Adolor 25 Mcg/H

Sp.zn.sukls151794/2015

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1.NÁZEV PŘÍPRAVKU

Adolor 25 pg/h Adolor 50 pg/h Adolor 100 pg/h

transdermální náplast

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Adolor 25 pg /h: jedna transdermální náplast s plochou aktivního povrchu 7,5 cm² obsahuje fentanylum 4,125 mg a fentanyl uvolňuje rychlostí 25 mikrogramů za hodinu.

Adolor 50 pg /h: jedna transdermální náplast s plochou aktivního povrchu 15 cm² obsahuje fentanylum 8,25 mg a fentanyl uvolňuje rychlostí 50 mikrogramů za hodinu.

Adolor 100 pg /h: jedna transdermální náplast s plochou aktivního povrchu 30 cm² obsahuje fentanylum 16,5 mg a fentanyl uvolňuje rychlostí 100 mikrogramů za hodinu.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Transdermální náplast.

Adolor 25 pg /h: průhledná bezbarvá náplast s potiskem „Fentanyl 25 pg /h“. Adolor 50 pg /h: průhledná bezbarvá náplast s potiskem „Fentanyl 50 pg /h“

Adolor 100 pg /h: průhledná bezbarvá náplast s potiskem „Fentanyl 100 pg /h“.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Dospělí:

Přípravek je indikován k tlumení silné chronické bolesti, kterou lze adekvátně zvládnout pouze opioidními analgetiky.

Děti:

Dlouhodobé tlumení silné chronické bolesti u dětí od 2 let užívajících opioidní léčbu.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování

Dospělí:

Dávkování je individuální, při stanovení dávky je třeba vzít v úvahu předchozí podávání opioidních analgetik a:

• možný rozvoj tolerance,

• současný celkový stav pacienta, podávané léky, a

• stupeň závažnosti onemocnění.

Dávky fentanylu je zapotřebí určovat individuálně a pravidelně po každé aplikaci vyhodnocovat účinek.

Pacienti _poprvé léčení opioidy (pacienti opioid-naivní)

Klinické zkušenosti s fentanylem jsou u pacientů opioid-naivní ch omezené. Pokud je léčba fentanylem u těchto pacientů považována za vhodnou, je doporučena nejdříve titrace nízkými dávkami krátce působících opioidů. Pro úvodní podávání jsou k dispozici a měly by být použity náplasti s uvolňováním 12,5 mikrogramů/hodinu. Pacienti mohou být převedeni na náplasti s uvolňováním 25 mikrogramů/hodinu. Dávka může být následně podle potřeby zvyšována nebo snižována, v závislosti na léčebné odpovědi a potřebě doplňkové analgesie, o 12 nebo 25 mikrogramů/hodinu, aby bylo dosaženo co nejnižší účinné dávky fentanylu (viz také bod 4.4).

U opioid-naivních starých nebo oslabených pacientů se nedoporučuje zahájit opioidní léčbu fentanylem, s ohledem na jejich známou citlivost na léčbu opioidy. V takových případech je vhodnější zahájit léčbu nízkými dávkami morfinu s okamžitým uvolňováním a předepsat fentanyl až po stanovení optimálního dávkování.

Pacienti opioidy tolerující

Úvodní dávka fentanylu musí vycházet z potřeby opioidních analgetik v předešlých 24 hodinách.

Přechod z _ jiných opioidů

Při převádění z perorálních nebo parenterálních opioidů na transdermální léčbu fentanylem se má úvodní dávka stanovit následovně:

1. Určí se množství analgetik potřebných v posledních 24 hodinách.

2. Výsledné množství se pomocí tabulky č.1 přepočítá na odpovídající dávku perorálního morfinu.

3. Odpovídající dávka fentanylu se určí následovně:

a) pomocí tabulky č.2 u pacientů, kteří vyžadují změnu opioidu (konverzní poměr perorálního morfinu k transdermálnímu fentanylu se rovná 150:1)

b) pomocí tabulky č.3 pro pacienty na stabilní dobře tolerované opioidní léčbě (konverzní poměr

perorálního morfinu k transdermálnímu fentanylu se rovná 100:1)

Tabulka č. 1: Ekvianalgetická konverze účinnosti

Všechny dávky uvedené v tabulce jsou analgetickým účinkem ekvivalentní dávce 10 mg morfinu podané parenterálně.

Léčivá látka	Ekvianalgetické dávky (mg)
	Parenterálně / i.m.	Perorálně
Morfin	10	30-40
Hydromorfon	1,5	7,5
Oxykodon	10-15	20-30
Methadon	10	20
Levorfanol	2	4
Oxymorfin	1	10 (rektálně)

Diamorfin	5	60
Pethidin	75	_-
Kodein	-	200
Buprenorfin	0,4	0,8 (sublingválně)
Ketobemidon	10	20-30

Tabulka č. 2: Doporučená dávka transdermálně podaného fentanylu stanovená podle perorální denní dávky morfinu¹

Perorální dávka morfinu (mg/24 h)	Transdermálně uvolňovaný fentanyl (mikrogramy/h)

< 90	25
90 - 134	37
135-224	50
225-314	75
315-404	100
405-494	125
495-584	150
585-674	175
675-764	200
765-854	225
855-944	250
945-1034	275
1035-1124	300
Pro pediatrické pacienty²
30 - 44	12
45 - 134	25

¹ V klinických studiích byla tato rozmezí denních dávek morfinu použita jako základ pro přechod na transdermální náplasti fentanylu.

² Přechod na dávky ve formě transdermální náplasti fentanylu vyšší než 25 mikrogramů/hodinu je stejný pro dospělé i pediatrické pacienty.

Tabulka č. 3: Doporučená úvodní dávka transdermálního fentanylu stanovená podle perorální denní dávky morfinu (pro pacienty na stabilní a dobře tolerované opioidní léčbě)

Perorální dávka morfinu (mg/24 h) Transdermálně uvolňovaný fentanyl (mikrogramy/h)

< 60	12,5
60-89	25
90-149	50
150-209	75
210-269	100
270-329	125
330-389	150
390-449	175
450-509	200
510-569	225
570-629	250
630-689	275
690-749	300

Kombinací několika transdermálních náplastí lze docílit i dávky fentanylu převyšující 100 mikrogramů/h.

Předchozí analgetická léčba musí být ukončována postupně od doby první aplikace náplasti až do dosažení analgetické účinnosti fentanylu. U pacientů opioid-naivních i u pacientů opioidy tolerujících, musí být počáteční zhodnocení analgetického účinku fentanylu provedeno až po 24 hodinovém působení náplasti, jelikož do té doby postupně stoupají sérové koncentrace fentanylu.

Titrace dávky a udržovací terapie

Náplast se má měnit každých 72 hodin. Dávka by měla být titrována individuálně až k dosažení analgetické účinnosti.V případě, že dojde k výraznému poklesu analgetického účinku dříve než po 4872 hodinách po aplikaci, může být potřebné vyměnit náplast po 48 hodinách.

Jestliže ke konci úvodního aplikačního období není analgezie dostatečná, může se dávka po třech dnech zvýšit, až do dosažení žádoucího účinku u konkrétního pacienta. Pokud je nutná úprava dávky, z dávky 25 pg/hod až do dávky 75 pg/hod je nutné postupovat v následujících titračních krocích: 25 pg/hod, 37 pg/hod, 50 pg/hod, 62 pg/hod a 75 pg/hod. K dalším úpravám dochází obyčejně po přírůstcích 25 pg/h, i když je třeba uvážit doplňkovou potřebu analgezie (perorální morfin 90 mg/kg « transdermální fentanylové náplasti 25 pg/hod) a stav bolesti u pacienta. K dosažení požadované dávky je možné použít více fentanylových náplastí.

Pacienti mohou vyžadovat pravidelné přídatné dávky krátkodobě působících analgetik při náhlém zhoršení bolesti. Pokud je dávka transdermálního fentanylu vyšší než 300 pg/h, je třeba zvážit doplňkové nebo alternativní metody analgezie.

Abstinenční příznaky (viz bod 4.8) byly hlášeny po převedení dlouhodobé léčby morfinem na fentanyl podávaný transdermálně i při přiměřené analgetické účinnosti. Projevy abstinenčních příznaků se doporučují léčit krátkodobě působícím morfinem v nízkých dávkách.

Abstinenční příznaky se mohou vyskytnout také u některých pacientů po přechodu z transdermálního fentanylu na jiné opioidy nebo při úpravě dávek.

Ukončení léčby

Pokud je potřeba léčbu fentanylovou náplastí přerušit, jakékoliv nahrazování jinými opioidy má být postupné, začínající nízkou dávkou, která se pomalu zvyšuje. Důvodem je postupný pokles hladiny fentanylu po odstranění náplasti s konečným poločasem v rozsahu 13 až 25 hodin. Obecně platí zásada, že přerušení opioidní analgezie má být postupné, aby nedošlo k rozvoji abstinenčních příznaků.

Zvláštní skupiny

Starší _ pacienti

Údaje ze studií s intravenózně podaným fentanylem naznačují, že u starších pacientů může být snížená clearance, prodloužený poločas a starší pacienti mohou být k léku citlivější než pacienti mladší. Studie fentanylových náplastí u starších pacientů prokázaly, že se farmakokinetika fentanylu u starších významně neliší od farmakokintiky u mladších pacientů, ačkoli sérové koncentrace mají tendenci být vyšší. Starší, kachektičtí nebo oslabení pacienti musejí být pečlivě kontrolováni z hlediska příznaků toxicity fentanylu a nutnosti snížit dávkování.

U velmi starých nebo slabých pacientů, z důvodu jejich neznámé citlivosti na léčbu opioidy, se nedoporučuje zahajovat léčbu fentanylem. V těchto případech se doporučuje zahájit léčbu nízkými dávkami morfinu s okamžitým uvolňováním a fentanylové náplasti předepsat až po stanovení optimálního dávkování.

Pacienti s poruchou funkce jater nebo ledvin

Pacienti s poruchou funkce jater nebo ledvin by měli být pečlivě sledováni a dávku snížit, pokud je třeba (viz bod 4.4).

Pediatrická _ populace Děti od 16 let:

Dávkování jako u dospělých pacientů.

Děti ve věku 2 až 16 let:

Transdermální fentanyl by se měl používat pouze u pediatrických pacientů tolerujících opioidy (ve

věku 2 až 16 let), kteří již dostávali dávky ekvivalentní alespoň 30 mg perorálního morfmu denně.

K převedení pediatrických pacientů z perorálních opioidů na transdermální fentanyl slouží Tabulka 2. Doporučená dávka transdermálně podaného fentanylu stanovená podle perorální denní dávky morfinu.

Pro děti, které dostávají více než 90 mg perorálního morfinu denně, jsou v současné době k dispozici pouze omezené informace z klinických studií. V pediatrických studiích byly požadované dávky transdermální náplasti s fentanylem počítány konzervativně: 30 mg až 44 mg perorálního morfinu denně nebo jeho ekvivalentní dávka opioidu byly nahrazeny jednou transdermální náplastí fentanylu 12 pg/h. Je třeba poznamenat, že tento převodový rozpis pro děti platí pouze pro přechod z perorálního morfinu (nebo jeho ekvivalentu) na transdermální fentanyl. Tento převodový vztah by se nemohl použít pro převod z transdermálních náplastí s fentanylem na jiné opioidy, jelikož by mohlo dojít k předávkování.

Analgetický účinek první dávky fentanylu nebude během prvních 24 h optimální. Proto by měl pacient během prvních 12 hodin po přechodu na transdermální fentanylovou náplast dostávat dřívější pravidelnou dávku analgetik. V příštích 12 hodinách by tato analgetika měla být podána podle klinické potřeby.

Jelikož se vrcholových hladin fentanylu dosahuje po 12 až 24 hodinách léčby, je třeba sledovat pediatrické pacienty ohledně nežádoucích účinků, které mohou zahrnovat hypoventilaci, po dobu alespoň 48 hodin po zahájení léčby fentanylem nebo po vzestupné titraci dávky (viz též bod 4.4).

Titrace dávky a udržovací léčba

Pokud je analgetický účinek fentanylu nedostatečný, je třeba podávat k doplnění morfin nebo jiný krátkodobě působící opioid. V závislosti na potřebě tohoto přídavného analgetika a stavu bolesti dítěte lze rozhodnout o zvýšení dávkování. Úpravy dávek by se měly provádět po krocích 12,5 pg/h.

Způsob podávání

Transdermální podání.

Fentanylová náplast musí být aplikována na nepodrážděnou a neozářenou kůži, na hladký povrch trupu nebo rameno.

Použití u dětí

U malých dětí se pro aplikaci náplasti preferuje horní část zad, aby se omezily možné snahy dítěte odstranit náplast.

Nejsou k dispozici údaje o bezpečnosti a farmakokinetice při aplikaci na jinou část těla.

U všech pacientů

Je třeba vybrat neochlupenou část pokožky. Pokud to není možné, ochlupení musí být před aplikací ostříháno (ne oholeno). Pokud je nutné místo aplikace fentanylové náplasti nejdříve umýt, musí být použita voda. Mýdla, oleje, mléka a jiné čisticí prostředky by mohly kůži podráždit nebo změnit její vlastnosti a proto nesmějí být použity. Pokožka musí být před aplikací náplasti úplně suchá. Náplasti je nutné před použitím zkontrolovat. Náplasti, které jsou rozříznuté, rozdělené nebo jakkoli poškozené nesmějí být použity.

Fentanylové náplastimusí být použity okamžitě po vyjmutí ze sáčku. Je třeba vyvarovat se doteku s lepivou částí náplasti. Po odstranění obou částí ochranné fólie je třeba pevně přitlačit dlaní náplast na pokožku po dobu přibližně 30 vteřin a přesvědčit se, zda je kontakt úplný, zvláště u okrajů. Potom je nutné umýt ruce čistou vodou.

Vzhledem k tomu, že je náplast chráněna vnější vodotěsnou vrstvou, je možné se s ní i sprchovat. Někdy může být zapotřebí i dodatečné přilepení náplasti.

Fentanylové náplasti je nutné nosit nepřetržitě po dobu 72 hodin. Novou náplast je třeba po odstranění předchozí náplasti aplikovat na jiné místo kůže.

Na stejné místo lze aplikovat náplast po uplynutí několika dnů. Potřebu kontinuální léčby je nutné v pravidelných intervalech přehodnocovat.

4.3 Kontraindikace

• Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

• Akutní nebo pooperační bolest, protože při krátkodobém použití není možná titrace dávky.

• Závažná dechová deprese

• Těžké poškození centrálního nervového systému.

4.4 Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití

Pacienti, u nichž se vyskytly závažné nežádoucí účinky, musejí být monitorováni nejméně 24 hodin po odstranění fentanylové náplasti, nebo více, jelikož ovlivňuje klinické symptomy, protože sérové koncentrace fentanylu klesají postupně a k jejich snížení na polovinu dochází po 17 (rozsah 13 - 22) hodinách (viz bod 5.2).

Fentanylové náplasti musí být uchovávány mimo dosah a dohled dětí, a to před použitím i po jeho použití.

Přípravek se smí použít pouze jako součást integrované léčby bolesti v případech, kdy je pacient přiměřeně vyšetřen a vyhodnocen po stránce medicínské, sociální a psychologické.

Léčbu fentanylovými náplastmi může zahájit pouze zkušený lékař seznámený s farmakokinetikou fentanylových transdermálních náplastí a rizikem těžké hypoventilace.

U opioid-naivních pacientů se nedoporučuje zahajovat léčbu dávkami nad 12 pg/hod. Užití vyšších počátečních dávek bylo u takových pacientů velmi vzácně spojeno s významnou respirační depresí a/nebo úmrtím.

Při chronické nenádorové bolesti může být výhodnější zahájit léčbu silným opioidem s krátkodobým působením (například morfin) a předepsat fentanylovou transdermální náplast až po stanovení účinnosti a optimálního dávkování silného opioidu.

Transdermální náplast by se neměla stříhat, protože nejsou údaje o kvalitě, účinnosti a bezpečnosti takto rozdělených náplastí. Pokud jsou potřeba dávky vyšší než 500 mg morfinového ekvivalentu, doporučuje se přehodnocení opioidní léčby.

Prudký vzestup bolesti

Studie prokázaly, že téměř všichni pacienti i přes léčbu fentanylovými náplastmi vyžadují doplňující léčbu silnými, rychle se uvolňujícími přípravky ke zvládnutí náhlého zesílení bolesti.

Dechový útlum

Tak jako u všech silných opioidů mohou pocítit někteří pacienti léčení fentanylem dechový útlum a z důvodu tohoto účinku musí být sledováni. Respirační útlum může pokračovat i po sejmutí náplasti.

Výskyt útlumu stoupá s dávkou fentanylu (viz bod 4.9). Látky působící na CNS mohou dechový útlum zhoršovat (viz bod 4.5).

Chronické onemocnění plic

U pacientů s chronickou obstrukční nebo jinou chorobou plic může mít fentanyl ještě závažnější nežádoucí účinky. U těchto pacientů mohou opioidy zpomalit rytmus dýchání a zvýšit odpor dýchacích cest.

Léková závislost a potenciál pro zneužití

Po opakovaném podávání opioidů se může vyvinout tolerance a psychická i fyzická závislost. Iatrogenní závislost po použití opioidů je vzácná. U pacientůs anamnézou lékového zneužívání/alkoholové závislosti je vyšší riziko vývoje závislosti a zneužití opioidní léčby. Pacienti se zvýšeným rizikem zneužití opioidů mohou být přiměřeně léčeni formami s modifikovaným uvolňováním opioidů, přesto je třeba tyto pacienty kontrolovat z hlediska známek nesprávného používání, zneužívání a závislosti. Zneužívání nebo záměrně špatné používání přípravku Adolor může vést k předávkování a/nebo smrti.

Zvýšený nitrolební tlak

Fentanyl by se měl užívat opatrně u pacientů, kteří mohou být zvláště citliví na intrakraniální účinky CO₂ například pacienti se zvýšeným intrakraniálním tlakem, sníženým vědomím nebo v bezvědomí. Fentanyl musí být používán s opatrností u pacientů s mozkovými tumory.

Srdeční onemocnění

Fentanyl může vyvolat bradykardii a musí být proto používán se zvýšenou opatrností u pacientů s bradyarytmií.

Opioidy mohou způsobit hypotenzi, zejména u pacientů s akutní hypovolémií. Výchozí symptomatická hypotenze a/nebo hypovolémie musejí být zkorigovány před zahájením léčby fentanylovými náplastmi.

Porucha funkce jater

Fentanyl se v játrech metabolizuje na inaktivní metabolity, takže pacienti s onemocněním jater mohou mít jeho vylučování prodloužené. Pokud je fentanyl podáván pacientům s poruchou funkce jater, je třeba je pečlivě kontrolovat z hlediska příznaků fentanylové toxicity a dávky fentanylu v případě potřeby snížit (viz bod 5.2).

Porucha funkce ledvin

Ledvinami se v nezměněné formě vylučuje méně než 10 % fentanylu a na rozdíl od morfinu nejsou známy aktivní metabolity vylučované ledvinami. Pokud jsou pacienti s poškozením ledvin léčeni náplastmi s fentanylem, je zapotřebí pečlivě sledovat projevy toxicity fentanylu a v případě potřeby snížit dávkování (viz bod 5.2).

Pacienti s horečkou/ aplikace vnějšího tepla

Farmakokinetický model naznačuje, že sérové koncentrace fentanylu se zvyšují přibližně o jednu třetinu, pokud teplota kůže vzroste na 40°C. Pacienty s horečkou je proto třeba sledovat ve vztahu k možným opioidním nežádoucím účinkům a v případě potřeby je nutné přizpůsobit dávkování. Existuje možnost na teplotě závislého zvýšeného uvolnění fentanylu způsobujícího předávkování a smrt. Klinické farmakologické studie provedené na zdravých dobrovolnících prokázaly, že aplikace tepla přes fentanylovou transdermální náplast zvyšuje střední AUC hodnoty fentanylu o 120% a střední Cmax o 61%.

Všichni pacienti musejí být poučeni, aby místo s fentanylovou náplastí chránili před přímými vnějšími tepelnými zdroji jako jsou nahřívací podložky, elektrické deky, vyhřívané vodní postele, ohřívací nebo opalovací lampy, intenzivní slunění, ohřívací láhve, dlouhé koupele v horké vodě, saunování a horké vířivé koupele.

Interakce s jinými léčivými přípravky Interakce s inhibitory CYP 3A4

Současné podávání inhibitorů cytochromu CYP 3A4 (například ritonaviru, ketokonazolu, itrakonazolu, troleandomycinu, klaritromycinu, nelfinaviru, nefazodonu, verapamilu, diltiazemu a amiodaronu) s fentanylem může vést ke zvýšení plazmatických koncentrací fentanylu. To může zesílit nebo prodloužit terapeutický účinek, ale i nežádoucí účinky, což může zapříčinit těžký dechový útlum. V takových případech je potřebná zvýšená péče a pečlivé pozorování pacienta. Proto se nedoporučuje současné podávání transdermálního fentanylu a inhibitorů cytochromu CYP 3A4 , pokud pacient není pečlivě sledován. Pacienti, zejména ti, užívající fentanyl a inhibitory CYP 3A4, musejí být sledování kvůli příznakům respirační deprese a dávkování musí být v případě potřeby upraveno.

Serotoninový syndrom

Při používání fentanylu spolu s léčivými přípravky ovlivňujícími serotonergní neurotransmiterový system, je třeba postupovat s opatrností.

Při souběžném podávání serotonergních léků, např. selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) a inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) a léků ovlivňujících metabolizmus serotoninu (včetně inhibitorů monoaminooxidázy (IMAO), se může rozvinout potenciálně život ohrožující serotoninový syndrom. Může k němu dojít i při podávání doporučené dávky.

Příznaky serotoninového syndromu mohou zahrnovat změny vědomí (např. agitovanost, haluciance, kóma), vegetativní labilitu (např. tachakrdii, kolísavý krevní tlak, hypertermii), neuromuskulární abnormality (např. hyperreflexii, inkoordinaci, rigiditu) a/nebo gastrointestinální symptomy (např. nauzea, zvracení, průjem).

Pokud vznikne podezření na serotoninový syndrom, je třeba přerušit léčbu fentanylem.

Starší pacienti

Údaje ze studií s intravenózně aplikovaným fentanylem naznačují, že u starších pacientů může být snížená clearance a prodloužený eliminační poločas. Navíc mohou být citlivější k účinné látce než mladší pacienti. Starší pacienti by měli být pečlivě sledováni kvůli příznakům fentanylové toxicity a v případě potřeby by se měla snížit dávka (viz bod 5.2).

Pediatrická populace

Fentanyl by se neměl užívat u pediatrických pacientů, kteří dosud nepřišli do styku s opioidy (viz bod 4.2). Je zde možnost závažné nebo život ohrožující hypoventilace bez ohledu na podanou dávku transdermálního fentanylu.

Transdermální fentanyl nebyl studován u dětí mladších dvou let. Fentanylové náplasti by se měly užívat pouze u dětí od 2 let a starších, které tolerují opioidy (viz bod 4.2). Fentanylové náplasti by se neměly používat u dětí mladších dvou let.

Pro ochranu proti náhodnému požití dětmi je nutná opatrnost při volbě místa aplikace transdermální fentanylové náplasti (viz bod 6.6) a je třeba pečlivě sledovat přilnutí náplasti.

Kojení

S ohledem na skutečnost, že se fentanyl vylučuje do mateřského mléka, je potřeba v průběhu léčby fentanylem kojení přerušit (viz také bod 4.6).

Pacienti s myasthenia gravis

Mohou se vyskytnout neepileptické (myo)klonické reakce. Při léčbě pacientů s myasthenia gravis je potřeba zvýšená opatrnost.

Současné užívání smíšených agonistů/antagonistů

Současné podávání buprenorfinu, nalbufinu nebo pentazocinu se nedoporučuje (viz také bod 4.5).

Odstranění náplasti

Po použití zůstává v transdermální náplasti ještě značné reziduum léčivé látky. Po odstranění proto musejí být použité náplasti pevně přeloženy na polovinu, lepicí vrstvou dovnitř, lepicí vrstva musí být celá překryta. Potom musejí být náplasti bezpečně zlikvidovány mimo dosah dětí, podle pokynů v příbalové informaci přípravku.

Gastrointestinální trakt

Opioidy zvyšují tonus a snižují propulsivní kontrakce hladkého svalu gastrointestinálního traktu. Výsledné prodloužení doby průchodu gastrointestinálním traktem může být odpovědné za zácpu způsobenou fentanylem. Pacienty je nutno v některých situacích poučit o opatřeních k prevenci zácpy a je nutno zvážit profylaktické používání laxativ. Zvláštní opatrnost je nutná u pacientů s chronickou zácpou. Je-li přítomen paralytický ileus nebo je-li na něj podezření, je nutno léčbu ukončit.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Současné podávání jiných přípravků s tlumivým vlivem na CNS, včetně opioidů, sedativ, hypnotik, celkových anestetik, fenothiazinů, trankvilizérů, myorelaxancií, sedativních antihistaminik a alkoholických nápojů, může vyvolat další tlumivé účinky: hypoventilaci, hypotenzi i hlubokou sedaci, kóma až smrt. Proto užití jakéhokoliv z těchto přípravků současně s fentanylem vyžaduje zvláštní pozornost a sledování pacienta.

Fentanyl, léčivá látka s vysokou clearance, se rychle a extenzivně metabolizuje, zejména prostřednictvím CYP3A4.

Současné podávání inhibitorů cytochromu CYP 3A4 (například ritonaviru, ketokonazolu, itrakonazolu, flukonazolu, vorikonazolu, troleandomycinu, klaritromycinu, nelfinaviru, nefazodonu, verapamilu, diltiazemu a amiodaronu) s fentanylovou náplastí může vést ke zvýšení plazmatických koncentrací fentanylu. To může zesílit nebo prodloužit terapeutický účinek, ale i nežádoucí účinky, což může zapříčinit těžký dechový útlum. V takových případech je potřebná zvýšená péče a pečlivé pozorování pacienta. Proto se nedoporučuje současné podávání transdermálního fentanylu a inhibitorů cytochromu CYP 3A4, pokud pacient není pečlivě sledován (viz také bod 4.4).

Současné užívání s induktory CYP3A4 (např. rifampicinem, karbamazepinem, fenobarbitalem, fenytoinem) může vést ke snížení koncentrací fentanylu v plasmě a snížení terapeutického účinku. To může vyžadovat úpravu dávky transdermálního fentanylu. Po ukončení léčby induktorem CYP3A4 odeznívá účinek induktoru postupně,a může vést ke zvýšení koncentrace fentanylu v plasmě, což může zvýšit nebo prodloužit jak terapeutický účinek, tak i nežádoucí účinky a může způsobit závažnou respirační depresi. V této situaci je nutné důkladné monitorování a úprava dávky je-li to nutné.

Inhibitory monoaminooxidázy (IMAO)

Fentanyl není doporučen u pacientů vyžadujících současnou léčbu inhibitory monoaminooxidázy. Byly hlášeny závažné a nepředvídatelné interakce s IMAO, zahrnující zesílení opiátového účinku nebo zesílení serotoninergních účinků. Proto by se fentanyl neměl podávat dříve než za 14 dní po ukončení léčby inhibitory MAO.

Serotonergní léčivé přípravky

Souběžné používání fentanylu spolu se serotonergními léčivými přípravky, např. selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) nebo inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) nebo inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), může zvýšit riziko vzniku serotoninového syndromu, což je potenciálně život ohrožující stav.

Současné užívání smíšených agonistů/antagonistů

Současné podávání buprenorfinu, nalbufinu nebo pentazocinu se nedoporučuje. Mají vysokou afinitu k opioidním receptorům s relativně nízkou vnitřní aktivitou, a tak částečně antagonizují analgetický

účinek fentanylu a mohou navodit abstinenční příznaky u pacientů užívajících opioidy (viz také bod 4.4).

4.6 Těhotenství a kojení

Těhotenství

Bezpečnost podávání fentanylu v průběhu těhotenství nebyla stanovena. Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Potenciální riziko pro člověka není známé. Z tohoto důvodu by tento přípravek neměl být během těhotenství podáván, pokud to není nezbytně nutné.

Dlouhodobá léčba tímto přípravkem během těhotenství může vést k výskytu abstinenčních příznaků u novorozence.

Fentanyl není doporučeno používat během porodu a ani těsně po něm (včetně porodu císařským řezem), prochází placentou a může způsobit respirační depresi u novorozence.

Kojení

Fentanyl je vylučován do mateřského mléka a může způsobit sedaci a respirační depresi u kojence. Pacientky by proto neměly kojit v průběhu podávání a nejméně 72 hodin po vysazení fentanylových náplastí (viz také bod 4.4).

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Fentanyl má silný vliv na schopnost řídit motorová vozidla a obsluhovat stroje. Toto působení lze očekávat zejména na počátku léčby, po jakékoliv změně dávkování, stejně jako ve spojení s alkoholem anebo anxiolytiky. Pacienti stabilizovaní na určité dávce se nemusí nevyhnutně omezovat. Pacienti by se měli poradit s lékařem, zda smí řídit nebo obsluhovat stroje.

4.8 Nežádoucí účinky

Bezpečnost fentanylových náplastí byla hodnocena u 1 854 subjektů zařazených do 11 klinických studií (dvojitě zaslepené s fentanylovými náplastmi [placebo nebo aktivní kontrola] a/nebo otevřené s fentanylovými náplastmi [bez kontroly nebo aktivní kontrola] zaměřených na utlumení chronické maligní nebo nemaligní bolesti. Tyto subjekty užily alespoň 1 dávku ve formě náplasti s fentanylem pro získání bezpečnostních dat. Na základě souhrnných bezpečnostních dat z těchto klinických studií byly nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky nevolnost (35,7%), zvracení (23,2%), zácpa (23,1%), ospalost (15,0%), závratě (13,1%) a bolest hlavy (11,8%).

Níže jsou shrnuty nežádoucí účinky fentanylových náplastí z těchto studií spolu s nežádoucími účinky hlášenými po uvedení na trh.

Nežádoucí účinky jsou klasifikovány následovně:

Velmi časté: > 1/10; časté: > 1/100 až <1/10; méně časté: > 1/1 000 až <1/100; vzácné: > 1/10 000 až <1/1 000; velmi vzácné: < 1/10 000, není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Třídy

orgánových

systémů

Velmi časté

Časté

Méně časté

Vzácné

Velmi

vzácné

Není známo

Poruchy

imunitního

systému

Hypersensiti

vita

Anafylaktický

šok,

anafylaktická

reakce,

anafylaktoidní

reakce

Poruchy

Anorexie

metabolismu a výživy
Psychiatrické poruchy		Insomnie, deprese, úzkost, stavy zmatenosti, halucinace	Neklid, desorientace, euforická nálada
Poruchy nervového systému	Somnolen- ce, závratě, bolest hlavy	Třes, parestézie	Hypoestézie, křeče(včetně klonických křečí a grand mal křečí), amnézie, poruchy řeči
Poruchy oka		Konjukti- vitida		Mióza, amblyopie
Poruchy ucha a labyrintu		Vertigo
Srdeční poruchy		Palpitace, tachykardie	Bradykardie, cyanóza	Arytmie
Cévní poruchy		Hypertenze	Hypotenze	Vazodilata ce
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy		Dyspnoe, zívání, rýma	Respirační deprese, respirační tíseň	Apnoe, Hypoventi- lace		Bradypnoe
Gastrointestiná lní poruchy	Nevolnost, zvracení, zácpa	Průjem, sucho v ústech, bolest břicha, bolest horní části břicha dyspepsie	Ileus	Subileus, škytání	Bolestivé nadýmání
Poruchy kůže a podkožní tkáně		Hyperhydró- za, svědění, vyrážka, erytém	Ekzém, alergická dermatitida, kožní poruchy, dermatitida, kontaktní dermatitida
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně		Svalové křeče	Svalové záškuby
Poruchy ledvin a močových cest		Urinární retence			Oligurie, cystalgie
Poruchy reprodukčního systému a prsu			Erektilní dysfunkce, sexuální dysfunkce

Celkové	Únava,	Reakce v místě	Dermati-
poruchy a	periferní	aplikace,	tida
reakce v místě	otoky,	chřipce	v místě
aplikace	asténie,	podobné	aplikace,
	malátnost,	příznaky,	ekzém
	pocit chladu	pocity změny	v místě
		tělesné teploty, přecitlivělost v místě aplikace, syndrom příznaků	aplikace
		z vysazení

Tak jako u jiných opioidních analgetik se při opakovaném užívání fentanylu může vyvinout tolerance, fyzická a psychická závislost (viz bod 4.4).

Abstinenční příznaky (jako je nevolnost, zvracení, průjem, úzkost a třes) se mohou vyskytovat u některých pacientů při přestupu z předchozího opioidního analgetika na fentanyl nebo při náhlém ukončení léčby (viz bod 4.2). Velmi vzácně byl u novorozenců hlášen neonatální abstinenční syndrom, pokud byla matka chronicky léčena fentanylovými náplastmi během těhotenství (viz bod 4.6).

Při souběžném používání přípravků obsahujících fentanyl spolu s vysoce serotonergními léčivými přípravky byly hlášeny případy serotoninového syndromu (viz body 4.4 a 4.5).

Pediatrická populace

Profil nežádoucích účinků u dětí a dospívajících léčených transdermálními fentanylovými náplastmi je podobný profilu u dospělých.

V pediatrické populaci nebylo zjištěno žádné riziko kromě toho, které lze očekávat při užívání opioidů pro ulehčení bolesti v souvislosti se závažnou chorobou. U dětí ve věku od 2 let nebylo pozorováno žádné specifické riziko v souvislosti s používáním transdermálního fentanylu, pokud byl použit podle instrukcí. Velmi častými nežádoucími účinky uváděnými v pediatrických klinických studiích byly horečka, zvracení a nevolnost.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48 100 41 Praha 10

Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Příznaky

Předávkování fentanylem se projevuje vystupňováním jeho farmakologických účinků, například letargií, kómatem, útlumem dýchání včetně Cheynova-Stokesova dýchání a/nebo cyanózou. Další příznaky mohou být hypotermie, snížený svalový tonus, bradykardie, hypotenze. Příznaky toxicity jsou výrazná sedace, ataxie, mióza, křeče a útlum dýchání, které je hlavním příznakem.

Léčba

Zvládnutí dechového útlumu vyžaduje okamžitá opatření, včetně odstranění fentanylové náplasti a fyzickou nebo verbální stimulaci pacienta. Poté lze podat specifického antagonistu, například naloxon. Respirační deprese v důsledku předávkování může přetrvat dobu působení opioidního antagonisty. Intervaly mezi i.v. dávkami antagonisty musejí být pečlivě voleny vzhledem k možnosti renarkotizace po odstranění náplasti. Může být nutné opakované podávání nebo kontinuální infuze naloxonu. Zvrat narkotického účinku může způsobit akutní nástup bolesti a uvolnění katecholaminů.

Pro dospělé se doporučuje úvodní dávka 0,4 - 2 mg naloxon hydrochloridu i.v. Pokud je to potřeba, stejná dávka se může podat každé 2 nebo 3 minuty, nebo jako kontinuální infuze 2 mg v 500 ml izotonického roztoku chloridu sodného 0,9% nebo roztoku glukózy 5%. Rychlost infuze by měla být nastavena podle předchozích bolusových injekcí a individuální odpovědi pacienta. Pokud není možné intravenózní podání, naloxon hydrochlorid se může podat intramuskulárně nebo subkutánně. Po intramuskulárním nebo subkutánním podání bude nástup účinku v porovnání s intravenózním podáním pomalejší. Intramuskulární podání bude mít v porovnání s intravenózním podáním prodloužený účinek. Útlum dýchání jako důsledek předávkování může přetrvávat déle než účinek opioidního antagonisty. Odvrácení narkotického účinku může způsobit akutní bolest a uvolnění katecholaminů. Pokud to klinický stav pacienta vyžaduje, je vhodná léčba na oddělení intenzívní péče. V případě závažné nebo přetrvávající hypotenze je třeba uvážit, zda není vyvolaná hypovolémií, a stav pacienta upravit parenterálním podáním dostatečného objemu tekutin.

Pokud to klinický stav vyžaduje, musí se zajistit a udržovat průchodnost dýchacích cest, oropharyngeálně nebo endotracheální intubací, kyslíková terapie a asistované nebo kontrolované dýchání, pokud je nutné. Musí být udržována adekvátní tělesná teplota a příjem tekutin.

Pokud se objeví závažná nebo přetrvávající hypotenze, musí být uvážena hypovolémie, a stav musí být napraven vhodným parenterálním podáním tekutin.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Analgetika, opioidy, deriváty fenylpiperidinu ATC kód: N02AB03

Fentanyl je opioidní analgetikum, které má afinitu hlavně k ^-receptorům. Jeho hlavními terapeutickými účinky jsou analgezie a sedace. Minimálně účinná koncentrace fentanylu v séru u pacientů, kteří dosud opioidy neužívali, kolísá v rozmezí 0,3 a 1,5 ng/ml; zvýšený výskyt nežádoucích účinků je pozorován, přesáhnou-li sérové hladiny 2 ng/ml.

Nejnižší účinná koncentrace fentanylu i koncentrace způsobující nežádoucí účinky roste s rozvojem tolerance.

Sklon k rozvoji tolerance je vysoce individuální.

Pediatrická populace

Bezpečnost transdermálního fentanylu v náplasti se hodnotila ve třech otevřených studiích u 293 pediatrických pacientů s chronickou bolestí ve věku 2 roky až 18 let, z čehož 66 dětí bylo ve věkové skupině 2 až 6 let. V těchto studiích byla dávka 30 mg až 45 mg perorálního morfinu nahrazena jednou transdermální náplastí fentanylu 12 ^g/h. Zahajovací dávka 25 ^g/h a vyšší dávky byly použity u 181 pacientů, kteří byli předtím na denní dávce opioidů odpovídající alespoň 45 mg perorálního morfinu.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Po aplikaci je fentanyl kontinuálně vstřebáván přes kůži, a to po dobu 72 hodin. V důsledku polymerové matrix a difuze fentanylu vrstvami kůže zůstává rychlost uvolňování relativně konstantní.

Absorpce

Po první aplikaci fentanylové náplasti sérové koncentrace postupně narůstají, většinou se stabilizují po 12 až 24 hodinách od aplikace, a poté zůstanou relativně konstantní po zbytek 72hodinového aplikačního intervalu.

Dosažené sérové koncentrace fentanylu jsou úměrné velikosti náplasti. Z praktických důvodů se v průběhu druhé 72 hodinové aplikace rovnovážný stav docílí a udržuje pomocí následných aplikací náplasti o stejné velikosti.

Distribuce

Vazba fentanylu na plazmatické bílkoviny je 84%.

Biotransformace

Fentanyl je primárně metabolizován v játrech prostřednictvím CYP3A4. Hlavní metabolit, norfentanyl, není aktivní.

Eliminace

Po ukončení léčby fentanylovou náplastí se sérové koncentrace pomalu snižují, klesají přibližně o 50% v průběhu 13-22 hodin u dospělých nebo 22-25 hodin u dětí.

Pokračující absorpce fentanylu z kůže vede k pomalejší eliminaci z těla než po intravenózní infuzi.

Přibližně 75% fentanylu se vylučuje močí převážně ve formě metabolitů, méně než 10% se vylučuje v nezměněné formě. Přibližně 9 % dávky je vylučováno ve stolici, vesměs jako metabolity.

Farmakokinetika u speciálních skupin

Clearance vztažená k jednotce tělesné hmotnosti (l/h/kg) je u pediatrických pacientů o 82 % větší ve skupině dětí od 2 do 5 let a o 25 % větší ve skupině dětí od 6 do 10 let ve srovnání s dětmi od 11 do 16 let, které mají pravděpodobně stejnou clearance jako dospělí. Tyto nálezy byly brány v úvahu při stanovení dávkových doporučení pro pediatrické pacienty.

U starších a oslabených pacientů může být clearance snížena a terminální poločas prodloužen.

U pacientů s postižením ledvin nebo jater může být clearance fentanylu ovlivněna z důvodu změn plazmatických bílkovin a metabolické clearance, což může vést ke zvýšené sérové koncentraci (viz body 4.2 a 4.4).

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

In vitro fentanyl vykazuje, jako ostatní opioidní analgetika, mutagenní účinky v kultuře savčích buněk pouze v cytotoxických koncentracích a po metabolické aktivaci. Fentanyl nevykazuje mutagenitu při testech in vivo na hlodavcích a bakteriálních vzorcích. Nebyly provedeny dlouhodobé studie na zvířatech studující tumorogenní potenciál fentanylu.

Některé testy na samicích potkanů prokázaly sníženou fertilitu a embryonální mortalitu. Tyto nálezy souvisely s maternální toxicitou, ne s přímým účinkem léku na vývoj embrya. Teratogenní účinky nebyly prokázány.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Adhezívní vrstva: adhezívní polyakrylátová fólie

Krycí vrstva: polypropylénová fólie, modrý inkoust

Vrstva uvolňující léčivou látku: silikonizovaná pegoterátová fólie 100 pm

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

3 roky

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

6.5 Druh obalu a obsah balení

Každá náplast je uložená v samostatném sáčku.

Složení sáčků: složená fólie z následujících vrstev (od vnější k vnitřní): potahovaný Kraft papír, LDPE fólie, hliníková fólie, termoplastický etylen-metakrylátový kopolymer

nebo

Sáčky chráněné proti otevření dětmi ze složené fólie obsahující následující vrstvy (od vnější k vnitřní): PET fólie, lepidlo, hliníková fólie, lepidlo, ionomérová fólie

Velikost balení: 1, 3, 4, 5, 8, 10, 16 a 20 transdermálních náplastí.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

V bodu 4.2 je popsán způsob použití náplasti. Nejsou k dispozici žádné bezpečnostní a farmakokinetické údaje pro jiná místa aplikace.

Po použití zůstává v transdermální náplasti ještě značné množství fentanylu.		Použité transdermální
náplasti, z hlediska bezpečnosti a ochrany životního prostředí, je třeba složit lepicí vrstvou dovnitř a
bezpečně zlikvidovat nebo dle možnosti vrátit do lékárny.

Veškeré nepoužitelné léčivé přípravky je třeba bezpečně zlikvidovat nebo vrátit do lékárny.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Stada Arzneimittel AG Stadastrasse 2-18 61118 Bad Vilbel Německo

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/(A)

Adolor 25 pg/h: 65/776/09-C Adolor 50 pg/h: 65/777/09-C Adolor 100 pg/h: 65/779/09-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

11.11.2009/17.2.2011

10. DATUM REVIZE TEXTU

6.11.2015