SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1.    NÁZEV PŘÍPRAVKU

DICLOREUM 50, enterosolventní tableta

DICLOREUM retard, tableta s prodlouženým uvolňováním

DICLOREUM, injekční roztok

DICLOREUM 50, čípek

DICLOREUM 100, čípek

2.    KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Dicloreum 50

Léčivá látka: Diclofenacum natricum 50 mg v 1 enterosolventní tabletě Dicloreum retard

Léčivá látka: Diclofenacum natricum 100 mg v 1 tabletě s prodlouženým uvolňováním Dicloreum

Léčivá látka: Diclofenacum natricum 75 mg v 1 injekci (3 ml)

Dicloreum 50

Léčivá látka: Diclofenacum natricum 50 mg v 1 čípku Dicloreum 100

Léčivá látka: Diclofenacum natricum 100 mg v 1 čípku Pomocné látky:

Dicloreum 50, enterosolventní tableta obsahuje laktózu.

Dicloreum, injekční roztok obsahuje disiřičitan sodný.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Enterosolventní tablety: bílé bikonvexní enterosolventní potahované tablety o průměru 8,5 mm.

Tablety s prodlouženým uvolňováním: bílé kulaté bikonvexní potahované tablety bez označení a bez dělící rýhy.

Injekční roztok: čirý bezbarvý roztok.

Čípky: krémově bílý čípek torpédovitého tvaru.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Diklofenak se používá k symptomatické léčbě zánětlivých a degenerativních onemocnění pohybového aparátu jako je revmatoidní artritida, juvenilní idiopatická artritida, ankylosující spondylitida, osteoartróza, spondylóza, bolestivé vertebrogenní syndromy, mimokloubní revmatismus, dna, chondrokalcinóza, artralgie při nerevmatických onemocněních, posttraumatické a pooperační edémy a záněty. Přípravek se dále používá k adjuvantní léčbě dysmenorey, adnexitidy, vaskulárních bolestí hlavy, bolesti zubů a dalších bolestivých a zánětlivých afekcí v oblasti ORL.

Injekční forma přípravku je též vhodná k tlumení algických projevů renální a biliární koliky.

4.2 Dávkování a způsob podání

Výskyt nežádoucích účinků může být snížen podáváním nejnižší účinné dávky po nejkratší dobu nutnou ke zlepšení příznaků (viz 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

Tablety

Dicloreum 50

Dospělí: užívají denní dávku 100-150 mg, u méně závažných stavů je doporučená dávka 100 mg denně. Přípravek se užívá po jídle nebo během jídla, denní dávka se rozdělí do 2-3 dílčích dávek.

Děti a mladiství: tento přípravek není určen k podávání dětem a mladistvým s výjimkou indikace juvenilní idiopatická artritida..

Dicloreum retard

Dospělí: užívají 1 tabletu 1krát denně, ráno po jídle.

Děti a mladiství: tento přípravek není určen k podávání dětem a mladistvým vzhledem k obsahu léčivé látky.

Čípky

Dospělí: čípky se aplikují do konečníku v denní dávce 1-3 čípky o síle 50 mg nebo 1 čípek o síle 100 mg. Možná je i kombinace obou sil čípků do denní dávky 150 mg.

Je možno kombinovat podávání čípků a tablet: nejlépe 1 čípek večer a 1 tableta 50 mg ráno po snídani. Děti a mladiství: tento přípravek není určen k podávání dětem a mladistvým s výjimkou indikace juvenilní idiopatická artritida.

Injekce

Injekce se běžně aplikují 1krát denně hluboko intramuskulárně. V závažných případech se mohou aplikovat 2 injekce denně. Vhodné je po iniciálním podávání injekcí (2 dny) co nejdříve přejít na užívání tablet nebo čípků.

Injekční forma je určena pouze pro dospělé pacienty.

Starší pacienti

U starších pacientů by dávkování mělo být zvlášť pečlivě zváženo, vzhledem k častějším a závažněj -ším nežádoucím účinkům nesteroidních antirevmatik u této věkové kategorie (viz bod 4.4). Vždy je třeba zvolit nejnižší účinnou dávku.

Děti a mladiství

V této věkové skupině lze přípravek podávat pouze při léčbě idiopatické juvenilní artritidy (viz bod 5.1). U dětí s hmotností nad 20 kg se pohybuje denní dávka mezi 1-3 mg/kg tělesné hmotnosti. Přesné dávkování určí lékař dle závažnosti onemocnění.

Bezpečnost a účinnost přípravku u dětí s tělesnou hmotností menší než 20 kg nebyla ověřena.

Pacienti s renálním a/nebo hepatálním postižením

Pacienti by měli zahajovat léčbu nejnižší možnou dávkou diklofenaku a přípravek by měli používat jen po co nejkratší dobu nutnou ke zlepšení příznaků. U těchto pacientů je zapotřebí velké opatrnosti a častých kontrol ledvinných a jaterních funkcí (viz bod 4.4).

4.3 Kontraindikace

•    Známá hypersenzitivita na léčivou látku, v případě injekčního roztoku také na disiřičitan sodný, nebo na kteroukoli pomocnou látku těchto přípravků.

•    Stávající městnavé srdeční selhání (NYHA II-IV), ischemická choroba srdeční, periferní arteriální onemocnění a/nebo cerebrovaskulární onemocnění.

•    Anamnesticky gastrointestinální krvácení nebo perforace ve vztahu k předchozí léčbě nesteroidními antirevmatiky.

•    Aktivní nebo anamnesticky rekurentní peptický vřed/hemoragie (dvě nebo více epizod prokázané ulcerace nebo krvácení).

•    Závažné selhání jater či ledvin či srdce (viz bod 4.4).

•    Hemoragická diatéza, poruchy krvetvorby.

•    Anamnesticky astma bronchiale, urticaria nebo akutní rhinitis po podání kyseliny acetylsalicylové nebo jiných inhibitorů prostaglandin syntetázy.

•    Třetí trimestr gravidity (viz bod 4.6).

•    V případě čípků: proktitida.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Obecně

Nežádoucí účinky lze minimalizovat podáváním nejmenší účinné dávky po co nejkratší dobu nutnou k léčbě příznaků onemocnění (viz bod 4.2 a gastrointestinální a kardiovaskulární rizika uvedená níže).

Diklofenak by neměl být podáván společně s jinými systémovými nesteroidními antirevmatiky (NSA) včetně selektivních inhibitorů cyklooxygenázy-2, protože neexistují důkazy o synergickém benefitu a existuje možnost vzniku dalších nežádoucích účinků.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat starším pacientům s ohledem na jejich zdravotní stav. Zejména se doporučuje užití nejnižší možné účinné dávky u slabých starších pacientů nebo u pacientů s nízkou hmotností.

Stejně jako při užívání jiných NSA se může se i při podávání diklofenaku vzácně vyskytnout alergická reakce, včetně anafylaktické/anafylaktoidní reakce i bez předchozí expozice léčivu.

Jako další NSA, i diklofenak může díky svým farmakodynamickým vlastnostem překrývat projevy a příznaky infekce.

Dicloreum 50, enterosolventní tablety obsahují laktózu, a nejsou proto vhodné pro pacienty, kteří trpí vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, závažnou laktázovou deficiencí či glukózogalaktózovou malabsorpcí.

Dicloreum, injekční roztok obsahuje disiřičitan sodný, který může způsobit v ojedinělých případech závažné reakce hypersensitivity a bronchospasmus.

Gastrointestinální účinky

Gastrointestinální krvácení, ulcerace a perforace, které mohou být fatální, byly hlášeny u všech nesteroidních antirevmatik kdykoli během léčby, s varujícími příznaky i bez nich, i bez předchozí anamnézy závažných gastrointestinálních příhod. Obecně mají tyto účinky závažnější důsledky u starších pacientů. Pokud se během léčby diklofenakem objeví gastrointestinální vředy nebo krvácení, musí být léčba ukončena.

Tak jako při léčbě všemi NSA, i při předepisování diklofenaku je třeba věnovat velkou pozornost a dohlížet na léčbu pacientů se symptomy naznačujícími gastrointestinální poruchy či s anamnesticky možnou žaludeční nebo střevní ulcerací, krvácením či perforací (viz bod 4.8). Riziko gastrointestinálního krvácení, ulcerací a perforací stoupá se zvyšující se dávkou přípravku, u pacientů s anamnézou peptického vředu, zejména pokud byl komplikován krvácením nebo perforací (viz bod 4.3). U starších pacientů jsou nežádoucí účinky častější, zejména gastrointestinální krvácení a perforace, které mohou být fatální (viz bod 4.8).

Aby se minimalizovalo riziko gastrointestinální toxicity u pacientů s anamnézou vředu, obzvláště byl-li komplikován krvácením nebo perforací, a také u starších pacientů, se doporučuje začínat a udržovat léčbu co nejnižší účinnou dávkou.

U pacientů se zvýšeným rizikem nežádoucích účinků, mezi něž patří i pacienti dlouhodobě léčení acetylsalicylovou kyselinou v antiagregačních dávkách nebo jinými léky zvyšujícími gastrointestinální riziko (viz dále a bod 4.5), je vhodné zvážit současné podávání protektivních látek (např. misoprostol nebo inhibitory protonové pumpy).

Pacienti s anamnézou gastrointestinální toxicity, obzvláště ve starším věku, musí být poučeni, aby včas hlásili všechny neobvyklé gastrointestinální příznaky (zejména gastrointestinální krvácení), především na počátku léčby.

Velká opatrnost je doporučována u pacientů užívajících souběžnou léčbu, která by mohla zvyšovat riziko ulcerací nebo krvácení (např. orálně podávané kortikosteroidy, antikoagulancia jako warfarin, SSRI nebo antiagregancia jako kyselina acetylsalicylová (viz bod 4.5).

NSA musí být podávána s opatrností pacientům s gastrointestinálními chorobami v anamnéze (ulcerózní kolitida, Crohnova choroba), protože jejich stav se může touto léčbou zhoršit (viz bod 4.8).

Hepatální účinky

Při podávání diklofenaku pacientům s poruchou jaterních funkcí je nutné jejich pečlivé sledování, protože jejich stav se může zhoršit.

Tak jako ostatní NSA, i diklofenak může způsobit zvýšení hladin jednoho či více jaterních enzymů. Během dlouhodobé léčby diklofenakem je doporučeno preventivně pravidelně monitorovat jaterní funkce. Pokud abnormální výsledky jaterních funkcí přetrvávají, či se zhoršují, nebo pokud se rozvíjejí klinické příznaky naznačující rozvoj onemocnění jater, nebo vyskytnou-li se jiné manifestace (např. eozinofilie, vyrážka), je nutno léčbu diklofenakem přerušit.

Hepatitida se může při podávání diklofenaku objevit i bez přítomnosti prodromálních symptomů. Opatrnosti je třeba při podávání diklofenaku pacientům s jaterní porfyrií, neboť může dojít k vyvolání záchvatu.

Renální účinky

Vzhledem k tomu, že v souvislosti s léčbou NSA byly hlášeny případy zadržování tekutin v těle a otoky, je doporučeno věnovat velkou pozornost pacientům s poruchou funkce srdce nebo ledvin, s hypertenzí v anamnéze, starším pacientům, pacientům současně užívajícím diuretika nebo léčivé přípravky, které významně ovlivňují renální funkce, a pacientům s velkou ztrátou extracelulární tekutiny z jakékoliv příčiny, např. před nebo po velkém chirurgickém zákroku (viz bod 4.3).

Jako preventivní opatření je v těchto případech doporučeno monitorování renálních funkcí během podávání diklofenaku. Po přerušení terapie se hodnoty obvykle vrací do původního stavu.

Dermální účinky

Velmi vzácně byly ve vztahu k léčbě NSA hlášeny závažné kožní reakce, z nichž některé byly fatální, včetně exfoliativní dermatitidy, Stevens-Johnsonova syndromu a toxické epidermální nekrolýzy (viz bod 4.8). Těmito reakcemi jsou nejvíce ohroženi pacienti na počátku léčby, začátek reakce se nejčastěji objevuje během prvního měsíce léčby. Léčba diklofenakem musí být přerušena při prvních známkách výskytu vyrážky, slizničních lézí nebo jakýchkoli jiných příznaků hypersenzitivity.

Kardiovaskulární a cerebrovaskulární účinky

Je třeba poučit a monitorovat pacienty s anamnézou hypertenze a/nebo mírného až středně těžkého srdečního selhání, protože v souvislosti s léčbou NSA byly hlášeny případy retence tekutin a edémů. Klinické studie a epidemiologické údaje poukazují na to, že podávání diklofenaku (obzvláště ve vysokých dávkách, 150 mg denně, a při dlouhodobé léčbě) může souviset s mírným zvýšením rizika arteriálních trombotických příhod (např. infarktu myokardu nebo iktů).

Pacienti s významnými rizikovými faktory pro vznik kardiovaskulárních příhod (např. hypertenze, hyperlipidemie, diabetes mellitus, kouření) smí být léčeni diklofenakem pouze po pečlivém zvážení. Protože se kardiovaskulární riziko diklofenaku může zvyšovat s dávkou a délkou léčby, je nutno podávat nejnižší účinné dávky po nejkratší možnou dobu. Pacientovu potřebu symptomatické úlevy a jeho odezvu na léčbu je nutné pravidelně vyhodnocovat.

Hematologické účinky

Diklofenak ve formě potahovaných tablet by měl být užíván pouze pro krátkodobou léčbu. Při dlouhodobé léčbě diklofenakem je doporučeno, tak jako i u ostatních NSA, monitorovat krevní obraz.

Stejně jako ostatní NSA, i diklofenak může dočasně inhibovat agregaci krevních destiček. Pacienti s poruchou hemostázy by měli být pečlivě monitorováni.

Pacienti s astmatem

U pacientů trpících astmatem, sezónní alergickou rýmou, narůstáním či vyklenutím nosní sliznice (např. nosní polypy), CHOPN nebo chronickými infekcemi respiračního traktu (zejména ve spojení se symptomy podobnými alergické rhinitidě) jsou reakce na podávání NSA, jako je exacerbace astmatu (tak zvaná intolerance analgetik/analgetické astma), Quinckeho edém nebo kopřivka daleko častější než u jiných pacientů. Proto se u těchto pacientů doporučuje velká obezřetnost (připravenost pro zásah v případě nutnosti). To stejné platí i pro pacienty, kteří jsou alergičtí na jiné látky, např. s reakcí na kůži, svědivou reakcí či kopřivkou.

Pozornost je třeba věnovat při parenterálním podání diklofenaku pacientům s bronchiálním astmatem, protože symptomy se mohou zhoršit.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Lithium

Při současném užívání může diklofenak zvýšit koncentrace lithia v plazmě. Je doporučeno monitorování sérových hladin lithia.

Digoxin

Při současném užívání může diklofenak zvýšit koncentrace digoxinu v plazmě. Je doporučeno monitorování sérových hladin digoxinu.

Diuretika a antihypertensiva

Tak jako tomu je u ostatních NSA, i současné podávání diklofenaku s diuretiky nebo antihypertenzivy (např. beta-blokátory, ACE inhibitory) může způsobit pokles antihypertenzního účinku. Proto by tato kombinace měla být podávána s opatrností a měl by být monitorován krevní tlak zejména u starších pacientů. Pacienti by měli být adekvátně hydratovaní a je třeba zvážit monitorování renálních funkcí po zahájení současné léčby a pravidelně během ní, obzvláště, je-li diklofenak souběžně podáván s diuretiky a ACE inhibitory vzhledem ke zvýšenému riziku nefrotoxicity. Souběžné podávání diklofenaku s kalium šetřícími přípravky může být spojeno s hyperkalémií, proto by měla být hladina kalia často monitorována (viz bod 4.4).

Jiná NSA a kortikosteroidy

Současné podávání diklofenaku a jiných NSA nebo kortikosteroidů může zvýšit četnost výskytu gastrointestinálních nežádoucích účinků (viz bod 4.4).

Antiakoagulancia a protidestičkové léčivé přípravky

Účinek antikoagulancií, např. warfarinu, může být zvýšen současným podáváním NSA (viz bod 4.4). I když z výsledků klinického zkoumání není patrné, že by diklofenak ovlivňoval účinek antikoagulancií, byly hlášeny ojedinělé případy zvýšeného rizika krvácení u pacientů užívajících současně diklofenak a antikoagulancia. Z toho důvodu je doporučeno pečlivé monitorování těchto pacientů.

SSRI

Současné podávání systémových NSA, včetně diklofenaku, a SSRI může zvýšit riziko výskytu gastrointestinálního krvácení (viz bod 4.4).

Antidiabetika

Klinické studie ukázaly, že diklofenak může být podáván současně s perorálními antidiabetiky, aniž by ovlivnil jejich klinický účinek. Nicméně existují ojedinělé případy vzniku hypoglykemie nebo hyperglykemie při současném podávání s diklofenakem, které vyžadovaly úpravu dávkování antidiabetik. Proto je doporučeno preventivně monitorovat hladinu krevní glukózy při současné terapii.

Methotrexát

Diklofenak může inhibovat tubulární sekreci a renální clearance methotrexátu, a tím zvyšovat jeho hladinu. Opatrnosti je třeba, pokud jsou nesteroidní protizánětlivé léky podávány méně než 24 hodin před nebo po podání methotrexátu, protože může dojít ke zvýšení plasmatické hladiny methotrexátu a tím i jeho toxicity.

Cyklosporin

Diklofenak, tak jako i ostatní NSA, může zvýšit nefrotoxicitu cyklosporinu svým inhibičním účinkem na renální prostaglandiny. Proto by měl být podáván v těchto případech v dávkách nižších, než jsou dávky pro pacienty neléčené cyklosporinem.

Chinolonová chemoterapeutika

Ojediněle byly hlášeny případy křečí, které mohly být následkem současné léčby chinolony a NSA. Fenytoin

Pokud je fenytoin podáván současně s diklofenakem, je doporučeno monitorování hladin fenytoinu v plazmě kvůli očekávánému zvýšení expozice fenytoinu.

Kolestipol a cholestyramin

Tyto látky mohou způsobit zpoždění nebo snížení absorpce diklofenaku. Proto je doporučeno podávat diklofenak nejméně 1 hodinu před nebo 4 - 6 hodin po podání kolestipolu/cholestyraminu.

Silné inhibitory CYP2C9

Opatrnosti je třeba při předepisování diklofenaku se silnými inhibitory CYP2C9 (jako jsou sulfinpyrazon a vorikonazol). Kombinace může vést k významnému zvýšení maximální koncentrace v plazmě a vystavení účinkům diklofenaku mechanismem inhibice jeho metabolismu.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení Fertilita

Tak jako užívání ostatních NSA, i užívání diklofenaku může ovlivnit fertilitu žen, a není tedy doporučeno ženám, které se snaží otěhotnět. U žen, které mají problémy s početím nebo jsou vyšetřovány pro neplodnost, je potřeba zvážit ukončení léčby diklofenakem.

Těhotenství

Inhibice syntézy prostaglandinů může mít nežádoucí vliv na těhotenství a fetální/embryonální vývoj. Data z epidemiologických studií naznačují zvýšené riziko potratů a kardiálních malformací po užívání inhibitorů syntézy prostaglandinů v počátku těhotenství. Absolutní riziko kardiovaskulárních malformací se zvýšilo z méně než 1% na přibližně 1,5%. Předpokládá se, že se riziko zvyšuje s dávkou a trváním terapie. U zvířat se prokázalo, že podání inhibitorů syntézy prostaglandinů vede k zvýšení pre- a postimplantačních ztrát a k fetální/embryonální letalitě. Navíc byla hlášena zvýšená incidence různých malformací včetně kardiovaskulárních po podání inhibitorů syntézy prostaglandinů zvířatům v průběhu organogenetické periody.

V průběhu prvního a druhého trimestru nesmí být diklofenak podán, pokud to není zcela nezbytné.

Pokud je diklofenak podáván ženám, které chtějí otěhotnět nebo v prvním a druhém trimestru těhotenství, musí být dávka co nejnižší a doba léčby co nejkratší.

Během třetího trimestru těhotenství všechny inhibitory syntézy prostaglandinů mohou vystavovat plod:

-    kardiopulmonální toxicitě (předčasný uzávěr duktus arteriosus a pulmonální hypertense),

-    renální dysfunkci, která může progredovat v renální selhání soligohydramnionem, matku a novorozence na konci těhotenství:

-    potenciálnímu prodloužení krvácení,

-    inhibici děložních kontrakcí vedoucí k opoždění nebo prodloužení průběhu porodu.

Proto je diklofenak kontraindikován ve třetím trimestru těhotenství.

Kojení

Jako ostatní NSA, i diklofenak přechází v malém množství do mateřského mléka. Proto by diklofenak neměl být podáván kojícím ženám, aby se předešlo nežádoucím účinkům u kojených dětí.

4.7    Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Pokud se v průběhu léčby diklofenakem vyskytnou poruchy zraku, závratě, ospalost nebo jiné poruchy CNS, pacienti by neměli řídit a obsluhovat stroje vyžadující zvýšenou pozornost.

4.8    Nežádoucí účinky

Seznam nežádoucích účinků, které se vyskytly v souvislosti s podáváním léčivého přípravku Dicloreum, je rozdělen podle tříd orgánových systémů a četnosti výskytu.

Velmi časté (>1/10); časté (>1/100, <1/10), méně časté (>1/1,000, <1/100); vzácné (>1/10,000, <1/1,000); velmi vzácné (<1/10,000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Následující nežádoucí účinky zahrnují nežádoucí účinky z krátkodobé i dlouhodobé léčby.

Nejčastěji pozorované účinky jsou gastrointestinální. Gastrointestinální krvácení může být někdy fatální, zejména u starších osob (viz bod 4.4).

Poruchy krve a lymfatického systému
Velmi vzácné	Agranulocytóza, anémie (včetně hemolytické a aplastické anémie), trombocytopénie, leukopénie

Poruchy imunitního systému
Vzácné	Hypersenzitivita, anafylaktická a anafylaktoidní reakce (včetně hypotenze a šoku).
Velmi vzácné	Angioneurotický edém (včetně otoku tváře).
Psychiatrické poruchy
Velmi vzácné	Dezorientace, deprese, insomnie, noční můry, iritabilita, psychotické poruchy.
Poruchy nervového systému
Časté Vzácné Velmi vzácné	Bolesti hlavy, závratě. Somnolence. Parestézie, poruchy paměti, křeče, anxieta, tremor, aseptická meningitida, poruchy chuti, cerebrovaskulární příhody.
Poruchy oka
Velmi vzácné	Poruchy zraku, rozmazané vidění, diplopie.
Poruchy ucha a labyrintu
Časté Velmi vzácné	Vertigo. Tinitus, poruchy sluchu.
Srdeční poruchy
Velmi vzácné	Palpitace, bolest na hrudi, srdeční selhání, infarkt myokardu.
Cévní poruchy
Velmi vzácné	Hypertenze, vaskulitida.
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy
Vzácné Velmi vzácné	Astma (včetně dyspnoe). Pneumonitida.
Gastrointestinální poruchy Časté	Nauzea, zvracení, průjem, dyspepsie, abdominální bolest, flatulence, anorexie.
Vzácné	Gastritida, gastrointestinální krvácení, hemateméza, průjem s krvácením, meléna, gastrointestinální vřed (s nebo bez krvácení či perforace).
Velmi vzácné	Kolitida (včetně hemoragické kolitidy a exacerbace ulcerózní kolitidy nebo Crohnovy choroby), konstipace, stomatitida (včetně ulcerózní stomatitidy), glositida, ezofageální poruchy, diaphragma-like (příčné) intestinální zúžení, pankreatitida.
Poruchy jater a žlučových cest
Časté Vzácné Velmi vzácné	Zvýšené hladiny transamináz. Hepatitida, žloutenka, poruchy jater. Fulminantní hepatitida, hepatická nekróza, jaterní selhání.
Poruchy kůže a podkožní tkáně
Časté Vzácné Velmi vzácné	Vyrážka. Kopřivka. Bulózní erupce, ekzém, erytém, multiformní erytém, Stevens-Johnsonův syndrom, toxická

	epidermální nekrolýza (Leyellův syndrom), exfoliativní dermatitida, ztráta vlasů, fotosenzitivní reakce, purpura, alergická purpura, pruritus.
Poruchy ledvin a močových cest
Velmi vzácné	Akutní renální selhání, hematurie, proteinurie, nefrotický syndrom, intersticiální nefritida, renální papilární nekróza.
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace
Časté Vzácné	Reakce v místě injekce, bolest v místě injekce, zatvrdnutí v místě injekce (pouze pro diklofenak injekční roztok). Podráždění v místě aplikace (pouze pro diklofenak čípky). Edém. Nekróza v místě injekce (pouze pro diklofenak injekční roztok).
Infekce a infestace
Velmi vzácné	Absces v místě injekce (pouze pro diklofenak injekční roztok).

Postmarketingové zkušenosti

Kromě nežádoucích účinků uvedených v přehledu, byly během používání diklofenaku hlášeny i následující nežádoucí účinky.

Frekvence výskytu těchto nežádoucích účinků je: není známo (z dostupných údajů nelze určit). Tachykardie, otoky víček, rektální hemoragie a pruritus ani (čípky), otoky v orofaryngeální oblasti, generalizovaný edém, nekrotizující streptokoková fasciitida (injekční roztok), zvýšená hladina urey v krvi, hyperkalemie, diabetes mellitus, myalgie, neuróza, stav zmatenosti, synkopa, oligurie, bronchospasmus, dysfonie, dermatitida, cirkulační kolaps.

Klinické studie a epidemiologická data konzistentně poukazují na zvýšené riziko arteriálních trombotických příhod (například infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda) spojené s užíváním diklofenaku, zejména ve vysokých dávkách (150 mg denně) a při dlouhodobé léčbě. (viz body 4.3 a 4.4 Kontraindikace a Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

4.9 Předávkování

Příznaky

Předávkování diklofenakem nemá žádný typický klinický obraz. Může se objevit například zvracení, gastrointestinální krvácení, průjem, závratě, tinitus nebo křeče. Pokud dojde k závažné otravě, může dojít i k selhání ledvin a poškození jater.

Terapeutická opatření

Opatření při akutní otravě nesteroidními protizánětlivými léky včetně diklofenaku zahrnují léčbu podpůrnou a symptomatickou.

Symptomatická a podpůrná léčba by měla být použita při komplikacích jako hypotenze, selhání ledvin, křeče, gastrointestinální podráždění a deprese dýchání.

Specifická léčba jako forsírovaná diuréza, dialýza nebo hemoperfuze nepřispívají k urychlené eliminaci nesteroidních antirevmatických protizánětlivých léků, poněvadž ty jsou z velké části vázány na bílkoviny a jsou rozsáhle metabolizovány.

Podání aktivního uhlí by mělo být zváženo po požití potenciálně toxické dávky a vyprázdnění žaludku (např. zvracením nebo výplachem) po požití potenciálně život ohrožující dávky (tato opatření se ne-týkají předávkování diklofenakem ve formě čípků nebo injekčního roztoku).

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1    Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: nesteroidní protizánětlivá a protirevmatická léčiva, deriváty kyseliny octové ATC kód: M01AB05

Diklofenak je nesteroidní antirevmatikum, které patří do skupiny derivátů kyseliny fenyloctové. Vyznačuje se antiflogistickým, analgetickým a antipyretickým účinkem.

Mechanismus účinku: Nedůležitějším mechanismem je inhibice enzymu cyklooxygenázy, který katalyzuje syntézu prostaglandinů, prostacyklinu i tromboxanu. Kromě toho se uvažuje o možnosti ovlivnění volných kyslíkových radikálů, některých funkcí neutrofilů a lymfocytů, modulaci některých funkcí cytokinů a inhibici agregace trombocytů. Při terapeutických dávkách je však krvácivost změněna pouze nevýrazně. Diklofenak snižuje projevy akutního i chronického zánětu, bolesti a hypertermii. Analgetické a antipyretické účinky mohou být dosaženy po jednorázovém podání, antiflogistické se projeví až po vyšších dávkách aplikovaných několik dnů.

Pro užití diklofenaku při JRA/JIA u pediatrických pacientů jsou dostupné pouze omezené klinické zkušenosti. V randomizované, dvojitě zaslepené, dvoutýdenní studii s paralelní skupinou u dětí od 3 do 15 let s diagnózou JRA/JIA byla účinnost a bezpečnost podání dávky 2-3 mg/kg tělesné hmotnosti denně srovnávána s kyselinou acetylsalicylovou (ASA 50 - 100 mg/kg tělesné hmotnosti/den) a placebem - v

každé skupině bylo 15 pacientů. V celkovém zhodnocení vykázalo statisticky významné zlepšení (p <

0,05) 11 z 15 pacientů léčených diklofenakem, 6 pacientů ze 12 ve skupině léčené ASA a 4 z 15 pacientů, jimž bylo podáváno placebo. Ve druhé randomizované, dvojitě zaslepené, šestitýdenní studii s paralelní skupinou u dětí od 4 do 15 roků s diagnózou JRA/JIA byla účinnost diklofenaku (v denní dávce 2 - 3 mg/kg tělesné hmotnosti, n = 22) srovnatelná s účinností indomethacinu (v denní dávce 2 - 3 mg/kg tělesné hmotnosti, n = 23).

5.2    Farmakokinetické vlastnosti

Vstřebávání léčivého přípravku závisí na použité lékové formě.

Čípky, tablety a tablety s prodlouženým uvolňováním - po perorálním a rektálním podání je účinná látka kompletně absorbována. Plazmatické koncentrace závisí na podané dávce. Maximální plazma-tické koncentrace po podání perorálních lékových forem je dosaženo po 90 minutách, po podání čípků po 30 minutách a po podání forem s prodlouženým uvolňováním po 6 hodinách.

Po perorálním podání acidorezistentních forem se diklofenak úplně resorbuje distálně od žaludku. Perorálně podaný diklofenak podléhá působení first-pass efektu v játrech. Do systémové cirkulace pak prostoupí asi 50 % léčivé látky.

Diklofenak dobře proniká synoviální membránou. Maximální koncentrace v synoviální tekutině je dosaženo asi za 2-4 hodiny po dosažení maximální koncentrace v plazmě.

Po intramuskulárním podání je dosaženo maximální plazmatické koncentrace za 10-30 minut.

Diklofenak se asi z 99,7% váže na plazmatické bílkoviny. Biotransformace probíhá v játrech, metabolity se po konjugaci vylučují žlučí a močí. Plazmatický eliminační poločas činí cca 2 hodiny, poločas v synoviální tekutině je asi 3krát delší.

Při renální insuficienci se snižuje eliminace metabolitů, jejich koncentrace v plazmě může dosáhnout až 4 násobných hodnot než u zdravých jedinců.

5.3    Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Studie akutní a chronické toxicity na zvířatech prokázaly vysokou snášenlivost při podávání farmakologicky účinných dávek.

Neklinické údaje získané z konvenčních studií bezpečnostní farmakologie, toxicity po opakovaném podání, genotoxicity, karcinogenity a reprodukční toxicity neprokázaly kromě již uvedených údajů žádné další zvláštní riziko pro člověka.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1    Seznam pomocných látek

Dicloreum 50 (enterosolventní tablety)

Pomocné látky:

Granulovaná mikrokrystalická celulosa, monohydrát laktosy, kukuřičný škrob, povidon, magnesiumstearát, celacefát, diethyl-ftalát, oxid titaničitý.

Dicloreum retard (tablety s prodlouženým uvolňováním)

Pomocné látky:

Mastek, ethylcelulosa, magnesium-stearát, povidon, hyprolosa, diethyl-ftalát, oxid titaničitý.

Dicloreum (injekční roztok)

Pomocné látky:

Propylenglykol, benzylalkohol, hydroxid sodný, disiřičitan sodný, voda na injekci.

Dicloreum 50 a 100 (čípky)

Pomocné látky:

Mikrokrystalická celulosa, frakcionovaný kokosový olej, ztužený tuk.

6.2    Inkompatibility

Nejsou známy.

6.3    Doba použitelnosti

5 let

6.4    Zvláštní opatření pro uchovávání

Enterosolventní tablety: uchovávejte při teplotě do 25°C.

Tablety s prodlouženým uvolňováním: uchovávejte při teplotě do 25°C.

Čípky: uchovávejte při teplotě do 25°C v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Injekční roztok: uchovávejte při teplotě do 25°C v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem.

6.5    Druh obalu a velikost balení

Dicloreum tablety PVC/Al blistr, krabička Velikost balení:

Dicloreum 50: 30 enterosolventních tablet

Dicloreum retard: 20 tablet s prodlouženým uvolňováním

Dicloreum injekční roztok

Hnědé ampulky v plastickém přířezu, krabička

Velikost balení: 6 ampulek

Dicloreum čípky PVC/PE blistr, krabička

Velikost balení:

Dicloreum 50: 10 čípků Dicloreum 100: 10 čípků

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Žádné zvláštní požadavky.

7.    DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Alfa Wassermann S.p.A., 65020 Alanno (PE), Itálie

8.    REGISTRAČNÍ ČÍSLA

Dicloreum 50 (enterosolventní tablety)    29/844/92-B/C

Dicloreum retard (tablety s prodlouženým uvolňováním) 29/127/94-C Dicloreum (injekční roztok)    29/668/92-C

Dicloreum 50 (čípky)    29/126/94-A/C

Dicloreum 100 (čípky)    29/126/94-B/C

9.    DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Dicloreum 50 (enterosolventní tablety)    23.12.1992/16.7.2008

Dicloreum retard (tablety s prodlouženým uvolňováním) 9.2.1994/31.10.2007 Dicloreum (injekční roztok)    16. 9.1992/16.7.2008

Dicloreum 50 (čípky)    9. 2.1994/22.7.2009

Dicloreum 100 (čípky)    9. 2.1994/22.7.2009

10.    DATUM REVIZE TEXTU

18.11.2013

Stránka 12 z 12