Escitalopram Torrent 10 Mg Potahované Tablety
zastaralé informace, vyhledat novějšíSp.zn. sukls82690/2014
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Escitalopram Torrent 5 mg potahované tablety Escitalopram Torrent 10 mg potahované tablety Escitalopram Torrent 15 mg potahované tablety Escitalopram Torrent 20 mg potahované tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Escitalopram Torrent 5 mg potahované tablety
Jedna tableta obsahuje escitalopramum 5 mg (ve formě escitaloprami oxalas).
Escitalopram Torrent 10 mg potahované tablety
Jedna tableta obsahuje escitalopramum 10 mg (ve formě escitaloprami oxalas).
Escitalopram Torrent 15 mg potahované tablety
Jedna tableta obsahuje escitalopramum 15 mg (ve formě escitaloprami oxalas).
Escitalopram Torrent 20 mg potahované tablety
Jedna tableta obsahuje escitalopramum 20 mg (ve formě escitaloprami oxalas).
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Potahovaná tableta
Escitalopram Torrent 5 mg potahované tablety
Bílé až téměř bílé, kulaté (průměr přibližně 5,7 mm), bikonvexní, potahované tablety s vyraženým číslem „135“ na jedné straně a číslem „5“ na druhé straně.
Escitalopram Torrent 10 mg potahované tablety
Bílé až téměř bílé, kulaté (průměr přibližně 7,5 mm), bikonvexní, potahované tablety s vyraženou půlicí rýhou oddělující čísla „11“ a „36“ na jedné straně a číslem „10“ na druhé straně. Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.
Escitalopram Torrent 15 mg potahované tablety
Bílé až téměř bílé, kulaté (průměr přibližně 8,6 mm), bikonvexní, potahované tablety s vyraženým číslem „15“ na jedné straně a hladké na druhé straně.
Escitalopram Torrent 20 mg potahované tablety
Bílé až téměř bílé, kulaté (průměr přibližně 9,6 mm), bikonvexní, potahované tablety s vyraženou půlicí rýhou oddělující čísla „11“ a „37“ na jedné straně a číslem „20“ na druhé straně. Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Léčba depresivních epizod.
Léčba panické poruchy s nebo bez agorafobie. Léčba sociální úzkostné poruchy (sociální fóbie). Léčba generalizované úzkostné poruchy.
Léčba obsedantně kompulzivní poruchy.
4.2 Dávkování a způsob podání
Bezpečnost denních dávek vyšších než 20 mg nebyla prokázána.
Dávkování
Depresivní epizody
Obvyklá dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit až na maximálně 20 mg denně.
Antidepresivní účinek obvykle nastupuje po 2-4 týdnech léčby. Po ústupu příznaků je pro upevnění terapeutické odpovědi nutné pokračovat v léčbě po dobu nejméně 6 měsíců.
Panická porucha s nebo bez agorafobie
Během prvního týdne léčby se doporučuje úvodní dávka 5 mg denně. Poté se dávka zvyšuje na 10 mg denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit na maximálně 20 mg denně.
Nejvyššího účinku se dosáhne po přibližně 3 měsících léčby. Léčba trvá několik měsíců.
Sociální úzkostná porucha
Obvyklá dávka je 10 mg jednou denně. K ústupu příznaků dochází obvykle během 2-4 týdnů. Dávka může být následně v závislosti na individuální odpovědi pacienta snížena na 5 mg nebo zvýšena na maximálně 20 mg.
Sociální úzkostná porucha je onemocnění s chronickým průběhem. Doporučená délka léčby k upevnění terapeutické odpovědi je 12 týdnů. Dlouhodobá léčba respondérů byla studována 6 měsíců a může být individuálně zvážena jako prevence relapsu; přínos léčby by měl být v pravidelných intervalech přehodnocován.
Sociální úzkostná porucha je dobře definováné diagnostické označení pro specifické onemocnění, které by se nemělo zaměňovat s nadměrnou ostýchavostí. Farmakoterapie je indikována pouze v případě, že porucha významně omezuje sociální a profesionální aktivity.
Postavení této farmakoterapie ve srovnání s kognitivní behaviorální psychoterapií nebylo hodnoceno. Farmakoterapie je součástí celkové strategie léčby.
Generalizovaná úzkostná porucha
Úvodní dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno tuto dávku zvýšit na maximálně 20 mg denně.
Dlouhodobá léčba respondérů reagujících na léčbu 20 mg denně byla studována po dobu alespoň 6 měsíců. Přínos léčby a dávka by měly být přehodnocovány v pravidelných intervalech (viz bod 5.1).
Obsedantně kompulzivní porucha
Úvodní dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno tuto dávku zvýšit na maximálně 20 mg denně.
Jelikož je obsedantně kompulzivní porucha chronické onemocnění, pacienti by měli být léčeni po dostatečně dlouhou dobu, aby bylo zajištěno, že jsou bez příznaků.
Přínos léčby a dávka by měly být přehodnocovány v pravidelných intervalech (viz bod 5.1).
Starší pacienti (> 65 let)
Úvodní dávka je 5 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné zvýšit dávku až na 10 mg denně (viz bod 5.2).
Účinnost přípravku Escitalopram Torrent u sociální úzkostné poruchy nebyla u starších pacientů studována.
Pediatrická populace (< 18 let)
Escitalopram Torrent by neměl být používán k léčbě dětí a dospívajících do 18 let (viz bod 4.4).
Snížená funkce ledvin
U pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce ledvin není nutné dávkování upravovat.
U pacientů s výrazně sníženou funkcí ledvin (CLCR pod 30 ml/min) je zapotřebí zvýšené opatrnosti (viz bod 5.2).
Snížená funkce jater
U pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce jater se po dobu prvních 2 týdnů doporučuje úvodní dávka 5 mg denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit na 10 mg denně. U pacientů s výrazně sníženou funkcí jater se doporučuje zvýšená opatrnost a velmi pečlivá titrace dávky (viz bod 5.2).
Pomalí metabolizátoři CYP2C19
U pacientů, o nichž je známo, že jsou pomalí metabolizátoři CYP2C19, se po dobu prvních 2 týdnů doporučuje úvodní dávka 5 mg denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit na 10 mg denně (viz bod 5.2).
Příznaky z vysazení pozorované při ukončení léčby
Je třeba se vyhnout náhlému přerušení léčby. Pokud se léčba escitalopramem ukončuje, je třeba dávku snižovat postupně nejméně po dobu jednoho až dvou týdnů, aby se snížilo riziko příznaků z vysazení (viz body 4.4 a 4.8). Pokud se po snížení dávky nebo ukončení léčby vyskytnou obtížně snesitelné příznaky, lze zvážit obnovení předchozí předepsané dávky. Následně může lékař pokračovat ve snižování dávky, avšak mnohem pomalejší rychlostí.
Způsob podání
Escitalopram Torrent se podává v jedné denní dávce a může se užívat s jídlem nebo bez jídla.
4.3 Kontraindikace
Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
Současná léčba neselektivními ireverzibilními inhibitory monoaminooxidázy (inhibitory MAO) je kontraindikována vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu doprovázeného agitovaností, třesem, hypertermií atd. (viz bod 4.5).
Kombinace escitalopramu s reverzibilními inhibitory MAO-A (např. moklobemid) nebo reverzibilním neselektivním inhibitorem MAO linezolidem je kontraindikována vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu (viz bod 4.5).
Escitalopram je kontraindikován u pacientů se známým prodloužením QT intervalu nebo syndromem vrozeného dlouhého QT intervalu.
Je kontraindikováno současné užívání escitalopramu s léčivými přípravky, o nichž je známo, že prodlužují QT interval (viz bod 4.5).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Následující zvláštní upozornění a opatření platí pro terapeutickou třídu SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu).
Pediatrická populace (do 18 let)
Escitalopram Torrent by neměl být používán k léčbě dětí a dospívajících do 18 let. Sebevražedné chování (pokus o sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (především agresivita, opoziční chování a hněv) byly v klinických studiích mnohem častěji pozorovány u dětí a dospívajících léčených antidepresivy v porovnání s těmi, kteří byli léčeni placebem. Jestliže je přesto na základě klinické potřeby rozhodnuto o léčbě, měl by být pacient pečlivě sledován z hlediska výskytu sebevražedných symptomů. Navíc nejsou k dispozici dostačující údaje o dlouhodobé bezpečnosti použití u dětí a dospívajících týkající se růstu, dospívání a rozvoje kognitivních a behaviorálních funkcí.
Paradoxní úzkost
U některých pacientů s panickou poruchou se při zahájení léčby antidepresivy mohou zvýraznit příznaky úzkosti. Tato paradoxní reakce obvykle odezní během dvou týdnů pokračující léčby. Ke snížení pravděpodobnosti výskytu anxiogenního účinku se doporučuje léčbu zahájit nižší úvodní dávkou (viz bod 4.2).
Záchvaty křečí
Léčba escitalopramem by měla být přerušena, pokud se u pacienta poprvé objeví záchvaty, nebo pokud dojde ke zvýšení frekvence záchvatů (u pacientů s předchozí diagnózou epilepsie). Pacienti s nestabilní epilepsií by SSRI neměli užívat a pacienty s kontrolovanou epilepsií je třeba pečlivě sledovat.
Mánie
U pacientů s anamnézou mánie/hypománie je nutné SSRI používat s opatrností. Pokud pacient vstupuje do manické fáze, je nutné SSRI vysadit.
Diabetes
U diabetiků může léčba SSRI ovlivnit kontrolu glykémie (hypoglykémie nebo hyperglykémie). Může být nutná úprava dávkování inzulinu a/nebo perorálních antidiabetik.
Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo klinické zhoršení
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevražd (příhod souvisejících se sebevraždou). Toto riziko přetrvává, dokud není dosaženo významné remise. Jelikož se zlepšení stavu nemusí projevit během několika prvních nebo i více týdnů léčby, měli by být pacienti během tohoto období pečlivě monitorováni, dokud takové zlepšení nenastane. Z obecné klinické zkušenosti s léčbou antidepresivy vyplývá, že se riziko sebevraždy může zvýšit v časných stádiích zotavování.
Ostatní psychiatrické poruchy, u kterých je Escitalopram Torrent předepisován, mohou být rovněž spojeny se zvýšeným rizikem příhod souvisejících se sebevraždou. Navíc mohou tato onemocnění probíhat společně s velkou depresivní poruchou. Proto by měla při léčbě pacientů s jinými psychiatrickými poruchami platit stejná bezpečnostní opatření, jako při léčbě velké depresivní poruchy.
Pacienti, kteří mají v anamnéze výskyt příhod souvisejících se sebevraždou, nebo ti, kteří před začátkem léčby vykazují významný stupeň sebevražedných myšlenek, jsou vystaveni vyššímu riziku sebevražedných myšlenek nebo pokusů o sebevraždu a měli by být během léčby důkladně monitorováni. Metaanalýza placebem kontrolovaných klinických studií s antidepresivy u dospělých pacientů s psychiatrickými poruchami prokázala zvýšené riziko sebevražedného chování při užívání antidepresiv v porovnání s placebem u pacientů mladších než 25 let. Pacienti, a zejména ti s vyšším rizikem, by měli být důkladně sledováni, zejména pak na začátku léčby a po změně dávkování.
Pacienti (a jejich ošetřovatele) by měli být upozorněni na to, že je nutné sledovat jakéhokoli klinického zhoršení, sebevražedného chování nebo myšlenek a neobvyklých změn chování, a nutnost okamžitého vyhledání lékařské pomoci, pokud se tyto příznaky objeví.
Akatizie/psychomotorický neklid
Používání SSRI/SNRI bylo spojováno s rozvojem akatizie charakterizované subjektivně nepříjemným či rozrušujícím neklidem a potřebou častého pohybu doprovázeného neschopností v klidu sedět nebo stát. Nejčastěji k tomu dochází během několika prvních týdnů léčby. U pacientů, u kterých se tyto příznaky vyvinou, může být zvyšování dávky škodlivé.
Hyponatrémie
Při léčbě SSRI byla vzácně pozorována hyponatrémie, patrně v důsledku nepřiměřeného uvolňování antidiuretického hormonu (syndrom SIADH), která obvykle po přerušení terapie ustupuje. S opatrností je třeba postupovat u pacientů s rizikem vzniku hyponatrémie, jako jsou starší pacienti, u pacientů s cirhózou jater, nebo při použití v kombinaci s jinými léky, které mohou hyponatrémii způsobit.
Krvácení
Při léčbě SSRI byly zaznamenány případy abnormálního kožního krvácení, jakou jsou ekchymózy a purpura. Opatrnost se doporučuje u pacientů užívajících SSRI, zejména pokud současně užívají perorální antikoagulancia nebo jiné léčivé přípravky, o nichž je známo, že ovlivňují funkci krevních destiček (např. atypická antipsychotika a fenothiaziny, většina tricyklických antidepresiv, kyselina acetylsalicylová, nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), tiklopidin a dipyridamol), a u pacientů se sklonem ke krvácivým stavům.
ECT (elektrokonvulzivní léčba)
K dispozici jsou pouze omezené klinické zkušenosti se současným používáním SSRI a ECT, a proto se doporučuje postupovat s opatrností.
Serotoninový syndrom
Zvýšené opatrnosti je zapotřebí při současné léčbě escitalopramem s léčivými přípravky se serotonergními účinky, jako je sumatriptan nebo další triptany, tramadol a tryptofan.
Ve vzácných případech byl u pacientů užívajících SSRI současně se serotonergními léčivými přípravky hlášen serotoninový syndrom. Kombinace příznaků, jako je agitovanost, třes, myoklonus a hypertermie, může ukazovat na rozvoj tohoto stavu. V takovém případě je třeba ihned přerušit léčbu SSRI a serotonergním léčivým přípravkem a zahájit symptomatickou léčbu.
Třezalka tečkovaná
Při současném používání antidepresiv typu SSRI a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou (Hypericumperforatum) může dojít ke zvýšenému výskytu nežádoucích účinků (viz bod 4.5).
Příznaky z vysazení pozorované při ukončení léčby
Příznaky z vysazení jsou při ukončování léčby běžné, zejména pokud je ukončení náhlé (viz bod 4.8). V klinických studiích se nežádoucí účinky pozorované při přerušení léčby vyskytly přibližně u 25 % pacientů léčených escitalopramem a u 15 % pacientů užívajících placebo.
Riziko příznaků z vysazení může záviset na několika faktorech včetně doby trvání léčby a dávky léčby a rychlosti snižování dávky. Nejčastěji hlášenými reakcemi jsou závratě, smyslové poruchy (včetně parestezie a pocitů elektrických výbojů), poruchy spánku (včetně insomnie a živých snů), agitovanost nebo úzkost, nauzea a/nebo zvracení, třes, zmatenost, pocení, bolest hlavy, průjem, palpitace, emoční labilita, podrážděnost a poruchy zraku. Obecně jsou tyto příznaky mírné až středně závažné, avšak u některých pacientů může být jejich intenzita závažná.
Obvykle se vyskytují během několika prvních dnů po přerušení léčby, avšak vyskytly se i velmi vzácné zprávy o těchto příznacích u pacientů, kteří z nepozornosti vynechali některou dávku.
Tyto příznaky zpravidla spontánně odezní během 2 týdnů, ačkoliv u některých jednotlivců se mohou vyskytovat delší dobu (2-3 měsíce nebo více). Proto se při přerušování léčby escitalopramem doporučuje postupné snižování dávky v průběhu několika týdnů či měsíců, podle potřeb pacienta (viz bod 4.2, „Příznaky z vysazení pozorované při ukončení léčby“).
Ischemická choroba srdeční
Vzhledem k omezeným klinickým zkušenostem se u pacientů s ischemickou chorobou srdeční doporučuje postupovat s opatrností (viz bod 5.3).
Glaukom s uzavřeným úhlem
SSRI včetně escitalopramu mohou mít vliv na velikost zornic, což může vést až k mydriáze. Tento mydriatický účinek má potenciál zužovat komorový úhel, což má za následek zvýšený nitrooční tlak a glaukom s uzavřeným úhlem, zejména pak u pacientů, kteří mají k tomuto stavu predispozice.
U pacientů s glaukomem s uzavřeným úhlem nebo s glaukomem v anamnéze je proto nutné používat escitalopram s opatrností.
Prodloužení QT intervalu
Bylo zjištěno, že escitalopram způsobuje na dávce závislé prodloužení QT intervalu. Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií včetně torsade de pointes, a to převážně u žen s hypokalémií nebo s již existujícím prodloužením QT intervalu nebo jiným srdečním onemocněním (viz body 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 a 5.1).
Opatrnost se doporučuje u pacientů se signifikantní bradykardií, nebo u pacientů s nedávno prodělaným akutním infarktem myokardu nebo nekompenzovaným srdečním selháním.
Poruchy rovnováhy elektrolytů, jako je hypokalémie a hypomagnezémie, zvyšují riziko maligních arytmií a měly by být upraveny před zahájením léčby escitalopramem.
U pacientů se stabilizovaným srdečním onemocněním by se mělo před zahájením léčby zvážit EKG vyšetření.
Pokud se v průběhu léčby escitalopramem objeví známky srdeční arytmie, léčba by měla být přerušena a mělo by být provedeno EKG vyšetření.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Farmakodynamické interakce
Kontraindikované kombinace:
Ireverzibilní neselektivní IMAO
Případy závažných nežádoucích účinků byly hlášeny u pacientů užívajících některý SSRI v kombinaci s některým neselektivním ireverzibilním inhibitorem monoaminooxidázy (IMAO) a u pacientů, kteří nedávno ukončili léčbu SSRI a zahájili léčbu jedním z IMAO (viz bod 4.3). V některých případech se u pacientů vyvinul serotoninový syndrom (viz bod 4.8).
Escitalopram je v kombinaci s neselektivními ireverzibilními IMAO kontraindikován. Podávání escitalopramu lze zahájit 14 dní po přerušení léčby ireverzibilním IMAO. Před zahájením podávání neselektivního ireverzibilního IMAO by mělo od přerušení léčby escitalopramem uplynout alespoň 7 dní.
Reverzibilní selektivní inhibitory MAO-A (moklobemid)
Vzhledem k riziku serotoninového syndromu je kombinace escitalopramu s inhibitorem MAO-A, jako je moklobemid, kontraindikována (viz bod 4.3). Pokud se ukáže, že je taková kombinace nezbytná, je nutné ji zahájit s minimálním doporučeným dávkováním a provádět klinické sledování.
Reverzibilní, neselektivní inhibitor MAO (linezolid)
Antibiotikum linezolid je reverzibilní, neselektivní inhibitor MAO a pacientům léčeným escitalopramem se nesmí podávat. Pokud se kombinace ukáže jako nezbytná, je nutné jej podávat v nejnižší dávce a pod důkladným klinickým dohledem (viz bod 4.3).
Ireverzibilní, selektivní inhibitor MAO-B (selegilin)
Při současné léčbě ireverzibilním inhibitorem MAO-B selegilinem je zapotřebí zvýšené opatrnosti vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu. Denní dávky selegilinu nepřesahující 10 mg byly bezpečně užívány s racemickým citalopramem.
Prodloužení QT intervalu
Farmakokinetické a farmakodynamické studie mezi escitalopramem a jinými léčivými přípravky, které prodlužují QT interval, nebyly provedeny. Aditivní účinek escitalopramu a těchto léčivých přípravků nelze vyloučit. Proto je současné podávání escitalopramu a léčivých přípravků, které prodlužují QT interval, jako jsou antiarytmika třídy IA a III, antipsychotika (např. fenothiazinové deriváty, pimozid, haloperidol), tricyklická antidepresiva, některé antimikrobiální látky (např. sparfloxacin, moxifloxacin, erythromycin i.v., pentamidin, antimalarika, zejména halofantrin), některá antihistaminika (astemizol, mizolastin), kontraindikováno.
Kombinace vyžadující opatření pro použití:
Léčivé přípravky vyvolávající hypokalémii/hypomagnezémii
Opatrnost je třeba věnovat souběžnému používání s léčivými přípravky způsobujícími hypokalémii/hypomagnezémii, neboť tyto stavy zvyšují riziko maligních arytmií (viz bod 4.4).
Serotonergní léčivé přípravky
Souběžné podávání se serotonergními léčivými přípravky (jako je tramadol, sumatriptan a jiné triptany) může vyvolat serotoninový syndrom.
Léčivé přípravky snižující práh pro vznik záchvatů
SSRI mohou snížit práh pro vznik záchvatů. Doporučuje se opatrnost při současném užívání s jinými léčivými přípravky schopnými snižovat práh pro vznik záchvatů (jako jsou antidepresiva (tricyklická, SSRI), neuroleptika (fenothiaziny, thioxanteny a butyrofenony), meflochin, bupropion a tramadol).
Lithium, tryptofan
Byly hlášeny případy zvýšených účinků při souběžném používání SSRI s lithiem nebo tryptofanem, a proto je třeba současné podávání SSRI s těmito léčivými přípravky provádět s opatrností.
Třezalka tečkovaná
Souběžné používání SSRI a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum) může vést ke zvýšenému výskytu nežádoucích účinků (viz bod 4.4).
Krvácení
Při podávání escitalopramu v kombinaci s perorálními antikoagulancii může dojít k ovlivnění antikoagulačních účinků. U pacientů užívajících perorální antikoagulancia by měly být pečlivě sledovány parametry koagulace při zahájení a ukončení léčby escitalopramem (viz bod 4.4). Souběžné používání nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID) může zvýšit tendenci ke krvácení (viz bod 4.4).
Alkohol
Neočekávají se žádné farmakodynamické či farmakokinetické interakce mezi escitalopramem a alkoholem. Avšak podobně jako u jiných psychotropních léčivých přípravků se kombinace s alkoholem nedoporučuje.
Farmakokinetické interakce
Vliv jiných léčivých přípravků na farmakokinetiku escitalopramu
Metabolismus escitalopramu je zprostředkováván hlavně CYP2C19. K metabolismu mohou přispívat i CYP3A4 a CYP2D6, avšak v menším rozsahu. Metabolismus hlavního metabolitu S-DCT (demethylovaný escitalopram) je patrně částečně katalyzován CYP2D6.
Současné podávání escitalopramu s omeprazolem 30 mg jednou denně (inhibitor CYP2C19) vedlo k středně významnému (zhruba 50%) nárůstu plazmatických koncentrací escitalopramu.
Současné podávání escitalopramu s cimetidinem v dávce 400 mg 2x denně (středně silný enzymatický inhibitor) vedlo k mírnému (přibližně 70%) zvýšení plazmatických koncentrací escitalopramu. Při podávání escitalopramu v kombinaci s cimetidinem se doporučuje opatrnost. Může být nutné upravení dávky.
Proto je třeba při současném podávání s inhibitory CYP2C19 (jako je omeprazol, esomeprazol, fluvoxamin, lansoprazol, tiklopidin) nebo cimetidinem postupovat s opatrností. Na základě sledování nežádoucích účinků během souběžné léčby může být nutné snížení dávky escitalopramu.
Účinek escitalopramu na farmakokinetiku jiných léčivých přípravků
Escitalopram je inhibitorem enzymu CYP2D6. S opatrností se doporučuje postupovat při současném podávání escitalopramu s léčivými přípravky, které jsou metabolizovány především tímto enzymem, a které mají úzký terapeutický index, například flekainid, propafenon a metoprolol (pokud se používá při srdečním selhání), nebo s některými přípravky působícími na centrální nervovou soustavu, které jsou metabolizovány především CYP2D6, například antidepresiva, jako je desipramin, klomipramin a nortriptylin nebo antipsychotika, jako je risperidon, thioridazin a haloperidol. Může být nutná úprava dávky.
Současné podávání s desipraminem nebo metoprololem vedlo v obou případech ke dvojnásobnému zvýšení plazmatických hladin těchto dvou substrátů CYP2D6.
Studie in vitro prokázaly, že escitalopram může také způsobovat slabou inhibici CYP2C19. Opatrnost se doporučuje při současném používání s léčivými přípravky, které jsou metabolizovány CYP2C19.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Fertilita
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram může mít vliv na kvalitu spermií (viz bod 5.3).
Spontánní hlášeni u některých SSRI prokázala, že vliv na kvalitu spermií je reverzibilní.
Vliv na lidskou fertilitu dosud nebyl pozorován.
Pro escitalopram jsou k dispozici pouze omezené klinické údaje o expozici v těhotenství.
Ve studiích na zvířatech byla prokázána reprodukční toxicita (viz bod 5.3). Escitalopram Torrent by neměl v průběhu těhotenství užíván, pokud to není nezbytně nutné a vždy pouze po důkladném zvážení poměru rizik a prospěšnosti.
Novorozenci matek, které užívaly Escitalopram Torrent do pozdních stádií těhotenství, zejména ve třetím trimestru, by měli být pečlivě sledováni. Je nutné se vyvarovat náhlého ukončení léčby během těhotenství.
U novorozenců, jejichž matky užívaly SSRI/SNRI v pozdějších stádiích těhotenství, se mohou objevit následující příznaky: respirační tíseň, cyanóza, apnoe, záchvaty křečí, nestabilní tělesná teplota, potíže s krmením, zvracení, hypoglykémie, hypertonie, hypotonie, hyperreflexie, třes, nervozita, podrážděnost, letargie, neutišitelný pláč, ospalost a poruchy spánku. Tyto příznaky by mohly být následkem buď serotonergních účinků, nebo abstinenčních příznaků. Ve většině případů tyto komplikace začínají ihned nebo brzy (< 24 hodin) po porodu.
Epidemiologické údaje naznačují, že užívání SSRI během těhotenství, zvláště v jeho pozdním stádiu, může zvýšit riziko vzniku perzistující plicní hypertenze novorozenců (PPHN). Zjištěné riziko činilo přibližně 5 případů na 1000 těhotenství. V běžné populaci se objevují 1 až 2 případy PPHN na 1000 těhotenství.
Kojení
Očekává se, že se escitalopram bude vylučovat do lidského mateřského mléka.
Proto se během léčby nedoporučuje kojit.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Přestože bylo zjištěno, že escitalopram neovlivňuje intelektovou funkci nebo psychomotorické schopnosti, může jakýkoli psychoaktivní léčivý přípravek zhoršovat schopnost úsudku nebo obvyklých dovedností. Pacienty je nutné upozornit na možné riziko vlivu na jejich schopnost řídit dopravní prostředek a obsluhovat stroje.
4.8 Nežádoucí účinky
Nežádoucí účinky se objevují nejčastěji během prvního nebo druhého týdne léčby a jejich intenzita a frekvence obvykle s pokračující léčbou klesají.
Seznam nežádoucích účinků v tabulce
Nežádoucí účinky známé u SSRI a rovněž hlášené u escitalopramu buď v placebem kontrolovaných klinických studiích, nebo jako spontánní hlášení po uvedení na trh, jsou uvedeny níže podle třídy orgánových systémů a frekvence výskytu.
Frekvence jsou převzaty z klinických studií, avšak nejsou korigovány na placebo. Frekvence jsou definovány následovně: velmi časté (> 1/10); časté (> 1/100 až < 1/10); méně časté (> 1/1 000 až < 1/100); vzácné (> 1/10 000 až < 1/1 000); velmi vzácné (< 1/10 000), nebo není známo (z dostupných údajů nelze určit).
|
Třídy orgánových systémů |
Frekvence |
Nežádoucí účinek |
|
Poruchy krve a lymfatického systému |
Není známo |
Trombocytopenie |
|
Poruchy imunitního systému |
Vzácné |
Anafylaktická reakce |
|
Endokrinní poruchy |
Není známo |
Nepřiměřená sekrece ADH |
|
Poruchy metabolismu a výživy |
Časté |
Snížená chuť k jídlu, zvýšená chuť k jídlu, nárůst tělesné hmotnosti |
|
Méně časté |
Pokles tělesné hmotnosti | |
|
Není známo |
Hyponatrémie, anorexie2 | |
|
Psychiatrické poruchy |
Časté |
Úzkost, neklid, abnormální sny Muži a ženy: snížené libido Ženy: anorgasmie |
|
Méně časté |
Bruxismus, agitovanost, nervozita, záchvaty paniky, stavy zmatenosti | |
|
Vzácné |
Agresivita, depersonalizace, halucinace | |
|
Není známo |
Mánie, sebevražedné myšlenky, sebevražedné chování1 | |
|
Poruchy nervového systému |
Velmi časté | |
|
Časté |
Insomnie, somnolence, závratě, parestézie, třes | |
|
Méně časté |
Poruchy chuti, poruchy spánku, synkopa |
|
Vzácné |
Serotoninový syndrom | |
|
Není známo |
Dyskineze, poruchy hybnosti, křeče, psychomotorický neklid/akatizie2 | |
|
Poruchy oka |
Méně časté |
Mydriáza, poruchy zraku |
|
Poruchy ucha a labyrintu |
Méně časté |
Tinitus |
|
Srdeční poruchy |
Méně časté | |
|
Vzácné |
Bradykardie | |
|
Není známo |
Prodloužení QT intervalu na elektrokardiogramu, ventrikulární arytmie včetně torsade de pointes | |
|
Cévní poruchy |
Není známo |
Ortostatická hypotenze |
|
Respirační, hrudní a mediastinální 1 poruchy |
Časté |
Sinusitida, zívání |
|
Méně časté |
Epistaxe | |
|
Gastrointestinální poruchy |
Velmi časté | |
|
Časté | ||
|
Méně časté |
Gastrointestinální krvácení (včetně rektálního krvácení) | |
|
Poruchy jater a žlučových cest |
Není známo |
Hepatitida, abnormální výsledky testů jaterních funkcí |
|
Poruchy kůže a podkožní tkáně |
Časté |
Zvýšené pocení |
|
Méně časté | ||
|
Není známo |
Ekchymóza, angioedémy | |
|
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně |
Časté |
Artralgie, myalgie |
|
Poruchy ledvin a močových cest |
Není známo |
Retence moči |
|
Poruchy reprodukčního systému a prsu |
Časté |
Muži: poruchy ejakulace, impotence |
|
Méně časté |
Ženy: metroragie, menoragie | |
|
Není známo |
Galaktorea Muži: priapismus | |
|
Celkové poruchy a reakce v místě 1 aplikace |
Časté |
Únava, pyrexie |
|
Méně časté |
Edém |
1 Během léčby escitalopramem nebo krátce po jejím ukončení byly hlášeny případy sebevražedných myšlenek a sebevražedného chování (viz bod 4.4).
2 Tyto nežádoucí účinky byly hlášeny u terapeutické třídy SSRI.
Účinky vztahující se na celou skupinu léků
Epidemiologické studie - především ty, které byly provedené u pacientů ve věku 50 let a výše -ukázaly zvýšené riziko fraktur kostí u těch pacientů, kteří užívají inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) nebo tricyklická antidepresiva (TCA). Mechanismus vzniku tohoto rizika není znám.
Příznaky z vysazení pozorované při ukončení léčby
Přerušení užívání SSRI/SNRI (zejména je-li náhlé) obvykle vede k příznakům z vysazení. Nejčastěji hlášenými reakcemi jsou závratě, smyslové poruchy (včetně parestezie a pocitů elektrických výbojů), poruchy spánku (včetně insomnie a živých snů), agitovanost nebo úzkost, nauzea a/nebo zvracení, třes, zmatenost, pocení, bolest hlavy, průjem, palpitace, emoční labilita, podrážděnost a poruchy zraku. Obecně jsou tyto příhody mírné až středně závažné a spontánně odezní, ačkoli u některých pacientů mohou být závažné a/nebo mohou trvat po delší dobu. Proto se doporučuje, pokud již není nutná další léčba escitalopramem, léčbu ukončovat postupným snižováním dávky (viz body 4.2 a 4.4).
Prodloužení QT intervalu
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií, včetně torsade de pointes, především u žen,s hypokalémií nebo s již existujícím prodloužením QT intervalu či jiným srdečním onemocněním (viz body 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 a 5.1).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48 100 41 Praha 10
Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Toxicita
Klinické údaje o předávkování escitalopramem jsou omezené a v mnoha případech zahrnují současné předávkování jinými léky. Ve většině případů byly hlášeny mírné příznaky nebo stavy bez příznaků. Fatální případy předávkování escitalopramem byly pro samotný escitalopram hlášeny jen vzácně; většina případů zahrnovala předávkování současně užívanými léky. Dávky mezi 400 a 800 mg samotného escitalopramu byly užity bez jakýchkoli závažných příznaků.
Příznaky
Příznaky pozorované při předávkování escitalopramem zahrnují příznaky, které se především vztahují k centrální nervové soustavě (od závratě, třesu a agitovanosti k vzácným případům serotoninového syndromu, křečím a komatu), ke gastrointestinálnímu systému (nauzea/zvracení), ke kardiovaskulárnímu systému (hypotenze, tachykardie, prodloužení QT intervalu a arytmie) a k poruše rovnováhy elektrolytů/tekutin (hypokalémie, hyponatrémie).
Léčba
Neexistuje žádné specifické antidotum. Zajistěte a udržujte volné dýchací cesty, zajistěte adekvátní oxygenaci a respirační funkce. Je třeba zvážit výplach žaludku a použití aktivního živočišného uhlí. Výplach žaludku je třeba provést co nejdříve po perorálním požití přípravku. Doporučuje se sledovat srdeční a životní funkce pacienta spolu s celkovými symptomatickými podpůrnými opatřeními.
U pacientů s městnavým srdečním selháním/bradyarytmiemi, u pacientů, kteří současně užívají léky, které prodlužují QT interval, nebo u pacientů s narušeným metabolismem, např. s poruchou funkce jater se v případě předávkování doporučuje monitorovat EKG.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: antidepresiva, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu ATC kód: N 06 AB 10
Mechanismus účinku
Escitalopram je selektivním inhibitorem zpětného vychytávání serotoninu (5-HT) s vysokou afinitou k primárnímu vazebnému místu. Také se váže na alosterické místo serotoninového transportéru s 1000krát nižší afinitou.
Escitalopram nemá žádnou nebo má nízkou afinitu k řadě receptorů včetně 5-HT1A, 5-HT2, dopaminových Di a D2 receptorů, ai-, a2-, P-adrenoceptorů, histaminových Hi, muskarinových cholinergních, benzodiazepinových a opioidních receptorů.
Inhibice zpětného vychytávání 5-HT je pravděpodobně jediným mechanismem účinku vysvětlujícím farmakologické a klinické účinky escitalopramu.
Farmakodynamické účinky
Ve dvojitě zaslepené, placebem kontrolované EKG studii u zdravých dobrovolníků byla změna proti počáteční hodnotě QTc (měřená s korekcí podle Fridericia) 4,3 ms (90% interval spolehlivosti: 2,2; 6,4) při dávce 10 mg/den a 10,7 ms (90% interval spolehlivosti: 8,6; 12,8) při supraterapeutické dávce 30 mg/den (viz body 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 a 4.9).
Klinická, účinnost
Depresivní epizody
Účinnost escitalopramu v akutní léčbě depresivních epizod byla prokázána ve třech ze čtyř dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných krátkodobých (8 týdnů) studiích. V dlouhodobé studii prevence relapsu bylo 274 pacientů, kteří reagovali během počáteční 8týdenní otevřené fáze léčby na dávku 10 mg nebo 20 mg escitalopramu denně, randomizováno a pacienti pokračovali s užíváním stejné dávky escitalopramu nebo placeba po dobu až 36 týdnů. U pacientů užívajících po celou dobu studie pouze escitalopram došlo během následujících 36 týdnů k statisticky významnému oddálení relapsu ve srovnání s pacienty užívajícími placebo.
Sociální úzkostná porucha
Účinnost escitalopramu byla prokázána ve třech krátkodobých (12týdenních) studiích a u respondérů v 6měsíční studii prevence relapsu sociální úzkostné poruchy. Ve 24týdenní studii prováděné za účelem nalezení optimální dávky byla prokázána účinnost 5, 10 a 20 mg escitalopramu.
Generalizovaná úzkostná porucha
Účinnost escitalopramu v dávkách 10 a 20 mg/den byla prokázána ve čtyřech ze čtyř placebem kontrolovaných studií.
Data shromážděná ze tří studií s podobným uspořádáním, zahrnující 421 pacientů léčených escitalopramem a 419 pacientů užívajících placebo, prokázala 47,5 %, respektive 28,9 % respondérů a 37,1 %, respektive 20,8 % remitérů. Setrvalý účinek byl pozorován od prvního týdne.
Zachování účinnosti escitalopramu v dávce 20 mg/den bylo prokázáno v randomizované studii trvající od 24 do 76 týdnů u 373 pacientů, kteří reagovali na léčbu během úvodní 12týdenní otevřené fáze studie.
Obsedantně kompulzivní porucha
V randomizované, dvojitě zaslepené klinické studii s 20 mg escitalopramu denně se celkové skóre Y-BOCS po 12 týdnech odlišovalo od placeba. Po 24 týdnech byl escitalopram ve srovnání s placebem superiorní v dávce 10 mg/den i 20 mg/den.
Prevence relapsu byla prokázána u escitalopramu v dávce 10 i 20 mg/den u pacientů, kteří vykazovali odpověď na escitalopram v 16týdenní otevřené fázi a kteří vstoupili do 24týdenní randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované fáze.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Absorpce je téměř úplná a nezávisí na příjmu potravy. (Střední doba k dosažení maximální koncentrace (střední Tmax) činí 4 hodiny po opakovaném podávání).
Absolutní biologickou dostupnost escitalopramu lze očekávat okolo 80 %, podobně jako je tomu u racemického citalopramu.
Distribuce
Zdánlivý distribuční objem (Vd,p/F) po perorálním podání je přibližně 12 až 26 l/kg. Escitalopram a jeho hlavní metabolity se na plazmatické bílkoviny váží z méně než 80 %.
Biotransformace
Escitalopram se metabolizuje v játrech na demethylované a didemethylované metabolity. Oba jsou farmakologicky účinné. Alternativně se může dusík oxidovat na N-oxidový metabolit. Vlastní mateřská látka i metabolity se částečně vylučují jako glukuronidy. Po opakovaném podávání jsou střední koncentrace demethylovaného a didemethylovaného metabolitu obvykle 28-31 %, respektive < 5 % koncentrace escitalopramu. Biotransformace escitalopramu na demethylovaný metabolit je primárně zprostředkována systémem CYP2C19. Je možná určitá účast enzymů CYP3A4 a CYP2D6.
Eliminace
Eliminační poločas (t/2 p) po opakovaném podávání je zhruba 30 hodin a perorální plazmatická clearance (Cloral) je zhruba 0,6 l/min. Hlavní metabolity mají významně delší poločas eliminace. Escitalopram a hlavní metabolity se podle předpokladu vylučují hepatickými (metabolickými) i renálními cestami, přičemž většina dávky se vylučuje močí ve formě metabolitů.
Linearita/nelinearita
Farmakokinetika je lineární. Hladin rovnovážného stavu v krevní plazmě je dosaženo během 1 týdne. Průměrné koncentrace v rovnovážném stavu 50 nmol/l (rozmezí 20 až 125 nmol/l) se dosahují při denní dávce 10 mg.
Starší pacienti (> 65 let)
Zdá se, že se escitalopram u starších pacientů ve srovnání s mladšími vylučuje pomaleji. Systémová expozice (AUC) je zhruba o 50 % vyšší u starších osob ve srovnání s mladými zdravými dobrovolníky (viz bod 4.2).
Snížená funkce jater
U pacientů s lehkou nebo středně těžkou poruchou funkce jater (stupeň A a B podle klasifikace Child-Pugha) byl eliminační poločas escitalopramu přibližně dvakrát delší a expozice přibližně o 60 % vyšší než u osob s normální funkcí jater (viz bod 4.2).
Snížená funkce ledvin
U racemického citalopramu byl u pacientů se sníženou funkcí ledvin (clearance kreatininu CLcr 1053 ml/min) pozorován delší biologický poločas a malý nárůst expozice. Plazmatické koncentrace metabolitů nebyly studovány, avšak mohou být zvýšené (viz bod 4.2).
Polvmorfismus
U pomalých metabolizátorů CYP2C19 dosahuje plazmatická koncentrace escitalopramu dvojnásobné výše ve srovnání s rychlými metabolizátory. U pomalých metabolizátorů CYP2D6 nebyla pozorována žádná významná změna expozice (viz bod 4.2).
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Nebyla prováděna žádná úplná obvyklá série preklinických studií s escitalopramem, jelikož překlenovací toxikokinetické a toxikologické studie prováděné u potkanů s escitalopramem a citalopramem vykazovaly podobný profil. Proto lze veškeré informace ohledně citalopramu extrapolovat na escitalopram.
V komparativních toxikologických studiích u potkanů vykazoval escitalopram a citalopram kardiotoxicitu, včetně městnavého srdečního selhání, a to po několikatýdenní léčbě při užívání dávek, které způsobovaly celkovou toxicitu. Zdá se, že kardiotoxicita souvisí spíše s maximálními plazmatickými koncentracemi, než se systémovými expozicemi (AUC). Maximální plazmatické koncentrace při dávkových hladinách nezpůsobujících žádný účinek převyšovaly (8x) hodnoty dosahované při klinickém použití, zatímco AUC byla u escitalopramu pouze 3x až 4x vyšší než expozice dosahovaná při klinickém použití. U citalopramu byly hodnoty AUC pro S-enantiomer 6x až 7x vyšší než expozice dosahovaná při klinickém použití. Tyto nálezy se pravděpodobně vztahují k přehnanému vlivu biogenních aminů, tj. sekundárně k primárním farmakologickým účinkům způsobujícím hemodynamické účinky (snížení koronárního průtoku) a ischemii. Přesný mechanismus kardiotoxicity u potkanů však není jasný. Klinické zkušenosti s citalopramem a zkušenosti z klinických studií s escitalopramem nenaznačují, že by tyto nálezy měly vliv na klinické použití.
V některých tkáních, například v plicích, nadvarlatech a játrech, byl u potkanů po dlouhodobé léčbě escitalopramem a citalopramem pozorován zvýšený obsah fosfolipidů. Nálezy v nadvarlatech a játrech byly pozorovány při expozicích podobných expozicím u člověka. Tento účinek je reverzibilní po skončení léčby. Akumulace fosfolipidů (fosfolipidóza) u zvířat byla pozorována v souvislosti s mnoha kationtovými amfifilními léky. Není známo, zda má tento jev jakoukoli významnou relevanci pro člověka.
Ve studii vývojové toxicity u potkanů byly pozorovány embryotoxické účinky (snížená hmotnost plodu a reverzibilní zpoždění osifikace) při expozicích vyjádřených jako AUC převyšujících expozici dosahovanou v klinickém použití. Nebyl zaznamenán žádný zvýšený výskyt malformací. Prenatální a postnatální studie ukázaly snížené přežívání během období laktace při expozicích vyjádřených jako AUC převyšujících expozici dosahovanou při klinickém použití.
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram způsobuje snížení indexu fertility a těhotenského indexu, snížení počtu implantací a abnormality spermií při vyšších hladinách, než je expozice u lidí.
Pro escitalopram nejsou k dispozici žádná data ze studií na zvířatech týkající se této problematiky.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Jádro tablety:
Mikrokrystalická celulosa
Sodná sůl kroskarmelosy
Povidon K30
Magnesium-stearát
Koloidní bezvodý oxid křemičitý
Mastek
Potah:
Hypromelosa Oxid titaničitý (E171)
Makrogol
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
4 roky
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Bílé, neprůhledné PVC/LDPE/PVdC-Al blistry
Velikosti balení: 20, 28, 30, 50, 56, 98, 100 potahovaných tablet
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku Žádné zvláštní požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Torrent Pharma GmbH Sudwestpark 50 90449 Nurnberg Německo
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLA
5 mg: 30/080/14-C 10 mg: 30/081/14-C 15 mg: 30/082/14-C 20 mg: 30/083/14-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 2.4.2014
10. DATUM REVIZE TEXTU
25.6.2014
15/15