Tento dokument je odbornou informací k léčivému přípravku, který je předmětem specifického léčebného programu. Odborná informace byla předložena žadatelem o specifický léčebný program. Nejedná se o dokument schválený Státním ústavem pro kontrolu léčiv._

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1.    NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

Baclofen Meduna Intrathecal 0.05mg/lml, roztok na injekci

2.    KVALITATIVNÍ I KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Baclofen Meduna Intrathecal 0.05mg/lml roztok na injekci

lml infuzního roztoku obsahuje 0.05 mg (50 mikrogramů) baklofenu, 3.5 mg sodíku,

1 ampule obsahuje 0,05 mg (50 mikrogramů) baklofenu, 3,5 mg sodíku

Úplný seznam pomocných látek, viz bod 6.1.

3.    LÉKOVÁ FORMA Roztok na injekci.

Čirý a bezbarvý roztok v ampulích.

Hodnota pH roztoku je mezi 5,5 a 6,8.

Osmolalita roztoku je v rozmezí 270 - 300 mOsm / kg.

4.    KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Léčivý přípravek Baclofen Meduna Intrathecal je indikován u pacientů s těžkou chronickou spasticitou vznikající v důsledku traumatických úrazů hlavy, roztroušené sklerózy nebo jiných míšních poruch, kteří nereagují na perorální podávaní baklofenu či jiných antispastických léčiv a / nebo u těch pacientů, kteří při účinné perorálních terapii těmito přípavky vykazují závažné vedlejší účinky.

Léčivý přípravek Baclofen Meduna Intrathecal je indikován u dospělých pacientů s těžkou chronickou spasticitou centrálního původu, např. v důsledku mozkové obrny, traumatického úrazu mozku nebo cévní mozkové příhody. Klinické zkušenosti v těchto indikacích jsou omezené.

Pediatrická populace

Intratekální baklofen je indikována u pacientů ve věku od 4 do <18 let s těžkou formou chronické spasticity centrálního nebo spinálního původu (v důsledku zranění, roztroušené sklerózy, nebo jiných onemocnění páteře a míchy), kteří nereagují na perorální podávaní baklofenu či jiných antispastických léčiv a / nebo u těch pacientů, kteří při účinné perorálních terapii těmito přípavky vykazují závažné vedlejší účinky.

4.2 Dávkování a způsob podání

Intratekální baklofen je určen pro podání v jednorázových zkušebních dávkách (přes spinální katetr, nebo lumbální punkcí) a pro chronické užívání, prostřednictvím implantabilních pump vhodných pro kontinuální podávání intratekálního baklofenu do intratekálního prostoru (pumpy s certifikací EU). Stanovení optimální dávky schématu vyžaduje, aby každý pacient před udržovací terapií podstoupil počáteční testovací fázi s jednorázovým intratekálním podáním, po které následuje velmi šetrná individuální titrace dávky. Intratekální podání baklofenu prostřednictvím implantovaného systému by mělo být prováděno pouze lékaři, kteří mají potřebné znalosti a zkušenosti. Konkrétní pokyny pro implantaci, programování a/nebo doplňování

Pokud je použita programovatelná pumpa, měla by být dávka zvýšena pouze jednou za každých 24 hodin. V případě neprogramovatelné pumpy připojené k 76cm dlouhému katetru s dávkováním 1 ml/den, se doporučuje, aby byl efekt léčby hodnocen pouze ve 48-hodinových intervalech. V případě, že výrazné zvýšení denní dávky nevede ke klinickému efektu, musí být ověřeno fungování pumpy a propustnost katetru.

Jsou k dispozici pouze omezené zkušenosti s dávkami vyššími než 1000 ug./den.

Během testovací fáze, stejně jako během titračního období po implantaci, by měli být pacienti pečlivě sledováni na pracovišti s veškerým potřebným vybavením a personálem.Zdravotnické zařízení musí být vybaveno kardio-respiračním resuscitačním zařízením, které je k dispozici pro okamžité použití pro případ nástupu velmi závažných nežádoucích účinků, nebo jakékoliv reakce, která ohrožuje prognózu pacienta. V zájmu omezení rizik v perioperační fázi musí být pumpa implantována pouze v centrech s potřebným vybavením a personálem.

Udržovací léčba

Terapeutickým cílem je udržení normálního svalového tonu, pokud je to možné, a minimalizace četnosti a závažnosti křečí, bez vyvolání neúnosných nežádoucích účinků. K vyvolání adekvátní terapeutické odpovědi by měla být použita nejnižší možná dávka. Je žádoucí zachování přiměřeného stupně svalového tonu k zabránění pocitu "ochromení" ze strany pacienta. Přiměřený stupeň svalového tonu a občasné křeče navíc mohou pomoci podporovat oběhovou funkci a případně tak zabránit tvorbě hluboké žilní trombózy

U pacientů se spasticitou spinálního původu, může být denní dávka postupně navyšována o 10-30% za účelem udržení odpovídající kontroly příznaků. V případě, že je spasticita cerebrálního původu, zvýšení dávky by mělo být omezeno na max.20% (rozsah: 5-20%). V obou případech může být u pacientů, kteří trpí nežádoucími účinky, denní dávka snížena o 10-20%.

V případě, že výrazné zvýšení denní dávky nevede ke klinickému efektu, musí být ověřeno fungování pumpy a propustnost katetru. (zlomení nebo dislokace)

Pro dlouhodobou udržovací léčbu pomocí kontinuální infuze se dávkování intratekálního baklofenu pro pacienty se spasticitou spinální geneze pohybuje mezi 12 a 2300 ug /den, s odpovídající imunitní odpovědí, které je dosahováno u většiny pacientů s 300-800 ug /den.

U pacientů s cerebrální spasticitou byla zjištěna udržovací dávka v rozmezí od 22 do 1400 ug /den, s průměrnou denní dávkou 276 ug /den na 12 měsíců a 307 ug /den na 24 měsíců.

Přibližně 5% pacientů užívajících dlouhodobou udržovací léčbu nereaguje na zvýšení dávky. Ktomu může dojít v důsledku selhání léčby. Pro tyto případy není dosud k dispozici dostatek zkušeností, aby bylo možné doporučit jednoznačné řešení.Možností je využití tzv."lékových prázdnin", spočívajících v postupném snižování dávek intratekálního baklofenu po dobu 2 až 4 týdnů a přechodu na alternativní metody terapie spasticity (např. intratekální preservative-free morphine sulphate). Po uplynutí této doby může být citlivost na intratekální baklofen obnovena, léčba se zahájí původní, ještě efektivní kontinuální infuzní dávkou, po které následuje titrační fáze, z důvodu prevencemožného předávkování.

Opatrnosti je třeba dbát při přechodu z intratekálního baklofenu na morfm a naopak (viz "Interakce").

Je nutné pravidelné sledování klinického stavu pacienta.To slouží zejména k posouzení ev.nutnosti úpravy dávkování, k ověření správné funkce aplikačního systému a k zaznamenání všech nežádoucích účinků či přítomnosti infekce.

Pediatrická populace

U dětí ve věku od 4 až <18 let se spasticitou cerebrálního a spinálního původu, se počáteční dávka pro

3/15

Přecitlivělost na léčivou látku(y) nebo na kteroukoli z pomocných látek uvedených v bodě 6.1. Epilepsie refrakterní na terapii.

Lék by neměl být podáván jiným způsobem než intratekálně.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Lékařské vedení

Pumpa má být implantována pouze po přesném vyhodnocení reakce pacienta na jednorázovou dávku a/nebo titraci dávky intratekální injekce baklofenu. Vzhledem k rizikům spojených s úvodní dávkou a upravenými dávkami intratekálního baklofenu (všeobecné deprese funkcí CNS, kardiovaskulární kolaps a/nebo respirační deprese), tyto kroky musí být provedeny pouze pod -lékařským dohledem v centru s požadovaným vybavením, v souladu s pokyny uvedenými v části "Dávkování a způsob podání".Zdravotnické zařízení musí být vybaveno kardio-respiračním resuscitačním zařízením, které je k dispozici pro okamžité použití pro případ předávkování, které ohrožuje prognózu pacienta Lékaři musí být dostatečně zkušení v chronické léčbě intratekálními infuzemi.

Sledování pacienta

Pacient musí být po chirurgické implantaci pumpy pečlivě sledován, a to zejména v počáteční fázi použití pumpy a pokaždé, kdy je znovu nastaveno podávané množství a/nebo koncentrace baklofenu v zásobníku, a to do té doby dokud není reakce pacienta na infuzi v rozumných mezích přijatelná a stabilizovaná.

Je nezbytné, aby byl pacient přesně seznámen s riziky tohoto způsobu léčby, a to ze strany lékařů, kteří mají pacienta na starosti, i všech pečovatelů. Všechny osoby podílející se na ošetřování nebo péči o pacienta musí být jasně informovány o příznacích nedostatečného dávkování a předávkování, dále o postupech, které mají být provedeny v případě intoxikace, jakož i o opatřeních, která mají být přijata v domácím prostředí s ohledem na pumpu a místo zavedení.

U pacientů se spasticitou způsobenou úrazem hlavy, se nedoporučuje přistupovat k dlouhodobé intratekální terapii baklofenem, dokud nejsou příznaky spasticity stabilní (tj. nejméně jeden rok po úrazu).

Testovací fáze

V testovací fázi je nezbytná pečlivá monitorace vitálních funkcí, a to zejména u pacientů s kardiopulmonálním onemocněním a/nebo respirační insuficiencí.U pacientů léčených přípravky ze skupiny benzodiazepinů nebo opiáty hrozí vyšší riziko respiračního útlumu.

Před testovací fází s léčivým přípravkem Baklofen Meduna Intrathecal musí být vyloučena jakákoliv infekce, zejména systémová infekce může zkreslit vyhodnocení reakce pacienta na injekční léčivý přípravek Baklofen Meduna Intrathecal.

Zánětlivá hmota na špičce implantovaného katetr

Byly hlášeny případy zánětlivé hmoty na špičce implantovaného katetru, které mohou vést k vážnému neurologickému poškození, včetně ochrnutí. Přestože byly hlášeny tyto případy při použití léčivého přípravku Baclofen Meduna Intrathecal, nebyly potvrzeny MRI nebo histopatologií. Nejčastějšími symptomy související se zánětlivou hmotou, jsou: 1) snížení terapeutické odpovědi (zhoršení nebo návrat spasticity, která již byla dobře kontrolovaná, abstinenční příznaky, špatná odpověď na zvyšující se dávky, časté nebo výrazné zvýšení dávky), 2), bolest, 3) neurologický deficit/dysfunkce. Kliničtí lékaři by u pacienta s

U pacientů s poruchou funkce ledvin, může být potřeba snížení dávky s ohledem na klinický stav nebo úroveň snížené renální clearance.

Pacienti s psychotickými poruchami, schizofrenií, stavy zmatenosti nebo Parkinsonovy choroby, musí být opatrně léčeny léčivým přípravkem Baklofen Meduna Intrathecal a musí podstoupit přísné sledování, když jim byla zpozorována exacerbace stavu po perorálním podání baklofenu. Pacienti s epilepsií musí být zvlášť sledováni, protože se mohou objevit křeče v případě předávkování nebo odnětí léku, a to i během udržovací léčby v terapeutických dávkách léčivého přípravku Baclofen Meduna Intrathecal.

Léčivý přípravek Baclofen Meduna Intrathecal musí být používán s opatrností u pacientů s anamnézou autonomní dysreflexe. Nociceptivní stimulace nebo náhlé vysazení léčivého přípravku Baclofen Meduna Intrathecal může takové epizody uspíšit.

Stejná opatrnost je nutná v přítomnosti cerebrovaskulární nebo respirační insuficience, neboť baklofen může takové stavy zhoršit.

Není pravděpodobné, že by léčivý přípravek Baclofen Meduna Intrathecal měl nějaký vliv na základní, non-CNS souvisejících onemocnění, a to z důvodu, že systémová biologická dostupnost přípravku po intratekálním podání je výrazně nižší než v případě podání perorální cestou.

Poškození ledvin

Na základě pozorování léčby perorálním baklofenem , se doporučuje opatrnost v následujících případech: přítomnost žaludečních a jícnových varixů i anamnesticky, dříve existující hypertonie svěrače, poškození ledvin. Při podání baklofenu perorální cestou byly zaznamenány vzácné případy zvýšené SGOT (AST), alkalické fosfatázy a hladiny glukózy v krvi.

Starší pacienti

V průběhu klinických studií bylo ošetřeno několik pacientů nad 65 let věku intratekálním baklofenem bez jakýchkoliv konkrétních problémů. Je více pravděpodobné, že se u starších pacientů vyskytnou nežádoucí účinky u baklofenenu podaného perorální cestou v titrační fázi, a to se může vztahovat i na léčivý přípravek Baclofen Meduna Intrathecal. Nicméně protože je optimální hledání dávky individualizováno, je nepravděpodobné, že by léčba pacientů v pokročilém věku představovala nějaké zvláštní problémy.

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg) při maximální denní dávce, je tedy v podstatě "bez sodíku".

Přerušení léčby

Náhlé vysazení intratekálního baklofenu z jakéhokoliv důvodu, které se projevuje zvýšenou spasticitou, svěděním, parestézii a hypotenzí, vede k závažným následkům včetně hyperaktivního stavu s rychlými neřízenými křečemi, hypertermií a projevy shodnými s příznaky neuroleptického maligního syndromu (NMS), např. zmatený psychický stav a svalová ztuhlost. Ve vzácných případech tento stav pokročil k epileptickým záchvatům/status epilepticus, rhabdomyolýze, koagulopatii, mnohočetnému selhání orgánů a ke smrti. Všichni pacienti, kteří jsou léčeni intratekálním baklofenem jsou potenciálně v ohrožení při přerušení léčby. Některé klinické charakteristiky spojené s přerušením léčby intratekálním baklofenem mohou připomínat autonomní dysreflexi, infekci (sepse), maligní hypertermií, neuroleptický maligní syndrom (NMS) nebo jiné stavy spojené se stavem hypermetabolicus nebo rozsáhlé rhabdomyolýzy.

Pacienti a jejich pečovatelé musí být informováni o důležitosti udržování harmonogramu pro znovu naplnění a musí být upozorněni na známky a příznaky z vysazení baklofenu, zejména těch, které se objevují na počátku a během abstinenčního syndromu.

Ve většině případů se abstinenční příznaky objevily během několika málo hodin po ukončení léčby intratekálním baklofenem. Běžné důvody pro náhlé vysazení léčby intratekálním baklofenem zahrnují

Kojení

Není známo, zda měřitelné hladiny přípravku mohou být detekovány v mateřském mléce kojících matek léčených léčivým přípravkem Baclofen Meduna Intrathecal. Při perorálních terapeutických dávkách léčivá látka přechází do mateřského mléka, ale v tak malém množství, že dítě pravděpodobně nebude mít žádné nežádoucí účinky.

Fertilita

Asi u 4% pacientů s roztroušenou sklerózou, kteří byli léčeni perorálním baklofenem po dobu až jednoho roku byly verifikovány ovariální cysty,. Ve většině případů tyto cysty spontánně zmizely i když pacienti nadále lék dostávali. Ovariální cysty se mohou vyskytnout ve stejném poměru i spontánně u běžné ženské populace.

4.7    Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

U některých pacientů léčených intratekálním baklofenem byl hlášen nástup ospalosti. Pacienti musí být upozorněni na možnost snížené pozornosti při řízení auta, používání nebezpečných strojů, nebo jakékoliv potenciálně nebezpečné aktivitě..

4.8    Nežádoucí účinky

V mnoha případech příčinná souvislost mezi zjištěnými účinky a podáním baklofenu nemůže být stanovena, protože většina hlášených nežádoucích účinků může být v souvislosti se základním onemocněním. Nicméně některé nejčastěji hlášené reakce (ospalost, závratě, bolesti hlavy, nevolnost, hypotenze, hypotonie) se zdají být spojeny s léčivým přípravkem. Tyto účinky jsou většinou přechodné a objevují se primárně v průběhu zkušební fáze, nebo při změnách koncentrací.

Tabulka 1.

Nežádoucí účinky jsou uvedeny podle tříd orgánových systémů MedDRA.

Nežádoucí účinky jsou seřazeny podle tříd systémů a frekvence výskytu, přičemž v každé skupině četností jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti dle následující konvence: velmi časté (>1 / 10), časté (>1 / 100 až <1 / 10), méně časté (>1 / 1000 až <1/100), vzácné (>1 / 10000 až <1/1000), velmi vzácné (<1/10000)

Poruchy metabolismu a výživy
Méně časté	dehydratace
Psychické poruchy
Časté	Deprese, úzkost agitace
Méně časté	sebevražedné myšlenky, pokus o sebevraždu, halucinace, paranoia, euforická nálada
Není známo	dysforie
Poruchy nervového systému
Velmi časté	somnolence (zejména během testovací fáze)
Časté	křeče, sedace, závratě / pocit na omdlení, epileptické záchvaty (zvláště po náhlém přerušení léčby), bolest hlavy, parestezie, dysartrie, letargie, nespavost, zmatenost / dezorientace
Méně časté	ataxie, zhoršení paměti, nystagmus
Křeče a bolesti hlavy se vyskytují častěji u pacientů se spasticitou cerebrálního původu než u pacientů se spasticitou spinální původu
Poruchy oka
Časté	Poruchy akomodace, rozmazané vidění, diplopie

100 41 Praha 10

Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

U pacienta musí být pečlivě sledovány případné známky a příznaky předávkování v celém průběhu léčby, zejména však v průběhu počáteční testovací fáze a titrační fáze, a také při obnoveném podávání léčivého přípravku Baclofen Meduna Intrathecal po krátkém přerušení.

Známky předávkování se mohou objevit náhle.

Příznaky předávkování: nadměrná svalová hypotonie, ospalost, pocit na omdlení, závratě, sedace, epileptické záchvaty, ztráta vědomí, ptyalismus, nevolnost a zvracení.

V    případě závažného předávkování může dojít k respirační depresi, nebo až apnoi s bezvědomím.

K vážnému předávkování může dojít například, když obsah katetru nechtěně projde do intratekálního prostoru v průběhu ověřování propustnosti/polohy katetru. Chyby při programování, příliš rychlé zvyšování dávek a konkomitantní léčba s perorálním baklofenem, představují další možné příčiny předávkování. Možnou příčinou může být i porucha pumpy.

Léčba

Neexistuje žádné specifické antidotum k léčbě předávkování léčivým přípravkem Baclofen Meduna Intrathecal. Obvykle jsou nutná následující opatření:

Odstranění zbývajícího baklofenu z pumpy tak rychle, jak je to možné.

Pokud je to nutné, intubace pacienta s respirační depresí, do doby, než je léčivo eliminováno.

Za předpokladu, že není kontraindikována lumbální punkce, může být provedena evakuace 30-40 ml CSF ke snížení koncentrace baklofenu v CSF.Tento postup je považován za ranou fázi detoxikace.

Některé zprávy naznačují, že fysostigmin je schopen zrušit centrální nervové účinky, zejména ospalost a útlum dýchání.

Je však třeba opatrnosti, pokud je fysostigmin podáván intravenózně, neboť by to mohlo vyvolat epileptické záchvaty, bradykardii a poruchy srdečního vedení. Může být proveden test s 1 - 2 mg fysostigminu IV po dobu 5 až 10 minut. Během této doby by měli pacienti podléhat přísnému dohledu. Opakovaná dávka 1 mg může být podána v 30 až 60-ti minutových intervalech, při zachování dostatečná ventilace a vědomí, v případě, že pacient reaguje příznivě.

U dětí může být podávána dávka 0,02 mg / kg fysostigminu intravenózně rychlostí nepřesahující 0,5 mg za minutu. Tato dávka se může opakovat v 5 až 10 minutových intervalech, dokud není dosaženo terapeutického účinku nebo celkové podané dávky 2 mg.

Fysostigmin se doporučuje pouze při těžkých projevech toxicity nereagujících na podpůrná opatření.

V    případě masivního předávkování může být Fysostigmin neúčinný a pacient musí být napojen na umělou plicní ventilaci.

Během záchvatů: pomalá IV injekce diazepamu.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: antispastika se spinálním místem podání Svalová relaxancia, jiné centrálně působící látky

stanoven.

Průměrná clearance CSF je přibližně 30 ml/h jak po jednorázové bolusové injekci, tak i po kontinuální infuzi v bederním subarachnoidálním prostoru s použitím implantabilní pumpy.

Jakmile je dosaženo ustáleného stavu během kontinuální intratekální infúze, koncentrační gradient baklofenu je postaven v rozmezí od 1,8: 1 a 8,7: 1 (průměr = 4: 1) mezi bederní CSF a subarachnoidální cisternal CSF. To je klinicky významné, protože spasticitu dolních končetin lze účinně léčit, aniž by byly významně ovlivněny končetiny horní a s menším počtem nežádoucích účinků na CNS.

Zvláštní skupiny populace

Starší pacienti

U starších pacientů nejsou k dispozici žádné farmakokinetické údaje po podání léčivého přípravku Baclofen Meduna Intrathecal. Po podání jedné dávky perorálního přípravku údaje naznačují, že starší pacienti mají pomalejší eliminaci, ale podobnou systémovou expozici baklofenu jako mladí jedinci. Nicméně extrapolace těchto výsledků při vícedávkové léčbě nenaznačuje žádný významný rozdíl mezi farmakokinetikou mladých jedinců a starších pacientů.

Pediatrická populace

U pediatrických pacientů je vhodná plazmatická koncentrace 10 ng/ml.,nebo méně.

Pacienti s poškozením jater

Nejsou k dispozici žádné farmakokinetické údaje pro pacienty s poškozením jater po podání léčivého přípravku Baclofen Meduna Intrathecal. Vzhledem k tomu, že játra nehrají významnou roli v metabolisaci baklofenu, je nepravděpodobné, že by u pacienta s poruchou funkce jater byla změněna jeho farmakokinetika na klinicky významnou úroveň.

Pacienti s poškozením ledvin

Nejsou k dispozici žádné farmakokinetické údaje pro pacienty s poruchou funkce ledvin po podání léčivého přípravku Baclofen Meduna Intrathecal. Vzhledem k tomu, že se baklofen většinou vylučuje ledvinami v nezměněné formě, nelze vyloučit hromadění léčiva u pacientů s poruchou funkce ledvin.

5.3 Předklinické údaje

Studie na laboratorních potkanech probíhající 2 roky (perorální podání) neprokázala karcinogenní působení baklofenu. Prokázala na dávce závislé zvýšení incidence ovariálních cyst a méně výrazné zvýšení výskytu hypertrofíckých a/nebo hemoragických nadledvinek. Klinický význam těchto nálezů není znám. In vivo a in vitro testy mutagenity neprokázaly žádný mutagenní efekt.

Perorální baklofen ve vysokých dávkách zvyšuje u plodů potkanů výskyt omfalokél, neúplné osifikace sterna a dalších drobných kostí. Nebyly zaznamenány žádné další teratogenní účinky.

Vysoké dávky perorálního baklofenu zvýšily u králičích plodů výskyt neosifikovaných jader falangů předních a zadních končetin.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam všech pomocných látek

Chlorid sodný Voda na injekci

6.2 Inkompatibility

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Sintetica GmbH WeiBenburger Strasse 28 63739 Aschaffenburg, Německo

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO

9. DATUM REGISTRACE/DATUM PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 25.06.2010

10. DATUM REVIZE TEXTU

O

15 /15