmi pečlivě sledováni ohledně nežádoucích účinků opioidů a dávkování transdermálních náplastí fentanylu by se mělo upravit v případě potřeby. V závislosti na teplotě může dojít ke zvýšení množství fentanylu uvolňovaného ze systému, což může vést k možnému předávkování a smrti. Klinická farmakologická studie provedená na zdravých dospělých subjektech ukázala, že aplikace tepla přes systém fentanylové transdermální náplasti zvýšila průměrné hodnoty AUC o 120% a průměrné hodnoty C_max o 61%.

Všichni pacienti by měli být poučeni, aby se vyvarovali expozici místa aplikace transdermální fentanylové náplasti externím zdrojům tepla, jako jsou nahřívací podušky, ohřívací lahve, elektrické dečky, vyhřívaná vodní lůžka, zahřívací či opalovací lampy, intenzivní opalování, dlouhé horké koupele, sauny a horké vířivé koupele.

Serotoninový syndrom

Při podání fentanylových transdermálních náplastí s léčivými přípravky, které ovlivňují serotonergní neurotransmiterový systém, se doporučuje opatrnost. Při současném podání serotonergních léčivých přípravků, jako jsou selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) a inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) a léčivých přípravků, které ovlivňují metabolismus serotoninu (včetně inhibitorů monoaminooxidázy (IMAO)), může dojít k vývoji potenciálně život ohrožujícího serotoninového syndromu. Může k tomu dojít i v rámci doporučeného dávkování.

Serotoninový syndrom může zahrnovat změny mentálního stavu (např. agitovanost, halucinace, koma), autonomní nestabilitu (např. tachykardie, kolísání krevního tlaku, hypertermie), neuromuskulární abnormality (např. hyperreflexie, nekoordinovanost, rigidita) a/nebo gastrointestinální příznaky (např. nauzea, zvracení, průjem).

Je-li podezření na serotoninový syndrom, je nutno léčbu přípravkem Fentalis ukončit.

Interakce s inhibitory CYP3A4

Současné používání transdermálních fentanylových náplastí s inhibitory cytochromu P450 (CYP)3A4 (např. ritonavirem, ketokonazolem, itrakonazolem, flukonazolem, vorikonazolem, troleandomycinem, klarithromycinem, erythromycinem, nelfinavirem, nefazodonem, verapamilem, diltiazemem a amiodaronem) může způsobit vzestup plazmatických koncentrací fentanylu, což by mohlo zvýšit nebo prodloužit léčebné i nežádoucí účinky a může způsobit závažnou respirační depresi. V těchto případech je zapotřebí zvláštní péče a sledování pacienta. Z těchto důvodů se současné použití transdermálního fentanylu s inhibitory CYP3A4 nedoporučuje, pokud není pacient pečlivě sledován. Pacienti, zejména jsou-li léčeni transdermálními fentanylovými náplastmi a inhibitory CYP3A4, by měli být sledováni z hlediska respirační deprese a dávka by měla být zvyšována v případě oprávněnosti.

Náhodné vystavení léčivé látce přenosem náplasti

Náhodný přenos fentanylové náplasti při užívání společné postele nebo při těsném fyzickém kontaktu s uživatelem náplasti na kůži osoby, která nepoužívá náplast (zejména dítěte), může vést k předávkování opioidem u osoby nepoužívající náplast. Pacienty je nutno poučit, že pokud dojde k náhodnému přenosu, je nutno přenesenou náplast z kůže osoby neužívající náplast okamžitě odstranit (viz bod 4.9).

Použití u starších pacientů

Údaje z intravenózních studií s fentanylem ukazují, že starší pacienti mohou mít sníženou clearance a prodloužený poločas a že mohou být citlivější na tuto účinnou látku než mladší pacienti. Dostávají-li starší pacienti náplasti přípravku Fentalis, je nutno je pečlivě sledovat ohledně známek toxicity fentanylu a dávku je třeba v případě nutnosti snížit (viz bod 5.2).

Pediatrická populace

Transdermální náplast s fentanylem se nesmí podávat pediatrickým pacientům, kteří dosud nepřišli do styku s opioidy (viz bod 4.2). Je zde možnost závažné nebo život ohrožující hypoventilace bez ohledu na podanou dávku transdermálního fentanylu.

Transdermální fentanyl nebyl studován u dětí mladších než 2 roky. Transdermální náplast s fentanylem by se měla užívat pouze u dětí od 2 let a starších, které tolerují opioidy (viz bod 4.2). Transdermální fentanylová náplast by se neměla užívat u dětí mladších než 2 roky.

K ochraně před náhodným požitím náplasti dětmi je třeba dávat pozor při výběru místa aplikace přípravku Fentalis (viz body 4.2 a 6.6) a pečlivě sledovat přilnutí náplasti.

Gastrointestinální trakt

Opioidy zvyšují tonus a snižují propulsivní kontrakce hladkého svalstva gastrointestinálního traktu. Výsledné prodloužení doby průchodu gastrointestinálním traktem může být odpovědné za zácpu působenou fentanylem. Pacienty je nutno poučit o opatřeních k prevenci zácpy a je nutno zvážit profylaktické užívání laxativ. Zvláštní opatrnost je nutná u pacientů s chronickou zácpou. Je-li přítomen paralytický ileus nebo je-li na něj podezření, je nutno léčbu přípravkem Fentalis ukončit.

Pacienti s myasthenia gravis

Mohou nastat neepileptické (myo)klonické reakce. Opatrnost je nutná při léčbě pacientů s myasthenia gravis.

Pozor si mají dávat aktivně sportující pacienti, protože přípravek Fentalis obsahuje látku, která může způsobovat pozitivní výsledek při dopingové kontrole.

Ohledně instrukcí o odkládání do odpadu viz bod 6.6.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Jiné depresory centrální nervové soustavy

Současné užívání jiných depresorů centrální nervové soustavy včetně opioidů, sedativ, anxiolytik, hypnotik, celkových anestetik, fenotiazinů, trankvilizérů, antipsychotik, prostředků uvolňujících kosterní svalstvo, antihistaminik se sedativními účinky a alkoholických nápojů může vést k aditivním depresivním účinkům; může nastat hypoventilace, hypotenze a silná sedace, kóma nebo úmrtí. Proto užívání jakéhokoliv z uvedených přípravků současně s fentanylovými náplastmi vyžaduj e zvláštní péči a sledování pacienta. Mělo by být zváženo snížení dávky u jednoho nebo u obou léčivých přípravků.

Inhibitory CYP3A4

Fentanyl, léčivá látka s vysokou hodnotou clearance, se rychle a v rozsáhlé míře metabolizuje hlavně prostřednictvím CYP3A4.

Současné používání fentanylové transdermální náplasti s inhibitory cytochromu P450 3A4 (CYP3A4) může způsobit vzestup plazmatických koncentrací fentanylu, což by mohlo zvýšit nebo prodloužit léčebné i nežádoucí účinky a může způsobit závažnou respirační depresi. V těchto případech je zapotřebí zvláštní péče a sledování pacienta. Z těchto důvodů se současné použití transdermálního fentanylu s inhibitory CYP3A4 nedoporučuje, pokud není pacient pečlivě sledován (viz bod 4.4).

Induktory CYP3A4

Současné užívání s induktory CYP3A4 (např. rifampicinem, karbamazepinem, fenobarbitalem, fenytoinem) může vést ke snížení koncentrací fentanylu v plazmě a snížení terapeutického účinku. To může vyžadovat úpravu dávky transdermálního fentanylu. Po ukončení léčby induktorem CYP3A4 odeznívá účinek induktoru postupně, což může vést ke zvýšení koncentrace fentanylu v plazmě, což může zvýšit nebo prodloužit jak terapeutický účinek tak i nežádoucí účinky a může způsobit závažnou respirační depresi. V této situaci je nutné důkladné monitorování a je-li to nutné úprava dávky.

Inhibitory monoaminooxidázy (IMAO)

Použití transdermálních fentanylových náplastí se nedoporučuje u pacientů, kteří jsou současně léčeni IMAO. Byly hlášeny závažné a nepředvídatelné interakce s IMAO, včetně zesílení opioidních nebo serotoninergních účinků. Proto se nesmí transdermální fentanylová náplast používat ještě 14 dní po ukončení léčby IMAO.

Serotonergní léčivé přípravky

Současné podávání fentanylu se serotonergními léčivými přípravky jako jsou selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) nebo inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) nebo inhibitory monoaminooxidázy (IMAO) může zvyšovat riziko serotoninového syndromu, potenciálně život ohrožujícího stavu.

Současné užívání smíšených agonistů/antagonistů

Současné užívání s buprenorfinem, nalbufinem a pentazocinem se nedoporučuje. Tyto látky mají vysokou afinitu k opioidním receptorům s relativně nízkou intrinsic aktivitou, a proto částečně antagonizují analgetický účinek fentanylu a mohou vyvolat příznaky z vysazení u pacientů závislých na opioidech.

4.6    Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství

Nejsou dostatečné údaje o užívání fentanylových transdermálních náplastí u těhotných žen. Studie na zvířatech ukázaly určitou reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Potenciální riziko pro člověka není známo. Fentanyl prostupuje placentou. U novorozeňat žen, které chronicky užívaly fentanylové transdermální náplasti během těhotenství, byly hlášeny neonatální abstinenční příznaky. Přípravek Fentalis by neměl být používán v těhotenství, pokud to není bezpodmínečně nutné.

Použití fentanylových transdermálních náplastí během porodu se nedoporučuje, protože se nemá používat pro zvládnutí akutní a pooperační bolesti (viz bod 4.4). Navíc fentanyl prochází placentou a použití přípravku Fentalis během porodu může vést k respirační depresi novorozence.

Kojení

Fentanyl se vylučuje do mateřského mléka a může způsobovat sedaci a respirační depresi u kojence. Proto je třeba kojení přerušit během léčby přípravkem Fentalis a poté alespoň na dobu 72 h po odstranění náplasti.

4.7    Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Přípravek Fentalis může narušit duševní a/nebo fyzickou schopnost nutnou pro provádění potenciálně rizikových činností jako je řízení vozidel nebo obsluha strojních zařízení.

Pacienti, kteří jsou stabilizováni na určitém specifickém dávkování - bez vlivu dalších léčivých přípravků - nemusí být nutně omezeni. Zvýšená pozornost je třeba zejména na počátku léčby, při zvýšení dávkování jakož i ve spojení s jinými léčivými přípravky, neboť schopnost řídit a obsluhovat stroje může být snížena.

4.8    Nežádoucí účinky

Bezpečnost transdermálních fentanylových náplastí byla hodnocena u 1 854 dospělých a pediatrických pacientů, kteří se účastnili 11 klinických studií (dvojitě zaslepených kontrolovaných placebem nebo aktivní látkou a/nebo otevřených bez kontroly nebo aktivní kontroly), kde byly náplasti používány pro zvládnutí chronické maligní nebo nemaligní bolesti. Tito pacienti použili nejméně 1 dávku fentanylové transdermální náplasti a poskytli údaje o bezpečnosti.

Na základě souhrnných údajů z těchto klinických studií byly jako nejčastější nežádoucí účinky hlášeny (s % incidencí): nauzea (35,7 %), zvracení (23,2 %), zácpa (23,1 %), ospalost (15,0 %), závrať (13,1 %) a bolest hlavy (11,8 %).

Nejzávažnějším nežádoucím účinkem fentanylu je respirační deprese.

Níže v tabulce jsou uvedeny nežádoucí účinky jednak hlášené z klinických studií, včetně výše zmíněných, a jednak získané během post-marketingového použití.

Pro popis výskytu nežádoucích účinků se používají následující frekvence:

Velmi časté: > 1/10

Časté: > 1/100 až < 1/10

Méně časté: > 1/1000 až < 1/100

Vzácné: > 1/10000 až < 1/1000

Velmi vzácné: < 1/10000

Není známo (z dostupných údajů nelze určit)

Třídy orgánových systémů	Nežádoucí účinky
	Frekvence
	Velmi časté	Časté	Méně časté	Vzácné	Není známo
Poruchy imunitního systému		hypersenzitivita			anafylaktický šok, anafylaktická reakce, anafylaktoidní reakce
Poruchy metabolismu a výživy		anorexie
Psychiatrické poruchy		insomnie, deprese, úzkost, stav zmatenosti, halucinace	neklid, dezorientace, euforická nálada
Poruchy nervového systému	ospalost, závrať, bolest hlavy1	třes, parestézie	hypoestézie, křeče (včetně klonických křečí a záchvatů typu grand mal), amnézie, snížený stupeň vědomí, ztráta vědomí
Poruchy oka			rozmazané vidění	mióza
Poruchy ucha a labyrintu		vertigo
Srdeční poruchy		palpitace, tachykardie	bradykardie, cyanóza	arytmie
Cévní poruchy		hypertenze	hypotenze
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy		dušnost	respirační deprese, respirační tíseň	apnoe, hypoventilac e	bradypnoe
Gastrointestin ální poruchy	nauzea1, zvracení1, zácpa1	průjem1, sucho v ústech, bolest břicha, bolest horní oblasti břicha, dyspepsie	ileus	subileus
Poruchy kůže a podkožní tkáně		nadměrné pocení, pruritus1, vyrážka, erytém	ekzém, alergická dermatitida, kožní poruchy, dermatitida, kontaktní dermatitida
Poruchy svalové a kosterní		svalové křeče	svalové záškuby

soustavy a pojivové tkáně
Poruchy ledvin a močových cest		retence moči
Poruchy reprodukčního systému a prsu			erektilní dysfunkce, sexuální dysfunkce
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace		únava, periferní edém, asténie, malátnost, pocit chladu	Reakce v místě aplikace, onemocnění připomínající chřipku, pocit změn tělesné teploty, přecitlivělost v místě aplikace, příznaky z vysazení2, pyrexie	Dermatitida v místě aplikace, ekzém v místě aplikace
1viz „pediatrická populace“ dá		le

²viz „popis vybraných nežádoucích účinků“ dále

Stejně jako u jiných opiodních analgetik je při opakovaném použití transdermální fentanylové náplasti možný rozvoj tolerance, fyzické závislosti a psychické závislosti (viz bod 4.4).

U některých pacientů se mohou po přechodu z předchozího opioidního analgetika na fentanylové transdermální náplasti nebo po náhlém ukončení léčby vyskytnout opioidní příznaky z vysazení (např. nevolnost, zvracení, průjem, úzkost a třes) (viz bod 4.2).

Velmi vzácně byly zaznamenány případy novorozenců s neonatálními abstinenčními příznaky, pokud jejich matky v těhotenství používaly fentanylové transdermální náplasti (viz bod 4.6).

Ve velmi vzácných případech může alergické reakce vyvolat čištěný sojový olej.

Pediatrická populace

Profil nežádoucích účinků u dětí a dospívajících léčených fentanylovými transdermálními náplastmi byl podobný jako u dospělých. Nebyla zjištěna žádná dodatečná rizika v pediatrické populaci nad rámec rizik očekávaných při použití opioidů ke zmírnění bolesti vyvolané závažným onemocněním a zřejmě neexistují žádná rizika specifická pro pediatrickou populaci, která by byla spojena s použitím fentanylových transdermálních náplastí u dětí od 2 let při dodržení doporučení. Velmi častými nežádoucími účinky zaznamenanými v pediatrických klinických studiích byly horečka, bolest hlavy, zvracení, nevolnost, zácpa, průjem a pruritus.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48 100 41 Praha 10

webové stránky: www .sukl .cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Příznaky

Symptomy předávkování fentanylem jsou zvýrazněním jeho farmakologického působení, nejzávažnějším účinkem je respirační deprese.

Léčba

Pro zvládnutí respirační deprese je třeba zahájit bezodkladná opatření včetně odstranění náplasti přípravku Fentalis a fyzické či verbální stimulace pacienta. Po těchto činnostech může následovat podání specifického antagonisty opioidů, jako je naloxon.

Respirační deprese následkem předávkování může přetrvávat déle než účinek opioidového antagonisty. Je třeba pečlivě zvolit interval mezi dávkami antagonisty podanými intravenózně vzhledem k možnosti opakované narkotizace po sejmutí náplasti; může být nutné opakované podávání nebo kontinuální infuze naloxonu. Reverze narkotického účinku může vést k akutnímu nástupu bolesti a uvolnění katecholaminů.

Pokud to vyžaduje klinický stav pacienta, je nutno zajistit a udržet průchodnost dýchacích cest pacienta, např. orofaryngeální sondou nebo endotracheální intubací, a je zapotřebí podávání kyslíku a asistované či kontrolované dýchání. Je nutno zajistit adekvátní tělesnou teplotu a příjem tekutin.

Při výskytu závažné či neustupující hypotenze je třeba uvažovat o hypovolémii a stav by měl být poté léčen adekvátním parenterálním podáváním tekutin.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1    Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: analgetika, opioidy, fenylpiperidinové deriváty ATC kód: N02AB03

Fentanyl je opioidní analgetikum, které interaguje především s p-receptorem. Převážnými farmakologickými účinky jsou ulehčení bolesti a sedace. Minimálně účinná koncentrace fentanylu v séru u pacientů, kteří dosud opioidy neužívali, kolísá v rozmezí 0,3 a 1,5 ng/ml. Zvýšený výskyt nežádoucích účinků je pozorován, přesáhnou-li sérové hladiny 2 ng/ml. Koncentrace způsobující nežádoucí účinky roste s délkou expozice. Sklon k rozvoji tolerance se u jednotlivých pacientů velmi odlišuje.

Pediatrická populace

Bezpečnost transdermálního fentanylu se hodnotila ve třech otevřených studiích u 293 pediatrických pacientů s chronickou bolestí ve věku 2 roky až 18 let, z čehož 66 dětí bylo ve věkové skupině 2 až 6 let. V těchto studiích byla dávka 30 mg až 44 mg perorálního morfinu nahrazena jednou fentanylovou transdermální náplastí 12,5 mikrogramů/h. Zahajovací dávka 25 mikrogramů/h a vyšší byly použity u 181 pacientů, kteří byli předtím na denní dávce opioidů odpovídající alespoň 45 mg perorálního morfinu.

5.2    Farmakokinetické vlastnosti

Po aplikaci transdermální fentanylové náplasti se fentanyl kontinuálně vstřebává přes kůži po dobu 72 hodin. V důsledku polymerové matrix a difuze fentanylu vrstvami kůže zůstává rychlost uvolňování relativně konstantní.

Absorpce

Po první aplikaci fentanylové transdermální náplasti koncentrace fentanylu v krevním séru postupně narůstají, většinou se stabilizují po 12 až 24 hodinách od aplikace a poté zůstanou relativně konstantní po zbytek 72hodinového aplikačního intervalu. Dosažené koncentrace fentanylu v krevním séru jsou úměrné velikosti fentanylové transdermální náplasti. Z praktických důvodů se v průběhu druhé 72hodinové aplikace ustálený stav docílí a udržuje pomocí následných aplikací náplasti o stejné velikosti.

Distribuce

Vazba fentanylu na bílkoviny krevní plazmy je 84 %.

Biotransformace

Fentanyl se metabolizuje primárně v játrech prostřednictvím CYP3A4. Hlavní metabolit, norfentanyl, není aktivní.

Eliminace

Když se léčba transdermálními fentanylovými náplastmi ukončí, klesají koncentrace fentanylu v krevním séru postupně, zhruba o 50 % během 13 až 22 h u dospělých nebo během 22 až 25 h u dětí. Kontinuální absorpce fentanylu z kůže vede k pomalejšímu snížení koncentrace v krevním séru ve srovnání s intravenózní infuzí.

Zhruba 75 % fentanylu se vylučuje močí, většinou ve formě metabolitů spolu s méně než 10 % nezměněné účinné látky. Zhruba 9 % dávky lze zachytit ve stolici, především ve formě metabolitů.

Farmakokinetika u zvláštních skupin pacientů

Starší pacienti

Údaje z intravenózních studií s fentanylem ukazují, že starší pacienti mohou mít sníženou clearance a prodloužený biologický poločas a mohou být citlivější k léčivu než mladší pacienti. Ve studii s fentanylovými transdermálními náplastmi se farmakokinetika fentanylu u zdravých starších dobrovolníků nelišila významně od farmakokinetiky u zdravých mladších subjektů, avšak vrcholové koncentrace v séru měly tendenci být nižší a střední hodnoty biologického poločasu byly prodlouženy na přibližně 34 hodin. Starší pacienty je nutno důkladně monitorovat na známky fentanylové toxicity a je-li to nutné, snížit dávku (viz bod 4.2).

Pediatrická populace

Clearance vztažená k jednotce tělesné hmotnosti (l/h/kg) je u pediatrických pacientů o 82 % větší ve skupině dětí od 2 do 5 let a o 25 % větší ve skupině dětí od 6 do 10 let ve srovnání s dětmi od 11 do 16 let, které mají pravděpodobně stejnou clearance jako dospělí. Tyto nálezy byly brány v úvahu při stanovení dávkových doporučení pro pediatrické pacienty.

Porucha funkce jater

Ve studii u pacientů s jaterní cirhózou byla hodnocena farmakokinetika po jednorázové aplikaci v dávce 50 ^g/h. Ačkoli hodnoty t_max a t_1/2 nebyly změněny, střední hodnota plazmatické C_max byla zvýšena o přibližně 35 % a hodnota AUC o přibližně 73 %. Pacienty s jaterními poruchami je nutno důkladně monitorovat na známky fentanylové toxicity a je-li to nutné, snížit dávku (viz bod 4.4).

Porucha funkce ledvin

Údaje získané ze studie u pacientů při transplantaci ledvin, kterým byl fentanyl podáván i.v., ukazují, že v této populaci pacientů může být clearance fentanylu snížena. Pacienty s poruchami ledvin je nutno důkladně monitorovat na známky fentanylové toxicity a je-li to nutné, snížit dávku (viz bod 4.4).

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Neklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, toxicity po opakovaném podávání, genotoxicity a kancerogenity neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka.

Ve studii na potkanech fentanyl neovlivnil fertilitu samců. Studie na samicích potkanů prokázaly snížení fertility a zvýšení embryonální mortality. Novější studie ukázaly, že účinky na embryo byly způsobeny toxicitou pro matku a nikoliv přímým účinkem látky na vyvíjející se embryo. Nebyly zjištěny žádné náznaky teratogenních účinků ve studiích u dvou druhů. Ve studii pre-a postnatálního vývoje byla míra přežití potomstva signifikantně snížena u dávek, které mírně snížily hmotnost matky.

Tento účinek by mohl být buď důsledkem změněné mateřské péče, nebo přímým účinkem fentanylu na mláďata. Účinky na somatický vývoj a chování potomků nebyly pozorovány.

Ve dvouleté studii karcinogenity provedené na potkanech nebyl fentanyl spojen se zvýšeným výskytem nádorů při subkutánních dávkách až do 33 mikrogramů/kg/den u samců nebo 100 mikrogramů/kg/den u samic. Celková expozice (AUC₀_24 _h) byla v této studii <40%, které mohlo být dosaženo klinicky při dávce 100 mikrogramů/h fentanylové transdermální náplasti, vzhledem k maximální tolerované plazmatické koncentrací u potkanů.

6.    FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1    Seznam pomocných látek

Ochranná fólie: silikonizovaná pegoterátová fólie

Samolepící vrstva obsahující léčivou látku: hydrogenovaná kalafuna, adhezivní akrylátový kopolymer

387-4098, čištěný sojový olej

Krycí voděodolná fólie: pegoterátová fólie

6.2    Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3    Doba použitelnosti

2 roky

6.4    Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávej te přípravek v původním obalu.

6.5    Druh obalu a obsah balení

Transdermální náplasti jsou jednotlivě zabaleny v sáčcích - papír/ PE/Al/PE.

Balení obsahující 3, 5, 7, 10, 14, 16 a 20 transdermálních náplastí.

Balení pro nemocnice s 5 transdermálními náplastmi.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6    Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

V bodě 4.2 jsou uvedeny instrukce jak aplikovat náplast. Nejsou k dispozici jiné bezpečnostní ani farmakologické údaje pro jiná aplikační místa.

Dokonce i po použití zůstávají v transdermálních náplastech významná množství fentanylu. Použité transdermální náplasti je nutné přeložit tak, aby došlo ke slepení lepivé plochy a poté je nezbytné je bezpečně zlikvidovat.

Nepoužité náplasti musí být vráceny do lékárny.

Po nalepení nebo odstranění náplasti si umyjte ruce pouze čistou vodou.

7.    DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Sandoz s.r.o., Praha, Česká republika

8.    REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

Fentalis 12,5 ^g/h transdermální náplast: 65/417/07-C Fentalis 25 ^g/h transdermální náplast: 65/418/07-C Fentalis 50 ^g/h transdermální náplast: 65/419/07-C Fentalis 75 ^g/h transdermální náplast: 65/420/07-C Fentalis 100 ^g/h transdermální náplast: 65/421/07-C

9.    DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 4.7.2007

Datum posledního prodloužení registrace: 22.7.2011

10.    DATUM REVIZE TEXTU

12.5.2015

16/16