Crixivan 200 Mg

Sdružené informace o léčivém přípravku

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

PŘÍLOHA I

CRIXIVAN 200 mg tvrdé tobolky

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna tvrdá tobolka obsahuje indinaviri sulfas odpovídající indinavirum 200 mg.

Pomocná látka se známým účinkem

Jedna 200mg tobolka obsahuje 74,8 mg laktózy.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Tvrdá tobolka.

Tobolky jsou částečně průhledné bílé s modrým potiskem „CRIXIVAN™ 200 mg“.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Přípravek CRIXIVAN je indikován v kombinaci s antiretrovirovými nukleosidovými analogy k léčbě dospělých infikovaných HIV-1.

4.2 Dávkování a způsob podání

Přípravek CRIXIVAN musí podávat lékaři se zkušenostmi s léčbou infekce HIV. S ohledem na farmakodynamická data, která jsou v současnosti k dispozici, je nutno indinavir užívat v kombinaci s dalšími aniretrovirovými přípravky. Pokud se indinavir podává jako monoterapie, dochází k rychlému vývoji rezistentních virů (viz bod 5.1).

Dávkování

Doporučená dávka indinaviru je 800 mg perorálně každých 8 hodin.

Data z publikovaných studií naznačují, že podávání přípravku CRIXIVAN 400 mg v kombinaci s ritonavirem 100 mg, oba podávány perorálně dvakrát denně, může představovat alternativní dávkovací režim. Tento návrh je založen na omezených publikovaných údajích (viz bod 5.2).

Při současném podávání itrakonazolu nebo ketokonazolu je nutno zvážit snížení dávky indinaviru na 600 mg každých 8 hodin (viz bod 4.5).

Zvláštní populace

Porucha funkce jater

U pacientů s mírnou až středně těžkou jaterní poruchou v důsledku cirhózy je nutno dávku indinaviru snížit na 600 mg každých 8 hodin. Doporučení je založeno na omezených farmakokinetických údajích (viz bod 5.2). U pacientů s těžkou poruchou jaterní funkce nebyl přípravek zatím hodnocen, proto nelze ohledně dávkování vydat žádná doporučení (viz bod 4.4).

Porucha funkce ledvin

Bezpečnost pacientů s poruchou funkce ledvin nebyla hodnocena, močí v nezměněné podobě nebo jako metabolity se však vylučuje méně než 20 % indinaviru (viz bod 4.4).

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost přípravku CRIXIVAN u dětí mladších 4 let nebyla stanovena (viz body 5.1 a 5.2). V současnosti dostupné údaje ohledně dětí starších 4 let jsou popsány v bodech 4.8, 5.1 a 5.2.

Způsob podání

Tvrdé tobolky je nutno polykat vcelku.

Protože přípravek CRIXIVAN je nutno užívat v intervalu po 8 hodinách, je třeba stanovit pro pacienta vhodný časový rozvrh užívání přípravku. Aby se dosáhlo optimální absorpce, je nutno přípravek CRIXIVAN podávat bez jídla, ale s vodou, 1 hodinu před jídlem nebo 2 hodiny po jídle. Přípravek CRIXIVAN lze případně užívat spolu s lehkým jídlem s nízkým obsahem tuku.

Pokud se podává spolu s ritonavirem, lze přípravek CRIXIVAN podávat s jídlem nebo bez jídla.

K zajištění dostatečné hydratace se doporučuje, aby dospělí vypili minimálně 1,5 litru tekutin za 24 hodin.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo kteroukoli z pomocných látek uvedených v bodě 6.1.

Přípravek CRIXIVAN jako monoterapie nebo v kombinaci s ritonavirem se nesmí podávat současně s amiodaronem, terfenadinem, cisapridem, astemizolem, kvetiapinem, alprazolamem, triazolamem, perorálně podávaným midazolamem (upozornění k parenterálně podávanému midazolamu, viz bod 4.5), pimozidem, námelovými deriváty, simvastatinem nebo lovastatinem (viz bod 4.4).

Kombinace rifampicinu s přípravkem CRIXIVAN podávaná současně s nízkou dávkou ritonaviru i bez něj je kontraindikována (viz bod 4.5). Současné podávání indinaviru spolu s bylinnými přípravky s obsahem třezalky tečkované (Hypericumperforatum) je kontraindikováno (viz bod 4.5).

Kromě toho se indinavir v kombinaci s ritonavirem nesmí podávat s alfuzosinem, meperidinem, piroxikamem, propoxyfenem, bepridilem, enkainidem, flekanidem, propafenonem, chinidinem, kyselinou fusidovou, klozapinem, klorazepatem, diazepamem, estazolamem a flurazepamem.

Indinavir se nesmí podávat s ritonavirem pacientům s dekompenzovanou chorobou jater, protože ritonavir je metabolizován a vylučován hlavně játry (viz bod 4.4).

Pokud se přípravek CRIXIVAN podává s ritonavirem, přečtěte si ohledně dalších kontraindikací souhrn údajů o přípravku s obsahem ritonaviru.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Nefrolitiáza a tubulointersticiální nefritida

Při léčbě dospělých pacientů indinavirem se vyskytla nefrolitiáza s kumulativní frekvencí výskytu

12,4 % (rozpětí mezi jednotlivými klinickými hodnoceními: 4,7 % až 34,4 %). Kumulativní frekvence výskytu nefrolitiázy se zvyšuje s rostoucí expozicí přípravku CRIXIVAN; nicméně riziko v čase zůstává relativně konstantní. V některých případech se nefrolitiáza vyskytovala spolu s renální nedostatečností nebo s akutním renálním selháním; ve většině těchto případů byla renální nedostatečnost a akutní renální selhání reverzibilní. Pokud se vyskytnou známky a symptomy nefrolitiázy, včetně bolesti v boku s hematurií nebo bez ní (včetně mikroskopické hematurie), lze zvážit možnost dočasného přerušení terapie (např. na 1-3 dny) během akutní epizody nefrolitiázy nebo ukončení terapie. Vyšetření může zahrnovat rozbor moči, sérové hodnoty BUN (blood urea nitrogen, dusík močoviny v krvi) a kreatininu, a ultrazvukové vyšetření močového měchýře a ledvin. U všech pacientů, kteří dostávají indinavir, se doporučuje zajistit dostatečnou hydrataci (viz body 4.2 a 4.8).

Při léčbě pacientů, kteří prodělali jednu nebo více epizod nefrolitiázy, je nezbytné zajistit dostatečnou hydrataci, případně lze léčbu během akutní epizody nefrolitiázy dočasně přerušit (např. na 1 až 3 dny) nebo ukončit.

U pacientů s těžkou asymptomatickou leukocyturií (> 100 buněk ve vysokoenergetickém poli) byly pozorovány případy intersticiální nefritidy s medulární kalcifikací a kortikální atrofií. U pacientů s vyšším rizikem se musí zvážit vyšetření moči. V případě nálezu těžké perzistentní leukocyturie by měla být provedena další vyšetření.

Interakce léčivých přípravků

Indinavir je nutno užívat opatrně s jinými přípravky, které jsou účinnými induktory CYP3A4. Jejich současné podávání může mít za následek snížení plazmatických koncentrací indinaviru a v důsledku toho zvýšené riziko suboptimální léčby a snazší rozvoj rezistence (viz bod 4.5).

Současné užívání indinaviru s ritonavirem může zvýšit potenciální interakce. Pro potenciální interakce si přečtěte bod Interakce v SPC ritonaviru.

Atazanavir i indinavir jsou spojovány s nepřímou (nekonjugovanou) hyperbilirubinémií v důsledku inhibice UDP-glukuronosyltransferázy (UGT). Kombinace atazanaviru s ritonavirem nebo bez něj a přípravku CRIXIVAN nebyly hodnoceny, přičemž současné podávání těchto léčivých přípravků se kvůli riziku zhoršení těchto nežádoucích účinků nedoporučuje.

Současné užívání indinaviru s lovastatinem nebo simvastatinem se nedoporučuje vzhledem k zvýšenému riziku myopatie včetně rhabdomyolýzy. Na základě studie interakcí provedené s lopinavirem/ritonavirem se kombinace rosuvastatinu a inhibitorů proteázy nedoporučuje. Opatrnost je nutná při současném podávání indinaviru s atorvastatinem. Interakce indinaviru nebo kombinace indinaviru/ritonaviru s pravastatinem nebo fluvastatinem nejsou známy (viz bod 4.5).

Předpokládá se, že současné podávání přípravku CRIXIVAN se sildenafilem, tadalafilem a vardenafilem (inhibitory PDE5) podstatně zvýší plazmatické koncentrace těchto sloučenin a může vést ke zvýšení výskytu nežádoucích příhod souvisejících s podáním inhibitoru PDE5, včetně hypotenze, změn vízu a priapismu (viz bod 4.5).

Přenos HIV

Přestože se prokázalo, že efektivní virová suprese antiretrovirovou léčbou významně snižuje riziko sexuálního přenosu, nelze vyloučit reziduální riziko. Je nutno dodržet opatření k zabránění přenosu v souladu s národními doporučeními.

Akutní hemolytická anémie

Byla popsána akutní hemolytická anémie, která byla v některých případech těžká a rychle progredovala. Jakmile je stanovena diagnóza, je nutno přijmout odpovídající opatření pro léčbu hemolytické anémie, mezi ně může patřit i vysazení indinaviru.

Tělesná hmotnost a metabolické parametry

V průběhu antiretrovirové léčby se může vyskytnout zvýšení tělesné hmotnosti a hladin lipidů

a glukózy v krvi. Tyto změny mohou být částečně spojeny s kontrolou onemocnění a životním stylem. U lipidů existuje v některých případech důkaz účinku léčby, zatímco u přírůstku tělesné hmotnosti není významný průkaz spojení s touto léčbou. Při monitorování lipidů a glukózy v krvi je třeba sledovat zavedené pokyny pro léčbu HIV. Poruchy lipidů je třeba léčit podle klinické potřeby.

Jaterní onemocnění

Bezpečnost a účinnost indinaviru nebyla u pacientů s významnými základními poruchami funkce jater zjištěna. U pacientů s chronickou hepatitidou typu B a C, léčených kombinační antiretrovirovou terapií, existuje zvýšené riziko těžkých a potenciálně fatálních nežádoucích hepatálních účinků.

V případě souběžné antivirové terapie hepatitidy typu B nebo C je nutno si přečíst příslušné informace o daných přípravcích.

Pacienti s již přítomnou dysfunkcí jater včetně chronické aktivní hepatitidy vykazují během kombinační antiretrovirové terapie zvýšený výskyt poruch jaterních funkcí a je třeba je rutinně sledovat. Pokud se u těchto nemocných objeví příznaky zhoršení jaterního onemocnění, musí se zvážit možnost přerušení nebo úplného vysazení léčby.

U pacientů se základními onemocněními jater byla při léčbě indinairem pozorována zvýšená incidence nefrolitiázy.

Syndrom imunitní reaktivace

Při zahájení kombinované antiretrovirové terapie (combination antiretroviral therapy, CARTj se u pacientů infikovaných HIV s těžkou imunodeficiencí může vyskytnout zánětlivá reakce na asymptomatické nebo reziduální oportunní patogeny, která může způsobit klinicky závažné stavy nebo zhoršení příznaků onemocnění. Takové reakce byly nejčastěji pozorovány během několika prvních týdnů či měsíců po zahájení CART. Jedná se například o cytomegalovirovou retinitidu, generalizované a/nebo fokální mykobakteriální infekce apneumonii způsobenou Pneumocystis carinii. Jakékoli příznaky zánětu je nutno vyšetřit a v případě potřeby zahájit příslušnou léčbu.

Při imunitní reaktivaci byl také hlášen výskyt autoimunitních onemocnění (jako je Gravesova choroba), avšak hlášená doba do jejich nástupu byla velmi různá. Tyto stavy se mohou objevit mnoho měsíců po zahájení léčby.

Pacienti s přidruženými onemocněními

Objevily se zprávy o zvýšené krvácivosti, včetně spontánní tvorby kožních hematomů a hemartrosů u pacientů s hemofilií typu A a B léčených inhibitory proteázy. U některých pacientů byl dodatečně podáván faktor VIII. U více než poloviny popsaných případů léčba inhibitory proteázy pokračovala nebo - pokud byla zastavena - došlo k jejímu obnovení. Příčinný vztah se nabízí, i když mechanismus účinku nebyl objasněn. Nemocné s hemofilií je proto nutno upozornit na možnost zvýšené krvácivosti.

U pacientů s mírně nebo středně těžkou jaterní nedostatečností v důsledku cirhózy bude nutno vzhledem ke sníženému metabolizmu indinaviru snížit dávku indinaviru (viz bod 4.2). U pacientů s těžkou poruchou funkce jater zatím nebyla provedena žádná studie. Proto je v tomto případě nutno postupovat opatrně, protože by mohlo dojít ke zvýšení hladin indinaviru.

Bezpečnost pacientů s poruchou renální funkce nebyla hodnocena; močí v nezměněné podobě nebo jako metabolity se však vylučuje méně než 20 % léčivého přípravku (viz bod 4.2).

Ačkoli se má za to, že etiologie je multifaktoriální (zahrnující používání kortikosteroidů, konzumaci alkoholu, těžkou imunosupresi a vyšší index tělesné hmotnosti), byly případy osteonekrózy hlášeny především u pacientů s pokročilým onemocněním HIV a/nebo při dlouhodobé expozici kombinované antiretrovirové terapii (CART). Pacienty je nutno poučit, aby vyhledali lékařskou pomoc, pokud zaznamenají bolesti kloubů, ztuhlost kloubů nebo pokud mají pohybové potíže.

Laktóza

Tento léčivý přípravek obsahuje 299,2 mg laktózy v jedné 800mg dávce (maximální jednorázová dávka).

Pacienti se vzácnými dědičnými poruchami intolerance galaktózy, jako je vrozený deficit laktázy nebo glukózo-galaktózová malabsorpce, by neměli tento přípravek užívat.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Metabolizmus indinaviru je zprostředkován enzymem CYP3A4 cytochromu P450. Proto léky, které buď mají stejnou metabolickou cestu nebo modifikují aktivitu CYP3A4, mohou ovlivňovat farmakokinetiku indinaviru. Podobně indinavir by také mohl pozměňovat farmakokinetiku jiných látek, které se metabolizují touto společnou cestou. Potencovaný indinavir (indinavir v kombinaci s ritonavirem) může mít aditivní farmakokinetické účinky na látky, které sdílejí metabolickou cestu CYP3A4, protože jak ritonavir, tak indinavir inhibují enzym CYP3A4 cytochromu P450.

Indinavir samotný nebo v kombinaci s ritonavirem se nesmí podávat současně s léčivými přípravky s úzkým terapeutickým spektrem a s léčivými přípravky, které jsou substráty CYP3A4. Inhibice CYP3A4 jak přípravkem CRIXIVAN, tak ritonavirem by mohla vést ke zvýšení plazmatických koncentrací těchto léčiv, což by potenciálně mohlo způsobit závažné nebo život ohrožující reakce. Přípravek CRIXIVAN v kombinaci s ritonavirem nebo s ním nekombinovaný se nesmí podávat současně s amiodaronem, terfenadinem, cisapridem, astemizolem, kvetiapinem, alprazolamem, triazolamem, perorálně podávaným midazolamem (upozornění k parenterálně podávanému midazolamu, viz tabulky 1 a 2 níže), pimozidem, námelovými deriváty, simvastatinem nebo lovastatinem. Kromě toho se indinavir v kombinaci s ritonavirem nesmí podávat s alfuzosinem, meperidinem, piroxikamem, propoxyfenem, bepridilem, enkainidem, flekanidem, propafenonem, chinidinem, kyselinou fusidovou, klozapinem, klorazepatem, diazepamem, estazolamem a flurazepamem.

Současné podávání indinaviru spolu s rifampicinem nebo bylinnými přípravky s obsahem třezalky tečkované (Hypericum perforatum) je kontraindikováno.

Výše uvedené léčivé přípravky nejsou v tabulkách 1 a 2 znovu opakovány, ledaže by byly k dispozici data o specifických interakcích.

Viz též body 4.2 a 4.3.

Tabulka 1. Interakce a dávková doporučení při podávání s dalšími léčivy -NEPOTENCOVANÝ INDINAVIR

Interakce mezi indinavirem a jinými léčivy jsou uvedeny dále v tabulce (zvýšení je označeno jako “t”, snížení jako “j”, beze změny (< +/- 20 %) jako “^”, jediná dávka jako “SD”, jednou denně jako “QD”, dvakrát denně jako “BID”, třikrát denně jako “TID” a čtyřikrát denně jako “QID”).

Doporučení týkající se současného podání

ANTIINFEKTIVA_

Antiretrovirové látky_

NRTI

Léčivé přípravky podle terapeutických oblastí

Interakce

Léčivé přípravky podle terapeutických oblastí	Interakce	Doporučení týkající se současného podání
Didanosin Pufrovaná léková forma	Žádná formální studie interakcí nebyla provedena. Normální žaludeční pH (v kyselé oblasti) může být pro optimální absorpci indinaviru nezbytné, zatímco kyselina rychle degraduje didanosin, ke kterému jsou přidána pufrační činidla, což má hodnotu pH zvýšit. Antiretrovirová aktivita byla při podání didanosinu 3 hodiny po podání indinaviru nezměněna.	Indinavir a lékové formy didanosinu obsahující pufr se musí podávat alespoň jednu hodinu po sobě nalačno.
Enterosolventní didanosin 400 mg SD (Indinavir 800 mg SD)	Indinavir: — (Vztaženo k indinaviru 800 mg SD samotnému) Didanosin: —	Lze podávat bez jakýchkoli omezení pokud jde o čas podání nebo jídlo.
Stavudin 40 mg BID (Indinavir 800 mg TID)	Indinavir AUC: — Indinavir C_min :^ (Vztaženo k indinaviru 800 mg TID samotnému) Stavudin AUC: t 21 % Stavudin C_min: nebylo hodnoceno	Indinavir a NRTI lze podávat společně bez úpravy dávky.
Zidovudin 200 mg TID (Indinavir 1 000 mg TID)	Indinavir AUC: — Indinavir C_min: — (Vztaženo k indinaviru 1 000 mg TID samotnému) Zidovudin AUC: — Zidovudin C_min: t 51 %
Zidovudin/lamivudin 200/150 mg TID (Indinavir 800 mg TID)	Indinavir AUC: — Indinavir C_min: — (Vztaženo k indinaviru 800 mg TID samotnému) Zidovudin AUC: t 39 % Zidovudin C_min: — Lamivudin AUC: — Lamivudin C_min: —

Léčivé přípravky podle terapeutických oblastí	Interakce	Doporučení týkající se současného podání
NNRTI
Delavirdin 400 mg TID (Indinavir 600 mg TID)	Indinavir AUC: t 53 % Indinavir C_min t 298 % (Vztaženo k indinaviru 800 mg TID samotnému)	Je nutno zvážit snížení dávky přípravku CRIXIVAN na 400 až 600 mg každých 8 hodin.
Delavirdin 400 mg TID Indinavir 400 mg TID	Indinavir AUC: ^ Indinavir C_min: t 118 % (Vztaženo k indinaviru 800 mg TID samotnému)
	Delavirdin: —
Efavirenz 600 mg QD (Indinavir 1 000 mg TID)	Indinavir AUC: l 46 % Indinavir C_min: l 57 % (Vztaženo k indinaviru 800 mg TID samotnému) Zvýšená dávka (1 000 mg TID) indinaviru nekompenzuje indukční účinky efavirenzu.	Nelze dát žádné specifické doporučení ohledně dávky.
Efavirenz 200 mg QD (Indinavir 800 mg TID)	Indinavir AUC: l 31 % Indinavir C_min: l 40 %
	Efavirenz AUC: —
Nevirapin 200 mg BID (Indinavir 800 mg TID)	Indinavir AUC: l 28 % Nevirapin: — (indukce CYP3A)	Pokud se podává s nevirapinem, je nutno zvážit zvýšení dávky indinaviru na 1 000 mg každých 8 hodin.
INHIBITORY PROTEÁZY
Amprenavir 1 200 mg BID (Indinavir 1 200 mg BID)	Amprenavir AUC: t 90 % Indinavir: ^	Příslušné dávky této kombinace, s ohledem na účinnost a bezpečnost, nebyly stanoveny.
Atazanavir	Interakce nebyla hodnocena	Kombinace atazanaviru s ritonavirem nebo bez něj s přípravkem CRIXIVAN se nedoporučují kvůli zvýšenému riziku hyperbilirubinémie (viz bod 4.4).

Léčivé přípravky podle terapeutických oblastí	Interakce	Doporučení týkající se současného podání
Ritonavir 100 mg BID (Indinavir 800 mg BID) Ritonavir 200 mg BID (Indinavir 800 mg BID) Ritonavir 400 mg BID (Indinavir 800 mg BID)	Indinavir AUC_{24 hod}:í 178% Indinavir C_min: í 11násobek; (Vztaženo k indinaviru 800 mg TID samotnému) Ritonavir AUC: í 72 % Ritonavir C_min: í 62 % Indinavir AUC_{24 hod}: Í266 % Indinavir C_min: í24násobek; (Vztaženo k indinaviru 800 mg TID samotnému) Ritonavir AUC: í 96 % Ritonavir C_min: í 371 % Indinavir AUC_{24 hod}: í220 % Indinavir C_min: t 24násobek (Vztaženo k indinaviru 800 mg TID samotnému*) Ritonavir AUC_{24 hod}: —	Příslušné dávky této kombinace, s ohledem na účinnost a bezpečnost, nebyly stanoveny. Předběžné klinické údaje naznačují, že přípravek CRIXIVAN 400 mg v kombinaci s ritonavirem 100 mg, obě látky podávány perorálně dvakrát denně, může představovat alternativní dávkovací režim (viz bod 5.2). Potencovaná dávka 800 mg indinaviru/100 mg ritonaviru dvakrát denně vede ke zvýšenému riziku nežádoucích příhod.
Ritonavir 400 mg BID (Indinavir 400 mg BID)	Indinavir AUC_{24 hod}: í68 % Indinavir C_min: t 10násobek (Vztaženo k indinaviru 800 mg TID samotnému*) Ritonavir AUC_{24 hod}: —
Ritonavir 100 mg BID (Indinavir 400 mg BID)	Indinavir AUC a C_min: ^ (Vztaženo k indinaviru 800 mg TID samotnému)
	⁽⁾historické kontroly
Sachinavir 600 mg SD (léková forma - tvrdá gelová tobolka) (Indinavir 800 mg TID)	Sachinavir AUC: í 500 % Sachinavir C_min: í 190% (Vztaženo k sachinaviru 600 mg SD (léková forma - tvrdá gelová tobolka) samotnému)	Příslušné dávky této kombinace, s ohledem na účinnost a bezpečnost, nebyly stanoveny.
Sachinavir 800 mg SD (léková forma - měkká gelová tobolka) (Indinavir 800 mg TID)	Sachinavir AUC: í 620 % Sachinavir C_min: í 450 % (Vztaženo k sachinaviru 800 mg SD (léková forma - měkká gelová tobolka) samotnému)
Sachinavir 1 200 mg SD (léková forma - měkká gelová tobolka) (Indinavir 800 mg TID)	Sachinavir AUC: í 360 % Sachinavir C_min: í 450 % (Vztaženo k sachinaviru 1 200 mg (léková forma -měkká gelová tobolka) samotnému)
	Uspořádání této studie neumožňuje definitivní vyhodnocení účinku sachinaviru na indinavir, nicméně naznačuje, že při současném podávání se sachinavirem dochází k méně než dvojnásobnému zvýšení AUC_8h indinaviru.
Antibiotika
Sulfamethoxazol/ trimethoprim 800 mg/160 mg BID (Indinavir 400 mg QID)	Indinavir AUC a C_min: — (Vztaženo k indinaviru 400 mg QID samotnému) Sulfamethoxazol AUC a C_min: —	Indinavir a sulfamethoxazol/ trimethoprim lze společně podávat bez úpravy dávky.
Antimykotika

Léčivé přípravky podle terapeutických oblastí	Interakce	Doporučení týkající se současného podání
Flukonazol 400 mg QD (Indinavir 1 000 mg TID)	Indinavir AUC: j 24 % Indinavir C_min: — (Vztaženo k indinaviru 1 000 mg TID samotnému)	Indinavir a flukonazol lze společně podávat bez úpravy dávky.
Itrakonazol 200 mg BID (Indinavir 600 mg TID)	Indinavir AUC: — Indinavir C_min: t 49 % (Vztaženo k indinaviru 800 mg TID samotnému)	Pokud se podává současně s itrakonazolem, doporučuje se snížení dávky přípravku CRIXIVAN na 600 mg každých 8 hodin.
Ketokonazol 400 mg QD (Indinavir 600 mg TID) Ketokonazol 400 mg QD (Indinavir 400 mg TID)	Indinavir AUC: j 20% Indinavir C_min: t 29 % (Vztaženo k indinaviru 800 mg TID samotnému) Indinavir AUC \ 56 % Indinavir C_min \ 27 % (Vztaženo k indinaviru 800 mg TID samotnému)	Doporučuje se snížit dávku přípravku CRIXIVAN na 600 mg každých 8 hodin.
Antimykobakteriální látky
Isoniazid 300 mg QD (Indinavir 800 mg TID)	Indinavir AUC a C_min: ^ (Vztaženo k indinaviru 800 mg TID samotnému) Isoniazid AUC a C_min: —	Indinavir a isoniazid lze společně podávat bez úpravy dávky.
Rifabutin 300 mg QD (Indinavir 800 mg TID)	Indinavir AUC j 34 % Indinavir C_min: \ 39 % (Vztaženo k indinaviru 800 mg TID samotnému) Rifabutin AUC: t 173 % Rifabutin C_min: t 244 % (Vztaženo k rifabutinu 300 mg QD samotnému)	Podávání snížené dávky rifabutinu a zvýšené dávky přípravku CRIXIVAN nebylo v klinických studiích ověřeno. Proto se souběžné podávání těchto přípravků nedoporučuje. Pokud je třeba zahájit léčbu rifabutinem, je třeba zvolit alternativní léčbu infekce HIV.
Rifabutin 150 mg QD (Indinavir 800 mg TID)	Indinavir AUC: j 32% Indinavir C_min: j 40 % (Vztaženo k indinaviru 800 mg TID samotnému)
	Rifabutin AUC: t 54% Rifabutin C_min: t 99 % (*Vztaženo k rifabutinu 300 mg QD samotnému. Nebyla získána žádná data porovnávající rifabutin 150 mg QD v kombinaci s indinavirem 800 mg TID s referenční dávkou 150 mg rifabutinu samotného)
Rifampicin 600 mg QD (Indinavir 800 mg TID)	Indinavir AUC: l 92 % (Vztaženo k indinaviru 800 mg TID samotnému) Tento účinek je navozen indukcí CYP3A4 způsobenou rifampicinem.	Používání rifampicinu s indinavirem je kontraindikováno.
ANALGETIKA
Methadon 20 až 60 mg QD (Indinavir 800 mg TID)	Indinavir AUC: ^ (Vztaženo k historickým kontrolním údajům o indinaviru 800 mg TID) Methadon AUC a C_min: —	Indinavir a methadon lze společně podávat bez úpravy dávky.
ANTIARYTMIKA

Léčivé přípravky podle terapeutických oblastí	Interakce	Doporučení týkající se současného podání
Chinidin 200 mg SD (Indinavir 400 mg SD)	Indinavir AUC and C_min: ^ (Vztaženo k indinaviru 400 mg SD) Očekávají se í koncentrace chinidinu (inhibice CYP3A4 indinavirem)	U chinidinu, pokud se podává spolu s přípravkem CRIXIVAN, je na místě opatrnost a doporučuje se monitorování terapeutických koncentrací. Používání kombinace indinavir/ritonavir s chinidinem je kontraindikováno.
ANTIASTMATIKA
Theofýlin 250 mg SD (Indinavir 800 mg TID)	Theofylin AUC a C_min: ^	Indinavir a theofylin lze společně podávat bez úpravy dávky.
ANTIKOAGULANCIA
Warfarin	Nebylo studováno, kombinované podávání může vést ke zvýšeným hladinám warfarinu.	Může být potřebná úprava dávky warfarinu.
ANTIKONVULZIVA
Karbamazepin, fenobarbital fenytoin	Indinavir inhibuje CYP3A4 a v důsledku toho se předpokládá, že zvyšuje plasmatické koncentrace těchto antikonvulziv. Současné podávání léčiv, která jsou induktory CYP3A4, jako je karbamazepin, fenobarbital a fenytoin, může snížit plasmatické koncentrace indinaviru.	Pokud se tato léčiva podávají s indinavirem, doporučuje se pečlivé monitorování terapeutických a nežádoucích účinků.
ANTIDEPRESIVA
Venlafaxin 50 mg TID (Indinavir 800 mg SD)	Indinavir AUC: i 28 % (Vztaženo k indinaviru 800 mg SD samotnému) Venlafaxin a jeho aktivní metabolit O-desmethylvenlafaxin: ^	Klinický význam těchto zjištění není znám.
ANTIPSYCHOTIKA
Kvetiapin	Nebylo studováno. Vzhledem k inhibici CYP3A indinavirem se očekává zvýšení koncentrací kvetiapinu.	Současné podávání indinaviru a kvetiapinu může zvýšit plazmatické koncentrace kvetiapinu, které mohou vést k toxicitě spojené s kvetiapinem, včetně kómatu. Současné podávání kvetiapinu s indinavirem je kontraindikováno (viz bod 4.3).
BLOKÁTORY VÁPNÍKOVÉHO KANÁLU
Dihydropyridin: např. felodipin, nifedipin, nikardipin	í koncentrace dihydropyridinového blokátoru vápníkového kanálu Blokátory vápníkového kanálu jsou metabolizovány prostřednictvím CYP3A4, který je indinavirem inhibován.	Na místě je opatrnost, přičemž se doporučuje klinické monitorování pacientů.
BYLINNÉ PŘÍPRAVKY

Léčivé přípravky podle terapeutických oblastí	Interakce	Doporučení týkající se současného podání
Třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum) 300 mg TID (Indinavir 800 mg TID)	Indinavir AUC: i 54 % Indinavir C_min: j 81 % (Vztaženo k indinaviru 800 mg TID samotnému) Snížení koncentrací indinaviru v důsledku indukce proteinů metabolizujících a/nebo transportujících léčivý přípravek třezalku tečkovanou.	Podávání bylinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou spolu s přípravkem CRIXIVANje kontraindikováno. Pokud pacient třezalku těčkovanou již užívá, vysaďte ji, zkontrolujte virové hladiny a, pokud je to možné, hladiny indinaviru. Hladiny indinaviru se mohou při vysazení třezalky tečkované zvýšit, přičemž může být nutné dávku přípravku CRIXIVAN upravit. Indukční účinky mohou přetrvávat až 2 týdny po vysazení léčby třezalkou tečkovanou.
ANTAGONISTÉ HISTAMINU H₂
Cimetidin 600 mg BID (Indinavir 400 mg SD)	Indinavir AUC a C_min: — (Vztaženo k indinaviru 400 mg SD samotnému)	Indinavir a cimetidin lze společně podávat bez úpravy dávky.
INHIBITIORYHMG-CoA REDUKTÁZY
Lovastatin, simvastatin	Indinavir inhibuje CYP3A4 a v důsledku toho se očekává, že výrazně zvýší plasmatické koncentrace těchto inhibitorů HMG-CoA reduktázy, které jsou na metabolizaci prostřednictvím CYP3A4 silně závislé.	Kombinace je kontraindikována vzhledem ke zvýšenému riziku myopatie včetně rabdomyolýzy.
Rosuvastatin	Interakce nebyla studována. Studie interakcí kombinace lopinavir/ritonavir + rosuvastatin: Rosuvastatin AUC t 2,08násobek Rosuvastatin Cmax t 4,66násobek (Mechanismus není znám)	Kombinace se nedoporučuje.
Atorvastatin	í koncentrace atorvastatinu Atorvastatin je na metabolizaci prostřednictvím CYP3A4 méně závislý než lovastatin nebo simvastatin	Používejte nejnižší možnou dávku atorvastatinu za pečlivého monitorování. Doporučuje se opatrnost.
Pravastatin, fluvastatin	Interakce nebyla studována Metabolizmus pravastatinu a fluvastatinu není na CYP3A4 závislý. Nelze vyloučit interakci prostřednictvím účinku na transport proteinů.	Interakce není známa. Jestliže není k dispozici alternativní léčba, je třeba užívat za pečlivého monitorování.
IMUNOSUPRESIVA
Cyklosporin A	Hladiny cyklosporinu A (CsA) se u pacientů léčených inhibitory proteáz, včetně indinaviru, výrazně zvyšují.	Hladiny CsA vyžadují progresivní úpravu dávky za využití terapeutického monitorování léčivého přípravku.
PERORÁLNÍ KONTRACEPTIVA
Norethindron/ethinylestradiol 1/35 1 mcg QD (Indinavir 800 mg TID)	Norethindron AUC: t 26 % Norethindron C_min: t 44 %	Indinavir a norethindron/ethinylestradiol 1/35 lze společně podávat bez úpravy dávky.
INHIBITOR PDE5

Léčivé přípravky podle terapeutických oblastí	Interakce	Doporučení týkající se současného podání
Sildenafil 25 mg SD (Indinavir 800 mg TID)	Indinavir AUC: í 11 % Sildenafil AUC í 340 % Je pravděpodobné, že současné podávání přípravku CRIXIVAN se sildenafilem povede ke zvýšení hladiny sildenafilu kompetitivní inhibicí jeho metabolizmu.	U pacientů současně léčených indinavirem nesmí dávka sildenafilu přesáhnout maximum 25 mg za 48 hodin.
Vardenafil 10 mg SD (Indinavir 800 mg TID)	Vardenafil AUC: t 16násobek Je pravděpodobné, že současné podávání přípravku CRIXIVAN s vardenafilem povede ke zvýšení hladiny vardenafilu kompetitivní inhibicí jeho metabolizmu.	U pacientů současně léčených indinavirem nesmí dávka vardenafilu přesáhnout maximum 2,5 mg za 24 hodin.
Tadalafil	Interakce nebyla studována. Je pravděpodobné, že současné podávání přípravku CRIXIVAN s tadalafilem povede ke zvýšení hladiny tadalafilu kompetitivní inhibicí jeho metabolizmu.	U pacientů současně léčených indinavirem nesmí dávka tadalafilu přesáhnout maximum 10 mg za 72 hodin.
SEDATIVA/HYPNOTIKA
Midazolam (parenterální)	Nebylo studováno, předpokládá se, že kombinované podání významně zvýší koncentrace midazolamu, zejména pokud se midazolam podává perorálně. Midazolam je rozsáhle metabolizován CYP3A4.	Přípravek CRIXIVAN a perorální midazolam se nesmí podávat společně (viz bod 4.3). Při současném podávání přípravku CRIXIVAN a parenterálního midazolamu je nutno postupovat opatrně. Pokud se přípravek CRIXIVAN podává spolu s parenterálním midazolamem, musí se to provádět na jednotce intenzivní péče pod přísným klinickým dohledem pro případ útlumu dechu a/nebo prodloužené sedace. Je nutno zvážit úpravu dávky midazolamu, zvláště pokud se podává více než jedna dávka midazolamu.
STEROIDY
Dexamethason	Interakce nebyla studována Předpokládá se t expozice dexamethasonu (inhibice CYP3A). Lze očekávat i plasmatické koncentrace indinaviru (indukce CYP3A).	Při současném podávání dexamethasonu s indinavirem se doporučuje pečlivé monitorování terapeutických a nežádoucích účinků.

Tabulka 2. Interakce a dávkovači doporučení při podání s dalšími léčivy - INDINAVIR POTENCOVANÝ RITONAVIREM. S dávkou 400 mg indinaviru potencovanou 100 mg ritonaviru nebyly provedeny žádné specifické studie interakcí.

Interakce mezi indinavirem/ritonavirem a jinými léčivy jsou uvedeny dále v tabulce (zvýšení je označeno jako “t”, snížení jako “j”, beze změny (< +/- 20 %) jako “^”, jediná dávka jako “SD”, jednou denně jako “QD”, dvakrát denně jako “BID”, třikrát denně jako “TID” a čtyřikrát denně jako “QID”).

Léčivé přípravky podle terapeutických oblastí	Interakce	Doporučení týkající se současného podání
ANTIINFEKTIVA
Antiretrovirové látky
Amprenavir	Amprenavir 1 200 mg BID AUC t 90 % s 800 mg TID indinaviru samotného (viz tabulka 1). Amprenavir 600 mg BID AUC t 64 % se 100 mg BID ritonaviru samotného (ve vztahu k amprenaviru 1 200 mg BID samotnému). Ritonavir zvyšuje sérové hladiny amprenaviru v důsledku inhibice CYP3A4. O současném podávání kombinace indinavir/ritonavir a amprenaviru nejsou k dispozici žádné údaje o interakcích.	Příslušné dávky této kombinace s ohledem na účinnost a bezpečnost nebyly stanoveny. Perorální roztok ritonaviru se nesmí podávat společně s perorálním roztokem amprenaviru dětem kvůli riziku toxicity pomocných látek obsažených v obou formulacích.
Efavirenz 600 mg QD (Indinavir/ritonavir 800/100 BID)	Indinavir AUC: i 25 % Indinavir C_min j 50 % (Vztaženo ke kombinaci indinavir/ritonavir 800/100 BID samotné) Ritonavir AUC j 36 % Ritonavir C_min:i 39 % Efavirenz AUC a C_min : ^	Zvýšení dávky kombinace indinavir/ritonavir při jejím podávání v kombinaci s efavirenzem nebyly studovány.
Antimykobakteriální látky
Rifabutin	Interakce s kombinací indinavir/ritonavir nebyla studována Předpokládá s snížení koncentrací indinaviru a zvýšení koncentrací rifabutinu.	Žádná dávkovací doporučení pro kombinaci indinavir/ritonavir s rifabutinem nelze předložit, proto se tato kombinace nedoporučuje. Pokud je léčba rifabutinem potřebná, je nutno k léčbě HIV infekce hledat alternativní látky.
Rifampicin	Rifampicin je silným induktorem CYP3A4, přičemž bylo prokázáno, že způsobuje 92% pokles AUC indinaviru, což může vést k virologickému selhání a vzniku rezistence. Při pokusech překonat pokles expozice zvyšováním dávky ostatních inhibitorů proteázy podávaných s ritonavirem byla pozorována vysoká četnost jaterních reakcí.	Kombinace rifampicinu s přípravkem CRIXIVAN podávaná současně s nízkou dávkou ritonaviru je kontraindikována (viz bod 4.3).
Jiná antiinfektiva
Atovaquon	Interakce s kombinací indinavir/ritonavir nebyla studována Ritonavir indukuje glukuronidaci, v důsledku toho se předpokládá, že snižuje plasmatické koncentrace atovaquonu.	Při současném podávání atovaquonu s kombinací indinavir/ritonavir se doporučuje pečlivé monitorování terapeutických a nežádoucích účinků.

Léčivé přípravky podle terapeutických oblastí	Interakce	Doporučení týkající se současného podání
Erythromycin, itrakonazol	Interakce s kombinací indinavir/ritonavir nebyla studována Indinavir a ritonavir inhibují CYP3A4 a v důsledku toho se předpokládá, že zvyšují plasmatické koncentrace erythromycinu a itrakonazolu.	Při současném podávání erythromycinu nebo itrakonazolu s kombinací indinavir/ritonavir se doporučuje pečlivé monitorování terapeutických a nežádoucích účinků.
Ketokonazol	Interakce s kombinací indinavir/ritonavir nebyla studována Indinavir a ritonavir inhibují CYP3A4 a v důsledku toho se předpokládá, že zvyšují plasmatické koncentrace ketokonazolu. Současné podávání ritonaviru a ketokonazolu způsobovalo zvýšenou incidenci gastrointestinálních a jaterních nežádoucích účinků.	Při současném podávání ketokonazolu s kombinací indinavir/ritonavir se doporučuje pečlivé monitorování terapeutických a nežádoucích účinků. Při současném podávání s kombinací indinavir/ritonavir je nutno zvážit snížení dávky ketokonazolu.
ANALGETIKA
Fentanyl	Interakce s kombinací indinavir/ritonavir nebyla studována Indinavir a ritonavir inhibují CYP3A4 a v důsledku toho se očekává, že zvyšují plasmatické koncentrace fentanylu.	Při současném podávání fentanylu s kombinací indinavir/ritonavir se doporučuje pečlivé monitorování terapeutických a nežádoucích účinků.
Methadon	Interakce s kombinací indinavir/ritonavir nebyla studována Nepotencovaný indinavir nemá na AUC methadonu žádný významný vliv (viz tabulka 1 uvedená výše). U jiných ritonavirem potencovaných inhibitorů proteázy byla pozorována snížení AUC methadonu. Ritonavir může indukovat glukuronidaci methadonu.	Při současném podávání s kombinací indinavir/ritonavir mohou být nezbytné zvýšené dávky methadonu. Úpravu dávky je nutno zvážit na základě klinické odpovědi pacienta na methadonovou léčbu.
Morfin	Interakce s kombinací indinavir/ritonavir nebyla studována. Hladiny morfinu mohou být sníženy v důsledku indukce glukuronidace současně podávaným ritonavirem.	Při současném podávání morfinu s kombinací indinavir/ritonavir se doporučuje pečlivé monitorování terapeutických a nežádoucích účinků.
ANTIARYTMIKA
Digoxin 0,4 mg SD Ritonavir 200 mg BID	Interakce s kombinací indinavir/ritonavir nebyla studována Digoxin AUC: T 22 %	Ritonavir může zvyšovat hladiny digoxinu v důsledku modifikace P-glykoproteinem zprostředkovaného efluxu digoxinu. Při současném podávání digoxinu s kombinací indinavir/ritonavir se doporučuje pečlivé monitorování hladin dioxinu.
ANTIKOAGULANCIA
Warfarin Ritonavir 400 mg BID	Interakce s kombinací indinavir/ritonavir nebyla studována Hladiny R-warfarinu mohou být v důsledku indukce CYP1A2 a CYP2C9 ritonavirem sníženy, což vede ke snížené antikoagulaci.	Při současném podávání warfarinu s kombinací indinavir/ritonavir je nutno monitorovat antikoagulační parametry.

Léčivé přípravky podle terapeutických oblastí	Interakce	Doporučení týkající se současného podání
ANTIKONVULZIVA
Karbamazepin	Interakce s kombinací indinavir/ritonavir nebyla studována Indinavir a ritonavir inhibují CYP3A4 a v důsledku toho se očekává, že plasmatické koncentrace karbamazepinu budou zvýšeny.	Při současném podávání karbamazepinu s kombinací indinavir/ritonavir se doporučuje pečlivé monitorování terapeutických a nežádoucích účinků.
Divalproex, lamotrigin, fenytoin	Interakce s kombinací indinavir/ritonavir nebyla studována Ritonavir indukuje oxidaci zprostředkovanou CYP2C9 a glukuronidaci a v důsledku toho se očekává, že snižuje plasmatické koncentrace antikonvulziv.	Při současném podávání těchto léčiv s kombinací indinavir/ritonavir se doporučuje pečlivé monitorování sérových hladin nebo terapeutických účinků. Fenytoin může sérové hladiny ritonaviru snižovat.
ANTIDEPRESIVA
Trazodon 50 mg SD Ritonavir 200 mg BID	Interakce s kombinací indinavir/ritonavir nebyla studována Trazodon AUC: í 2,4násobek Při současném podávání s ritonavirem bylo pozorováno zvýšení incidence nežádoucích účinků souvisejících s trazodonem.	Kombinaci trazodonu s kombinací indinavir/ritonavir je nutno používat opatrně, přičemž léčbu trazodonem je nutno zahajovat na nejnižší dávce a je nutno monitorovat klinickou odpověď a snášenlivost.
ANTIHISTAMINIKA
Fexofenadin	Interakce s kombinací indinavir/ritonavir nebyla studována Ritonavir může modifikovat P-glykoproteinem zprostředkovaný eflux fexofenadinu, pokud jsou podávány současně, což vede ke zvýšeným koncentracím fexofenadinu.	Při současném podávání fexofenadinu s kombinací indinavir/ritonavir se doporučuje pečlivé monitorování terapeutických a nežádoucích účinků.
Loratidin	Interakce s kombinací indinavir/ritonavir nebyla studována Indinavir a ritonavir inhibují CYP3A4 a v důsledku toho se očekává, že plasmatické koncentrace loratadinu budou zvýšeny.	Při současném podávání loratadinu s kombinací indinavir/ritonavir se doporučuje pečlivé monitorování terapeutických a nežádoucích účinků.
BLOKÁTORY VÁPNÍKOVÉHO KANÁLU
Diltiazem 120 mg QD (Indinavir/ritonavir 800/100 BID)	Diltiazem AUC_{0-24 hod}: í 43 % Indinavir/ritonavir AUC: ^	Při současném podávání s kombinací indinavir/ritonavir je nutná modifikace dávky blokátorů vápníkového kanálu, protože současné podávání těchto látek může vést k zesílené odpovědi.
Amlodipin 5 mg QD (Indinavir/ritonavir 800/100 BID)	Amlodipin AUC_{0-24 hod}: í 80% Indinavir/ritonavir AUC: ^
INHIBITORYHMG-CoA REDUKTÁZY Stejná doporučení jako pro indinavir bez potenciace ritonavirem (viz tabulka 1).
IMUNOSUPRESIVA
Cyklosporin A (Indinavir/ritonavir 800/100 BID)	V jedné studii bylo po zahájení léčby kombinací indinavir/ritonavir 800/100 BID nebo lopinavir/ritonavir 400/100 BID potřebné snížit dávku cyklosporinu A na 5 až 20 % předchozí dávky, aby se udržely hladiny cyklosporinu A v terapeutickém rozmezí.	Na základě naměřených minimálních hladin cyklosporinu A v krvi je nutno upravit dávku cyklosporinu A

Léčivé přípravky podle terapeutických oblastí	Interakce	Doporučení týkající se současného podání
Takrolimus	Interakce s kombinací indinavir/ritonavir nebyla studována Indinavir a ritonavir inhibují CYP3A4 a v důsledku toho se očekává, že plasmatické koncentrace takrolimu budou zvýšeny.	Při současném podávání takrolimu s kombinací indinavir/ritonavir se doporučuje pečlivé monitorování terapeutických a nežádoucích účinků.
INHIBITOR PDE5
Sildenafil, tadalafil	Interakce nebyly studovány.	Pro sildenafil a tadalafil platí stejná doporučení jako pro indinavir bez potenciace ritonavirem (viz tabulka 1).
Vardenafil	Interakce nebyly studovány.	Dávka vardenafilu nesmí překročit maximum 2,5 mg za 72 hodin, pokud se podává s potencovaným inhibitorem proteázy.
SEDATIVA/HYPNOTIKA
Buspiron	Interakce s kombinací indinavir/ritonavir nebyla studována Indinavir a ritonavir inhibují CYP3A4 a v důsledku toho se očekává, že plasmatické koncentrace buspironu budou zvýšeny.	Při současném podávání buspironu s kombinací indinavir/ritonavir se doporučuje pečlivé monitorování terapeutických a nežádoucích účinků.
Midazolam (parenterální)	Interakce s kombinací indinavir/ritonavir nebyly studovány, předpokládá se, že kombinované podání významně zvýší koncentrace midazolamu, zejména pokud se midazolam podává perorálně (inhibice CYP3A4).	Přípravek CRIXIVAN s ritonavirem a perorální midazolam se nesmí podávat společně (viz bod 4.3). Při současném podávání přípravku CRIXIVAN s ritonavirem a parenterálního midazolamu je nutno postupovat opatrně. Pokud se přípravek CRIXIVAN s ritonavirem podává spolu s parenterálním midazolamem, musí se to provádět na jednotce intenzivní péče pod přísným klinickým dohledem pro případ útlumu dechu a/nebo prodloužené sedace. Je nutno zvážit úpravu dávky midazolamu, zvláště pokud se podává více než jedna dávka midazolamu.
STEROIDY
Dexamethason	Interakce s kombinací indinavir/ritonavir nebyla studována Očekává se t expozice dexamethasonu (inhibice CYP3A). Lze očekávat i plasmatických koncentrací indinaviru (indukce CYP3A).	Při současném podávání dexamethasonu s kombinací indinavir/ritonavir se doporučuje pečlivé monitorování terapeutických a nežádoucích účinků.

Informace o stravě nebo účinku potravy na absorpci indinaviru (viz bod 4.2 a 5.2).

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství

U těhotných pacientek nejsou dostupné adekvátní a dobře kontrolované studie. Indinavir lze používat během těhotenství pouze v případech, kdy případný terapeutický zisk ospravedlňuje možné riziko pro plod. Vzhledem k tomu, že v malé studii u těhotných pacientek infikovaných HIV byly pozorovány

významně nižší předporodní expozice, a k tomu, že k dispozici jsou o této skupině pacientek jen omezená data, podávání indinaviru těhotným pacientkám infikovaným HIV se nedoporučuje (viz bod 5.2).

U 14 % pacientů se během léčby indinavirem vyskytla hyperbilirubinémie, uváděná převážně jako zvýšení hladiny nepřímého bilirubinu. Protože není známo, zda indinavir vede k exacerbaci fyziologické hyperbilirubinémie u novorozenců, je nutno pečlivě zvážit podávání indinaviru těhotným ženám v době porodu (viz bod 4.8).

U makaků rhesus vedlo podávání indinaviru novorozeným mláďatům k mírné exacerbaci přechodné fyziologické hyperbilirubinémie, pozorované u tohoto živočišného druhu po narození. Podávání indinaviru březím samicím makaků rhesus ve třetím trimestru podobnou exacerbaci nezpůsobovalo; docházelo však pouze k omezenému průniku indinaviru placentou.

Kojení

Doporučuje se, aby ženy infikované HIV za žádných okolností nekojily, aby nedošlo k přenosu HIV. Není známo, zda se indinavir vylučuje do mateřského mléka. Matky je nutno poučit, aby během léčby kojení přerušily.

Fertilita

O potenciálních účincích léčby přípravkem CRIXIVAN na mužskou a ženskou fertilitu nejsou k dispozici žádné údaje.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Studie hodnotící účinky na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje nebyly provedeny. K dispozici nejsou žádné údaje, které by naznačovaly, že indinavir ovlivňuje schopnost řídit a obsluhovat stroje. Pacienty je však nutno informovat o tom, že byly zaznamenány zprávy o závratích a rozostřeném vidění během léčby indinavirem.

4.8 Nežádoucí účinky

V souhrnné analýze kontrolovaných klinických hodnocení (viz také v tabulce dále a v bodě 4.4) se u přibližně 10 % pacientů léčených doporučenou (nepotencovanou) dávkou přípravku CRIXIVAN objevila nefrolitiáza.

V následujícím textu jsou uvedeny klinické nežádoucí účinky, uváděné zkoušejícími, které byly možná, pravděpodobně nebo zcela určitě v souvislosti s podáním přípravku u > 5 % nemocných, léčených přípravkem CRIXIVAN samotným nebo v kombinaci s NRTI (n = 309) po dobu 24 týdnů. Mnohé z těchto nežádoucích účinků byly také zjišťovány jako běžné, již přítomné nebo často se vyskytující stavy v uvedené populaci. Mezi tyto nežádoucí účinky patřily: nausea (35,3 %), bolest hlavy (25,2 %), průjem (24,6 %), asténie/únava (24,3 %), vyrážky (19,1 %), poruchy chuťového vnímání (19,1 %), suchá kůže (16,2 %), bolest břicha (14,6 %), zvracení (11,0 %), závratě (10,7 %).

S výjimkou suché kůže, vyrážek a poruch vnímání chuti byla incidence klinických nežádoucích účinků podobná nebo vyšší u pacientů, léčených kontrolními antiretrovirovými nukleosidovými analogy, než u pacientů léčených přípravkem CRIXIVAN samotným nebo v kombinaci s NRTI. U 107 nemocných, léčených přípravkem CRIXIVAN samotným nebo v kombinaci s NRTI až 48 týdnů, zůstal tento celkový profil bezpečnosti podobný. Nežádoucí účinky, včetně nefrolithiázy, mohou vést k přerušení léčby.

V kontrolovaných klinických studiích, které se prováděly po celém světě, byl indinavir podáván samotný nebo v kombinaci s jinými antiretrovirovými přípravky (zidovudinem, didanosinem, stavudinem a/nebo lamivudinem) celkem asi 2 000 nemocných, z nichž se ve většině jednalo

o dospělé muže bílé pleti (15 % žen).

Indinavir neměnil typ, frekvenci ani závažnost známých hlavních nežádoucích účinků, vyskytujících se v souvislosti s podáváním zidovudinu, didanosinu nebo lamivudinu.

Následující nežádoucí účinky byly hlášeny během klinických studií u dospělých a/nebo během užívání přípravku CRIXIVAN po uvedení na trh, a to v monoterapii a/nebo s kombinovanou antiretrovirovou terapií (CART).

Velmi časté (> 1/10); časté (> 1/100 až < 1/10); méně časté (> 1/1 000 až < 1/100); vzácné (> 1/10 000 až < 1/1 000); velmi vzácné (< 1/10 000); není známo (z dostupných údajů nelze určit). Nežádoucí účinky byly taktéž hlášeny po uvedení přípravku na trh*; vzhledem k tomu, že byly hlášeny spontánně, nelze určit četnost výskytu.

Třída orgánových systémů	Četnost	Nežádoucí účinky přípravku CRIXIVAN
Poruchy krve a lymfatického systému	Velmi časté Není známo*	zvýšení MCV, poklesy počtu neutrofilů zvýšení počtu spontánního krvácení u pacientů s hemofilií, anémie včetně akutní hemolytické anémie, trombocytopenie (viz bod 4.4).
Poruchy imunitního systému	Není známo*	anafylaktoidní reakce
Poruchy metabolizmu a výživy	Není známo*	nově rozvinutý diabetes mellitus, hyperglykémie nebo exacerbace již přítomného diabetu, hypertriglyceridémie, hypercholesterolémie.
Poruchy nervového systému	Velmi časté	bolest hlavy, točení hlavy
	Časté	nespavost, hypoestézie, parestézie
	Není známo*	perorální parestézie
Gastrointestinální poruchy	Velmi časté	nauzea, zvracení, průjem, dyspepsie
	Časté	flatulence, sucho v ústech, kyselá regurgitace
	Není známo*	hepatitida, včetně hlášení selhání jater, pankreatitida
Poruchy jater a žlučových cest	Velmi časté	izolovaná symptomatická hyperbilirubinémie, zvýšení ALT a AST
	Není známo*	abnormality jaterních funkcí
Poruchy kůže a podkožní tkáně	Velmi časté	vyrážka, suchá kůže
	Časté	svědění
	Není známo*	vyrážka včetně erythema multiforme a Stevens-Johnsonova syndromu, hypersenzitivní vaskulitida, alopecie, hyperpigmentace, kopřivka, zarostlé nehty na nohou a/nebo zánět nehtového lůžka.
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně	Časté Není známo*	myalgie myositida, rhabdomyolýza, zvýšení CPK, osteonekróza (viz bod 4.4), periartritida.

Poruchy ledvin a močových cest	Velmi časté	haematurie, proteinurie, krystalurie
	Časté	nefrolithiáza, dysurie.
	Není známo*	nefrolithiáza, v některých případech s nedostatečností ledvin nebo akutním selháním ledvin; pyelonefritida, intersticiální nefritida, někdy spojená s usazeninami krystalů indinaviru. U některých pacientů se po vysazení léčby indinavirem intersticiální nefritida neupravila; nedostatečnost ledvin, selhání ledvin, leukocyturie (viz bod 4.4).
Celkové poruchy a reakce	Velmi časté	astenie/únava, změna vnímání chutí, bolest
v místě aplikace		břicha

Metabolické parametry

Během antiretrovirové léčby mohou stoupat tělesná hmotnost a hladiny lipidů a glukózy v krvi (viz bod 4.4).

Při zahájení kombinované antiretrovirové terapie (CART) se u pacientů infikovaných HIV s těžkou imunodeficiencí může vyskytnout zánětlivá reakce na asymptomatické nebo reziduální oportunní infekce. Byl také hlášen výskyt autoimunitních onemocnění (jako je Gravesova choroba), avšak hlášená doba do jejich nástupu byla velmi různá. Tyto stavy se mohou objevit mnoho měsíců po zahájení léčby (viz bod 4.4).

Popis vybraných nežádoucích účinků

Nefrolitiáza

U přibližně 10 % (252/2 577) pacientů léčených v klinických studiích přípravkem CRIXIVAN v doporučených dávkách byla hlášena nefrolitiáza, včetně bolesti v boku s hematurií nebo bez ní (včetně mikroskopické hematurie), v porovnání s 2,2 % v kontrolních skupinách. Obecně platí, že tyto příhody nebyly spojeny s dysfunkcí ledvin a vymizely po hydrataci a dočasném přerušení léčby (např. na 1 až 3 dny).

Hyperbilirubinémie

Izolovaná asymptomatická hyperbilirubinémie (celkový bilirubin > 2,5 mg/dl, 43 ^.mol/l), uváděná převážně jako zvýšené hodnoty nepřímého bilirubinu a výjimečně v souvislosti se zvýšením hladin ALT, AST nebo alkalické fosfatázy, se vyskytla přibližně u 14 % pacientů, léčených přípravkem CRIXIVAN samotným nebo v kombinaci s jinými antiretrovirovými přípravky. Většina nemocných v léčbě přípravkem CRIXIVAN pokračovala bez snížení dávky a hladiny bilirubinu se postupně snižovaly směrem k výchozím hodnotám. Hyperbilirubinémie se vyskytla častěji při dávkách překračujících hodnotu 2,4 g/den ve srovnání s dávkami do 2,4 g/den.

Pediatrická populace

V klinických studiích u pediatrických pacientů (> 3 roky) byl profil nežádoucích účinků podobný jako u dospělých pacientů s výjimkou vyšší četnosti nefrolitiázy u 29 % (20/70) pediatrických pacientů léčených přípravkem CRIXIVAN. U 10,9 % (6/55) pediatrických pacientů léčených přípravkem CRIXIVAN byla zaznamenána asymptomatická pyurie neznámé etiologie. Některé z těchto příhod byly spojeny s mírným zvýšením sérových hladin kreatininu.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V.

4.9 Předávkování

Byly zaznamenány zprávy o předávkování přípravkem CRIXIVAN u lidí. Nejčastěji uváděnými symptomy byly gastrointestinální příznaky (např. nausea, zvracení, průjem) a renální příznaky (např. nefrolitiáza, bolest v boku, hematurie).

Není známo, zda je indinavir dialyzovatelný peritoneální dialýzou nebo hemodialýzou.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: antivirotika k systémovému podání, inhibitor proteázy, ATC kód: JO5AE02

Mechanismus účinku

Indinavir inhibuje rekombinantní proteázy HIV-1 a HIV-2 přibližně s desetinásobně vyšší selektivitou k proteáze HIV-1 než proteáze HIV-2. Indinavir se reverzibilně váže na aktivní místo proteázy, čímž enzym kompetitivně inhibuje a zabraňuje tak štěpení virových prekurzorových polyproteinů, k němuž dochází během zrání nově vznikající virové částice. Výsledné nezralé částice nejsou infekční a nedokáží zahajovat nové cykly infekce. Indinavir významně neinhiboval eukaryontní proteázy, lidský renin, lidský cathepsin D, lidskou elastázu a lidský faktor Xa.

Mikrobiologie

Při koncentracích 50-100 nM zprostředkovával indinavir 95% inhibici (IC₉₅) šíření virů (v poměru k neléčeným kontrolám infikovaným viry) v kulturách lidských T-lymfoidních buněk a v primárních lidských monocytech/makrofázích, infikovaných HIV-1 variant LAI, MN, RF a makrofágotropní variantou SF-162. V koncentracích 25-100 nM zprostředkovával indinavir 95% inhibici šíření virů v kulturách mitogeny aktivovaných lidských mononukleárů periferní krve, infikovaných různými, převážně klinickými izoláty HIV-1, včetně izolátů s rezistencí vůči zidovudinu a nenukleosidovým inhibitorům reverzní transkriptázy (NNRTI). Synergní antiretrovirová aktivita byla pozorována v případech, kdy byly lidské T-lymfoidní buňky, infikované HIV-1 varianty LAI, inkubovány s indinavirem a buď zidovudinem, didanosinem nebo nenukleosidovým inhibitorem reverzní transkriptázy.

Rezistence vůči léčivému přípravku

U některých pacientů došlo ke ztrátě suprese hladin virové RNA; počty buněk CD4 však často zůstávaly na hodnotách vyšších než před zahájením léčby. Pokud došlo ke ztrátě suprese virové RNA, bylo možno pravidelně pozorovat náhradu cirkulujících vnímavých virů rezistentními variantami viru. Rezistence korelovala s hromaděním mutací v genomu viru, která vedla k expresi substitucí aminokyselin ve virové proteáze.

V souvislosti s rezistencí vůči indinaviru se uvádí minimálně 11 míst aminokyselin v proteáze: L10, K20, L24, M46, I54, L63, I64, A71, V82, I84 a L90. Podstata jejich příspěvku k rezistenci je však komplexní. Žádná z těchto substitucí nebyla ani nezbytná ani dostatečná ke vzniku rezistence. Například žádná jediná substituce ani dvojice substitucí nedokázala zajistit měřitelnou (> čtyřnásobnou) rezistenci vůči indinaviru, přičemž úroveň rezistence závisela na způsobu, jímž byly vícečetné substituce zkombinovány. Obecně však platí, že vyšší hladina rezistence byla výsledkem současné exprese většího počtu substitucí na jedenácti výše uvedených pozicích. Z pacientů, u nichž došlo během monoterapie indinavirem v dávce 800 mg každých 8 hodin k opětovnému zvýšení hladin virové RNA („rebound“) byly u většiny pacientů pozorovány substituce pouze na třech místech: V82 (na A nebo F), M46 (na I nebo L) a L10 (na I nebo R). Jiné substituce byly pozorovány méně často. Zdá se, že se pozorované substituce aminokyselin hromadí sekvenčním způsobem a bez pravidelného pořadí, snad v důsledku probíhající replikace viru.

Je třeba poznamenat, že snížení suprese hladin virové RNA bylo pozorováno častěji při zahájení terapie indinavirem v dávkách nižších, než je doporučená perorální dávka 2,4 g/den. Proto je nutno terapii indinavirem zahajovat v doporučené dávce, aby se dosáhlo zvýšené suprese replikace viru a zabránilo se tak vzniku rezistentních virů.

Současné podávání indinaviru a nukleosidových analogů (které dosud nebyly pacientovi podávány) může snížit riziko rozvoje rezistence vůči indinaviru i nukleosidovým analogům. V jedné srovnávací studii zajistila kombinovaná terapie nukleosidovými analogy (trojitá terapie se zidovudinem plus didanosinem) ochranu proti selekci virů s expresí minimálně jedné substituce aminokyselin, související s rezistencí vůči indinaviru (ze 13/24 na 2/20 ve 24. týdnu léčby) a vůči nukleosidovým analogům (z 10/16 na 0/20 ve 24. týdnu léčby).

Zkřížená rezistence

Izoláty od pacientů infikovaných HIV-1 se sníženou vnímavostí vůči indinaviru vykazovaly různé typy a stupně zkřížené rezistence vůči řadě různých inhibitorů HIV proteázy, včetně ritonaviru a sachinaviru. Úplná zkřížená rezistence byla zjištěna mezi indinavirem a ritonavirem; zkřížená rezistence vůči sachinaviru se však u jednotlivých izolátů lišila. Mnohé substituce aminokyselin proteáz, o nichž se uvádí, že souvisejí s rezistencí vůči ritonaviru a sachinaviru, znamenaly rezistenci i vůči indinaviru.

Farmakodynamické účinky

Dospělí

Zatím bylo prokázáno, že léčba indinavirem samotným nebo v kombinaci s jinými antiretrovirovými látkami (např. nukleosidovými analogy) snižuje virovou zátěž a zvyšuje počty lymfocytů CD4 u pacientů s počty buněk CD4 pod 500 buněk/mm³.

V jedné publikované studii bylo 20 pacientů infikovaných HIV s nedetekovatelnou virovou náloží v plazmě (< 200 kopií/ml), kteří byli léčeni indinavirem 800 mg každých 8 hodin, převedeno v otevřeném, překříženém uspořádání na kombinaci indinavir/ritonavir 400/100 mg každých 12 hodin. 18 pacientů pokračovalo ve studii do konečného 48. týdne. Po 48 týdnech zůstala u všech pacientů virová nálož < 200 kopií/ml.

Jiná publikovaná studie hodnotila účinnost a bezpečnost kombinace indinavir/ritonavir 400/100 mg každých 12 hodin u 40 pacientů antiretrovirovými látkami dosud neléčených. 30 subjektů dokončilo 48 týdnů léčby. Ve 4. týdnu byla C_min indinaviru 500 ng/ml s významnou variabilitou minim (rozmezí 5 až 8 100 ng/ml). Na základě analýzy “intent to treat” mělo 65 % pacientů HIV RNA < 400 kopií/ml a 50 % mělo virovou nálož <50 kopií/ml; podle analýzy “on-treatment” mělo 96 % pacientů HIV RNA < 400 kopií/ml a 74 % mělo virovou nálož < 50 kopií/ml.

Do třetí publikované studie bylo zařazeno osmdesát pacientů antiretrovirovými látkami dosud neléčených. V této otevřené nerandomizované studii s jednou skupinou byli pacienti léčeni stavudinem a lamivudinem plus kombinací indinavir/ritonavir 400/100 mg každých 12 hodin. Šedesát dva pacienti pokračovali ve studii do konečného 96. týdne. V analýzách podle léčebného záměru (intention to treat) a podle léčby byl v 96. týdnu podíl pacientů s RNA HIV < 50 kopií/ml 68,8 %, respektive 88,7 %.

Bylo zjištěno, že indinavir samotný nebo v kombinaci s nukleosidovými analogy (zidovudin/stavudin a lamivudin) zpomaluje ve srovnání s nukleosidovými analogy progresi klinického stavu a zajišťuje trvalý účinek na virovou zátěž a počty buněk CD4.

U pacientů již dříve léčených zidovudinem snížila kombinace indinavir, zidovudin a lamivudin -na rozdíl od lamivudinu přidaného k zidovudinu - pravděpodobnost rozvoje onemocnění definujícího AIDS nebo smrti (AIDS defining illness or death, AdID) po 48 týdnech ze 13 % na 7 %. Podobně u nemocných, jimž dosud nebyly podávány antiretrovirové přípravky, snížil indinavir se zidovudinem a bez něj - ve srovnání se samotným zidovudinem -pravděpodobnost rozvoje ADID po 48 týdnech z 15% při samotném zidovudinu na přibližně 6 % při indinaviru samotném nebo v kombinaci se zidovudinem.

Účinky na virovou zátěž byly pravidelně výraznější u pacientů, léčených indinavirem v kombinaci s nukleosidovými analogy, avšak procenta nemocných s virovou RNA v séru pod hranicí kvantifikace (500 kopií/ml) se mezi studiemi lišila, od 40 % až po více než 80 % po 24 týdnech. Toto procento zůstává při dlouhodobém sledování stabilní. Podobně jsou účinky na počty buněk CD4 výraznější u pacientů, léčených - na rozdíl od samotného indinaviru - kombinací indinaviru s nukleosidovými analogy. Ve studiích tento účinek i při dlouhodobém sledování přetrvává.

Pediatrická populace

Byly navrženy dvě klinické studie s 41 dětskými pacienty (4 až 15 let věku) s cílem stanovit bezpečnost, antiretrovirovou aktivitu a farmakokinetiku indinaviru v kombinaci se stavudinem a lamivudinem. V jedné studii po 24 týdnech dosahoval podíl pacientů s virovou RNA v plazmě pod hodnotou 400 kopií/ml 60 %; střední hodnota zvýšení počtu buněk CD4 činila 242 buněk/mm³a střední hodnota procentuálního zvýšení počtu buněk CD4 byla 4,2 %. Po 60 týdnech podíl nemocných s virovou RNA v plazmě pod hodnotou 400 kopií/ml dosahoval 59 %. Ve druhé studii po 16 týdnech podíl pacientů s virovou RNA v plazmě pod hodnotou 400 kopií/ml činil 59 %; střední hodnota zvýšení počtu buněk CD4 dosáhla 73 buněk/mm³ a střední hodnota procentuálního zvýšení počtu buněk CD4 činila 1,2 %. Po 24 týdnech podíl pacientů s virovou RNA v plazmě pod hodnotou 400 kopií/ml dosáhl 60 %.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce

Indinavir podaný nalačno se rychle vstřebává, přičemž maximálních plazmatických hladin dosahuje za 0,8 ± 0,3 hodin (střední hodnota ± směrodatná odchylka). Vyšší než dávce úměrné zvýšení plazmatických hladin indinaviru bylo pozorováno v dávkovém rozmezí 200-800 mg. Při dávkách v rozmezí 800 mg až 1 000 mg je odchylka od úměrného vztahu k dávce méně výrazná. V důsledku krátkého poločasu 1,8 ± 0,4 hodin dochází po opakovaném podání dávky pouze k minimálnímu zvýšení plazmatických koncentrací. Biologická dostupnost indinaviru po jednorázové dávce 800 mg byla přibližně 65 % (90% interval spolehlivosti, 58-72 %).

Údaje ze studie v ustáleném stavu se zdravými dobrovolníky naznačují, že ve farmakokinetice indinaviru existuje diurnální proměnlivost. Při dávkovém režimu 800 mg každých 8 hodin byly naměřené maximální plasmatické koncentrace (C_max) po ranní, odpolední a večerní dávce 15 550 nM,

8 720 nM a 8 880 nM. Korespondující plazmatické koncentrace 8 hodin po podání dávky byly

220 nM, 210 nM a 370 nM v uvedeném pořadí. Relevance těchto zjištění pro ritonavirem potencovaný

indinavir není známa. Při ustáleném stavu po dávkovém režimu 800 mg každých 8 hodin dosáhli

HIV-séropozitivní dospělí pacienti v jedné studii geometrických středních hodnot: AUC_0-8h

27 813 nM*h (90% interval spolehlivosti = 22 185, 34 869), maximálních plazmatických koncentrací

11 144 nM (90% interval spolehlivosti = 9 192, 13 512) a plazmatických koncentrací 8 hodin po podání dávky 211 nM (90% interval spolehlivosti = 163, 274).

Vliv potravy

V ustáleném stavu po dávkovém režimu 800 mg indinaviru/100 mg ritonaviru každých 12 hodin spolu s nízkotučným jídlem dosáhli zdraví dobrovolníci následujících geometrických středních hodnot: AUC₀_i_2h 116 067 nM*h (90% interval spolehlivosti = 101 680, 132 490); maximální plazmatické koncentrace 19 001 nM (90% interval spolehlivosti = 17 538, 20 588) a plazmatické koncentrace

12 hod. po podání dávky 2 274 nM (90% interval spolehlivosti = 1 701, 3 042). Při použití uvedeného dávkovacího režimu spolu s tučným jídlem nebyly pozorovány žádné statisticky významné odlišnosti v expozici.

Režim potencovaného indinaviru. O farmakokinetice indinaviru ve spojení s nízkou dávkou ritonaviru jsou k dispozici jen omezené údaje. Farmakokinetika indinaviru (400 mg) s ritonavirem (100 mg) podávanými dvakrát denně byla hodnocena ve dvou studiích. Farmakokinetická analýza v jedné studii byla provedena na 19 pacientech, s mediánem (rozmezím) AUC 0-12 hod, C_max a C_min indinaviru dosahujícími 25 421 nM*h (21 489-36 236 nM*h), 5 758 nM (5 056-6 742 nM), respektive 239 (169-421 nM). Farmakokinetické parametry ve druhé studii byly srovnatelné.

U dětských pacientů infikovaných HIV zajistilo podávání tvrdých tobolek s indinavirem v dávkovém režimu 500 mg/m² každých 8 hodin hodnoty AUC_0-8h ve výši 27 412 nM*h, maximální plazmatické koncentrace 12 182 nM a plazmatické koncentrace 8 hodin po podání dávky 122 nM. Hodnoty AUC a maximální plazmatické koncentrace byly obecně podobné hodnotám, pozorovaným u dospělých infikovaných HIV, kteří dostávali doporučenou dávku 800 mg každých 8 hodin; za povšimnutí stojí, že plazmatické koncentrace 8 hodin po podání dávky byly nižší.

Během těhotenství bylo prokázáno, že systémová expozice indivaviru se relevantně snížila (PACTG 358, přípravek CRIXIVAN 800 mg každých 8 hodin + zidovudin 200 mg každých 8 hodin a lamivudin 150 mg dvakrát denně). Střední hodnota plazmatické koncentrace indinaviru AUC_0-8h ve 30.-32. týdnu těhotenství (n = 11) byla 9 231 nM*hod, což je o 74 % (95% interval spolehlivosti:

50 %, 86 %) méně, než bylo pozorováno v 6. týdnu po porodu. Šest z těchto 11 (55 %) pacientek mělo střední hodnoty plazmatických koncentrací indinaviru 8 hodin po dávce (C_min) pod prahem spolehlivé měřitelnosti. Farmakokinetika indinaviru u těchto 11 pacientek 6 týdnů po porodu byla celkově podobná jako u netěhotných pacientek v jiné studii (viz bod 4.6).

Podávání indinaviru s vysokokalorickým jídlem, s vysokým obsahem tuků a bílkovin, vedlo k omezení a snížení absorpce; hodnota AUC klesla přibližně o 80 % a C_max o 86 %. Podávání s lehkými jídly (např. suché toasty s marmeládou nebo konzervovaným ovocem, jablečným džusem a kávou s odstředěným mlékem nebo mlékem bez tuku a cukrem nebo s kukuřičnými lupínky s odstředěným mlékem nebo mlékem bez tuku s cukrem) vedlo k plazmatickým koncentracím, srovnatelnými s odpovídajícími hodnotami ve stavu na lačno.

Farmakokinetika indinaviru, užitého ve formě síranu indinaviru (z otevřených tvrdých tobolek), přimíchaného do jablečného džusu, byla celkově srovnatelná s farmakokinetikou indinaviru, užitého ve formě tvrdých tobolek ve stavu nalačno. U dětských pacientů infikovaných HIV farmakokinetické parametry indinaviru v jablečném džusu byly: AUC_0-8h 26 980 nM*h; maximální plazmatická koncentrace 13 711 nM a plazmatické koncentrace 8 hodin po podání dávky 146 nM.

Distribuce

Indinavir se nevázal ve vysoké míře na proteiny v lidské plazmě (39 % nevázáno).

Nejsou k dispozici žádné údaje, týkající se průniku indinaviru do centrálního nervového systému u lidí.

Biotransformace

Bylo identifikováno sedm hlavních metabolitů a metabolické cesty byly popsány jako glukuronidace na úrovni dusíku pyridinu, pyridin-N-oxidace s 3-hydroxylací na indanovém prstenci a bez ní, 3'-hydroxylace indanu, p-hydroxylace fenylmetylové složky a N-depyridometylace s 3'-hydroxylací a bez ní. In vitro studie na lidských jaterních mikrosomech ukázaly, že CYP3A4 je jediným isoenzymem P450, který sehrává významnou úlohu v oxidativním metabolizmu indinaviru. Analýza vzorků plazmy a moči jedinců, jimž byl podáván indinavir, ukázala, že metabolity indinaviru vykazují vůči proteinázám malou inhibiční aktivitu.

Vylučování

V dávkovém rozmezí 200 až 1 000 mg, podávaném dobrovolníkům i pacientům infikovaným HIV, bylo zjištěno mírně vyšší než dávce úměrné zvýšení vylučování indinaviru v moči. Renální clearance (116 ml/min) indinaviru nezávisí na koncentraci v celém rozsahu klinických dávek. Ledvinami se vylučuje méně než 20 % indinaviru. Střední hodnota množství vyloučeného léčivého přípravku v nezměněné formě močí po podání jedné dávky ve stavu nalačno činilo 10,4 % po dávce 700 mg a 12,0 % po dávce 1 000 mg. Indinavir se vylučoval rychle s poločasem 1,8 hodin.

Zvláštní skupiny pacientů

Nezdá se, že by farmakokinetika indinaviru byla ovlivněna rasou.

Neexistují žádné klinicky významné rozdíly ve farmakokinetice indinaviru mezi HIV-séropozitivními ženami a HIV-séropozitivními muži.

Nemocní s mírnou nebo středně těžkou jaterní nedostatečností a s klinicky prokázanou cirhózou vykazovali snížený metabolizmus indinaviru, což mělo za následek přibližně o 60 % vyšší průměrné hodnoty AUC po dávce 400 mg. Střední hodnota poločasu indinaviru se prodloužila přibližně na 2,8 hodiny.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

V moči potkanů, jedné opice a jednoho psa byly zpozorovány krystaly. Krystaly nebyly spojeny s renálním postižením indukovaným léčivým přípravkem. Zvýšení hmotnosti štítné žlázy a hyperplázie folikulárních buněk štítné žlázy jako důsledek zvýšení clearance tyroxinu bylo pozorováno u potkanů, jimž byl aplikován indinavir v dávkách > 160 mg/kg/den. Ke zvýšení hmotnosti jater došlo u potkanů, jimž byl podáván indinavir v dávkách > 40 mg/kg/den, tento jev byl při dávkách > 320 mg/kg/den doprovázen hepatocelulární hypertrofií.

Maximální neletální perorální dávka indinaviru byla minimálně 5 000 mg/kg u potkanů a myší, což byla nejvyšší zkoušená dávka ve studiích akutní toxicity.

Studie u potkanů ukázaly, že vychytávání do mozkové tkáně je omezeno, distribuce do lymfatického systému a z něj probíhá rychle, a že dochází k výraznému vylučování do mléka kojících samic potkanů. Distribuce indinaviru přes placentální bariéru byla významná u potkanů, ale omezená u králíků.

Mutagenita

Ve studiích s metabolickou aktivací a bez ní nevykazoval indinavir žádnou mutagenní ani genotoxickou aktivitu.

Kancerogenita

Při maximální tolerované dávce, odpovídající systémové expozici přibližně 2 až 3násobně vyšší, než je klinická expozice, nebyla u myší zjištěna žádná kancerogenita. U potkanů byla při podobných hodnotách expozice pozorována zvýšená incidence adenomů štítné žlázy, snad v souvislosti se zvýšeným uvolňováním tyreotropního hormonu na podkladě zvýšení clearance tyroxinu. Význam těchto nálezů pro člověka je nejspíše omezený.

Vývojová toxicita

Studie vývojové toxicity byly provedeny u potkanů, králíků a u psů (v dávkách vyvolávajících systémovou expozici srovnatelnou s expozicí u člověka nebo mírně vyšší) a nepřinesly žádný důkaz teratogenity. U potkanů nebyly pozorovány žádné vnější změny ani změny na vnitřnostech, byla však zjištěna zvýšená incidence nadpočetných žeber a krčních žeber. U králíků a psů nebyly pozorovány žádné vnější změny ani změny na vnitřnostech a skeletu. U potkanů a u králíků nebyly pozorovány žádné účinky na přežívání embryí/plodů ani na hmotnost plodů. U psů bylo pozorováno mírné zvýšení resorpce; všechny plody zvířat, kterým byl lék aplikován, však byly životaschopné a incidence živých plodů u zvířat s aplikací léku byla srovnatelná s incidencí u kontrolních zvířat.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Obsah tobolky: laktóza

magnesium-stearát Obal tobolky:

želatina

oxid titaničitý (E 171)

potiskový inkoust: indigokarmín (E 132)

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

3 roky

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte v původní lahvičce. Uchovávejte v dobře uzavřené lahvičce, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí.

6.5 Druh obalu a obsah balení

HDPE lahvička s polypropylenovým uzávěrem a krytem z ochranné folie obsahující 180, 270 nebo 360 tobolek.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a zacházení s ním

Vnitřní obaly obsahují balení vysoušedla (desikans), které musí zůstat v lahvičce.

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Merck Sharp & Dohme Limited Hertford Road, Hoddesdon Hertfordshire EN11 9BU Velká Británie

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

EU/1/96/024/001

EU/1/96/024/002

EU/1/96/024/003

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 4. říjen 1996

Datum posledního prodloužení registrace: 18. červenec 2011

10. DATUM REVIZE TEXTU :

Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu.

NÁZEV PŘÍPRAVKU

CRIXIVAN 400 mg tvrdé tobolky

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna tvrdá tobolka obsahuje indinaviri sulfas, odpovídající indinavirum 400 mg.

Pomocná látka se známým účinkem

Jedna 400mg tobolka obsahuje 149,6 mg laktózy.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Tvrdá tobolka.

Tobolky jsou částečně průhledné bílé se zeleným potiskem „CRIXIVAN™ 400 mg“.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Přípravek CRIXIVAN je indikován v kombinaci s antiretrovirovými nukleosidovými analogy k léčbě dospělých infikovaných HIV-1.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování

Doporučená dávka indinaviru je 800 mg perorálně každých 8 hodin.

Při současném podávání itrakonazolu nebo ketokonazolu je nutno zvážit snížení dávky indinaviru na 600 mg každých 8 hodin (viz bod 4.5).

Zvláštní populace

Porucha funkce jater

Porucha funkce ledvin

Bezpečnost pacientů s poruchou funkce ledvin nebyla hodnocena, močí v nezměněné podobě nebo jako metabolity se však vylučuje méně než 20 % indinaviru (viz bod 4.4).

Pediatrická populace

Způsob podání

Tvrdé tobolky je nutno polykat vcelku.

Pokud se podává spolu s ritonavirem, lze přípravek CRIXIVAN podávat s jídlem nebo bez jídla.

K zajištění dostatečné hydratace se doporučuje, aby dospělí vypili minimálně 1,5 litru tekutin za 24 hodin.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo kteroukoli z pomocných látek uvedených v bodě 6.1.

Indinavir se nesmí podávat s ritonavirem pacientům s dekompenzovanou chorobou jater, protože ritonavir je metabolizován a vylučován hlavně játry (viz bod 4.4).

Pokud se přípravek CRIXIVAN podává s ritonavirem, přečtěte si ohledně dalších kontraindikací souhrn údajů o přípravku s obsahem ritonaviru.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Nefrolitiáza a tubulointersticiální nefritida

Při léčbě dospělých pacientů indinavirem se vyskytla nefrolitiáza s kumulativní frekvencí výskytu

12.4 % (rozpětí mezi jednotlivými klinickými hodnoceními: 4,7 % až 34,4 %). Kumulativní frekvence výskytu nefrolitiázy se zvyšuje s rostoucí expozicí přípravku CRIXIVAN; nicméně riziko v čase zůstává relativně konstantní. V některých případech se nefrolitiáza vyskytovala spolu s renální nedostatečností nebo s akutním renálním selháním; ve většině těchto případů byla renální nedostatečnost a akutní renální selhání reverzibilní. Pokud se vyskytnou známky a symptomy nefrolitiázy, včetně bolesti v boku s hematurií nebo bez ní (včetně mikroskopické hematurie), lze zvážit možnost dočasného přerušení terapie (např. na 1-3 dny) během akutní epizody nefrolitiázy nebo ukončení terapie. Vyšetření může zahrnovat rozbor moči, sérové hodnoty BUN (blood urea nitrogen, dusík močoviny v krvi) a kreatininu, a ultrazvukové vyšetření močového měchýře a ledvin. U všech pacientů, kteří dostávají indinavir, se doporučuje zajistit dostatečnou hydrataci (viz body 4.2 a 4.8).

Interakce léčivých přípravků

Současné užívání indinaviru s ritonavirem může zvýšit potenciální interakce. Pro potenciální interakce si přečtěte bod Interakce v SPC ritonaviru.

Přenos HIV

Akutní hemolytická anémie

Tělesná hmotnost a metabolické parametry

V průběhu antiretrovirové léčby se může vyskytnout zvýšení tělesné hmotnosti a hladin lipidů a glukózy v krvi. Tyto změny mohou být částečně spojeny s kontrolou onemocnění a životním stylem. U lipidů existuje v některých případech důkaz účinku léčby, zatímco u přírůstku tělesné hmotnosti není významný průkaz spojení s touto léčbou. Při monitorování lipidů a glukózy v krvi je třeba sledovat zavedené pokyny pro léčbu HIV. Poruchy lipidů je třeba léčit podle klinické potřeby.

Jaterní onemocnění

V případě souběžné antivirové terapie hepatitidy typu B nebo C je nutno si přečíst příslušné informace o daných přípravcích.

U pacientů se základními onemocněními jater byla při léčbě indinairem pozorována zvýšená incidence nefrolitiázy.

Syndrom imunitní reaktivace

Při zahájení kombinované antiretrovirové terapie (combination antiretroviral therapy, CARTJ se u pacientů infikovaných HIV s těžkou imunodeficiencí může vyskytnout zánětlivá reakce na asymptomatické nebo reziduální oportunní patogeny, která může způsobit klinicky závažné stavy nebo zhoršení příznaků onemocnění. Takové reakce byly nejčastěji pozorovány během několika prvních týdnů či měsíců po zahájení CART. Jedná se například o cytomegalovirovou retinitidu, generalizované a/nebo fokální mykobakteriální infekce apneumonii způsobenou Pneumocystis carinii. Jakékoli příznaky zánětu je nutno vyšetřit a v případě potřeby zahájit příslušnou léčbu.

Pacienti s přidruženými onemocněními

Bezpečnost pacientů s poruchou renální funkce nebyla hodnocena; močí v nezměněné podobě nebo jako metabolity se však vylučuje méně než 20 % léčivého přípravku (viz bod 4.2).

Osteonekróza

Laktóza

Tento léčivý přípravek obsahuje 299,2 mg laktózy v jedné 800mg dávce (maximální jednorázová dávka).

Pacienti se vzácnými dědičnými poruchami intolerance galaktózy, jako je vrozený deficit laktázy nebo glukózo-galaktózová malabsorpce, by neměli tento přípravek užívat.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Indinavir samotný nebo v kombinaci s ritonavirem nebo s ním nekombinovaný se nesmí podávat současně s léčivými přípravky s úzkým terapeutickým spektrem a s léčivými přípravky, které jsou substráty CYP3A4. Inhibice CYP3A4 jak přípravkem CRIXIVAN, tak ritonavirem by mohla vést ke zvýšení plazmatických koncentrací těchto léčiv, což by potenciálně mohlo způsobit závažné nebo život ohrožující reakce. Přípravek CRIXIVAN v kombinaci s ritonavirem nebo s ním nekombinovaný se nesmí podávat současně s amiodaronem, terfenadinem, cisapridem, astemizolem, kvetiapinem, alprazolamem, triazolamem, perorálně podávaným midazolamem (upozornění k parenterálně podávanému midazolamu, viz tabulky 1 a 2 níže), pimozidem, námelovými deriváty, simvastatinem nebo lovastatinem. Kromě toho se indinavir v kombinaci s ritonavirem nesmí podávat s alfuzosinem, meperidinem, piroxikamem, propoxyfenem, bepridilem, enkainidem, flekanidem, propafenonem, chinidinem, kyselinou fusidovou, klozapinem, klorazepatem, diazepamem, estazolamem a flurazepamem.

Současné podávání indinaviru spolu s rifampicinem nebo bylinnými přípravky s obsahem třezalky tečkované (Hypericum perforatum) je kontraindikováno.

Výše uvedené léčivé přípravky nejsou v tabulkách 1 a 2 znovu opakovány, ledaže by byly k dispozici data o specifických interakcích.

Viz též body 4.2 a 4.3.

Tabulka 1. Interakce a dávková doporučení při podávání s dalšími léčivy -NEPOTENCOVANÝ INDINAVIR

Léčivé přípravky podle terapeutických oblastí	Interakce	Doporučení týkající se současného podání
ANTIINFEKTIVA
Antiretrovirové látky
NRTI
Didanosin Pufrovaná léková forma	Žádná formální studie interakcí nebyla provedena. Normální žaludeční pH (v kyselé oblasti) může být pro optimální absorpci indinaviru nezbytné, zatímco kyselina rychle degraduje didanosin, ke kterému jsou přidána pufrační činidla, což má hodnotu pH zvýšit. Antiretrovirová aktivita byla při podání didanosinu 3 hodiny po podání indinaviru nezměněna.	Indinavir a lékové formy didanosinu obsahující pufr se musí podávat alespoň jednu hodinu po sobě nalačno.
Enterosolventní didanosin 400 mg SD (Indinavir 800 mg SD)	Indinavir: — (Vztaženo k indinaviru 800 mg SD samotnému) Didanosin: —	Lze podávat bez jakýchkoli omezení pokud jde o čas podání nebo jídlo.

Léčivé přípravky podle terapeutických oblastí	Interakce	Doporučení týkající se současného podání
Stavudin 40 mg BID	Indinavir AUC: —	Indinavir a NRTI lze podávat
(Indinavir 800 mg TID)	Indinavir C_min :^ (Vztaženo k indinaviru 800 mg TID samotnému) Stavudin AUC: t 21 % Stavudin C_min: nebylo hodnoceno	společně bez úpravy dávky.
Zidovudin 200 mg TID	Indinavir AUC: —
(Indinavir 1 000 mg TID)	Indinavir C_min: — (Vztaženo k indinaviru 1 000 mg TID samotnému) Zidovudin AUC: — Zidovudin C_min: t 51 %
Zidovudin/lamivudin	Indinavir AUC: —
200/150 mg TID	Indinavir C_min: —
(Indinavir 800 mg TID)	(Vztaženo k indinaviru 800 mg TID samotnému) Zidovudin AUC: t 39 % Zidovudin C_min: — Lamivudin AUC: — Lamivudin C_min: —
NNRTI
Delavirdin 400 mg TID	Indinavir AUC: t 53 %	Je nutno zvážit snížení dávky
(Indinavir 600 mg TID)	Indinavir C_min t 298 %	přípravku CRIXIVAN na 400
	(Vztaženo k indinaviru 800 mg TID samotnému)	až 600 mg každých 8 hodin.
Delavirdin 400 mg TID	Indinavir AUC: ^
Indinavir 400 mg TID	Indinavir C_min: t 118 % (Vztaženo k indinaviru 800 mg TID samotnému) Delavirdin: -
Efavirenz 600 mg QD	Indinavir AUC: i 46 %	Nelze dát žádné specifické
(Indinavir 1 000 mg TID)	Indinavir C_min: i 57 % (Vztaženo k indinaviru 800 mg TID samotnému) Zvýšená dávka (1 000 mg TID) indinaviru nekompenzuje indukční účinky efavirenzu.	doporučení ohledně dávky.
Efavirenz 200 mg QD	Indinavir AUC: i 31 %
(Indinavir 800 mg TID)	Indinavir C_min: i 40 % Efavirenz AUC: —
Nevirapin 200 mg BID	Indinavir AUC: i 28 %	Pokud se podává
(Indinavir 800 mg TID)	Nevirapin: — (indukce CYP3A)	s nevirapinem, je nutno zvážit zvýšení dávky indinaviru na 1 000 mg každých 8 hodin.
INHIBITORY PROTEÁZY
Amprenavir 1 200 mg BID	Amprenavir AUC: t 90 %	Příslušné dávky této
(Indinavir 1 200 mg BID)	Indinavir: ^	kombinace, s ohledem na účinnost a bezpečnost, nebyly stanoveny.

Léčivé přípravky podle terapeutických oblastí	Interakce	Doporučení týkající se současného podání
Atazanavir	Interakce nebyla hodnocena	Kombinace atazanaviru s ritonavirem nebo bez něj s přípravkem CRIXIVAN se nedoporučují kvůli zvýšenému riziku hyperbilirubinémie (viz bod 4.4).
Ritonavir 100 mg BID	Indinavir AUC_{24 hod}:í 178%	Příslušné dávky této
(Indinavir 800 mg BID)	Indinavir C_min: í 11násobek;	kombinace, s ohledem
	(Vztaženo k indinaviru 800 mg TID	na účinnost a bezpečnost,
	samotnému*)	nebyly stanoveny. Předběžné
	Ritonavir AUC: í 72 %	klinické údaje naznačují, že
	Ritonavir C_min: í 62 %	přípravek CRIXIVAN 400 mg v kombinaci s ritonavirem
Ritonavir 200 mg BID	Indinavir AUC_{24 hod}: Í266 %	100 mg, obě látky podávány
(Indinavir 800 mg BID)	Indinavir C_min: í24násobek;	perorálně dvakrát denně, může
	(Vztaženo k indinaviru 800 mg TID	představovat alternativní
	samotnému*)	dávkovací režim (viz bod 5.2).
	Ritonavir AUC: í 96 %	Potencovaná dávka 800 mg
	Ritonavir C_min: í 371 %	indinaviru/100 mg ritonaviru dvakrát denně vede ke
Ritonavir 400 mg BID	Indinavir AUC_{24 hod}: í220 %	zvýšenému riziku nežádoucích
(Indinavir 800 mg BID)	Indinavir C_min: t 24násobek (Vztaženo k indinaviru 800 mg TID samotnému*) Ritonavir AUC_{24 hod}: —	příhod.
Ritonavir 400 mg BID	Indinavir AUC_{24 hod}: í68 %
(Indinavir 400 mg BID)	Indinavir C_min: t 10násobek (Vztaženo k indinaviru 800 mg TID samotnému*) Ritonavir AUC_{24 hod}: —
Ritonavir 100 mg BID	Indinavir AUC a C_min: ^
(Indinavir 400 mg BID)	(Vztaženo k indinaviru 800 mg TID samotnému) ⁽⁾historické kontroly
Sachinavir 600 mg SD (léková	Sachinavir AUC: í 500 %	Příslušné dávky této
forma - tvrdá gelová tobolka)	Sachinavir C_min: í 190%	kombinace, s ohledem na
(Indinavir 800 mg TID)	(Vztaženo k sachinaviru 600 mg SD (léková	účinnost a bezpečnost, nebyly
	forma - tvrdá gelová tobolka) samotnému)	stanoveny.
Sachinavir 800 mg SD (léková	Sachinavir AUC: í 620 %
forma - měkká gelová tobolka)	Sachinavir C_min: í 450 %
(Indinavir 800 mg TID)	(Vztaženo k sachinaviru 800 mg SD (léková forma - měkká gelová tobolka) samotnému)
Sachinavir 1 200 mg SD	Sachinavir AUC: í 360 %
(léková forma - měkká gelová	Sachinavir C_min: í 450 %
tobolka)	(Vztaženo k sachinaviru 1 200 mg (léková
(Indinavir 800 mg TID)	forma -měkká gelová tobolka) samotnému) Uspořádání této studie neumožňuje definitivní vyhodnocení účinku sachinaviru na indinavir, nicméně naznačuje, že při současném podávání se sachinavirem dochází k méně než dvojnásobnému zvýšení AUC_8h indinaviru.

Léčivé přípravky podle terapeutických oblastí	Interakce	Doporučení týkající se současného podání
Antibiotika
Sulfamethoxazol/ trimethoprim 800 mg/160 mg BID (Indinavir 400 mg QID)	Indinavir AUC a C_min: — (Vztaženo k indinaviru 400 mg QID samotnému) Sulfamethoxazol AUC a C_min: —	Indinavir a sulfamethoxazol/ trimethoprim lze společně podávat bez úpravy dávky.
Antimykotika
Flukonazol 400 mg QD (Indinavir 1 000 mg TID)	Indinavir AUC: j 24 % Indinavir C_min: — (Vztaženo k indinaviru 1 000 mg TID samotnému)	Indinavir a flukonazol lze společně podávat bez úpravy dávky.
Itrakonazol 200 mg BID (Indinavir 600 mg TID)	Indinavir AUC: — Indinavir C_min: t 49 % (Vztaženo k indinaviru 800 mg TID samotnému)	Pokud se podává současně s itrakonazolem, doporučuje se snížení dávky přípravku CRIXIVAN na 600 mg každých 8 hodin.
Ketokonazol 400 mg QD (Indinavir 600 mg TID) Ketokonazol 400 mg QD (Indinavir 400 mg TID)	Indinavir AUC: j 20% Indinavir C_min: t 29 % (Vztaženo k indinaviru 800 mg TID samotnému) Indinavir AUC j 56 % Indinavir C_min j 27 % (Vztaženo k indinaviru 800 mg TID samotnému)	Doporučuje se snížit dávku přípravku CRIXIVAN na 600 mg každých 8 hodin.
Antimykobakteriální látky
Isoniazid 300 mg QD (Indinavir 800 mg TID)	Indinavir AUC a C_min: ^ (Vztaženo k indinaviru 800 mg TID samotnému) Isoniazid AUC a C_min: —	Indinavir a isoniazid lze společně podávat bez úpravy dávky.
Rifabutin 300 mg QD (Indinavir 800 mg TID) Rifabutin 150 mg QD (Indinavir 800 mg TID)	Indinavir AUC j 34 % Indinavir C_min: j 39 % (Vztaženo k indinaviru 800 mg TID samotnému) Rifabutin AUC: t 173 % Rifabutin C_min: t 244 % (Vztaženo k rifabutinu 300 mg QD samotnému) Indinavir AUC: j 32% Indinavir C_min: j 40 % (Vztaženo k indinaviru 800 mg TID samotnému) Rifabutin AUC: t 54% Rifabutin C_min: t 99 % (*Vztaženo k rifabutinu 300 mg QD samotnému. Nebyla získána žádná data porovnávající rifabutin 150 mg QD v kombinaci s indinavirem 800 mg TID s referenční dávkou 150 mg rifabutinu samotného)	Podávání snížené dávky rifabutinu a zvýšené dávky přípravku CRIXIVAN nebylo v klinických studiích ověřeno. Proto se souběžné podávání těchto přípravků nedoporučuje. Pokud je třeba zahájit léčbu rifabutinem, je třeba zvolit alternativní léčbu infekce HIV.
Rifampicin 600 mg QD (Indinavir 800 mg TID)	Indinavir AUC: i 92 % (Vztaženo k indinaviru 800 mg TID samotnému) Tento účinek je navozen indukcí CYP3A4 způsobenou rifampicinem.	Používání rifampicinu s indinavirem je kontraindikováno.

Léčivé přípravky podle terapeutických oblastí	Interakce	Doporučení týkající se současného podání
ANALGETIKA
Methadon 20 až 60 mg QD (Indinavir 800 mg TID)	Indinavir AUC: ^ (Vztaženo k historickým kontrolním údajům o indinaviru 800 mg TID) Methadon AUC a C_min:	Indinavir a methadon lze společně podávat bez úpravy dávky.
ANTIARYTMIKA
Chinidin 200 mg SD (Indinavir 400 mg SD)	Indinavir AUC and C_min: ^ (Vztaženo k indinaviru 400 mg SD) Očekávají se í koncentrace chinidinu (inhibice CYP3A4 indinavirem)	U chinidinu, pokud se podává spolu s přípravkem CRIXIVAN, je na místě opatrnost a doporučuje se monitorování terapeutických koncentrací. Používání kombinace indinavir/ritonavir s chinidinem je kontraindikováno.
ANTIASTMATIKA
Theofýlin 250 mg SD (Indinavir 800 mg TID)	Theofylin AUC a C_min: ^	Indinavir a theofylin lze společně podávat bez úpravy dávky.
ANTIKOAGULANCIA
Warfarin	Nebylo studováno, kombinované podávání může vést ke zvýšeným hladinám warfarinu.	Může být potřebná úprava dávky warfarinu.
ANTIKONVULZIVA
Karbamazepin, fenobarbital fenytoin	Indinavir inhibuje CYP3A4 a v důsledku toho se předpokládá, že zvyšuje plasmatické koncentrace těchto antikonvulziv. Současné podávání léčiv, která jsou induktory CYP3A4, jako je karbamazepin, fenobarbital a fenytoin, může snížit plasmatické koncentrace indinaviru.	Pokud se tato léčiva podávají s indinavirem, doporučuje se pečlivé monitorování terapeutických a nežádoucích účinků.
ANTIDEPRESIVA
Venlafaxin 50 mg TID (Indinavir 800 mg SD)	Indinavir AUC: i 28 % (Vztaženo k indinaviru 800 mg SD samotnému) Venlafaxin a jeho aktivní metabolit O-desmethylvenlafaxin: ^	Klinický význam těchto zjištění není znám.
ANTIPSYCHOTIKA
Kvetiapin	Nebylo studováno. Vzhledem k inhibici CYP3A indinavirem se očekává zvýšení koncentrací kvetiapinu.	Současné podávání indinaviru a kvetiapinu může zvýšit plazmatické koncentrace kvetiapinu, které mohou vést k toxicitě spojené s kvetiapinem, včetně kómatu. Současné podávání kvetiapinu s indinavirem je kontraindikováno (viz bod 4.3).
BLOKÁTORY VÁPNÍKOVÉHO KANÁLU
Dihydropyridin: např. felodipin, nifedipin, nikardipin	í koncentrace dihydropyridinového blokátoru vápníkového kanálu Blokátory vápníkového kanálu jsou metabolizovány prostřednictvím CYP3A4, který je indinavirem inhibován.	Na místě je opatrnost, přičemž se doporučuje klinické monitorování pacientů.

Léčivé přípravky podle terapeutických oblastí	Interakce	Doporučení týkající se současného podání
BYLINNÉ PŘÍPRAVKY
Třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum) 300 mg TID (Indinavir 800 mg TID)	Indinavir AUC: l 54 % Indinavir C_min: j 81 % (Vztaženo k indinaviru 800 mg TID samotnému) Snížení koncentrací indinaviru v důsledku indukce proteinů metabolizujících a/nebo transportujících léčivý přípravek třezalku tečkovanou.	Podávání bylinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou spolu s přípravkem CRIXIVANje kontraindikováno. Pokud pacient třezalku těčkovanou již užívá, vysaďte ji, zkontrolujte virové hladiny a, pokud je to možné, hladiny indinaviru. Hladiny indinaviru se mohou při vysazení třezalky tečkované zvýšit, přičemž může být nutné dávku přípravku CRIXIVAN upravit. Indukční účinky mohou přetrvávat až 2 týdny po vysazení léčby třezalkou tečkovanou.
ANTAGONISTÉ HISTAMINU H₂
Cimetidin 600 mg BID (Indinavir 400 mg SD)	Indinavir AUC a C_min: — (Vztaženo k indinaviru 400 mg SD samotnému)	Indinavir a cimetidin lze společně podávat bez úpravy dávky.
INHIBITIORYHMG-CoA REDUKTÁZY
Lovastatin, simvastatin	Indinavir inhibuje CYP3A4 a v důsledku toho se očekává, že výrazně zvýší plasmatické koncentrace těchto inhibitorů HMG-CoA reduktázy, které jsou na metabolizaci prostřednictvím CYP3A4 silně závislé.	Kombinace je kontraindikována vzhledem ke zvýšenému riziku myopatie včetně rabdomyolýzy.
Rosuvastatin	Interakce nebyla studována. Studie interakcí kombinace lopinavir/ritonavir + rosuvastatin: Rosuvastatin AUC t 2,08násobek Rosuvastatin Cmax t 4,66násobek (Mechanismus není znám)	Kombinace se nedoporučuje.
Atorvastatin	í koncentrace atorvastatinu Atorvastatin je na metabolizaci prostřednictvím CYP3A4 méně závislý než lovastatin nebo simvastatin	Používejte nejnižší možnou dávku atorvastatinu za pečlivého monitorování. Doporučuje se opatrnost.
Pravastatin, fluvastatin	Interakce nebyla studována Metabolizmus pravastatinu a fluvastatinu není na CYP3A4 závislý. Nelze vyloučit interakci prostřednictvím účinku na transport proteinů.	Interakce není známa. Jestliže není k dispozici alternativní léčba, je třeba užívat za pečlivého monitorování.
IMUNOSUPRESIVA
Cyklosporin A	Hladiny cyklosporinu A (CsA) se u pacientů léčených inhibitory proteáz, včetně indinaviru, výrazně zvyšují.	Hladiny CsA vyžadují progresivní úpravu dávky za využití terapeutického monitorování léčivého přípravku.
PERORÁLNÍ KONTRACEPTIVA
Norethindron/ethinylestradiol 1/35 1 mcg QD (Indinavir 800 mg TID)	Norethindron AUC: t 26 % Norethindron C_min: t 44 %	Indinavir a norethindron/ethinylestradiol 1/35 lze společně podávat bez úpravy dávky.

Léčivé přípravky podle terapeutických oblastí	Interakce	Doporučení týkající se současného podání
INHIBITOR PDE5
Sildenafil 25 mg SD (Indinavir 800 mg TID)	Indinavir AUC: t 11 % Sildenafil AUC t 340 % Je pravděpodobné, že současné podávání přípravku CRIXIVAN se sildenafilem povede ke zvýšení hladiny sildenafilu kompetitivní inhibicí jeho metabolizmu.	U pacientů současně léčených indinavirem nesmí dávka sildenafilu přesáhnout maximum 25 mg za 48 hodin.
Vardenafil 10 mg SD (Indinavir 800 mg TID)	Vardenafil AUC: t 16násobek Je pravděpodobné, že současné podávání přípravku CRIXIVAN s vardenafilem povede ke zvýšení hladiny vardenafilu kompetitivní inhibicí jeho metabolizmu.	U pacientů současně léčených indinavirem nesmí dávka vardenafilu přesáhnout maximum 2,5 mg za 24 hodin.
Tadalafil	Interakce nebyla studována. Je pravděpodobné, že současné podávání přípravku CRIXIVAN s tadalafilem povede ke zvýšení hladiny tadalafilu kompetitivní inhibicí jeho metabolizmu.	U pacientů současně léčených indinavirem nesmí dávka tadalafilu přesáhnout maximum 10 mg za 72 hodin.
SEDATIVA/HYPNOTIKA
Midazolam (parenterální)	Nebylo studováno, předpokládá se, že kombinované podání významně zvýší koncentrace midazolamu, zejména pokud se midazolam podává perorálně. Midazolam je rozsáhle metabolizován CYP3A4.	Přípravek CRIXIVAN a perorální midazolam se nesmí podávat společně (viz bod 4.3). Při současném podávání přípravku CRIXIVAN a parenterálního midazolamu je nutno postupovat opatrně. Pokud se přípravek CRIXIVAN podává spolu s parenterálním midazolamem, musí se to provádět na jednotce intenzivní péče pod přísným klinickým dohledem pro případ útlumu dechu a/nebo prodloužené sedace. Je nutno zvážit úpravu dávky midazolamu, zvláště pokud se podává více než jedna dávka midazolamu.
STEROIDY
Dexamethason	Interakce nebyla studována Předpokládá se t expozice dexamethasonu (inhibice CYP3A). Lze očekávat i plasmatické koncentrace indinaviru (indukce CYP3A).	Při současném podávání dexamethasonu s indinavirem se doporučuje pečlivé monitorování terapeutických a nežádoucích účinků.

Léčivé přípravky podle terapeutických oblastí	Interakce	Doporučení týkající se současného podání
ANTIINFEKTIVA
Antiretrovirové látky
Amprenavir	Amprenavir 1 200 mg BID AUC t 90 % s 800 mg TID indinaviru samotného (viz tabulka 1). Amprenavir 600 mg BID AUC t 64 % se 100 mg BID ritonavir u samotného (ve vztahu k amprenaviru 1 200 mg BID samotnému). Ritonavir zvyšuje sérové hladiny amprenaviru v důsledku inhibice CYP3A4. O současném podávání kombinace indinavir/ritonavir a amprenaviru nejsou k dispozici žádné údaje o interakcích.	Příslušné dávky této kombinace s ohledem na účinnost a bezpečnost nebyly stanoveny. Perorální roztok ritonaviru se nesmí podávat společně s perorálním roztokem amprenaviru dětem kvůli riziku toxicity pomocných látek obsažených v obou formulacích.
Efavirenz 600 mg QD (Indinavir/ritonavir 800/100 BID)	Indinavir AUC: i 25 % Indinavir C_min j 50 % (Vztaženo ke kombinaci indinavir/ritonavir 800/100 BID samotné) Ritonavir AUC j 36 % Ritonavir C_min:i 39 % Efavirenz AUC a C_min : ^	Zvýšení dávky kombinace indinavir/ritonavir při jejím podávání v kombinaci s efavirenzem nebyly studovány.
Antimykobakteriální látky
Rifabutin	Interakce s kombinací indinavir/ritonavir nebyla studována Předpokládá s snížení koncentrací indinaviru a zvýšení koncentrací rifabutinu.	Žádná dávkovací doporučení pro kombinaci indinavir/ritonavir s rifabutinem nelze předložit, proto se tato kombinace nedoporučuje. Pokud je léčba rifabutinem potřebná, je nutno k léčbě HIV infekce hledat alternativní látky.
Rifampicin	Rifampicin je silným induktorem CYP3A4, přičemž bylo prokázáno, že způsobuje 92% pokles AUC indinaviru, což může vést k virologickému selhání a vzniku rezistence. Při pokusech překonat pokles expozice zvyšováním dávky ostatních inhibitorů proteázy podávaných s ritonavirem byla pozorována vysoká četnost jaterních reakcí.	Kombinace rifampicinu s přípravkem CRIXIVAN podávaná současně s nízkou dávkou ritonaviru je kontraindikována (viz bod 4.3).
Jiná antiinfektiva
Atovaquon	Interakce s kombinací indinavir/ritonavir nebyla studována Ritonavir indukuje glukuronidaci, v důsledku toho se předpokládá, že snižuje plasmatické koncentrace atovaquonu.	Při současném podávání atovaquonu s kombinací indinavir/ritonavir se doporučuje pečlivé monitorování terapeutických a nežádoucích účinků.

Léčivé přípravky podle terapeutických oblastí	Interakce	Doporučení týkající se současného podání
Erythromycin, itrakonazol	Interakce s kombinací indinavir/ritonavir nebyla studována Indinavir a ritonavir inhibují CYP3A4 a v důsledku toho se předpokládá, že zvyšují plasmatické koncentrace erythromycinu a itrakonazolu.	Při současném podávání erythromycinu nebo itrakonazolu s kombinací indinavir/ritonavir se doporučuje pečlivé monitorování terapeutických a nežádoucích účinků.
Ketokonazol	Interakce s kombinací indinavir/ritonavir nebyla studována Indinavir a ritonavir inhibují CYP3A4 a v důsledku toho se předpokládá, že zvyšují plasmatické koncentrace ketokonazolu. Současné podávání ritonaviru a ketokonazolu způsobovalo zvýšenou incidenci gastrointestinálních a jaterních nežádoucích účinků.	Při současném podávání ketokonazolu s kombinací indinavir/ritonavir se doporučuje pečlivé monitorování terapeutických a nežádoucích účinků. Při současném podávání s kombinací indinavir/ritonavir je nutno zvážit snížení dávky ketokonazolu.
ANALGETIKA
Fentanyl	Interakce s kombinací indinavir/ritonavir nebyla studována Indinavir a ritonavir inhibují CYP3A4 a v důsledku toho se očekává, že zvyšují plasmatické koncentrace fentanylu.	Při současném podávání fentanylu s kombinací indinavir/ritonavir se doporučuje pečlivé monitorování terapeutických a nežádoucích účinků.
Methadon	Interakce s kombinací indinavir/ritonavir nebyla studována Nepotencovaný indinavir nemá na AUC methadonu žádný významný vliv (viz tabulka 1 uvedená výše). U jiných ritonavirem potencovaných inhibitorů proteázy byla pozorována snížení AUC methadonu. Ritonavir může indukovat glukuronidaci methadonu.	Při současném podávání s kombinací indinavir/ritonavir mohou být nezbytné zvýšené dávky methadonu. Úpravu dávky je nutno zvážit na základě klinické odpovědi pacienta na methadonovou léčbu.
Morfin	Interakce s kombinací indinavir/ritonavir nebyla studována. Hladiny morfinu mohou být sníženy v důsledku indukce glukuronidace současně podávaným ritonavirem.	Při současném podávání morfinu s kombinací indinavir/ritonavir se doporučuje pečlivé monitorování terapeutických a nežádoucích účinků.
ANTIARYTMIKA
Digoxin 0,4 mg SD Ritonavir 200 mg BID	Interakce s kombinací indinavir/ritonavir nebyla studována Digoxin AUC: T 22 %	Ritonavir může zvyšovat hladiny digoxinu v důsledku modifikace P-glykoproteinem zprostředkovaného efluxu digoxinu. Při současném podávání digoxinu s kombinací indinavir/ritonavir se doporučuje pečlivé monitorování hladin dioxinu.
ANTIKOAGULANCIA
Warfarin Ritonavir 400 mg BID	Interakce s kombinací indinavir/ritonavir nebyla studována Hladiny R-warfarinu mohou být v důsledku indukce CYP1A2 a CYP2C9 ritonavirem sníženy, což vede ke snížené antikoagulaci.	Při současném podávání warfarinu s kombinací indinavir/ritonavir je nutno monitorovat antikoagulační parametry.

Léčivé přípravky podle terapeutických oblastí	Interakce	Doporučení týkající se současného podání
ANTIKONVULZIVA
Karbamazepin	Interakce s kombinací indinavir/ritonavir nebyla studována Indinavir a ritonavir inhibují CYP3A4 a v důsledku toho se očekává, že plasmatické koncentrace karbamazepinu budou zvýšeny.	Při současném podávání karbamazepinu s kombinací indinavir/ritonavir se doporučuje pečlivé monitorování terapeutických a nežádoucích účinků.
Divalproex, lamotrigin, fenytoin	Interakce s kombinací indinavir/ritonavir nebyla studována Ritonavir indukuje oxidaci zprostředkovanou CYP2C9 a glukuronidaci a v důsledku toho se očekává, že snižuje plasmatické koncentrace antikonvulziv.	Při současném podávání těchto léčiv s kombinací indinavir/ritonavir se doporučuje pečlivé monitorování sérových hladin nebo terapeutických účinků. Fenytoin může sérové hladiny ritonaviru snižovat.
ANTIDEPRESIVA
Trazodon 50 mg SD Ritonavir 200 mg BID	Interakce s kombinací indinavir/ritonavir nebyla studována Trazodon AUC: í 2,4násobek Při současném podávání s ritonavirem bylo pozorováno zvýšení incidence nežádoucích příhod souvisejících s trazodonem.	Kombinaci trazodonu s kombinací indinavir/ritonavir je nutno používat opatrně, přičemž léčbu trazodonem je nutno zahajovat na nejnižší dávce a je nutno monitorovat klinickou odpověď a snášenlivost.
ANTIHISTAMINIKA
Fexofenadin	Interakce s kombinací indinavir/ritonavir nebyla studována Ritonavir může modifikovat P-glykoproteinem zprostředkovaný eflux fexofenadinu, pokud jsou podávány současně, což vede ke zvýšeným koncentracím fexofenadinu.	Při současném podávání fexofenadinu s kombinací indinavir/ritonavir se doporučuje pečlivé monitorování terapeutických a nežádoucích účinků.
Loratidin	Interakce s kombinací indinavir/ritonavir nebyla studována Indinavir a ritonavir inhibují CYP3A4 a v důsledku toho se očekává, že plasmatické koncentrace loratadinu budou zvýšeny.	Při současném podávání loratadinu s kombinací indinavir/ritonavir se doporučuje pečlivé monitorování terapeutických a nežádoucích účinků.
BLOKÁTORY VÁPNÍKOVÉHO KANÁLU
Diltiazem 120 mg QD (Indinavir/ritonavir 800/100 BID)	Diltiazem AUC₀._{24 hod}: í 43 % Indinavir/ritonavir AUC: ^	Při současném podávání s kombinací indinavir/ritonavir je nutná modifikace dávky blokátorů vápníkového kanálu, protože současné podávání těchto látek může vést k zesílené odpovědi.
Amlodipin 5 mg QD (Indinavir/ritonavir 800/100 BID)	Amlodipin AUC_{0-24 hod}: í 80% Indinavir/ritonavir AUC: ^
INHIBITORYHMG-CoA REDUKTÁZY Stejná doporučení jako pro indinavir bez potenciace ritonavirem (viz tabulka 1).
IMUNOSUPRESIVA
Cyklosporin A (Indinavir/ritonavir 800/100 BID)	V jedné studii bylo po zahájení léčby kombinací indinavir/ritonavir 800/100 BID nebo lopinavir/ritonavir 400/100 BID potřebné snížit dávku cyklosporinu A na 5 až 20 % předchozí dávky, aby se udržely hladiny cyklosporinu A v terapeutickém rozmezí.	Na základě naměřených minimálních hladin cyklosporinu A v krvi je nutno upravit dávku cyklosporinu A

Léčivé přípravky podle terapeutických oblastí	Interakce	Doporučení týkající se současného podání
Takrolimus	Interakce s kombinací indinavir/ritonavir nebyla studována Indinavir a ritonavir inhibují CYP3A4 a v důsledku toho se očekává, že plasmatické koncentrace takrolimu budou zvýšeny.	Při současném podávání takrolimu s kombinací indinavir/ritonavir se doporučuje pečlivé monitorování terapeutických a nežádoucích účinků.
INHIBITOR PDE5
Sildenafil, tadalafil	Interakce nebyly studovány.	Pro sildenafil a tadalafil platí stejná doporučení jako pro indinavir bez potenciace ritonavirem (viz tabulka 1).
Vardenafil	Interakce nebyly studovány.	Dávka vardenafilu nesmí překročit maximum 2,5 mg za 72 hodin, pokud se podává s potencovaným inhibitorem proteázy.
SEDATIVA/HYPNOTIKA
Buspiron	Interakce s kombinací indinavir/ritonavir nebyla studována Indinavir a ritonavir inhibují CYP3A4 a v důsledku toho se očekává, že plasmatické koncentrace buspironu budou zvýšeny.	Při současném podávání buspironu s kombinací indinavir/ritonavir se doporučuje pečlivé monitorování terapeutických a nežádoucích účinků.
Midazolam (parenterální)	Interakce s kombinací indinavir/ritonavir nebyly studovány, předpokládá se, že kombinované podání významně zvýší koncentrace midazolamu, zejména pokud se midazolam podává perorálně (inhibice CYP3A4).	Přípravek CRIXIVAN s ritonavirem a perorální midazolam se nesmí podávat společně (viz bod 4.3). Při současném podávání přípravku CRIXIVAN s ritonavirem a parenterálního midazolamu je nutno postupovat opatrně. Pokud se přípravek CRIXIVAN s ritonavirem podává spolu s parenterálním midazolamem, musí se to provádět na jednotce intenzivní péče pod přísným klinickým dohledem pro případ útlumu dechu a/nebo prodloužené sedace. Je nutno zvážit úpravu dávky midazolamu, zvláště pokud se podává více než jedna dávka midazolamu.