sp.zn. sukls10292/2011

a sp.zn. sukls37100/2011, sukls89530/2012, sukls96127/2012

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1.    NÁZEV PŘÍPRAVKU

APO-FENO

Tvrdá tobolka

2.    KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna tvrdá tobolka obsahuje fenofíbratum 200 mg.

Pomocná látka se známým účinkem: jedna tobolka obsahuje 142 mg monohydrátu laktosy. Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3.    LÉKOVÁ FORMA

Tvrdá tobolka

Popis přípravku

Oranžové, tvrdé želatinové tobolky s nápisem APO 200, obsahující bílý prášek.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Apo-Feno je indikován jako doplněk k dietě a jiné nefarmakologické léčbě (např. cvičení, snižování hmotnosti) v následujících případech:

-    léčba závažné hypertriglyceridémie s nízkým HDL cholesterolem nebo bez něj.

-    smíšená hyperlipidémie, kdy j e léčba statiny kontraindikována nebo není tolerována.

-    jako doplněk k léčbě statinem u smíšené hyperlipidémie pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem, u nichž triacylglyceroly ani HDL cholesterol nejsou dostatečně kontrolovány.

4.2 Dávkování a způsob podání

Odpověď na léčbu má být monitorována stanovením hladin lipidů v séru. Pokud po několika měsících (např. 3 měsících) nebylo dosaženo uspokojivé odpovědi, má být zvážena doplňková či odlišná léčba.

Dávkování:

Dospělí

Doporučená dávka je jedna tobolka (200 mg) přípravku Apo-Feno denně.

Zvláštní skupiny populace Geriatrická populace

U starších pacientů je doporučena běžná dávka pro dospělé.

Ledvinová nedostatečnost

U pacientů s ledvinovou nedostatečností je potřeba snížit dávku (clearance creatininu < 60 ml/min). Přípravek Apo-Feno nemá být proto podáván pacientům s poruchou funkce ledvin.

Onemocnění jater

Užití přípravku Apo-Feno u pacientů s onemocněním jater se pro nedostatek údajů nedoporučuje.

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost fenofibrátu u dětí a dospívajících mladších 18 let nebyla dosud stanovena. Nejsou dostupné žádné údaje. Proto se použití fenofibrátu u pediatrických pacientů mladších 18 let nedoporučuje.

Způsob podání:

Tobolky mají být spolknuty vcelku během jídla.

4.3 Kontraindikace

•    Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na jakoukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1

•    Jaterní nedostatečnost (včetně biliární cirhózy a nevysvětlené přetrvávající abnormality jaterních funkcí)

•    Známé onemocnění žlučníku

•    Závažné chronické onemocnění ledvin

•    Chronická nebo akutní pankreatitida s výjimkou případů akutní pankreatitidy způsobené těžkou hypertriglyceridémií

•    Známá alergie na světlo nebo fototoxická reakce během léčby fibráty nebo ketoprofenem

4.4 Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití

Sekundární příčiny hyperlipidémie

Sekundární příčiny hyperlipidémie, jako nekontrolovaný typ 2 diabetes mellitus, hypothyroidismus, nefrotický syndrom, dysproteinémie, obstrukční onemocnění jater, farmakologická léčba, alkoholismus, musí být před zvažovanou léčbou fenofibrátem adekvátně léčeny. U pacientů s hyperlipidémií, kteří užívají estrogen nebo antikoncepční přípravky obsahující estrogen je třeba zjistit, zda je hyperlipidémie primárního či sekundárního původu (možné zvýšení hodnot lipidů způsobené perorálním estrogenem).

Jaterní funkce

Jako u jiných přípravků snižujících lipidy bylo u některých pacientů zaznamenáno zvýšení hladin transamináz. Ve většině případů bylo toto zvýšení přechodné, mírné a asymptomatické. Doporučuje se monitorovat hladiny transamináz každé 3 měsíce během prvních 12 měsíců léčby a dále pravidelně. Pozornost je třeba věnovat pacientům, u nichž se rozvine zvýšení hladin transamináz, léčba má být ukončena, pokud se hladiny AST (SGOT) a ALT (SGPT) zvýší více než 3krát nad horní hranici normálního rozmezí. Objeví-li se příznaky ukazující na hepatitidu (např. žloutenka, svědění) a diagnóza je potvrzena laboratorními testy, má být léčba fenofibrátem ukončena.

Pankreas

U pacientů užívajících fenofibrát byla zaznamenána pankreatitida (viz bod Kontraindikace a Nežádoucí účinky). Její výskyt může představovat buď selhání účinku u pacientů s vážnou hypertriglyceridémií jako přímý účinek léku, nebo sekundární jev způsobený tvorbou kamenů nebo kalu ve žlučových cestách s obstrukcí společného žlučovodu.

Svaly

Při podávání fibrátů a dalších přípravků snižujících lipidy byla zaznamenána svalová toxicita, včetně vzácných případů rhabdomyolýzy (se selháním ledvin nebo bez něj). Výskyt této poruchy se zvyšuje v případě hypoalbuminémie a předchozí ledvinové nedostatečnosti. Pacienti s predispozicí ke vzniku myopatie nebo rhabdomyolýzy, včetně pacientů starších 70ti let, s osobní či rodinnou anamnézou dědičných svalových poruch, ledvinových poruch, hypothyroidismu a vysokým příjmem alkoholu, mohou mít zvýšené riziko vzniku rhabdomyolýzy. U takových pacientů je nezbytné pečlivě zvážit předpokládaný přínos léčby fenofibrátem a její možná rizika.

Podezření na svalovou toxicitu je potřeba zvažovat u pacientů s difuzní myalgií, myositidou, svalovými křečemi a slabostí nebo výrazným zvýšením CPK (hladiny 5ti násobně překračující horní hranici normálního rozmezí). V takových případech má být léčba fenofibrátem zastavena.

Riziko svalové toxicity může být zvýšeno, pokud je lék podáván s dalším fibrátem nebo inhibitorem HMG-CoA reduktázy, zvláště v případech dřívějšího svalového onemocnění. Z tohoto důvodu má být současné předepisování fenofibrátu s inhibitorem HMG-CoA reduktázy nebo s jiným fibrátem vyhrazeno pouze pro pacienty se závažnou kombinovanou dyslipidémií a vysokým kardiovaskulárním rizikem bez anamnézy svalového onemocnění, při pečlivém sledování potenciální svalové toxicity.

Funkce ledvin

Při zvýšení hladiny kreatininu o >50% nad horní hranici normálního rozmezí má být léčba přerušena. Doporučuje se měřit hladiny kreatininu během prvních tří měsíců po zahájení léčby a poté provádět pravidelné kontroly (pro doporučení dávky viz bod 4.2 Dávkování a způsob podání).

Pomocné látky

Tento léčivý přípravek obsahuje laktózu, a proto pacienti s vzácnými dědičnými poruchami -intolerancí galaktózy, vrozeným deficitem laktázy nebo malabsorpcí glukózy-galaktózy, by neměli tento přípravek užívat.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Perorální antikoagulancia

Fenofibrát zvyšuje účinek perorálních antikoagulancií a může zvýšit riziko krvácení. Doporučuje se snížení dávky antikoagulancií asi o třetinu na počátku léčby a potom v případě nutnosti její postupné upravování na základě monitorování INR (International Normalised Ratio).

Cyklosporin

Během současného podávání fenofibrátu a cyklosporinu byly zaznamenány závažné případy reverzibilního poškození ledvinových funkcí. Proto musí být funkce ledvin těchto pacientů pečlivě monitorovány a léčba fenofibrátem ukončena v případě vážné změny laboratorních parametrů.

Inhibitory HMG-CoA reduktázy a jiné fíbrátv

Riziko závažné svalové toxicity je zvýšeno, pokud je fibrát podáván současně s inhibitory HMG-CoA reduktázy nebo jinými fibráty. Tato kombinační léčba má být používána s opatrností a pacienti mají být přísně monitorováni na příznaky svalové toxicity (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

Glitazony

Během současného podávání fenofibrátu a glitazonů byly zaznamenány případy reversibilní paradoxní redukce HDL-cholesterolu. Je proto doporučováno monitorovat HDL-cholesterol v případě, kdy je jeden z těchto léků přidán k druhému. Pokud je hladina HDL-cholesterolu příliš nízká, doporučuje se zastavení léčby jedním z přípravků.

Enzymy cytochromu P450

Studie in vitro používající lidské jaterní mikrozómy ukázaly, že fenofibrát a kyselina fenofibrová neinhibují izoformy cytochromu (CYP) P450 CYP3A4, CYP2D6, CYP2E1 nebo CYP1A2. V terapeutických koncentracích jsou slabými inhibitory CYP2C19 a CYP2A6 a slabými až středními inhibitory CYP2C9.

Pacienti užívající fenofibrát spolu s léky s úzkým terapeutickým indexem, které jsou metabolizovány CYP2C19, CYP2A6 a zvláště CYP2C9, by měli být pečlivě sledováni a pokud je to nezbytné, doporučuje se úprava dávky těchto léků.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství

Neexistují adekvátní údaje o používání fenofibrátu u těhotných žen. Studie na zvířatech neprokázaly žádný teratogenní účinek. Embryotoxický účinek byl prokázán v dávkách toxických pro matku (viz bod 5.3 Preklinické údaje vztahující se k bezpečnosti). Potenciální riziko pro lidi není známo. Proto má být Apo-Feno podáván během těhotenství jen po důkladném zvážení poměru možného přínosu k rizikům léčby.

Kojení

Není známo, zda se fenofibrát u člověka vylučuje do mateřského mléka. Riziko pro novorozence/kojence nelze vyloučit. Proto nemá být fenofibrát během kojení užíván.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Apo-Feno nemá žádný nebo pouze zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje.

4.8 Nežádoucí účinky

Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky během léčby fenofibráty jsou zažívací, žaludeční nebo střevní poruchy.

Během klinických studií kontrolovaných placebem (n=2344) byly pozorovány následující nežádoucí účinky v těchto frekvencích:

Třída orgánových systémů podle databáze MedDRA	Časté >1/100, <1/10	Méně časté >1/1,000, <1/100	Vzácné >1/10,000, <1/1,000	Velmi vzácné <1/10,000, včetně jednotlivých hlášení
Poruchy krve a lymfatického systému			Snížený hemoglobin Snížený počet bílých krvinek
Poruchy imunitního systému			Hypersenzitivita
Poruchy nervového systému		Bolest hlavy
Cévní poruchy		Tromboembolie (plicní embolie, hluboká žilní trombóza)*
Gastrointestinální poruchy	Gastrointestinál ní příznaky (abdominální bolest, nausea, zvracení, průjem, plynatost)	Pankreatitida*
Poruchy jater a žlučových cest	Zvýšené transaminázy (viz bod 4.4)	Cholelitiáza (viz bod 4.4)	Hepatitida
Poruchy kůže a podkožní tkáně		Kožní přecitlivělost (např. vyrážky,	Alopécie Fotosenzitivní reakce

Třída orgánových systémů podle databáze MedDRA	Časté >1/100, <1/10	Méně časté >1/1,000, <1/100	Vzácné >1/10,000, <1/1,000	Velmi vzácné <1/10,000, včetně jednotlivých hlášení
		svědění, kopřivka)
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně		Poruchy svalů (např. myalgie, myositida, svalové křeče a slabost)
Poruchy reprodukčního systému a prsu		Sexuální dysfunkce
Vyšetření		Zvýšený kreatinin v krvi	Zvýšená močovina v krvi

*^: Ve studii FIELD, randomizované, placebem kontrolované studii provedené s 9795 pacienty s diabetes mellitus typu 2, bylo pozorováno statisticky významné zvýšení případů pankreatitidy u pacientů užívajících fenofibrát oproti pacientům, kteří dostávali placebo (0,8% oproti 0,5%; p=0,031). Ve stejné studii byl hlášen statisticky významný vzestup incidence plicní embolie (0,7% v placebové skupině oproti 1,1% ve fenofibrátové skupině; p=0,022) a statisticky nevýznamné zvýšení případů hluboké žilní trombózy (placebo: 1,0% [48/4900 pacientů] oproti fenofibrátu 1,4% [67/4895 pacientů]; p=0,074).

Navíc k těmto nežádoucím příhodám hlášeným během klinického hodnocení byly v průběhu postmarketingového užívání fenofibrátu spontánně hlášeny dále uvedené nežádoucí účinky. Přesná frekvence nemůže být z dat, která jsou k dispozici, odhadnuta, a je proto uvedena jako „neznámá“:

Respirační, hrudní a mediastinální poruchy: Intersticiální plicní onemocnění

Poruchy pohybového ústrojí, pojivové tkáně a kostí: Rhabdomyolýza

Poruchy jater a žlučových cest: Žloutenka, komplikace cholelithiázy (např. cholecystitida, cholangitida, biliární kolika)

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu: Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10, webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.

4.9 Předávkování

Byly zaznamenány pouze blíže nespecifikované případy předávkování fenofibrátem. Ve většině případů nebyly hlášeny žádné příznaky předávkování.

Není známo žádné specifické antidotum. Pokud je podezření na předávkování, má být zahájena symptomatická léčba v souběhu s další vhodnou podpůrnou péčí. Fenofibrát není možno eliminovat hemodialýzou.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

Farmakoterapeutická skupina: Přípravky snižující sérové lipidy/přípravky snižující cholesterol a triglyceridy/ fibráty, ATC kód: C10 AB 05

Fenofibrát je derivát kyseliny fibrové, jehož účinky na úpravu hladiny lipidů u lidí jsou zprostředkovány aktivací PPARa (Peroxisome Proliferator Activated Receptor type alpha). Prostřednictvím aktivace PPARa fenofibrát zvyšuje lipolýzu a eliminaci aterogenních částic bohatých na triglyceridy z plazmy, a to aktivací lipoprotein-lipázy a snížením tvorby apoproteinu CUL Aktivace PPARa také vyvolává zvýšení syntézy apoproteinů AI a AII.

Výše zmíněné účinky fenofibrátu na lipoproteiny vedou ke snížení frakcí o velmi nízké a nízké hustotě (VLDL a LDL) obsahujících apoprotein B a ke zvýšení frakce o vysoké hustotě (HDL) obsahující apoprotein AI a AII.

Kromě toho prostřednictvím úpravy syntézy a katabolismu VLDL frakce fenofibrát zvyšuje clearance LDL a snižuje malé denzní LDL, jejichž hladiny jsou zvýšeny u aterogenního fenotypu lipoproteinu, což je běžná porucha u pacientů s rizikem ischemické choroby srdeční.

Během klinických studií s fenofibrátem se celkový cholesterol snížil o 20 až 25 %, triglyceridy o 40 až 55 % a HDL cholesterol se zvýšil o 10 až 30 %.

U pacientů s hypercholesterolémií, u nichž byly hladiny LDL cholesterolu sníženy o 20 až 35 %, vedl celkový účinek na cholesterol ke snížení poměru celkového cholesterolu k HDL cholesterolu, LDL cholesterolu k HDL cholesterolu nebo Apo B k Apo AI. Všechny citované hodnoty jsou ukazateli aterogenního rizika.

Z důvodu účinku na LDL cholesterol a triglyceridy by měla být léčba fenofibrátem přínosná u pacientů s hypercholesterolémií s i bez přidružené hypertriglyceridémie, včetně sekundární hyperlipoproteinémie, jako u diabetes mellitus 2. typu.

Existují důkazy, že léčba fibráty může snížit výskyt ischemické choroby srdce, ale nebylo prokázáno snížení mortality z jakékoli příčiny v primární ani sekundární prevenci kardiovaskulárního onemocnění.

Lipidová studie ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) představovala randomizovanou, placebem kontrolovanou studii s 5518 pacienty s diabetem mellitus typu 2, léčených kromě simvastatinu také fenofibrátem. Léčba fenofibrátem společně se simvastatinem nevykázala žádné výrazné rozdíly ve srovnání s monoterapií simvastatinem v primárním kombinovaném výsledku u nefatálního infarktu myokardu, nefatální mozkové mrtvice a kardiovaskulárního úmrtí (relativní riziko - hazard ratio [HR] 0,92, 95% CI 0,79-1,08, p=0,32; absolutní snížení rizika: 0,74%). V předem specifikované podskupině dyslipidemických pacientů, kteří byli definováni jako pacienti v nejnižším tercilu HDL-C (<34 mg/dl nebo 0,88 mmol/l) a v nejvyšším tercilu TG (>204 mg/dl nebo 2,3 mmol/l) u počátečních hodnot, vykázala léčba fenofibrátem společně se simvastatinem relativní snížení o 31% ve srovnání s monoterapií simvastatinem v primárním kombinovaném výsledku (relativní riziko -hazard ratio [HR] 0,69, 95% CI 0,49-0,97, p=0,03; absolutní snížení rizika: 4,95%). Další analýza předem specifikované podskupiny identifikovala statisticky významnou interakci u léčby dle pohlaví (p=0,01), která naznačovala možný léčebný přínos kombinované léčby u mužů (p=0,037), ale také potenciálně vyšší riziko u primárního výsledku u žen léčených kombinovanou léčbou ve srovnání s monoterapií simvastatinem (p=0,069). Tato skutečnost nebyla u dříve zmíněné podskupiny pacientů s dyslipidémií pozorována, ale nebyl zaznamenán ani žádný jasný důkaz přínosu u žen s dyslipidémií léčených fenofibrátem společně se simvastatinem, a tak nelze možný škodlivý účinek u této podskupiny vyloučit.

Extravaskulární zásoby cholesterolu (tendinózní a tuberózní xanthomy) mohou být výrazně sníženy nebo dokonce zcela eliminovány během léčby fenofibrátem.

U pacientů se zvýšenými hladinami fibrinogenu léčených fenofibrátem se ukázalo významné snížení tohoto parametru jako u pacientů se zvýšenými hladinami Lp(a). Při léčbě fenofibrátem se snižují další zánětlivé markery jako C reaktivní protein.

Urikosurický účinek fenofibrátu vedoucí ke snížení hladiny kyseliny močové přibližně o 25 % by měl být dalším přínosem u dyslipidemických pacientů s hyperurikémií.

U fenofibrátu se ukázal antiagregační účinek na krevní destičky u zvířat a v klinické studii, kde se ukázalo snížení agregace destiček vyvolané ADP, kyselinou arachidonovou a epinefrinem.

Absorpce

Maximální plazmatická koncentrace (C_max) je dosahována za 4-5 hodin po perorálním podání. Při kontinuální léčbě jsou plazmatické koncentrace stabilní u všech jedinců.

Vstřebávání fenofibrátu se zvyšuje při podání s potravou.

Distribuce

Kyselina fenofibrová se silně váže na plazmatický albumin (více než 99%)

Metabolismus a vylučování

Po perorálním podání je fenofibrát rychle hydrolyzován esterázami na aktivní metabolit, kyselinu fenofibrovou. Nezměněný fenofibrát není v plasmě detekovatelný. Fenofibrát není substrátem pro CYP 3A4. Jaterní mikrozomální metabolismus není zapojen.

Léčivo se vylučuje zejména močí. Během 6 dní se vyloučí prakticky veškeré léčivo. Fenofibrát se vylučuje převážně ve formě kyseliny fenofibrové a jejího glukuronidového konjugátu.

U starších pacientů je celková pozorovaná plasmatická clearance kyseliny fenofibrové nezměněná. Kinetické studie sledující podání jedné dávky i kontinuální podávání prokázaly, že léčivo se nekumuluje.

Kyselina fenofibrová není eliminována hemodialýzou.

Plasmatický poločas eliminace kyseliny fenofibrové je přibližně 20 hodin.

5.3. Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Studie chronické toxicity neodhalily žádné důležité informace o specifické toxicitě fenofibrátu.

Studie mutagenity fenofibrátu byly negativní.

U potkanů a myší byly zjištěny jaterní nádory po vysokých dávkách, které lze přisoudit proliferaci peroxisomu. Tyto změny jsou specifické u malých hlodavců a nebyly pozorovány u jiných zvířecích druhů. Pro terapeutické použití u člověka to nemá význam.

Studie u myší, potkanů a králíků neodhalily žádné teratogenní účinky. Embryotoxické účinky byly pozorovány v dávkách v rozmezí toxicity pro matku. Při vysokých dávkách bylo pozorováno prodloužení gestace a potíže při porodu. Nebyly zjištěny žádné účinky na fertilitu.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Sodná sůl kroskarmelosy, monohydrát laktosy, kyselina stearová 95%, koloidní bezvodý oxid křemičitý, červený oxid železitý (E172), žlutý oxid železitý (E172), oxid titaničitý (E171), želatina.

Potisk tobolek: šelak, propylenglykol, hydroxid draselný, černý oxid železitý (E172).

6.2    Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3    Doba použitelnosti

2 roky.

6.4    Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 25^oC v dobře uzavřeném původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí.

Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí.

Nepoužívejte tento přípravek po uplynutí doby použitelnosti uvedené na obalu.

6.5. Druh obalu a velikost balení

HDPE lahvička se šroubovacím PP uzávěrem modré barvy s LDPE pěnovou výplní, folie, etiketa. Velikost balení: 30 x 200 mg, 50 x 200 mg, 100 x 200 mg Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6. Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Apotex Europe BV, Leiden, Nizozemsko.

8.    REGISTRAČNÍ ČÍSLO

31/211/01 -C

9.    DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

27.6.2001 / 23.10.2013

10.    DATUM REVIZE TEXTU

23.10.2013

8/8