Escirdec Distab 15 Mg Tablety Dispergovatelné V Ústech
zastaralé informace, vyhledat novějšíSp.zn.sukls38097-99/2013
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU
Escirdec Distab 10 mg tablety dispergovatelné v ústech Escirdec Distab 15 mg tablety dispergovatelné v ústech Escirdec Distab 20 mg tablety dispergovatelné v ústech
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Escirdec Distab 10 mg: jedna tableta dispergovatelná v ústech obsahuje escitalopramum 10 mg, odpovídající escitaloprami oxalas 12,775 mg.
Escirdec Distab 15 mg: jedna tableta dispergovatelná v ústech obsahuje escitalopramum 15 mg, odpovídající escitaloprami oxalas 19,1625 mg.
Escirdec Distab 20 mg: jedna tableta dispergovatelná v ústech obsahuje escitalopramum 20 mg, odpovídající escitaloprami oxalas 25,55 mg.
Pomocná látka se známým účinkem:
Jedna 10 mg tableta obsahuje 117,87 mg monohydrátu laktosy.
Jedna 15 mg tableta obsahuje 176,805 mg monohydrátu laktosy.
Jedna 20 mg tableta obsahuje 235,74 mg monohydrátu laktosy.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA Tableta dispergovatelná v ústech.
Escirdec Distab 10 mg: bílá až téměř bílá, kulatá plochá tableta se zkosenými hranami, o průměru 9 mm, s vyraženým označením “10” na jedné straně.
Escirdec Distab 15 mg: bílá až téměř bílá, kulatá plochá tableta se zkosenými hranami, o průměru 11 mm, s vyraženým označením “15” na jedné straně.
Escirdec Distab 20 mg: bílá až téměř bílá, kulatá plochá tableta se zkosenými hranami, o průměru 12 mm, s vyraženým označením “20” na jedné straně.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Léčba depresivních epizod.
Léčba panické poruchy s agorafobií nebo bez ní.
Léčba sociální úzkostné poruchy (sociální fobie).
Léčba generalizované úzkostné poruchy.
Léčba obsedantně kompulzivní poruchy.
4.2 Dávkování a způsob podání
Bezpečnost denních dávek převyšujících 20 mg nebyla prokázána.
1/16
Způsob podání:
Escirdec Distab se podává v jedné denní dávce a může se užívat s jídlem nebo bez jídla. Tableta se vkládá na jazyk, kde se rychle rozpustí a lze ji spolknout bez vody. Tableta dispergovatelná v ústech je křehká a mělo by se s ní zacházet opatrně.
Escirdec Distab tableta dispergovatelná v ústech je bioekvivalentní s potahovanými tabletami escitalopramu, s podobnou rychlostí a rozsahem absorpce. Má stejné dávkování a frekvenci podávání jako potahované tablety escitalopramu. Přípravek Escirdec Distab tablety dispergovatelné v ústech lze použít jako alternativu k potahovaným tabletám escitalopramu.
Dávkování:
Escirdec Distab není vhodný pro všechny dávky popsané níže. U některých dávek, by měl pacient užívat jiné léčivé přípravky dostupné na trhu.
Depresivní epizody
Obvyklá dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta na léčbu se dávka může zvýšit až na maximální dávku 20 mg denně.
K získání odpovědi na léčbu deprese jsou obvykle nutné 2 až 4 týdny. Po ustoupení příznaků je k ustálení terapeutické odpovědi třeba dále pokračovat v léčbě po dobu alespoň 6 měsíců.
Panická porucha s agorafobií nebo bez ní
Po dobu prvního týdne se doporučuje počáteční dávka 5 mg s následujícím zvýšením dávky na 10 mg denně. Tuto dávku lze dále zvýšit až na maximální dávku 20 mg denně, v závislosti na individuální odpovědi pacienta na léčbu.
Maximální účinnosti se dosahuje zhruba po 3 měsících. Léčba trvá několik měsíců.
Sociální úzkostná porucha
Obvyklá dávka je 10 mg jednou denně. K dosažení úlevy jsou obvykle potřebné 2 až 4 týdny.
V závislosti na individuální odpovědi pacienta na léčbu může být dávka následně snížena na 5 mg nebo zvýšena až na maximální dávku 20 mg denně.
Sociální úzkostná porucha je onemocnění s chronickým průběhem a ke konsolidaci terapeutické odpovědi se doporučuje léčba trvající 12 týdnů. Dlouhodobá léčba pacientů reagujících na léčbu byla studována po dobu 6 měsíců a lze ji individuálně uvážit, aby se předešlo recidivě; přínosy léčby je třeba přehodnocovat v pravidelných intervalech.
Sociální úzkostná porucha je dobře definovaný diagnostický termín pro specifickou poruchu, která by se neměla zaměňovat s nadměrnou ostýchavostí. Farmakoterapie je indikována pouze v případech, ve kterých porucha významně zasahuje do profesionálních a sociálních aktivit pacienta.
Ve srovnání s kognitivně behaviorální terapií nebylo postavení této léčby dosud hodnoceno. Farmakoterapie je součástí celkové terapeutické strategie.
Generalizovaná úzkostná porucha
Úvodní dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit na maximálně 20 mg denně.
Dlouhodobá léčba respondérů užívajících 20 mg denně byla hodnocena po dobu nejméně 6 měsíců. Přínos léčby a dávka by měly být přehodnocovány v pravidelných intervalech (viz bod 5.1).
Obsedantně kompulzivní porucha (OCD)
Počáteční dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta na léčbu lze tuto dávku zvýšit až na maximální dávku 20 mg denně.
Jelikož OCD je chronické onemocnění, je třeba pacienty léčit po dostatečnou dobu, aby se zajistilo, že budou zbaveni příznaků.
Prospěšné účinky léčby a dávka se musí v pravidelných intervalech přehodnocovat (viz bod 5.1).
Starší pacienti (> 65 let)
Úvodní dávka je 5 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné zvýšit dávku až na 10 mg denně (viz bod 5.2).
Účinnost escitalopramu při sociální úzkostné poruše nebyla u starších pacientů hodnocena.
Pediatrická populace
Přípravek Escirdec Distab se nemá podávat dětem a dospívajícím mladším 18 let (viz bod 4.4).
Snížená funkce ledvin
U pacientů s mírnou nebo středně těžkou poruchou funkce ledvin není úprava dávkování nutná. U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu nižší než 30 ml/min) se doporučuje opatrnost (viz bod 5.2).
Snížená funkce jater
U pacientů s mírnou nebo středně těžkou poruchou funkce jater se doporučuje počáteční dávka 5 mg denně po dobu prvních dvou týdnů léčby. V závislosti na individuální odpovědi pacienta na léčbu lze dávku zvýšit na 10 mg denně. U pacientů s těžkou poruchou funkce jater se doporučuje opatrnost a zvláště pečlivá titrace dávky (viz bod 5.2).
Pomalí metabolizátoři CYP2C19
U pacientů, o kterých je známo, že jsou pomalí metabolizátoři, pokud jde o enzymový systém CYP2C19, se během prvních dvou týdnů léčby doporučuje počáteční dávka 5 mg denně.
V závislosti na individuální odpovědi pacienta na léčbu lze dávku zvýšit na 10 mg denně (viz bod 5.2).
Abstinenční příznaky pozorované při ukončení léčby
Náhlému ukončení léčby je třeba se vyhnout. Pokud se léčba escitalopramem ukončuje, je třeba dávku snižovat postupně po dobu jednoho až dvou týdnů, aby se snížilo riziko abstinenčních příznaků (viz body 4.4 a 4.8). Pokud se po snížení dávky nebo při ukončování léčby vyskytnou obtížně snesitelné symptomy, lze zvážit obnovení předchozí předepsané dávky. Následně může lékař pokračovat ve snižování dávky, avšak mnohem pomalejším tempem.
4.3 Kontraindikace
Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
Současná léčba neselektivními, irreverzibilními inhibitory monoaminooxidázy (inhibitory MAO) je kontraindikována kvůli riziku serotoninového syndromu s agitovaností, třesem, hypertermií atd. (viz bod 4.5).
Kombinace escitalopramu s reverzibilními inhibitory MAO-A (např. moklobemidem) nebo reverzibilním neselektivním inhibitorem MAO linezolidem je kontraindikována kvůli riziku vzniku serotoninového syndromu (viz bod 4.5).
Escitalopram je kontraindikován u pacientů se získaným prodloužením QT intervalu nebo se syndromem vrozeného dlouhého QT intervalu.
Je kontraindikováno současné užívání escitalopramu s léčivými přípravky, o nichž je známo, že prodlužují QT interval (viz bod 4.5).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Následující zvláštní upozornění a opatření platí pro terapeutickou třídu SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu).
Pediatrická populace
Escitalopram se nemá podávat dětem a dospívajícím mladším 18 let. Sebevražedné chování (pokus o sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita, opoziční chování a hněv) byly v klinických studiích mnohem častěji pozorovány u dětí a dospívajících léčených antidepresivy v porovnání s dětmi a dospívajícími, kterým bylo podáváno placebo. Jestliže je, na základě klinické potřeby, přesto rozhodnuto přípravek podávat, pak musí být pacient pečlivě sledován, zda se u něj nevyskytnou sebevražedné symptomy. Kromě toho údaje o dlouhodobé bezpečnosti podávání u dětí a dospívajících týkající se růstu, dospívání a rozvoje kognitivních a behaviorálních funkcí nejsou k dispozici.
Paradoxní úzkost
U některých pacientů s panickou poruchou se při zahájení léčby antidepresivy mohou zvýraznit symptomy úzkosti. Tato paradoxní reakce obvykle odezní během dvou týdnů pokračující léčby. Ke snížení pravděpodobnosti výskytu anxiogenního účinku se doporučuje léčbu zahájit nižší úvodní dávkou (viz bod 4.2).
Záchvaty křečí
Pokud se u pacienta poprvé objeví záchvaty křečí nebo pokud dojde ke zvýšení četnosti záchvatů křečí (u pacientů s diagnostikovanou epilepsií), má se escitalopram vysadit.
U pacientů s nestabilní epilepsií je nutno se selektivním inhibitorům zpětného vychytávání serotoninu vyhýbat a pacienty s kontrolovanou epilepsií je nutno pečlivě sledovat.
Mánie
U pacientů s mánií/hypománií v anamnéze se SSRI musí používat opatrně.
SSRI se mají vysadit u všech pacientů, kteří se dostanou do manické fáze.
Diabetes
U pacientů s diabetem může léčba pomocí SSRI narušit kontrolu glykémie (vyvolat hypoglykémii nebo hyperglykémii). Může být potřeba upravit dávkování inzulinu a/nebo perorálního antidiabetika.
Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo klinické zhoršení
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevražd (příhod souvisejících se sebevraždou). Riziko přetrvává až do doby, dokud nedojde k významné remisi. Jelikož se zlepšení během několika prvních nebo i dalších týdnů léčby nemusí projevit, musí být pacienti pečlivě sledováni až do té doby, dokud k tomuto zlepšení nedojde. Všeobecnou klinickou zkušeností je, že se riziko sebevraždy může v časných stádiích uzdravování zvýšit.
Další psychiatrické poruchy, u nichž je escitalopram předepisován, mohou být rovněž spojeny se zvýšeným rizikem příhod souvisejících se sebevraždou. Navíc mohou tato onemocnění probíhat společně se základní depresivní poruchou. Proto musí při léčbě pacientů s jinými psychiatrickými poruchami platit stejná bezpečnostní opatření, jako při léčbě pacientů se základní depresivní poruchou.
Je známo, že pacienti, kteří mají v anamnéze před zahájením léčby příhody související se sebevraždou, nebo pacienti, kteří před zahájením léčby vykazují významný stupeň sebevražedných myšlenek, mají vyšší riziko sebevražedných myšlenek nebo pokusů o sebevraždu a musí být během léčby pečlivě
4/16
sledováni. Metaanalýza placebem kontrolovaných klinických studií prováděných u dospělých trpících psychiatrickými poruchami prokázala vyšší riziko sebevražedného chování u mladých dospělých mladších 25 let léčených antidepresivy ve srovnání s placebem.
Pacienti, a zvláště ti, u nichž je zvýšené riziko, musí být během léčby pečlivě sledováni, a to především na začátku léčby a po změně dávkování. Pacienti (a jejich ošetřovatelé) musí být upozorněni na to, že je nutné sledovat, zda nedochází ke zhoršení jejich stavu, k sebevražednému chování nebo myšlenkám a neobvyklým změnám chování a na to, že pokud se tyto příznaky objeví, musí okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.
Akatizie/psychomotorický neklid
Podávání přípravků z řady SSRI/SNRI je spojeno s rozvojem akatizie, která je charakterizována subjektivně nepříjemným nebo stresujícím neklidem a potřebou pohybu, často doprovázenou neschopností klidně sedět nebo stát. Výskyt těchto příznaků je nejpravděpodobnější v prvních týdnech léčby. U pacientů s uvedenými příznaky může být zvyšování dávky škodlivé.
Hyponatrémie
Hyponatrémie, která je pravděpodobně důsledkem nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH), byla při podávání SSRI hlášena vzácně a obecně ustupuje při přerušení léčby. Pozornost je třeba věnovat rizikovým pacientům, jako jsou starší osoby, pacienti s cirhózou nebo pacienti současně léčení léky, které mohou způsobovat hyponatrémii.
Krvácení
Při podávání přípravků SSRI byly hlášeny případy kožního krvácení, jako je ekchymóza a purpura. U pacientů užívajících SSRI se doporučuje opatrnost, zejména při současném podávání perorálních antikoagulancií, léčivých přípravků, o kterých je známo, že ovlivňují funkci krevních destiček (například atypická antipsychotika a fenothiaziny, většina tricyklických antidepresiv, kyselina acetylsalicylová a nesteroidní protizánětlivé léčivé přípravky (NSAID), tiklopidin a dipyridamol) a u pacientů, u kterých jsou známé sklony ke krvácení.
ECT (elektrokonvulzivní terapie)
Se současným podáváním SSRI a ECT jsou pouze omezené klinické zkušenosti, a proto se doporučuje opatrnost.
Serotoninový syndrom
Pokud se escitalopram podává současně s léčivými přípravky se serotonergními účinky, jako je sumatriptan nebo další triptany, tramadol a tryptofan, doporučuje se opatrnost.
Ve vzácných případech byl u pacientů užívajících SSRI současně se serotonergními léčivými přípravky hlášen serotoninový syndrom. Kombinace symptomů, jako je agitovanost, třes, myoklonus a hypertermie, může ukazovat na vznik tohoto stavu. Pokud nastane, je třeba léčbu SSRI a serotonergním léčivým přípravkem ihned ukončit a zahájit symptomatickou léčbu.
Třezalka tečkovaná
Současné užívání SSRI a rostlinných léčivých přípravků obsahujících třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum) může vést ke zvýšenému výskytu nežádoucích účinků (viz bod 4.5).
Abstinenční příznaky pozorované při ukončení léčby
Abstinenční příznaky jsou při ukončování léčby běžné, zejména pokud je ukončení náhlé (viz bod 4.8). V klinických studiích se vyskytly nežádoucí příhody pozorované při přerušení léčby zhruba u 25 % pacientů léčených escitalopramem a u 15 % pacientů užívajících placebo.
Riziko abstinenčních příznaků může záviset na několika faktorech včetně doby trvání léčby a dávky léčby a rychlosti snižování dávky. Nejčastěji uváděnými nežádoucími účinky jsou závratě, smyslové poruchy (včetně parestézie a pocitů působení elektrického proudu), poruchy spánku (včetně insomnie a živých snů), agitovanost nebo úzkost, nauzea a/nebo zvracení, třes, zmatenost, pocení, bolest hlavy,
5/16
průjem, palpitace, emoční labilita, podrážděnost a poruchy zraku. Obecně jsou tyto příznaky mírné až střední, avšak u některých pacientů může být jejich intenzita závažná.
Obvykle se vyskytují během několika prvních dnů po přerušení léčby, avšak velmi vzácně byly tyto příznaky hlášeny u pacientů, kteří z nepozornosti vynechali některou dávku.
Tyto příznaky zpravidla spontánně odezní, obvykle vymizí během 2 týdnů, ačkoliv u některých jednotlivců se mohou vyskytovat delší dobu (2-3 měsíce nebo více). Proto se při ukončování léčby doporučuje dávku escitalopramu snižovat postupně v průběhu několika týdnů či měsíců, podle potřeb pacienta (viz „Abstinenční příznaky pozorované při ukončení léčby“, bod 4.2).
Ischemická choroba srdeční
Vzhledem k omezeným klinickým zkušenostem se u pacientů s ischemickou chorobou srdeční doporučuje opatrnost (viz bod 5.3).
Prodloužení QT intervalu
Bylo zjištěno, že escitalopram způsobuje na dávce závislé prodloužení QT intervalu.
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií včetně torsade de pointes a to převážně u žen s hypokalemií nebo s již existujícím prodloužením QT intervalu nebo jiným srdečním onemocněním (viz bod 4.3, 4.5, 4.8 a 4.9 a 5.1).
Opatrnost se doporučuje u pacientů se signifikantní bradykardií, nebo u pacientů s nedávno prodělaným akutním infarktem myokardu nebo nekompenzovaným srdečním selháním.
Poruchy elektrolytové rovnováhy jako je hypokalémie a hypomagnezémie zvyšují riziko maligních arytmií a měly by být upraveny před zahájením léčby escitalopramem.
U pacientů se stabilizovaným srdečním onemocněním, by se mělo před zahájením léčby zvážit EKG vyšetření.
Pokud se v průběhu léčby escitalopramem objeví známky srdeční arytmie, léčba by měla být přerušena a mělo by být provedeno EKG vyšetření.
Glaukom s uzavřeným úhlem
SSRI, včetně escitalopramu, mohou ovlivnit velikost zornic, což vede k mydriáze. Tento mydriatický účinek má potenciál zúžit oční úhel, což vede ke zvýšení nitroočního tlaku a ke glaukomu s uzavřeným úhlem, zvláště u predisponovaných pacientů. Escitalopram se proto u pacientů s glaukomem s uzavřeným úhlem nebo glaukomem v anamnéze musí používat opatrně.
Obsahuje laktosu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s nesnášenlivostí galaktosy, s vrozeným deficitem laktázy nebo s malabsorpcí glukosy-galaktosy by neměli tento přípravek užívat.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Farmakodynamické interakce
Kontraindikované kombinace:
Ireverzibilní neselektivní inhibitory MAO
U pacientů dostávajících SSRI v kombinaci s neselektivním, ireverzibilním inhibitorem monoaminooxidázy (IMAO) a u pacientů po předchozím nedávném ukončení léčby SSRI, u kterých byla zahájena léčba IMAO, byly hlášeny případy závažných nežádoucích účinků (viz bod 4.3). V některých případech se u pacientů vyvinul serotoninový syndrom (viz bod 4.8).
Escitalopram je v kombinaci s neselektivními, ireverzibilními IMAO kontraindikován. Podávání escitalopramu lze zahájit 14 dní po přerušení léčby ireverzibilním IMAO. Před zahájením podávání neselektivního MAOI musí po přerušení léčby escitalopramem uplynout alespoň 7 dní.
Reverzibilní, selektivní inhibitor MAO-A (moklobemid)
Vzhledem k riziku serotoninového syndromu je kombinace escitalopramu s inhibitorem MAO-A, jako je moklobemid, kontraindikována (viz bod 4.3). Pokud se ukáže, že je taková kombinace nezbytná, musí se zahájit s minimálním doporučeným dávkováním, přičemž musí být zintenzivněno klinické sledování.
Reverzibilní, neselektivní inhibitor MAO (linezolid)
Antibiotikum linezolid je reverzibilním, neselektivním inhibitorem MAO, který se nesmí pacientům léčeným escitalopramem podávat. Pokud se zjistí, že je tato kombinace nezbytná, musí se za pečlivého klinického dohledu podávat minimální dávky (viz bod 4.3).
Ireverzibilní, selektivní inhibitor MAO-B (selegilin)
Při kombinaci se selegilinem (ireverzibilní inhibitor MAO-B) se vyžaduje opatrnost vzhledem k riziku rozvoje serotoninového syndromu. Dávky selegilinu až do 10 mg/den byly spolu s racemickým citalopramem podávány bezpečně.
Prodloužení QT intervalu
Farmakokinetické a farmakodynamické studie mezi escitalopramem a jinými léčivými přípravky, které prodlužují QT interval, nebyly provedeny. Aditivní účinek escitalopramu a těchto léčivých přípravků nelze vyloučit. Proto je současné podávání escitalopramu a léčivých přípravků, které prodlužují QT interval, jako jsou antiarytmika třídy IA a III, antipsychotika (např. fenothiazinové deriváty, pimozid, haloperidol), tricyklická antidepresiva, některé antimikrobiální látky (např. sparfloxacin, moxifloxacin, erythromycin i.v., pentamidin, antimalarika, zejména halofantrin), některá antihistaminika (astemizol, mizolastin) kontraindikováno.
Kombinace vyžadující opatrnost při užívání:
Serotonergní léčivé přípravky
Současné podávání se serotonergními léčivými přípravky (například tramadolem, sumatriptanem a dalšími triptany) může vést k serotoninovému syndromu.
Léčivé přípravky snižující práh pro vznik záchvatů
SSRI mohou snižovat práh pro vznik záchvatů. Doporučuje se opatrnost při současném užívání s jinými léčivými přípravky schopnými snižovat práh pro vznik záchvatů (jako jsou například antidepresiva (tricyklická, SSRI), neuroleptika (fenothiaziny, thioxantheny a butyrofenony), meflochin, burpopion a tramadol).
Lithium, tryptofan
Byly hlášeny zesílené účinky u SSRI podávaných současně s lithiem nebo tryptofanem, a proto je třeba současné podávání SSRI s těmito léčivými přípravky provádět s opatrností.
Třezalka tečkovaná
Současné užívání SSRI a rostlinných léčivých přípravků obsahujících třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum) může vést ke zvýšenému výskytu nežádoucích účinků (viz bod 4.4).
Krvácení
Při kombinaci escitalopramu s perorálními antikoagulancii může dojít k narušení antikoagulačních účinků. U pacientů podstupujících terapii perorálními antikoagulancii musí být při zahájení nebo ukončení podávání escitalopramu pečlivě sledována srážlivost krve (viz bod 4.4).
Současné užívání nesteriodních protizánětlivých léčiv (NSAID) může vyvolat zvýšenou tendenci ke krvácení (viz bod 4.4).
Alkohol
Žádné farmakodynamické či farmakokinetické interakce mezi escitalopramem a alkoholem se neočekávají. Nicméně stejně jako u jiných psychotropních léčivých přípravků se kombinace s alkoholem nedoporučuje.
Léčivé přípravky indukující hypokalémii/hypomagnesémii
Při současném podávání léčivých přípravků indukujících hypokalémii/hypomagnesémii je nutná opatrnost, protože tyto stavy zvyšují riziko maligních arytmií (viz bod 4.4).
Farmakokinetické interakce
Vliv jiných léčivých přípravků na farmakokinetiku escitalopramu
Metabolismus escitalopramu je zprostředkováván hlavně CYP2C19. Kjeho metabolismu mohou rovněž přispívat CYP3A4 a CYP2D6, i když v menším rozsahu. Metabolismus hlavního metabolitu S-DCT (demethylovaný escitalopram) je patrně částečně katalyzován CYP2D6.
Současné podávání escitalopramu s omeprazolem 30 mg jednou denně (inhibitor CYP2C19) vedlo ke střednímu (přibližně 50%) nárůstu plasmatické koncentrace escitalopramu.
Současné podávání escitalopramu s cimetidinem v dávce 400 mg dvakrát denně (středně silný enzymatický inhibitor) vedlo k mírnému (přibližně 70%) zvýšení plazmatických koncentrací escitalopramu. Při podávání escitalopramu v kombinaci s cimetidinem se doporučuje opatrnost. Může být nutné upravení dávky.
Proto je při současném podávání s inhibitory CYP2C19 (například omeprazolem, esomeprazolem, fluvoxaminem, lansoprazolem, tiklopidinem) nebo cimetidinem nutná opatrnost. Na základě sledování nežádoucích účinků v průběhu souběžné léčby může být nutné dávku escitalopramu snížit.
Účinky escitalopramu na farmakokinetiku jiných léčivých přípravků
Escitalopram je inhibitorem enzymu CYP2D6. Při současném podávání escitalopramu s léčivými přípravky, které se metabolizují převážně tímto enzymem, a které mají úzký terapeutický index, například flekainid, propafenon a metoprolol (pokud se užívá při srdečním selhání) nebo s některými přípravky působícími na centrální nervovou soustavu, které se metabolizují převážně prostřednictvím CYP2D6, například antidepresiva, jako je desipramin, klomipramin a nortriptylin nebo antipsychotika, jako je risperidon, thioridazin a haloperidol, se doporučuje opatrnost. Může být nutné upravit dávkování.
Současné podávání s desipraminem nebo metoprololem vedlo v obou případech ke dvojnásobnému zvýšení plasmatických hladin těchto dvou substrátů CYP2D6.
Studie in vitro prokázaly, že escitalopram může též způsobovat slabou inhibici CYP2C19. Při současném užívání léčivých přípravků, které se metabolizují prostřednictvím CYP2C19, se doporučuje opatrnost.
Pediatrická populace
Studie interakcí byly provedeny pouze u dospělých.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
K dispozici jsou pouze omezené klinické údaje o podávání escitalopramu v těhotenství. Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Escirdec Distab se nemá v těhotenství podávat, pokud to není nezbytně nutné a smí být podán pouze po pečlivém zvážení poměru rizika a prospěšnosti.
Pokud matka užívá Escirdec Distab do pozdějších stádií těhotenství, zejména ve třetím trimestru, je nutno novorozence sledovat. Během těhotenství nesmí dojít k náhlému přerušení užívání.
U novorozence se, pokud matka užívá SSRI/SNRI v pokročilém těhotenství, mohou objevit následující symptomy: respirační tíseň, cyanóza, apnoe, záchvaty, nestabilní tělesná teplota, obtíže s krmením, zvracení, hypoglykémie, hypertonie, hypotonie, hyperreflexie, třes, nervozita, podrážděnost, letargie, neutišitelný pláč, somnolence a obtíže se spaním. Tyto symptomy by mohly být následkem buď serotonergních účinků nebo abstinenčních příznaků. Ve většině případů tyto komplikace začínají ihned nebo brzy (do 24 h) po porodu.
Epidemiologické studie naznačují, že užívání SSRI během těhotenství, zvláště v jeho pozdním stádiu, může zvýšit riziko vzniku perzistující plicní hypertenze novorozenců (PPHN). Zjištěné riziko je přibližně 5 případů na 1000 těhotenství. V běžné populaci se objevují 1 až 2 případy PPHN na 1000 těhotenství.
Kojení
Očekává se, že se escitalopram bude vylučovat do mateřského mléka.
Proto se během léčby nedoporučuje kojit.
Fertilita
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram může ovlivnit kvalitu spermií (viz bod 5.3). Spontánní hlášení u některých SSRI prokázala, že vliv na kvalitu spermií je reverzibilní. Vliv na lidskou fertilitu zatím nebyl pozorován.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Ačkoli bylo zjištěno, že escitalopram neovlivňuje duševní funkce ani psychomotorickou výkonnost, může kterýkoliv psychoaktivní léčivý přípravek zhoršovat schopnost úsudku nebo obvyklých dovedností. Pacienti musí být upozorněni na možné riziko vlivu na jejich schopnost řídit vozidlo a obsluhovat stroje.
4.8 Nežádoucí účinky
Nežádoucí účinky se objevují nejčastěji během prvního nebo druhého týdne léčby a jejich intenzita a frekvence obvykle při pokračování léčby klesají.
Tabulkový seznam nežádoucích účinků
Nežádoucí účinky známé pro SSRI a rovněž uváděné pro escitalopram buď v klinických studiích kontrolovaných placebem, nebo jako nežádoucí účinky spontánně hlášené po uvedení na trh jsou uváděny níže podle třídy orgánových systémů a četnosti výskytu.
Četnosti jsou převzaty z klinických studií; nejsou korigovány vůči placebu.
Četnosti jsou definovány jako: velmi časté (> 1/10), časté (> 1/100 až < 1/10), méně časté (> 1/1 000 až < 1/100), vzácné (> 1/10 000 až < 1/1 000), velmi vzácné (< 1/10 000) nebo není známo (z dostupných údajů nelze určit).
|
Třídy orgánových systémů |
Frekvence výskytu |
Nežádoucí účinek |
|
Poruchy krve a lymfatického systému |
Není známo |
T rombocytopenie |
|
Poruchy imunitního systému |
Vzácné |
Anafylaktická reakce |
|
Endokrinní poruchy |
Není známo |
Nepřiměřená sekrece ADH |
|
Poruchy metabolismu a výživy |
Časté |
Snížená chuť k jídlu, zvýšená chuť k jídlu, zvýšení tělesné hmotnosti |
|
Méně časté |
Snížení tělesné hmotnosti | |
|
Není známo |
Hyponatremie, anorexie1 | |
|
Psychiatrické poruchy |
Časté |
Anxieta, neklid, abnormální sny, pokles libida Ženy: anorgasmie |
|
Méně časté |
Bruxismus, agitovanost, nervozita, záchvaty paniky, stav zmatenosti | |
|
Vzácné |
Agresivita, depersonalizace, halucinace | |
|
Není známo |
Mánie, sebevražedné myšlenky, sebevražedné chování2 | |
|
Poruchy nervového systému |
Velmi časté | |
|
Časté |
Insomnie, somnolence, závratě, parestezie, tremor | |
|
Méně časté |
Poruchy chuti, poruchy spánku, synkopa | |
|
Vzácné |
Serotoninový syndrom | |
|
Není známo |
Dyskineze, poruchy hybnosti, křeče, psychomotorický neklid/akatizie1 | |
|
Poruchy oka |
Méně časté |
Mydriáza, zrakové poruchy |
|
Poruchy ucha a labyrintu |
Méně časté |
Tinitus |
|
Srdeční poruchy |
Méně časté | |
|
Vzácné |
Bradykardie | |
|
Není známo |
Prodloužení QT intervalu, ventrikulární arytmie včetně torsade de pointes | |
|
Cévní poruchy |
Není známo |
Ortostatická hypotenze |
|
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy |
Časté |
Sinusitida, zívání |
|
Méně časté |
Epistaxe | |
|
Gastrointestinální poruchy |
Velmi časté | |
|
Časté | ||
|
Méně časté |
Gastrointestinální krvácení (včetně rektálního krvácení) | |
|
Poruchy jater a žlučových cest |
Není známo |
Hepatitis, abnormální jaterní testy |
|
Poruchy kůže a podkožní tkáně |
Časté |
Zvýšené pocení |
|
Méně časté |
Urtikarie, alopecie, exantém, pruritus | |
|
Není známo |
Ekchymóza, angioedém | |
|
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně |
Časté |
Artralgie, myalgie |
|
Poruchy ledvin a močových cest |
Není známo |
Retence moči |
|
Poruchy reprodukčního |
Časté |
Muži: poruchy ejakulace, impotence |
|
systému a prsu |
Méně časté |
Ženy: metroragie, menoragie |
|
Není známo |
Galaktorea Muži: priapismus | |
|
Celkové poruchy a reakce v |
Časté |
Únava, pyrexie |
|
místě aplikace |
Méně časté |
Edém |
|
Tyto nežádoucí účinky byly |
ílášeny pro terapeutickou třídu SSRIs. | |
2 Případy sebevražedných představ a sebevražedného chování byly hlášeny během léčby escitalopramem nebo brzy po ukončení léčby (viz bod 4.4).
Prodloužení QT intervalu
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií včetně torsade de pointes, především u žen s hypokalémií nebo s již existujícím prodloužením QT intervalu či jiným srdečním onemocněním (viz bod 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 a 5.1).
Skupinové účinky:
Epidemiologické studie - provedené hlavně u pacientů ve věku 50 let a výše - ukázaly zvýšené riziko fraktur kostí u těch pacientů, kteří užívají selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) nebo tricyklická (TCA) antidepresiva. Mechanismus vzniku tohoto rizika není znám.
Abstinenční příznaky pozorované při ukončení léčby
Přerušení užívání SSRI/SNRI (zejména je-li náhlé) obvykle vede ke vzniku abstinenčních příznaků. Nejběžněji hlášenými reakcemi jsou závratě, smyslové poruchy (včetně parestézie a pocitů působení elektrického proudu), poruchy spánku (včetně insomnie a živých snů), agitovanost nebo úzkost, nauzea a/nebo zvracení, třes, zmatenost, pocení, bolest hlavy, průjem, palpitace, emoční labilita, podrážděnost a zrakové poruchy. Obecně jsou tyto příhody mírně až středně závažné a spontánně odezní, ale u některých pacientů mohou být závažné nebo mohou trvat po delší dobu. Proto se v případě, že již další léčba escitalopramem není nutná, doporučuje postupné ukončení snižováním dávky (viz bod 4.2 a 4.4).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10, webové stránky: www .sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.
4.9 Předávkování
Toxicita
Klinické údaje o předávkování escitalopramem jsou omezené a v mnoha případech zahrnují současné předávkování jinými léky. Ve většině případů byly hlášeny mírné nebo žádné symptomy. Fatální případy předávkování escitalopramem byly pro samotný escitalopram hlášeny vzácně; většina případů zahrnovala předávkování souběžnými medikacemi. Dávky mezi 400 a 800 mg samotného escitalopramu byly užity bez závažných symptomů.
Symptomy
Symptomy pozorované při předávkování escitalopramem zahrnují příznaky, které se převážně vztahují k centrální nervové soustavě (od závratě, třesu a agitovanosti ke vzácným případům serotoninového syndromu, křečí a komatu), ke gastrointestinálnímu systému (nauzea/zvracení), ke kardiovaskulárnímu systému (hypotenze, tachykardie, prodloužení QT intervalu a arytmie) a ke stavům porušené rovnováhy elektrolytů/tekutin (hypokalémie, hyponatrémie).
Léčba
Specifické antidotum neexistuje. Zajistěte a udržujte volné dýchací cesty, zajistěte odpovídající oxygenaci a respiraci. Je třeba zvážit výplach žaludku a podání aktivního uhlí. Výplach žaludku je nutno provádět co nejdříve po perorálním požití. Doporučuje se sledovat srdeční a životní funkce a zavést obecná symptomatická podpůrná opatření.
U pacientů s městnavým srdečním selháním/bradykardií, u pacientů, kteří současně užívají léky, které prodlužují QT interval nebo u pacientů s narušeným metabolismem, např. s poruchou funkce jater se v případě předávkování doporučuje monitorovat EKG.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: antidepresiva; selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu. ATC kód: N06AB10
Mechanismus účinku
Escitalopram je selektivním inhibitorem zpětného vychytávání serotoninu (5-HT) s vysokou afinitou k primárnímu vazebnému místu. Také se s 1000krát nižší afinitou váže na alosterické místo serotoninového transportéru.
Escitalopram nemá žádnou nebo má jen malou afinitu k řadě receptorů včetně 5-HT1A, 5-HT2, DA D1 a D2 receptorů, a1-, a2-, P-adrenoceptorů, histaminových H1, muskarinových cholinergních, benzodiazepinových a opioidních receptorů.
Inhibice zpětného vychytávání 5-HT je jediným pravděpodobným mechanismem účinku vysvětlujícím farmakologické a klinické účinky escitalopramu.
Farmakodynamické účinky:
V dvojitě zaslepené, placebem kontrolované EKG studii u zdravých dobrovolníků byla změna proti počáteční hodnotě QTc (měřená s korekcí dle Fridericia) 4,3 ms (90% CI: 2,2; 6,4) při dávce 10 mg/den a 10,7 ms (90% CI: 8,6; 12,8) při supraterapeutické dávce 30 mg/ den (viz bod 4.3, 4.4, 4.5,
4.8 a 4.9).
Klinická, účinnost
Depresivní epizody
Ve třech ze čtyř dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných, krátkodobých (8 týdnů) studií bylo zjištěno, že escitalopram je účinný při akutní léčbě depresivních epizod. V dlouhodobé studii prevence recidivy bylo 274 pacientů, kteří odpovídali na léčbu během počáteční 8týdenní otevřené fáze léčby escitalopramem v dávce 10 nebo 20 mg/den, randomizováno do skupin dále léčených escitalopramem ve stejné dávce nebo placebem, a to po dobu 36 týdnů. V této studii u pacientů léčených dále escitalopramem uplynula během následujících 36 týdnů do recidivy v porovnání s pacienty léčenými placebem významně delší doba.
Sociální úzkostná porucha
Escitalopram byl účinný jak ve třech krátkodobých (12 týdnů) studiích, tak u respondérů v dlouhodobé 6měsíční studii prevence recidivy sociální úzkostné poruchy. Účinnost 5, 10 a 20 mg escitalopramu byla rovněž prokázána ve studii (24 týdnů) prováděné za účelem nalezení optimální dávky.
Generalizovaná úzkostná porucha
Účinnost escitalopramu v dávkách 10 a 20 mg denně byla prokázána ve čtyřech ze čtyř placebem kontrolovaných studiích.
Data shromážděná ze tří studií s podobným uspořádáním zahrnující 421 pacientů léčených escitalopramem a 419 pacientů užívajících placebo prokázala 47,5 % a 28,9 % respondérů a 37,1 % a 20,8 % remitérů. Setrvalý účinek byl pozorován od prvního týdne.
Zachování účinnosti escitalopramu v dávce 20 mg denně bylo prokázáno v randomizované 24- až 76týdenní studii u 373 pacientů, kteří reagovali na léčbu během úvodní 12týdenní otevřené fáze studie.
Obsedantně kompulzivní porucha
V randomizované, dvojitě zaslepené studii s 20 mg escitalopramu denně se escitalopram v celkovém skóre na škále Y-BOCS po 12 týdnech odlišoval od placeba. Po 24 týdnech byl účinek 10 mg i 20 mg escitalopramu denně lepší než účinek placeba.
Prevence recidivy byla prokázána v randomizované, dvojitě zaslepené placebem kontrolované 24týdenní studii u pacientů, kteří reagovali na léčbu v 16týdenní otevřené studii s 10 mg a 20 mg escitalopramu.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Absorpce je téměř úplná a nezávisí na příjmu potravy. (Střední doba k dosažení maximální koncentrace (střední hodnota Tmax) je 4 h po opakovaném podávání). Předpokládá se, že absolutní biologická dostupnost escitalopramu je okolo 80 %, podobně jako je tomu u racemického citalopramu.
Distribuce
Zdánlivý distribuční objem (Vd,p/F) po perorálním podání je přibližně 12 až 26 litrů/kg. Escitalopram a jeho hlavní metabolity se na plasmatické bílkoviny váží z méně než 80 %.
Biotransformace
Escitalopram se metabolizuje v játrech na demethylované a didemethylované metabolity. Oba jsou farmakologicky účinné. Alternativně se může oxidovat dusík za vzniku N-oxidového metabolitu. Jak mateřská látka, tak metabolity se částečně vylučují jako glukuronidy. Po opakovaném podávání jsou střední hodnoty koncentrace demethylovaného a didemethylovaného metabolitu obvykle 28 až 31 %, respektive < 5 % koncentrace escitalopramu. Biotransformace escitalopramu na demethylovaný metabolit je primárně zprostředkována systémem CYP2C19. Určitá účast enzymů CYP3A4 a CYP2D6 je možná.
Eliminace
Poločas eliminace (t/2p) po opakovaném podávání je přibližně 30 hodin a perorální plasmatická clearance (Cloral) je přibližně 0,6 litrů/min. Hlavní metabolity mají významně delší poločas vylučování. Předpokládá se, že escitalopram a hlavní metabolity se vylučují hepatickými (metabolickými) i renálními cestami, přičemž většina dávky se vylučuje ve formě metabolitů močí.
Linearita/Nelinearita
Farmakokinetika je lineární. Rovnovážných plasmatických hladin se dosáhne asi za 1 týden. Průměrné koncentrace v rovnovážném stavu 50 nmol/litr (rozmezí 20 až 125 nmol/litr) se dosáhne při denní dávce 10 mg.
Starší pacienti (> 65 let)
Zdá se, že escitalopram se u starších pacientů ve srovnání s mladšími vylučuje pomaleji. Systémová expozice (AUC) je ve srovnání s mladými zdravými dobrovolníky u starších osob přibližně o 50 % vyšší (viz bod 4.2).
Snížená funkce jater
U pacientů s mírnou nebo středně těžkou poruchou funkce jater (stupeň A a B podle Child-Pughovy klasifikace) byl poločas eliminace escitalopramu zhruba dvakrát delší a expozice zhruba o 60 % vyšší oproti osobám s normální jaterní funkcí (viz bod 4.2).
Snížená funkce ledvin
U racemického citalopramu byl u pacientů se sníženou funkcí ledvin (clearance kreatininu 10 až 53 ml/min) pozorován delší poločas a malý nárůst expozice. Plasmatické koncentrace metabolitů nebyly studovány, ale mohou být zvýšené (viz bod 4.2).
Polvmorfismus
Bylo pozorováno, že pomalí metabolizátoři, pokud jde o CYP2C19, mají dvakrát vyšší plasmatické koncentrace escitalopramu ve srovnání s rychlými metabolizátory. U pomalých metabolizátorů, pokud jde o CYP2D6, nebyla pozorována žádná významná změna expozice (viz bod 4.2).
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Úplná obvyklá série předklinických studií s escitalopramem nebyla provedena, jelikož překlenovací toxikokinetické a toxikologické studie prováděné u potkanů s escitalopramem a citalopramem vykazovaly podobný profil. Proto lze veškeré informace ohledně citalopramu extrapolovat na escitalopram.
V komparativních toxikologických studiích u potkanů vykazoval escitalopram a citalopram kardiotoxicitu, včetně městnavého srdečního selhání, po několikatýdenní léčbě při užívání dávek, které způsobovaly celkovou toxicitu. Zdá se, že kardiotoxicita souvisí spíše s maximálními plasmatickými koncentracemi, než se systémovými expozicemi (AUC).
Maximální plasmatické koncentrace při dávkových hladinách nezpůsobujících žádný účinek převyšovaly (8krát) hodnoty dosahované při klinickém použití, zatímco AUC pro escitalopram byla pouze 3krát až 4krát vyšší než expozice dosahovaná při klinickém použití. Pro citalopram byly hodnoty AUC pro S-enantiomer 6- až 7krát vyšší než expozice dosahovaná při klinickém použití. Tyto nálezy pravděpodobně souvisejí se zvýšeným vlivem na biogenní aminy, tj. se sekundárními účinky primárních farmakologických účinků způsobujícími hemodynamické účinky (snížení koronárního průtoku) a ischémii. Přesný mechanismus kardiotoxicity u potkanů však není jasný. Klinické zkušenosti s citalopramem a zkušenosti z klinických studií s escitalopramem neukazují, že by tyto nálezy měly klinický korelát.
V některých tkáních, například v plicích, nadvarlatech a játrech, byly po dlouhodobé léčbě escitalopramem a citalopramem u potkanů pozorován zvýšený obsah fosfolipidů. Nálezy v nadvarlatech a játrech byly pozorovány při expozicích podobných expozicím u člověka. Tento účinek je reverzibilní po skončení léčby. Akumulace fosfolipidů (fosfolipidóza) u zvířat byla pozorována v souvislosti s mnoha kationtovými amfifilními léčivými přípravky. Není známo, zda má tento jev jakoukoliv významnou relevanci pro člověka.
Ve studii vývojové toxicity u potkanů byly pozorovány embryotoxické účinky (snížená hmotnost plodu a reverzibilní zpoždění osifikace) při expozicích vyjádřených jako AUC převyšujících expozici dosahovanou v klinickém použití. Nebyl zaznamenán žádný zvýšený výskyt malformací. Prenatální a postnatální studie ukázaly snížené přežívání během období laktace při expozicích vyjádřených jako AUC převyšujících expozici dosahovanou při klinickém použití.
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram způsobuje snížení indexu fertility a těhotenského indexu, snížení počtu implantací a abnormality spermií při vyšších hladinách, než je při expozici u lidí. Pro escitalopram nejsou k dispozici žádná data ze studií na zvířatech týkající se této problematiky.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Mikrokrystalická celulosa Monohydrát laktosy Sodná sůl kroskarmelosy Draselná sůl polakrilinu Draselná sůl acesulfamu Neohesperidin-dihydrochalkon Magnesium-stearát
Aroma máty peprné [obsahující maltodextrin (kukuřičný), modifikovaný škrob E1450 (vosková kukuřice) a silice máty peprné (mentha arvensis)]
Kyselina chlorovodíková 35% (k úpravě pH)
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
3 roky
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní teplotní podmínky uchovávání; uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Sloupnutelné papírovo/PET/Al//PVC/Al/oPA blistry Balení obsahuje:
7, 10, 12, 14, 20, 28, 30, 35, 50, 56, 60, 90, 98, 100 a 200 tablet dispergovatelných v ústech.
Na trhu nemusí být všechny velkosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Sandoz s.r.o., Praha, Česká republika
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)
Escirdec Distab 10 mg tablety dispergovatelné v ústech: 30/089/14-C Escirdec Distab 15 mg tablety dispergovatelné v ústech: 30/090/14-C Escirdec Distab 20 mg tablety dispergovatelné v ústech: 30/091/14-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
26.2.2014
10. DATUM REVIZE TEXTU
26.2.2014
16/16